„Chirurgia w Breast Cancer Unit.”

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Powstanie oddziałów, gdzie w sposób skoordynowany i wielospecjalistyczny leczy się pacjentki z rakiem piersi, tzw. „Breast Cancer Units”, spowodowało, że dotychczasowe sposoby leczenia uległy zmianie.

Jeszcze do niedawna chirurgia raka piersi polegała albo na amputacji gruczołu piersiowego, albo jego częściowym wycięciu czyli tzw. operacji oszczędzającej. Podczas takich zabiegów węzły chłonne pachowe były najczęściej usuwane. Takie postępowanie skutkowało występowaniem powikłań pooperacyjnych, które miały niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie leczonych chorych.

Coraz większa wiedza dotycząca biologii guza nowotworowego,

czynników predykcyjnych i prognostycznych, badania kliniczne, rozwój

metod diagnostycznych, nowe leki i techniki operacyjne – wszystko to

spowodowało, że w chwili obecnej leczenie raka piersi ukierunkowane

jest na najwyższą skuteczność przy minimalnej inwazyjności z

jednoczesnym naciskiem na jak najlepszą jakość życia pacjentki.

Niewątpliwie, jednym z najważniejszych elementów wpływających na

skuteczność leczenia raka piersi jest jego wczesne wykrycie oraz

szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Najlepsze wyniki osiąga

się w ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem i leczących

wielu chorych.

Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi ( czyli BCU –Breast Cancer

Units) według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej z

2018 roku, zobowiązane są m.in. do stosowania się do ustalonych

standardów postępowania, oceny jakości leczenia i poddawania się

okresowym audytom. Wszystko to ma na celu stworzenie ośrodka, do

którego trafia pacjentka z podejrzeniem lub rozpoznaniem raka piersi i

od tego momentu przeprowadzana jest w nim przez wszystkie etapy

diagnostyki, terapii, rehabilitacji, a po zakończonym leczeniu- także

pozostaje w okresowej kontroli.

W 2000 roku EUSOMA (the European Society of Breast Cancer

Specialists) stworzył dokument dotyczący europejskich wymagań dla

organizacji i działania wielospecjalistycznych oddziałów BCU, który jest

okresowo uaktualniany. Według jego zapisów leczenie raka piersi

powinno odbywać się w ośrodku , który dysponuje wykwalifikowanym,

doświadczonym zespołem specjalistów (onkolog, radioterapeuta,

chirurg onkolog, patolog, radiolog, psychoonkolog, fizjoterapeuta)

zajmującym się tym nowotworem i poświęcającym mu znaczną część

czasu pracy. W dokumencie tym dokładnie opisane są wytyczne i

zasady, jakie powinien spełniać profesjonalny oddział BCU. Aby

dostosować się do powyższych zaleceń leczenie chirurgiczne raka

piersi w ciągu ostatnich lat bardzo się zmieniło.

Jak podają statystyki, operacje chirurgiczne w onkologii odpowiadają

za wyleczenie 7 spośród 10 chorych. Im precyzyjniej i wcześniej

zostanie wykonany zabieg, tym mniej jest powikłań i częstsze są

pięcioletnie przeżycia. Wiele zależy od doświadczenia i umiejętności

chirurgów w usuwaniu guzów nowotworowych. Z międzynarodowych

badań wynika, że dobre efekty leczenia raka piersi uzyskują ci

operatorzy, którzy roczne wykonują co najmniej 50 takich operacji.

Zwykle są to chirurdzy pracujący w większych oddziałach chirurgii

onkologicznej spełniających wymogi BCU, w których, wg EUSOMA,

leczy się co najmniej 150 nowo rozpoznanych raków piersi rocznie.

Czego więc wymaga się od chirurga pracującego w BCU według

aktualnych zaleceń?

W krótkim przewodniku na temat europejskich wytycznych

opracowanym przez Koalicję do Walki z Rakiem Piersi- Europa Donna w

zwięzły i łatwy sposób zostały przedstawione m.in. wymogi stawiane

chirurgii raka piersi. Wygląda to następująco:

Chirurg jako członek zespołu wielospecjalistycznego odgrywa rolę

zarówno

w rozpoznawaniu jak i leczeniu raka piersi. Chirurdzy muszą być

specjalnie

wyszkoleni w zakresie chirurgii piersi i muszą brać udział w kursach

komunikacji i doradztwa. Zawsze powinni zbadać kobietę przed

operacją.

Ustalenie rozpoznania choroby piersi powinno odbywać się poprzez

zastosowanie małoinwazyjnych procedur (m.in. biopsja gruboigłowa,

biopsja gruboigłowa wspomagana próżniowo), a biopsja chirurgiczna

otwarta powinna być ograniczona do szczególnych przypadków.

Chirurg powinien zadbać, aby kobieta zaznajomiła się ze wszystkimi

opcjami leczenia.

Leczenie z zaoszczędzeniem gruczołu piersiowego powinno być

wykonywane u 70-80% wszystkich pacjentek. Natomiast amputację

piersi przeprowadza się u kobiet które preferują ten rodzaj zabiegu i u

tych, które nie kwalifikują się do operacji oszczędzającej np. ze

względu na rozmiar guza czy też przy przeciwskazaniach do

radioterapii . W takim przypadku każdą pacjentkę do mastektomii

należy poinformować o możliwość rekonstrukcji piersi w trakcie lub po

operacji.

Coraz częściej wykonywane zabiegi rekonstrukcyjne wymagają od

chirurga znajomości i umiejętności zastosowania technik

onkoplastycznych, które pozwalają uzyskać jednocześnie właściwy

efekt onkologiczny i estetyczny. Kobiety z dużymi guzami piersi

powinny mieć zaproponowaną chemioterapię przed operacją (leczenie

neoadjuwantowe) w celu próby zmniejszenia rozmiaru guza przed

zabiegiem i w takiej sytuacji umożliwienia leczenia z zaoszczędzeniem

gruczołu.

Wszyscy chirurdzy wykonujący zabieg biopsji węzła wartowniczego w

celu

identyfkacji obecności zmian w pachowych węzłach chłonnych, powinni

zostać

specjalnie przeszkoleni w zakresie wykonywania zabiegu i poddawani

ocenie.

Wszystkie kobiety, które leczone są z powodu raka piersi powinny

przejść

kontrolę przynajmniej raz do roku, w celu oceny wyników i nawrotów.

Każde centrum prowadzące badania przesiewowe musi wytypować

chirurga

odpowiedzialnego za rejestrację danych z kontroli w zakresie badań

przesiewowych, przebiegu leczenia i wyników leczenia, w celu

sporządzenia

raportów w tych kwestiach i przedstawienia rocznych wyników.

Powyższe wytyczne nakreślają wymogi, którym powinien sprostać

chirurg zajmujący się leczeniem raka piersi w profesjonalnym BCU. Nie

wszystko można jednak zdefiniować i opisać, a do tego przenieść w

polską rzeczywistość chirurgiczną.

Niewątpliwie, u coraz większej liczby chorych wykonuje się zabiegi z

zachowaniem gruczołu piersiowego lub amputacje piersi z

jednoczasową rekonstrukcją. U wielu chorych zamiast usuwania

pachowych węzłów chłonnych wykonuje się biopsję węzła

wartowniczego, a w przypadku przerzutów- rozważa się radioterapię

zamiast limfadenektomii.

Chirurgia piersi w ostatnich dekadach opiera się na technikach

onkoplastycznych. Najogólniej, o onkoplastyce mówi się, gdy chirurg

wykonuje szerokie wycięcie gruczołu piersiowego wraz z guzem

nowotworowym, a powstały ubytek tkanek rekonstruuje w oparciu o

metody chirurgii plastycznej.

Wykorzystanie takich technik operacyjnych pozwala na poszerzenie

możliwości leczenia oszczędzającego pierś oraz na poprawę efektu

estetycznego po zabiegu. To z kolei przekłada się na komfort życia

pacjentek po operacji.

Chirurgia onkoplastyczna polega na przemieszczaniu płatów skórnogruczołowych

w miejsce ubytku po resekcji lub zastępowaniu

usuniętego miąższu własnymi tkankami chorej.

W pierwszym przypadku odpowiednio preparuje się i przesuwa tkanki

piersi w okolicy loży po wyciętym guzie, co pozwala na uzyskanie

odpowiedniego kształtu, nierzadko jednak kosztem wielkości gruczołu

piersiowego.

Z kolei do rekonstrukcji piersi tkankami własnymi wykorzystuje się

uszypułowany mięsień najszerszy grzbietu z lub bez wyspy skórnej,

wolne płaty skórno-mięśniowe lub mięśniowe oparte na zespoleniach

mikrochirurgicznych (np. z okolicy brzucha, pośladka, uda).

Jeśli rozważana jest amputacja piersi, to zgodnie z aktualnymi

zaleceniami pacjentka powinna zostać poinformowana o możliwości

rekonstrukcji narządu.

Zabiegi odtwórcze wykonywane są za pomocą sztucznych implantów

( proteza, ekspander, ekspanderoproteza), tkanek własnych albo

połączenia obu tych metod. Jeśli chodzi o czas wykonania

rekonstrukcji, operacje dzieli się na natychmiastowe (jednoczasowe)

i odroczone ( po pewnym odstępie czasowym od mastektomii). Istnienie

kilka odmian mastektomii tzw. „oszczędzającej”- z zaoszczędzeniem

skóry i z wycięciem lub z zachowaniem kompleksu brodawka-otoczka

oraz z redukcją skóry ( przy dużych piersiach z ptozą).

Podczas jednoczasowej rekonstrukcji w czasie jednego zabiegu wycina

się podskórnie gruczoł piersiowy, a następnie przygotowuje się

przestrzeń dla założenia implantu lub przeszczepienia tkanek własnych.

Taka operacja pozwala ograniczyć uraz psychiczny spowodowany

amputacją piersi tuż po zabiegu, a w związku z zachowaniem skóry

i fałdu podsutkowego zwykle uzyskuje się lepszy efekt estetyczny.

Rekonstrukcję odroczoną wykonuje się po pewnym czasie od amputacji

piersi, zwykle po zakończeniu leczenia onkologicznego. W tym

przypadku odtworzenie piersi przebiega dwuetapowo. Podczas

pierwszej operacji wytwarza się przestrzeń dla założenia ekspandera.

Jest to implant, który stopniowo rozciąga tkanki w okolicy piersiowej.

Po uzyskaniu odpowiedniej wielkości, ekspander zostaje wymieniony

na odpowiednią protezę podczas drugiej operacji. Implant powinien

odpowiadać wielkości i kształtowi piersi zdrowej, aby uzyskać jak

najlepszą symetrię. Dodatkowe zabiegi rekonstrukcyjne obejmują m.in.

wytworzenie brodawki, otoczki , przeszczepianie tłuszczu

( lipotransfer), czy też symetryzacji drugiej piersi.

Rekonstrukcje piersi, niezależnie od trybu oraz techniki zabiegu,

zwykle są leczeniem wieloetapowym. Wybór techniki zależy od wyglądu

i wielkości drugiej piersi, wskazań lub przeciwwskazań do użycia

tkanek własnych oraz stosowania sztucznych implantów , a także

preferencji chorej, które powinny zostać uwzględnione. Ostateczny

efekt leczenia onkoplastycznego zależy od właściwej kwalifikacji do

odpowiedniego zabiegu, poprawnej techniki chirurgicznej oraz od

wystąpienia powikłań.

Bezdyskusyjna jest więc konieczność nieustannego kształcenia się przez

chirurga zajmującego się leczeniem raka piersi. Niezbędnym jest

zdobywanie wiadomości o aktualnych i nowoczesnych sposobach

leczenia operacyjnego podczas np. konferencji naukowych, ale też

umiejętności ich wykonywania poprzez uczestniczenie w warsztatach i

kursach praktycznych. Wymaga to od lekarza dużego poświęcenia w

różnych aspektach, jednakże daje wymierny efekt czyli korzystny wynik

„onkologiczny” i lepszą jakość życia u leczonych przez niego chorych.

Chirurgia w Breast Cancer Unit nieustannie się więc rozwija i oferuje

coraz to nowsze i lepsze metody leczenia, co z pewnością w znacznym

stopniu wpłynie pozytywnie na czas przeżycia pacjentów, zwiększając

przy tym ich komfort życia.

Autorka: dr n. med. Beata Adamczyk – specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej