Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Rewolucja w raku pęcherza. Nowe leki – nowe nadzieje

Przez wiele lat leczenie raka pęcherza moczowego opierało się na chirurgii i chemioterapii. Teraz pojawiły się nowe terapie, które dają nową nadzieję pacjentom. Niestety, nie wszystkie są już dostępne dla polskich pacjentów. Problemem jest również wciąż zbyt późne rozpoznawanie tego nowotworu i rozproszenie opieki nad pacjentami.

Rak pęcherza (rak urotelialny) uznawany jest w Polsce za chorobę, która wciąż stanowi bardzo duże i  trudne wyzwanie systemowe. Statystyki dotyczące tego nowotworu nie napawają optymizmem. Zdaniem wielu ekspertów ta liczba zachorowań, podawana przez Krajowy Rejestr Nowotworów, czyli 7 tys. rocznie, jest zbyt niska – według szacunków opartych na danych NFZ może ona bowiem wynosić nawet 14 tys. nowych rozpoznań rocznie. Problemem jest też wysoka śmiertelność – jest on szóstą najczęstszą przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce. Co gorsza, w 2024 roku zanotowaliśmy w Polsce najwyższy wskaźnik śmiertelności z powodu tej choroby na tle Europy. Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety.

Kilka grup ryzyka

Wśród czynników ryzyka najważniejszym jest palenie tytoniu. Substancje smoliste z płuc trafiają do krwi i krążą po całym organizmie, a potem wydalane są z moczem. To sprawia, że komórki nabłonka w drogach moczowych pod wpływem kontaktu z nimi mogą przekształcić się w komórki nowotworowe.

– Zapominamy przy tym, że również e-papierosy zawierają czynniki kancerogenne, choć w mniejszym stężeniu niż klasyczne papierosy. Istnieje obawa, że są one spożywane w większych ilościach, co stwarza nowe wyzwania w ocenie narażenia. Być może trwające badania odpowiedzą nam dokładniej na pytanie, jak duży wpływ mają one na rozwój nowotworów. Bo że mają, to już wiemy. Drugim czynnikiem, o którym w zasadzie nie mówi się w kontekście czynników ryzyka, jest alkohol, którego spożycie jest w Polsce wysokie – mówił prof. Artur Antoniewicz w trakcie debaty zorganizowanej przez Fundację OnkoCafe.

Znaczącym czynnikiem ryzyka jest kontakt ze związkami chemicznymi z grupy amin aromatycznych – to dlatego wśród pacjentów spotykamy często pracowników przemysłu petrochemicznego, wulkanizacyjnego, garbarskiego czy hutniczego, a także strażaków. Trzecim czynnikiem jest przebyta radioterapia w obrębie miednicy. Zdaniem ekspertów ta grupa pacjentów będzie rosnąć, bo radioterapia w onkologii zyskuje na znaczeniu. I choć w nowoczesnej osłonie jest dużo bezpieczniejsza niż kiedyś, to jednak nadal niesie ze sobą ryzyko.

Mylące wczesne objawy

Wczesne objawy raka pęcherza moczowego są niespecyficzne i łatwo je pomylić z innymi jednostkami chorobowymi. Zdaniem ekspertów czas od pierwszego krwiomoczu do postawienia diagnozy jest kluczowy i nie powinien być dłuższy niż sześć miesięcy. Niestety, w większości przypadków pacjent trafia do urologa dużo później, co drastycznie pogarsza wyniki leczenia.

– Zaburzenia oddawania moczu, pieczenie, pobolewanie w dole brzucha a nawet krwinkomocz czy krwiomocz towarzyszy wielu chorobom urologicznym. Jednak jeśli te objawy utrzymują się dłużej i nie mijają mimo zastosowanego leczenia, powinniśmy – zarówno my, jako lekarze, jak i nasi pacjenci – włączyć czujność onkologiczną. W razie jakichkolwiek wątpliwości lekarz POZ nie powinien zwlekać z wystawieniem karty DiLO. Co istotne, z tą kartą chory powinien trafić najpierw wcale nie do onkologa, a do urologa, który po wykonaniu wszystkich badań zadecyduje o dalszej ścieżce pacjenta. To ważne, bo gdy pacjent najpierw znajdzie się u mnie w gabinecie, to ja i tak muszę przekierować go do poradni urologicznej, bo to tam wykonuje się konieczne badania – podkreślał prof. Jakub Żołnierek w trakcie konferencji „Nowy rozdział w leczeniu raka pęcherza moczowego”.

W miarę postępu choroby pojawia się ból w podbrzuszu, trudności w oddawaniu moczu, bóle okolicy lędźwiowej będące konsekwencją utrudnienia odpływu moczu, bezmocz, a gdy dojdzie do przerzutów odległych mogą pojawić się też na przykład bóle kostne.

Jak przebiega diagnostyka?

Ścieżkę pacjenta otwiera badanie moczu, które każdy pacjent powinien mieć wykonywane raz w roku. Jeśli wykaże ono obecność krwi, to kolejnym krokiem powinno być USG pęcherza i dróg moczowych. Gdy jego wynik będzie niepokojący, to pacjent powinien zostać skierowany przez lekarza POZ do urologa, najlepiej ze wspomnianą już kartą DiLO. A jakie badania wykona urolog?

Podstawowym badaniem, dzięki któremu można potwierdzić lub wykluczyć istnienie zmian jest cystoskopia, czyli wziernikowanie pęcherza. Jeśli zostaną one wykryte, to konieczna jest pogłębiona diagnostyka, by określić stopień zaawansowania nowotworu. Służą temu tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, a gdy pojawia się podejrzenie, że doszło już do przerzutów – scyntygrafia kości oraz PET-CT z zastosowaniem znakowanej glukozy (FDG).

Eksperci podkreślają, że rak pęcherza i dróg moczowych nie zawsze przybiera formę guza – zdarza się, że zmiana nowotworowa jest płaska, niekiedy też komórki nowotworowe mogą zostać znalezione nie w jednym, a w kilku miejscach układu moczowego.

Gdy w trakcie badania zostaje znaleziona podejrzana zmiana, pobierane są wycinki do badania patomorfologicznego, które pozwala na postawienie rozpoznania histopatologicznego. Pobrana tkanka powinna być również przebadana molekularnie, najlepiej w laboratorium, które ma duże doświadczenie w wykonywaniu tego typu diagnostyki.

Dostępne opcje leczenia

Gdy nowotwór jest ograniczony do nabłonka pęcherza, stosuje się elektroresekwcję przedcewkową (TURBT). Pacjent musi po niej pozostawać pod stałą opieką urologa, bo niestety w ciągu 3 lat nawet aż u 70 proc. chorych może dojść do wznowy. Jeśli tak się stanie, rozpoczyna się etap leczenia intensywnego. Stosuje się chemię przedoperacyjnie, konieczne jest też usunięcie pęcherza i najczęściej wyłonienie urostomii.

Należy przy tym pamiętać, że 1/5 pacjentów diagnozowana jest w chwili, gdy doszło już do rozsiewu choroby – zajęte są węzły chłonne a nawet pojawiły się przerzuty odległe. Ponieważ nie u wszystkich pacjentów z tej grupy możliwe jest leczenie chirurgiczne, onkolodzy sięgają po chemioterapię oraz radioterapię.

Mówiąc o leczeniu raka pęcherza moczowego nie można też zapominać, że zarówno zabiegi operacyjne jak i chemioterapia są niezwykle obciążające dla organizmu pacjenta.
Problemem przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych może być również to, że ten nowotwór wykrywany jest zwykle u osób starszych, które mają już wcześniej zdiagnozowane choroby przewlekłe takie jak cukrzyca, nadciśnienie czy inne choroby kardiologiczne. Wysoka toksyczność cisplatyny powoduje, że około połowa chorych nie może otrzymać chemioterapii okołooperacyjnej np. ze względu na niewydolność nerek, niewydolność krążeniowo-oddechową, gorszy stan sprawności ogólnej czy deficyty neurologiczne. To poważny problem, ponieważ sama operacja w tej chorobie daje gorsze wyniki niż operacja skojarzona z leczeniem systemowym chemioterapią. Dlatego dostęp do każdej nowej opcji leczenia jest niezwykle wyczekiwany.

Idzie nowe

W leczeniu systemowym raka pęcherza moczowego szczególnie dynamiczny postęp obserwujemy dziś w trzech obszarach: koniugaty przeciwciało – lek, immunoterapia oraz leczenie ukierunkowane molekularnie.

Od niedawna polscy pacjenci mają dostęp do niwolumabu w pierwszej linii leczenia, pembrolizumabu w drugiej linii leczenia. Do refundacji trafił także erdafitynib – lek ukierunkowany na mutacje genetyczne (FGRF3), który jest już dostępny w II/III linii leczenia zaawansowanego lub przerzutowego raka pęcherza dla pacjentów, u których rozwinął się on na podłożu mutacji w genie FGRF3, a zastosowana chemioterapia i immunoterapia nie przyniosły spodziewanych efektów terapeutycznych i daje nadzieję dla pacjentów z konkretnym profilem molekularnym. Jest to pierwsza doustna terapia w raku pęcherza moczowego, co stanowi pewien przełom dla pacjentów, którzy mogą leczyć się w warunkach domowych.

Terapia rekomendowana przez ESMO

Natomiast, zdaniem ekspertów, prawdziwą rewolucją w leczeniu raka pęcherza jest połączenie koniugatu – enfortumabu wedotyny, z immunoterapią, pembrolizumabem – to jeden z najskuteczniejszych dostępnych obecnie schematów dla pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem urotelialnym. To pierwsze skojarzenie, które dało szansę na głębszą odpowiedź na terapię i podwoiło czas przeżycia oraz czas wolny od progresji choroby w porównaniu z klasyczną chemioterapią.

Jest skuteczne również u pacjentów niekwalifikujących się do chemioterapii platyną. O ile dotychczas, ze względu na toksyczność cisplatyny, kluczowym parametrem w kwalifikacji do leczenia pierwszej linii był stan wydolności nerek, to teraz, dzięki nowej terapii, stracił on na znaczeniu. Do leczenia enfortumabem wedotyny z  pembrolizumabem można kwalifikować także chorych z upośledzoną funkcją nerek. Może być ono stosowane już od 1. linii leczenia, co stanowi przełom. Nie oznacza to, że terapia ta nie jest obarczona ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, ale większość z nich jest możliwa do kontrolowania. Ostrożność wymaga jest w przypadku pacjentów z neuropatią, cukrzycą czy chorobami autoimmunologicznymi.

Dla pacjentów ta terapia to możliwość otrzymania już na starcie skuteczniejszego leczenia z mniejszym ryzykiem progresji oraz z wyższymi szansami na długotrwałą kontrolę choroby.

– To prawdziwa zmiana paradygmatu, ponieważ pierwszy raz możemy w I linii skutecznie leczyć pacjentów z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego bez stosowania chemioterapii, osiągając lepsze wyniki, niż kiedykolwiek wcześniej. Jak wynika w badań, nawet jedna trzecia leczonych w ten sposób chorych może osiągnąć całkowitą remisję choroby. Co ważne, terapia ta jest obecnie rekomendowana przez ESMO jako preferowana opcja leczenia w pierwszej linii – podkreśla lek. Maja Lisik-Habib, kierownik Oddziału Chorób Rozrostowych Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi w artykule, który ukazał się w serwisie rynek zdrowia.pl. Niestety, terapia ta jeszcze nie jest w Polsce refundowana.

To nie koniec zmian w leczeniu raka pęcherza. Na horyzoncie pojawiają się kolejne nowe opcje terapeutyczne. Wśród nich na czoło wysuwają się koniugaty lek-przeciwciało, czy też ich skojarzenia z innymi nowoczesnymi metodami leczenia.

Spore oczekiwania wiąże się też z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie, który możliwy dzięki szerszemu profilowaniu molekularnemu guzów, dzięki któremu identyfikowane są kolejne cele terapeutyczne.

Pojawiają się również terapie miejscowe nowej generacji przeznaczone dla pacjentów z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego. Obejmują one dopęcherzowe metody leczenia, w tym nowoczesne urządzenia umożliwiające precyzyjne i długotrwałe uwalnianie leków bezpośrednio w pęcherzu.

Nie tylko leki

Zdaniem ekspertów niezwykle ważne jest, by pacjenci objęci byli opieką wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów, a leczenie raka pęcherza moczowego odbywało się w wyspecjalizowanych ośrodkach. Możliwość skorzystania w jednym miejscu z leczenia chirurgicznego, farmakologicznego i radioterapii byłoby nie tylko zgodne z nowoczesnym multidyscyplinarnym podejściem do leczenia onkologicznego, ale również skróciłoby ścieżkę pacjenta i zwiększyło szanse na skuteczne leczenie. Te szanse zwiększa również, zdaniem ekspertów, leczenie operacyjne z użyciem robotów chirurgicznych. Ten sposób operowania zmniejsza ilość powikłań, skraca czas hospitalizacji a także jest bardziej precyzyjny niż tradycyjny.
W wywiadzie opublikowanym w serwisie Termedia dr Jakub Żołnierek zwraca uwagę, że operacje urologiczne są bowiem skomplikowane, długotrwałe i męczące dla chirurga. Ich prowadzenie w pozycji siedzącej przy konsoli byłoby dużym ułatwieniem dla operatora, korzystnie wpływa też na precyzję zabiegu i umożliwia zwiększenie liczby takich operacji wykonywanych przez chirurga, skracając kolejki oczekiwania na leczenie zabiegowe.

 

Źródła:

1. https://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Onkologia/Rak-pecherza-moczowego-leczony-bez-chemioterapii-Wyniki-lepsze-niz-kiedykolwiek-wczesniej,278553,1013.html
2. https://www.termedia.pl/onkologia/Nowoczesne-terapie-pomagaja-w-leczeniu-raka-pecherza-moczowego,65350.html

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.