„Onkologia geriatryczna – leczenie systemowe.”

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Leczenie systemowe nowotworów u osób starszych

Wprowadzenie

Choroba nowotworowa jest związana ze starzeniem się. Wydłużenie długości życia oznacza, że nowotwory u osób w podeszłym wieku występują coraz częściej.  Ponad trzy czwarte zgonów z powodu nowotworów dotyczy osób w wieku 65 lat i więcej, a ponad połowa osób w wieku 75 lat i więcej. 

Stanowi to swego rodzaju wyzwanie szczególnie dla onkologów klinicznych podczas podejmowania decyzji o leczeniu systemowym, ze względu na specyfikę tej grupy chorych. 

Niestety grupa osób w podeszłym wieku  jest nadal niedostatecznie reprezentowana w badaniach klinicznych dotyczących oceny nowych terapii przeciwnowotworowych. W związku z jest znacznie mniej informacji opartej na dowodach naukowych, które mogą być wyznacznikiem proponowanego postępowania medycznego.

W wielu doniesieniach podkreśla się, że starsi pacjenci mają mniejsze szanse na otrzymanie najbardziej skutecznych form terapii systemowych. Może to prowadzić do gorszych wyników leczenia i negatywnie wpływać na wskaźniki przeżywalności. 

Istotnym problemem dla onkologa klinicznego są choroby współistniejące występujące znacznie częściej u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodszą populacją. Niestety zdarza się też, że choroby współistniejące są nieoptymalnie leczone, szczególnie u osób pozbawionych wsparcia i opieki ze strony rodziny, co może być powodem dodatkowych problemów komplikujących decyzje odnośnie leczenia systemowego.

Należy podkreślić, że dostęp do leczenia systemowego w populacji osób w podeszłym wieku może być znacznie utrudniony z powodów socjalnych i ekonomicznych, szczególnie w przypadku pacjentów mieszkających w znacznej odległości od ośrodków onkologicznych i mających trudności z regularnymi przyjazdami na wizyty. Jest to element mniej istotny w odniesieniu do innych metod leczenia onkologicznego – chirurgii i radioterapii – gdyż obie te metody nie są rozciągnięte w czasie i w razie potrzeby możliwa jest hospitalizacja chorego na cały okres leczenia. W przypadku leczenia systemowego wizyty w ośrodku onkologicznym powtarzają się z pewną regularnością (np. raz w tygodniu lub raz w miesiącu) natomiast nie wymagają zazwyczaj pobytu w ośrodku dłuższego niż kilka godzin.

Rodzaje leczenia systemowego

Leczenie systemowe obejmuje wiele terapii farmakologicznych, które mogą być stosowane z zamiarem całkowitego wyleczenia pacjenta (terapia radykalna) lub jako leczenie paliatywne.

Leczenie systemowe z założeniem radykalnym mogą stanowić samodzielną metodę leczniczą w przypadku nowotworów hematologicznych lub niektórych nowotworów litych (raki zarodkowe), ale znacznie częściej stanowi element leczenia skojarzonego wraz z chirurgią lub radioterapią albo obiema tymi metodami. W tym wypadku czas trwania leczenia jest ściśle zaplanowany, a stosowane schematy leczenia  na ogół nie odbiegają od metod stosowanych w podobnych sytuacjach klinicznych w populacji pacjentów młodszych.

Przyczynowe leczenie paliatywne jest stosowane w przypadku zaawansowanego (uogólnionego) nowotworu i ma za zadanie jedynie złagodzić dolegliwości wynikające z choroby nowotworowej oraz jeśli to możliwe, wydłużyć życie chorego. W tym przypadku nie można przewidzieć terminu zakończenia terapii, gdyż prowadzi się ją albo do momentu, kiedy pomimo leczenia dochodzi do postępu choroby nowotworowej, albo też przerwanie leczenia następuje w wyniku nieakceptowalnych dla chorego działań niepożądanych. Ta druga przyczyna przerwania terapii wydaje się być znacznie częstsza w przypadku pacjentów starszych.

Współczesne metody leczenia systemowego można podzielić na cztery podstawowe kategorie:

  1. Chemioterapia, która obejmuje szereg klasycznych leków o działaniu cytotoksycznym (cytostatyków). Leki z tej grupy uszkadzają nie tylko komórki nowotworowe, ale wszystkie szybko dzielące się komórki organizmu i w związku z tym mogą powodować szereg skutków ubocznych, wynikających z ich działania antyproliferacyjnego, takich jak wyłysienie, nudności/wymioty, biegunki, mielosupresja. Dodatkowo część cytostatyków wywiera inne działania uboczne zależne od klasy (Tabela 1).

Tabela 1. Przykłady działań niepożądanych związanych z tradycyjnymi środkami chemioterapeutycznymi.

Grupa leków cytostatycznychPrzykład leku cytostatycznegoPrzykładowe zastosowaniePotencjalne działanie niepożądane oprócz osłabienia, mielosupresji, nudności/wymiotów
Leki alkilująceCisplatyna, karboplatyna, cyklofosfamidRak płuca, rak jajnika, rak szyjki macicy, rak endometrium,nowotwory zarodkowe, rak piersi, nowotwory głowy i szyi, mięsakiNefrotoksyczność, ototoksyczność, powikłania zakrzepowo-zatorowe
AntracyklinyEpirubicyna, doksorubicyna, doksorubicyny liposomalneRak piersi, rak jajnika, mięsakikardiotoksyczność, wtórne nowotwory złośliwe, łysienie
TaksanyDocetaksel, paklitakselRak piersi, rak jajnika, rak płuca, mięsakiNeuropatia obwodowa, ból stawów, reakcja alergiczna, biegunka, łysienie
Alkaloidy barwinkaWinkrystyna, winorelbinaRak piersi, rak płucaBóle głowy, zaparcia, neuropatia
AntymetabolityMetotreksat, 5-fluorouracyl, kapecytabina,gemcytabinaRak żołądka, rak jelita grubego, rak przełyku, rak płuca, mięsakiZespół dłoniowo-podeszwowy, kardiotoksyczność, nefrotoksyczność
  1. Terapia hormonalna (endokrynna), działająca za pośrednictwem receptorów dla hormonów, które występują  w komórkach niektórych nowotworów: raka prostaty, hormonazależnego raka piersi, raka endometrium. Leki z tej grupy mogą działać zarówno poprzez bezpośrednią blokadę receptora i zapobieganie jego aktywacji, jak i poprzez zahamowanie produkcji hormonów w miejscu ich powstawania.  Terapia hormonalna jest na ogół znacznie lepiej tolerowana w populacji osób starszych niż inne metody leczenia systemowego, tym niemniej należy pamiętać, że również może prowadzić do szeregu potencjalnych skutków ubocznych takich jak osteoporoza, zespół metaboliczny, zaburzenia nastroju, dysfunkcje seksualne i pogorszenie jakości życia.
  1. Terapie celowane molekularnie, które ingerują głównie w funkcjonowanie komórek nowotworowych, hamując ich podziały i migrację. Zazwyczaj są skuteczne tylko w odniesieniu do pewnej subpopulacji komórek nowotworowych cechujących się posiadaniem określonego biomarkera molekularnego.. Większość stosowanych obecnie w onkologii leków z tej grupy to przeciwciała monoklonalne (mAb) lub inhibitory enzymów, głownie kinaz. Cele działania terapii molekularnych to głównie:

– receptory  zewnątrzkomórkowych czynników wzrostu (np. receptor HER2)

– wewnątrzkomórkowe szlaki przekazywania sygnałów transdukcji (np. inhibitory kinaz tyrozynowych)

– proces angiogenezy poprzez oddziaływanie na czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

  1. Immunoterapia polegająca na stymulowaniu specyficznych składników układu odpornościowego przeciwko komórkom nowotworowym lub przeciwdziałać sygnałom wytwarzanym przez  komórki nowotworowe, które tłumią odpowiedź immunologiczną

W ostatnich latach powstaje wiele nowych leków celowanych molekularnie i terapii modulujących układ odpornościowy które są skuteczne w leczeniu różnych chorób nowotworowych. Na ogół są to leki lepiej tolerowane niż klasyczna chemioterapia, ale wiele z nich wykazuje szereg specyficznych działań niepożądanych (Tabela 2).

W wielu publikacjach podkreśla się konieczność uzyskania większej ilości informacji na temat oceny ich skuteczności w populacji chorych w podeszłym wieku a także optymalizacji dawkowania i zarządzania działaniami niepożądanymi w tej specyficznej grupie pacjentów.

Tabela 2. Przykłady działań niepożądanych związanych z celowaną terapią przeciwnowotworową i immunoterapią.

Lek Punkt uchwytuPrzykładowe zastosowaniePotencjalne działanie niepożądane
BewacizumabCzynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)Rak jelita grubego, rak jajnikaPerforacja przewodu pokarmowego, powikłania gojenia ran, krwotok,tętnicza i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, białkomocz, nadciśnienie,zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (RLPS)
Trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-emtanzynaReceptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu, HER2Rak piersi, rak żołądkaReakcja alergiczna, kardiomiopatia
ErlotynibKinaza tyrozynowa receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR)Rak płucaWysypka trądzikopodobna, biegunka, nudności i wymioty, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, śródmiąższowezapalenie płuc
SunitynibWieloreceptorowa kinaza tyrozynowaRak nerkiZmęczenie, przebarwienia skóry, krwotoki, zapalenie jamy ustnej, nudności i wymioty,nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, martwica kości szczęki
Ipilimumab *Cytotoksyczny antygen związany z limfocytami T 4CzerniakZmęczenie, wysypka, zapalenie okrężnicy, zapalenie wątroby, zapalenie przysadki, niedoczynność/nadczynność tarczycy,niedoczynność przysadki
Pembrolizumab*Inhibitor immunologicznych punktów kontrolnych, receptor programowanej śmierci komórki (PD-1)Rak płuca, rak pęcherza moczowego, czerniakZmęczenie, wysypka, zapalenie okrężnicy, zapalenie wątroby, niedoczynność/nadczynność tarczycy, bóle stawów, bóle mięśni,zapalenie płuc

*Immunoterapia

Wybrane aspekty stosowania chemioterapii w populacji pacjentów w wieku podeszłym

Pomimo możliwości wystąpienia większej liczby powikłań leczenia, dostępne dane sugerują, że chemioterapia jest skuteczną i przede wszystkim względnie bezpieczną metodą leczenia u starszych pacjentów . Należy jednak nadmienić, że tylko w nielicznych badaniach klinicznych brali udział pacjenci w skrajnie podeszłym wieku lub ze znacznie obniżonym stanem ogólnej wydolności, dlatego jest bardzo mało dowodów na to, czy zastosowanie chemioterapii w tej grupie chorych przynosi jakąkolwiek korzyść .

Szczególnie kontrowersyjny jest temat stosowania chemioterapii lub chemioterapii w połączeniu z lekami celowanymi molekularnie w leczeniu okołooperacyjnym wczesnych postaci nowotworów litych o średniej wrażliwości na chemioterapię (np. raka piersi, raka jelita grubego), w których nawroty choroby nowotworowej pojawiają się zwykle po kilku latach od leczenia radykalnego (operacyjnego). W takich przypadkach zawsze pojawiają się wątpliwości, czy zastosowanie toksycznych metod leczenia systemowego przełoży się w przyszłości na wydłużenie przeżycia chorych. Tym bardziej, że nawet jeśli nie dojdzie do poważnych powikłań w trakcie leczenia, to prawie zawsze będziemy obserwować pogorszenie jakości życia pacjenta.

Jednym z badań dotyczących tego problemu było badanie kliniczne ACHeW, które przeprowadzono w grupie chorych na rak piersi. Było to badanie obserwacyjne, które oceniało zastosowane schematy chemioterapii okołooperacyjnej oraz przyczyny nie oferowania tego leczenia w grupie wiekowej 70 lat i więcej . Spośród 803 pacjentów leczonych w 24 ośrodkach onkologicznych w Wielkiej Brytanii, tylko 116 (14%) pacjentkom zaproponowano chemioterapię, a ostatecznie otrzymało ją 66 osób (8%).  W grupie wiekowej 80+, która liczyła 307 kobiet, tylko 4 (1.3%) otrzymało chemioterapię. Najczęstszy powód nieoferowania chemioterapii, jaki podawali onkolodzy to możliwość zastosowania innych, mniej toksycznych form leczenia (głownie hormonoterapii) lub potencjalnie zbyt mała korzyść z chemioterapii. Co ciekawe, choroby współistniejące i „zespół kruchości” były zdecydowanie rzadziej podawane jako przyczyna rezygnacji z chemioterapii. Warto podkreślić jednak, że większość onkologów biorących udział w badaniu przyznawała, że nie dokonywana była ocena sprawności pacjenta przy pomocy jakichkolwiek skal geriatrycznych, a ocena stanu chorego polegała jedynie na podaniu stanu sprawności w skali ECOG lub Karnofskiego. Autorzy publikacji podkreślają też znaczne różnice w podejściu poszczególnych ośrodków do  chęci zastosowania chemioterapii w tej grupie chorych.

Podobne w założeniach, nieinterwencyjne, prospektywne, obserwacyjne badanie kliniczne o nazwie HEROLD, było zaprojektowane i prowadzone w kilku ośrodkach w Polsce. Miało na celu ocenę sposobu postępowania i podejmowania decyzji terapeutycznych w grupie chorych na HER2 dodatniego raka piersi powyżej 70 roku życia. Wyniki badania nie zostały jednak opublikowane z powodu zbyt małej rekrutacji.

Bardzo ciekawym randomizowanym badaniem zaprojektowanym w Wielkiej Brytanii było badanie ACTION, które miało odpowiedzieć na pytanie, o wartość chemioterapii w leczeniu uzupełniającym raka piersi u kobiet powyżej 70 roku życia . Niestety nie udało się zakończyć projektu z uwagi  na brak rekrutacji. Podstawowym wnioskiem autorów publikacji było stwierdzenie, że randomizowane badanie kliniczne w odniesieniu do chorych w podeszłym wieku jest bardzo trudne do przeprowadzenia z uwagi na niechęć zarówno pacjentów jak i lekarzy onkologów do kwestii przeprowadzenia losowego przydziału pacjentów do grupy, która ma otrzymać chemioterapię lub do grupy kontrolnej.

Kolejnym z ciekawych randomizowanych badań III fazy prowadzonych w populacji geriatrycznej (70+), które udało się przeprowadzić było włoskie badanie nad rakiem płuca o akronimie ELVIS. Pacjenci z zawansowanym rakiem płuc byli w nim losowo przydzielani do ramienia otrzymującego BSC (najlepsze leczenie objawowe, ang. best supportive care) lub BSC w połączeniu z cytostatykiem (winorelbiną). Głównym punktem końcowym badania była ocena jakości życia, i tutaj pacjenci otrzymujący chemioterapię odnieśli wyraźną korzyść. W tym ramieniu pojawiło się też mniej dolegliwości wynikających z choroby nowotworowej, natomiast oczywiście częściej pojawiały działania niepożądane wynikające ze stosowania chemioterapii .

Z kolei populacja chorych na raka jelita grubego w stadium zaawansowanym w podeszłym wieku była oceniana w badaniu klinicznym FOCUS-2 . Badanie dotyczyło chorych dotychczas nie leczonych w powodu choroby przerzutowej i udowodniło, że zastosowanie terapii dwulekowej (oksaliplatyna + fluoropirymidyny) jest korzystniejsze niż monoterapia fluoropirymidyną w tej grupie chorych. W cytowanym badaniu zaprojektowano rozpoczęcie terapii od zredukowanej o 20% dawki cytostatyków  w stosunku do dawek standardowych. W badaniu była możliwość eskalowania dawek po 6 tygodniach leczenia, ale tylko w stosunku do kilku procent pacjentów podjęto to działanie.

W wielu obecnie prowadzonych badaniach klinicznych. skierowanych do populacji geriatrycznej przyjęto podobną strategię obniżenia wyjściowych dawek cytostatyków o 20-25%, lub też w razie możliwości zastosowania dawek metronomicznych, co wskazuje na pewien kierunek postępowania w stosunku do tych chorych. 

Odrębności w prowadzeniu leczenia systemowego u osób starszych

Podczas onkologicznego leczenia systemowego populacji geriatrycznej możemy obserwować różne działania niepożądane, które są bezpośrednio związane ze stosowanym leczeniem.  W zależności od mechanizmu ich powstawania mogą one pojawiać się z podobną lub większą częstotliwością  niż u osób z młodszych grup wiekowych. Powikłaniom leczenia systemowego jest poświęcony odrębny rozdział w tej publikacji.

Jednak podczas leczenia osób w podeszłym wieku stykamy się też z problemami,  które wcale lub bardzo rzadko są opisywane u pacjentów młodszych. Głównie dotyczą one sfery fizjologii starzenia się oraz sfery psychologicznej i socjologicznej.

Biologia niektórych nowotworów oraz ich reakcja na terapię zmienia się wraz z wiekiem pacjenta. Ponadto zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się mogą wpływać na tolerancję stosowanych leków. Wynikająca z fizjologicznych zmian w starzejącym się organizmie obniżona wydolność nerek i wątroby oraz zmniejszona rezerwa szpiku kostnego, mogą w zasadniczy sposób wpływać na farmakokinetykę i farmakodynamikę zastosowanych leków.

W podeszłym wieku znacznie częściej obserwujemy też schorzenia współistniejące, głownie w zakresie układu krążenia oraz układu nerwowego. U części pacjentów może występować niedożywienie i zespoły geriatryczne jak nietrzymanie moczu, skłonność do upadków i zaburzenia równowagi, zespół słabości, zespoły otępienne. Ponadto często stykamy się z polipragmazją w tej grupie pacjentów. 

Wszystkie te czynniki mogą znacznie komplikować lub więc uniemożliwiać prowadzenie optymalnej terapii systemowej. Ponadto, jeśli pacjenci mają inne, poza chorobą onkologiczną, problemy zdrowotne, to mogą one w istotny sposób definiować oczekiwana długość życia oraz w znaczącym stopniu upośledzać jego jakość. Szczególnie ważne jest wykrywanie „zespołu kruchości” (ang.  frailty). Dane literaturowe wskazują, że ponad połowa starszych pacjentów z z chorobą nowotworową wykazuje niektóre lub wszystkie cechy zespołu kruchości . Ta grupa chorych szczególnie często jest narażona na zwiększone ryzyko śmiertelności, powikłań pooperacyjnych oraz poważnych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem leczenia systemowego, szczególnie chemioterapii.

Opisano, że znaczący wpływ na decyzje terapeutyczne oraz na przebieg leczenia mają czynniki psychospołeczne. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy mieszkają samotnie lub z osobą w podobnym wieku są mniej skłonni do zaakceptowania ewentualnych problemów mogących się pojawić w trakcie leczenia.  

Podobne trudności mogą pojawić się u osób z trudnym dostępem do środków transportu oraz przebywających w domach opieki . W wielu krajach powstają inicjatywy rządowe lub pozarządowe, które mają za zadanie zmniejszyć bariery w dostępie do leczenia onkologicznego wśród osób starszych i niepełnosprawnych.  Mogą one polegać na dojeżdżaniu do domu pacjenta personelu medycznego w celu wykonania domowych zabiegów iniekcji czy infuzji leków, pobrań krwi na badania laboratoryjnie itp.. a także telefonicznego monitorowania stanu pacjenta w celu wcześniejszego wykrycia ewentualnych objawów niepożądanych. W Polsce wciąż dostęp do takiej pomocy jest niewystarczający.

Istotny problem dla onkologa stanowią pacjenci z zespołami otępiennymi. W większości sytuacji klinicznych osoby z nieznaczną demencją są w stanie zrozumieć zasady proponowanego leczenia i samodzielnie podjąć decyzję o terapii, jeśli poświęci się im odpowiednio więcej czasu na odpowiednie wyjaśnienia. U osób z bardziej zaawansowanym zespołem otępiennym konieczny jest udział opiekuna w podejmowaniu decyzji o leczeniu i dalszej opieki nad pacjentem.

Nie należy również zapominać, że starsi pacjenci mogą preferować terapie, które potencjalnie mogą poprawić jakość życia, natomiast może nie być dla nich istotne wydłużenie przeżycia. Na przykład w badaniu Silvestriego, oceniano preferencje chorych na zaawansowanego raka płuc odnośnie chemioterapii. Tylko 22% pacjentów deklarowało, że zdecyduje się na chemioterapię, jeśli prawdopodobna korzyść w zakresie wydłużenia przeżycia wyniesie 3 miesiące, ale zdecydowanie więcej (68%) wybrałoby to leczenie, gdyby poprawiła się ich jakość życia. 

Indywidualizacja leczenia systemowego u chorych w podeszłym wieku

Ze względu na złożone zależności między czynnikami genetycznymi i środowiskowymi w procesie starzenia się, każdy człowiek doświadcza starzenia się nieco inaczej.  Sam wiek kalendarzowy nie odzwierciedla więc stanu pacjenta, nie może też być uważany za czynnik prognozujący odpowiedź na leczenie oraz wystąpienie działań niepożądanych czy innych problemów związanych z terapią. Dokonanie optymalnych decyzji, co do leczenia systemowego u starszych pacjentów wymaga scharakteryzowania rezerwy czynnościowej, zarówno  w sferze fizycznej jak i psychicznej wraz z oceną liczby i ciężkości chorób towarzyszących oraz oceny możliwości socjalnych pacjenta. 

Ważne jest także wprowadzenie ewentualnych modyfikacji leczenia chorób współistniejących, w tym skorzystanie z konsultacji innych specjalistów, szczególnie z zakresu geriatrii, ale także rehabilitacji, żywienia itp.

Podczas prowadzenia leczenia systemowego ważne jest wdrożenie wszelkich metod mogących wpłynąć na ograniczenie objawów niepożądanych, co zostanie szczegółowo opisane w rozdziale na temat toksyczności leczenia w tej publikacji.

Wydaje się, że najważniejszym elementem, który w sposób zasadniczy odpowiada za powodzenie leczenia systemowego w grupie pacjentów geriatrycznych jest indywidualna ocena stanu chorego przed podjęciem decyzji o kwalifikacji do leczenia. Ta ocena powinna być przeprowadzona już na etapie wstępnej wizyty u onkologa klinicznego. 

Obecnie dysponujemy pewną liczbą narzędzi mogących nam pomóc w ocenie ryzyka pojawienia się poważnych komplikacji podczas leczenia systemowego.  Najczęściej polecane to CRASH score i CARG score.

Extermann opracował CRASH score calculator ( https://moffitt.org/eforms/crashscoreform) , który pozwala ocenić ryzyko wystąpienia poważnych powikłań chemioterapii wśród pacjentów w podeszłym wieku w oparciu o informacje zarówno o planowanym leczeniu, jak i cechach pacjenta. Podstawowe elementy wskazujące na ryzyko wystąpienia toksyczności hematologicznych to wynik oceny dziennej aktywności życiowej (ang. instrumental activities of daily living score, IADL), poziom dehydroganazy mleczanowej we krwi, wartość rozkurczowego ciśnienia krwi oraz toksyczność proponowanego schematu chemioterapii). Natomiast z wystąpieniem poważnych powikłań niehematologicznych  przemawiają: stan pacjenta oceniany w skali ECOG, wynik oceny funkcji poznawczych przy zastosowaniu skali mini- mental  (ang. mini-mental status score, MMSE), ocena stanu odżywienia przy pomocy  skali oceny odżywienia (ang. mini-nutritional assessment score, MNA) oraz toksyczność proponowanego schematu leczenia.

Huria była autorem podobnego narzędzia CARG score calculator  (https://www.mycarg.org/?page_id=934 lub https://www.evidencio.com/models/show/520)  oceniającego ryzyko wystąpienia poważnych powikłań leczenia systemowego w oparciu o dane zawierające informacje o stanie pacjenta (wiek, upadki w ciągu ostatnich 6 miesięcy, ograniczona aktywność towarzyska, konieczność pomocy w zakresie przyjmowanych leków) , wynikach badań laboratoryjnych (poziom kreatyniny i hemoglobiny) i proponowanym schemacie leczenia [24]. Dodatkowo w swojej publikacji Huria podkreślała brak przydatności powszechnie używanej przez onkologów skali sprawności Karnofskiego (KPS) w odniesieniu do oceny stanu sprawności osób w wieku podeszłym. 

W ostatnim czasie pojawiają się także opinie podkreślające znaczenie optymalizacji zdrowia psychospołecznego i fizycznego przed rozpoczęciem leczenia systemowego u starszych pacjentów. Wiąże się to z koniecznością identyfikacji potrzeb chorego w tym zakresie. Międzynarodowa organizacja zajmująca się problemami onkologii u osób starszych,  SIOG (International Society of Geriatric Oncology) rekomenduje w tym zakresie przeprowadzenie całościowej oceny geriatrycznej (ang. Comprehensive geriatric assessment, CGA) przed planowaną interwencją chirurgiczną lub leczeniem systemowym u pacjentów onkologicznych w podeszłym wieku. Wartość wykonania tej oceny polega nie tylko na określeniu ryzyka wystąpienia ewentualnych powikłań, ale przede wszystkim upatruje się w niej element optymalizacji i indywidualizacji leczenia.

Kalsi opublikowała wyniki randomizowanego badania, w którym wzięło udział 135 pacjentów chorujących na nowotwory w wieku powyżej 70 lat, kwalifikowanych do chemioterapii.  Grupa kontrolna (70 osób) otrzymała standardowe leczenie onkologiczne, natomiast grupa eksperymentalna (65 osób) w oparciu o wstępną stratyfikację dokonaną na podstawie wypełnianego przez pacjentów kwestionariusza przesiewowego była przydzielana do odpowiednich grup, w zależności od ryzyka wystąpienia powikłań.  Chorzy z wysokim ryzykiem powikłań mieli wykonaną całościową ocenę geriatryczną i na podstawie jej wyników otrzymywali plany odpowiednich wielodyscyplinarnych interwencji. Okazało się, że chorzy z grupy eksperymentalnej częściej realizowali przewidywany plan leczenia i rzadziej wymagali jakichkolwiek modyfikacji terapii. 

Wydaje się więc, że istnieje konieczność zmiany podejścia do leczenia onkologicznego chorych w podeszłym wieku uwzględniając konieczność wdrożenia działań określanych obecnie pojęciem prehabilitacji .

Podsumowanie

Wraz ze starzeniem się populacji nieuniknione jest, że coraz większy odsetek pacjentów onkologicznych będą stanowili chorzy w podeszłym wieku. Oferowanie potencjalnie toksycznego leczenia systemowego u chorych w podeszłym wieku nie zawsze jest uzasadnione kliniczne i potrzebne, jednak w konkretnych przypadkach może być rozważane u niektórych chorych. 

Starsi pacjenci są nadal niedostatecznie reprezentowani w badaniach klinicznych, co przekłada się często na brak możliwości sięgnięcia po wiarygodne dane dotyczące wyników leczenia w tej grupie chorych. 

Należy zmierzać do tego, aby zmienić nasz sposób myślenia o starszych pacjentach w sprawie kierowania się jedynie informacją o wieku kalendarzowym.  Może to prowadzić do rezygnacji z metod, które potencjalnie mogą poprawić jakość życia i wydłużyć przeżycia. Konieczne jest też zadbanie o możliwość zaoferowania bardziej kompleksowych metod opieki nad pacjentem onkologicznym w podeszłym wieku zarówno przed rozpoczęciem jak i w trakcie leczenia systemowego.

Piśmiennictwo:

1. Hurria A, Wong F, Villaluna D, Bhatia S. Role of age and health in treatment recommendations for older adults with breast cancer: the perspective of oncologists and primary care providers. J Clin Oncol 2008; 26(33):5386–92.  http:// jco.ascopubs.org/content/26/33/5386. Short 

2. Gupta S, Lamont E. Patterns of presentation, diagnosis and treatmentin older patients with colon cancer and comorbid dementia.J Am Geriatr Soc 2004; 52(10):1681–7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2004.52461.x/full.

3. Berry M, Worni M, Pietrobon R, D’Amico T. Variabilityin the treatment of elderly patients with stage IIIA (N2)non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013; 8(6):744–52. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086415328495

4. Gonsalves W, Ganti AK. Targeted anti-cancer therapy in theelderly. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 78(3):227–42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20599391.

5. Chen H, Cantor A, Meyer J et al. Can older cancer patients tolerate chemotherapy? A prospective pilot study. Cancer 2003; 97(4):1107–14.

6. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001; 345(15):1091–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11596588.

7. Hung A, Mullins CD. Relative effectiveness and safety of chemotherapy in elderly and nonelderly patients with stageIII colon cancer: a systematic review. Oncologist 2013; 18(1): 54–63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299774.

8. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA, Albain KS. Underrepresention of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999; 341(27):2061–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10615079.

9. Hurria A, Levit LA, Dale W et al. Improving the evidence base for treating older adults with cancer: American Society of Clinical Oncology Statement. J Clin Oncol 2015; 33(32): 3826–33. http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2015.63.0319.

10. Ring A, Harder H, Langridge C, Ballinger RS, Fallowfield LJ. Adjuvant chemotherapy in elderly women with breast cancer (AChEW): an observational study identifying MDT perceptions and barriers to decision making. Ann Oncol 2013; 24(5):1211–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334117.

11. Leonard R, Ballinger R, Cameron D et al. Adjuvant chemotherapy in older women (ACTION) study – what did we learn from the pilot phase? Br J Cancer 2011; 105: 1260–6.

12. Seymour MT, Thompson LC, Wasan HS et al. Chemotherapy options in elderly and frail patients with metastatic colorectal cancer (MRC FOCUS2): an open-label, randomised factorial trial. Lancet 2011; 377(9779):1749–59.

13. Hall PS, Lord SR, Collinson M et al. A randomised phase II trial and feasibility study of palliative chemotherapy in frail or elderly patients with advanced gastroesophageal cancer (321GO). Br J Cancer 2017; 116(4):472–8. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28095397.

14. Di Maio M, Perrone F. Quality of life in elderly patients with cancer. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14525617.

15. Handforth C, Clegg A, Young C et al. The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients: a systematic review. Ann Oncol 2015; 26(6):1091–101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25403592.

16. He Y, Liu P, Zhang Y, Deng X, Meng W, Wei M, Yang T, Wang Z, Qiu M. Low-dose capecitabine adjuvant chemotherapy in elderly stage II/III colorectal cancer patients (LC-ACEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 May 29;16:238. doi: 10.1186/s13063-015-0753-7. PMID: 26021722; PMCID: PMC4465020.

17. Cavalli-Björkman N, Qvortrup C, Sebjørnsen S et al. Lower treatment intensity and poorer survival in metastatic colorectal cancer patients who live alone. Br J Cancer 2012; 107(1):189–94. http://www.nature.com/doifinder/10.1038/bjc.2012.186.

18. Zhao CJ, Li S, Liu Q. Meta-analysis of molecular targeted agents in the treatment of elderly patients with metastatic colorectal cancer: Does the age matter? J Cancer Res Ther. 2018;14(Supplement):S79-S84. doi: 10.4103/0973-1482.158031. PMID: 29578154.

19. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ 1998; 317 (7161):771–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740561.

20. Gillespie TW, Patterson H, Harris WB et al. Improving clinical outcomes in elderly oncology patients. ASCO Meet Abstr 2004; 22(14_suppl):6075.

21. Parry JL, Hall PS, Young J. New horizons in systemic anti-cancer therapy in older people. Age Ageing. 2018 May 1;47(3):340-348. doi: 10.1093/ageing/afy024. PMID: 29617715.

22. Extermann M, Boler I, Reich RR et al Predicting the Risk of Chemotherapy Toxicity in Older Patients: The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) Score.

23. Hurria A, Togawa K, Mohile SG et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011; 29(25):3457–65.

24. Begg CB, Carbone PP. Clinical trials and drug toxicity in the elderly. The experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1983; 52(11):1986–92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6354419.

25. Karakoç T, Yurtsever S. Relationship between social support and fatigue in geriatric patients receiving outpatient chemotherapy. Eur J Oncol Nurs 2010; 14(1):61–7. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1462388909000854.

26. Luciani A, Jacobsen PB, Extermann M et al. Fatigue and functional dependence in older cancer patients. Am J Clin Oncol 2008; 31(5):424–30. http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00000421-200810000-00004.

27. Ring A, Harari D, Kalsi T, Mansi J, Selby P. Problem Solving in Older Cancer Patients: A Case-study Based Reference and Learning Resource. Oxford, UK: Clinical Publishing, 2016; pp. 272.

28. Kalsi T, Babic-Illman G, Ross PJ et al. The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people. Br J Cancer 2015; 112(9):1435–44.

29. Silver JK, Baima J. Cancer prehabilitation. Am J Phys Med. Rehabil 2013; 92(8):715–27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23756434.

30. Gironés Sarrió R, Antonio Rebollo M, Molina Garrido MJ, Guillén-Ponce C, Blanco R, Gonzalez Flores E, Saldaña J; Spanish Working Group on Geriatric Oncology of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). General recommendations paper on the management of older patients with cancer: the SEOM geriatric oncology task force’s position statement. Clin Transl Oncol. 2018 Oct;20(10):1246-1251. doi: 10.1007/s12094-018-1856-x. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29633183; PMCID: PMC6153856.

Autorka: dr n med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, jest onkologiem klinicznym, pracuje w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Państwowy Instytut Badawczy. Zawodowo koncentruje się na leczeniu chorych na raka piersi. Szczególnie interesuje się onkologią geriatryczną. Od ponad 10 lat jest członkiem SIOG (International Society of Geriatric Oncology), obecnie reprezentantem Polski w tej organizacji. Jest także członkiem PTO, PTOK, ESMO,  ASCO.