Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Gruczolakorak połączenia przełykowo-żołądkowego

Gruczolakorak połączenia przełykowo-żołądkowego to jeden z nowotworów przewodu pokarmowego. Rozwija się na granicy połączenia przełyku i żołądka. Co szczególnie niepokojące, dane epidemiologiczne, prowadzone w krajach zachodnich wskazują, że ten nowotwór diagnozowany jest coraz częściej i u coraz młodszych osób.

Podejrzewa się, że wzrost zachorowań na gruczolaka połączenia (złącza) przełykowo-żołądkowego może być związany z narastającą epidemią otyłości, która sprzyja rozwojowi przełyku Barreta – powikłania choroby refluksowej. Jest to stan chorobowy polegający na metaplazji dolnej części przełyku, kiedy dochodzi do zastąpienia nabłonka wielowarstwowego płaskiego, prawidłowego dla zdrowego przełyku – nabłonkiem walcowatym charakterystycznym dla żołądka. To właśnie on jest istotnym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka dolnej części przełyku oraz okolicy wpustu (połączenia przełykowo-żołądkowego). Przełyk Barretta dotyczy częściej mężczyzn i rozwija się u 10-20 proc. osób cierpiących na refluks, czyli przewlekłe zarzucanie treści żołądkowej (GERD) i zapalenie błony śluzowej przełyku. Jest uważany za zmianę przedrakową, ponieważ na jego podłożu częściej statystycznie rozwija się rak typu gruczołowego. U osób z diagnozą refluksu, aby zminimalizować niekorzystny wpływ kwaśnego pH treści żołądkowej, stosuje się leki zmniejszające jej sekrecję – inhibitory pompy protonowej, H2 blokery czy leki prokinetyczne.

 

Przyczyny i czynniki ryzyka

U podłoża powstawania gruczolaka połączenia przełykowo-żołądkowego leżą te same przyczyny, które wywołują raka żołądka i raka przełyku. Wśród głównych czynników ryzyka wystąpienia tego nowotworu wymienia się:

• styl życia (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu)
• czynniki dietetyczne – dieta uboga w warzywa i owoce, bogata w przetworzone mięso, używanie ostrych przypraw oraz spożywanie dużej ilości produktów wędzonych, konserwowanych oraz zawierających dużą ilość soli czy saletry, gorących napojów i małą ilość witaminy A, B2, C oraz E, a także magnezu i cynku oraz manganu w diecie
• stany chorobowe, takie jak refluks żołądkowo-przełykowy, otyłość i infekcja Helicobacter pylori

 

Jakie są objawy gruczolaka połączenia przełykowo-żołądkowego?

Gruczolakorak połączenia przełykowo-żołądkowego może rozwijać się powoli przez wiele lat przed pojawieniem się objawów, ale po ich wystąpieniu choroba często zaczyna szybko postępować. Dlatego tak ważne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza przy pierwszych niepokojących objawach, szczególnie przy trudnościach w połykaniu (dysfagii). To właśnie one są najbardziej charakterystycznym objawem gruczolaka połączenia przełykowo-żołądkowego. Dysfagia może mieć różny stopień nasilenia – od łagodnych trudności po całkowitą niemożność połykania. Oprócz trudności w połykaniu, wielu pacjentów doświadcza bólu podczas przełykania pokarmu. Nowotwór ten może powodować różnorodne objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak uporczywa zgaga, nudności, wymioty. Może dochodzić również do regurgitacji – powrotu pokarmu do jamy ustnej bez skurczów żołądka. Są one niespecyficzne i mogą wskazywać na wiele różnych chorób, co utrudniać może w początkowym okresie postawienie właściwej diagnozy. Dlatego powtórzymy – kluczowe jest to, by tych objawów nie lekceważyć i dążyć do ustalenia ich przyczyny.

 

Jak przebiega diagnostyka?

Badaniem, które zwykle wykonywane jest jako pierwsze w przypadku podejrzenia chorób przełyku, w tym również gruczolakoraka połączenia przełykowo-żołądkowego, jest endoskopia.
To badanie wykonuje się, wprowadzając przez usta giętką rurkę z kamerą. Pozwala ono na potwierdzenie lub wykluczenie obecności guza, a przy tym umożliwia jednoczesne pobranie materiału do badania histopatologicznego. W diagnostyce wykorzystuje się też ultrasonografię endoskopową (endosonografię). W tym przypadku giętka rurka wyposażona jest w głowicę ultrasonografu. To badanie pozwala ocenić budowę ściany przełyku. Dzięki niemu można ustalić na przykład, jak głęboko sięga guz i czy przekroczył ścianę przełyku, naciekając na inne narządy, sprawdzić okołoprzełykowe węzły chłonne i wykonać ich biopsję. U części pacjentów pomocne może okazać się wykonanie laparoskopii diagnostycznej, w trakcie której można wykryć ewentualne mikroprzerzuty do otrzewnej. Wszystko to służy ocenie zaawansowania miejscowego raka. Materiał tkankowy pobrany w trakcie tych badań przekazuje się do laboratorium patomorfologicznego, gdzie poddawany jest on ocenie histopatologicznej. Poza tym, podobnie jak w przypadku innych nowotworów, w trakcie diagnostyki wykonuje się badania obrazowe jamy brzusznej i płuc, w celu ustalenia, czy nie doszło do ustalić, czy doszło do powstania przerzutów odległych w innych narządach

 

Zespół terapeutyczny
W coraz większej liczbie ośrodków onkologicznych wprowadzana jest prehabilitacja, czyli odpowiednie przygotowanie chorych do leczenia, żeby byli w stanie przetrwać tę trudną, wielomiesięczną terapię. To bardzo ważne, bo leczenie nowotworów złącza przedłukowo-żołądkowego jest długotrwałe i pacjent musi być w dobrej kondycji ogólnej, by odnieść korzyści z terapii. Leczenie i prehabilitację prowadzą więc zespoły złożone z lekarzy – onkologa klinicznego, chirurga onkologa, radioterapeuty, patomorfolog, a także fizjoterapeuty, psychoonkologa, dietetyka klinicznego a nawet pracownika socjalnego.

 

Leczenie chirurgiczne
Żołądek i złącze żołądkowo-przełykowe anatomicznie i morfologicznie tworzą całość, a metody leczenia raka gruczołowego obu tych części układu pokarmowego są tożsame.
Podstawową metodą leczenia raka gruczołowego połączenia przełykowo-żołądkowego jest chirurgia. Radykalna resekcja z prawidłowym zachowaniem marginesów tkanek wolnych od nowotworu jest najbardziej skuteczną metodą leczenia. Słuszność takiego postępowania potwierdzają wyniki wielu badań oceniających odsetek 5-letniego przeżycia w zależności od doszczętności wycięcia nowotworu. Po wykonaniu resekcji R0 przeżycie 5-letnie sięga 24-49 proc., natomiast po resekcji R1 zmniejsza się do 0-11 proc.

Niestety, ze względu na niespecyficzne objawy, gruczolakorak połączenia przełykowo-żołądkowego rzadko wykrywany jest na tak wczesnym etapie, że jest ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej, kiedy wystarcza leczenie endoskopowe bądź resekcja chirurgiczna. W przypadku znacznego zaawansowania nowotworu u większości chorych konieczne jest skrupulatne zaplanowanie etapów leczenia i indywidualne dopasowanie go sytuacji chorego.
Im nowotwór bardziej nacieka, tym szerszy musi być zakres zabiegu chirurgicznego.

U części chorych, u których nowotwór umiejscowił się we wpuście żołądka nie tylko należy usunąć fragment niezbędne jest usunięcie fragmentu przełyku. Najczęściej ma to konsekwencje w postaci tego, że pozostałą część żołądka podciąga się do klatki piersiowe i odtwarza ciągłość przewodu pokarmowego na przykład wykonując protezę z fragmentu jelita, by umożliwić pacjentowi odżywianie.

 

Leczenie okołooperacyjne

Jak już wcześniej wspomniano, samo leczenie endoskopowe czy chirurgiczne jest skuteczne jedynie w przypadku nowotworów na najwcześniejszym stopniu zaawansowania. We wszystkich innych sytuacjach, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), powinno stosować się leczenie przed- i pooperacyjne. Od neoadiuwantowej chemioterapii odchodzi się tylko u pacjentów, którzy wymagają pilnego leczenia chirurgicznego, na przykład z powodu krwawienia, perforacji, niedrożności.

Już w 2001 r. opublikowano badanie, które wykazało, że chorzy, którzy otrzymują chemioterapię uzupełniającą rokują lepiej. Dzięki niej odsetek czteroletnich przeżyć wzrósł z niecałych 30 proc. do prawie 40 proc. W tym samym badaniu wykazano, że z radiochemioterapii największą korzyść odnosi tylko ściśle określona grupa pacjentów.

W 2017 r. zostały ogłoszone wyniki niemieckiego badania FLOT ze schematem chemioterapii wieloskładnikowej zawierającej cztery leki podawanym przed i po operacji u pacjentów z resekcyjnym gruczolakorakiem żołądka lub połączenia żołądkowo-przełykowego. Schemat FLOT porównano z poprzednią, standardową chemioterapią ECF/ECX. W badaniu tym wykazano, że nowy schemat poprawia odsetek pacjentów żyjących po terapii cztery lata – z nieco ponad 40 proc. do ponad 50 proc.

W programie lekowym jest też dostępne skojarzenie immunoterapii z chemioterapią u dorosłych pacjentów z HER2 ujemnym, zaawansowanym lub z przerzutowym gruczolakorakiem żołądka, połączenia żołądkowo-przełykowego lub przełyku, u których łączny wynik pozytywny (CPS) z ekspresją PD-L1 w tkance nowotworowej wynosi ≥ 5.

W czerwcu 2025 roku zostały ogłoszone wyniki badania MATTERHORN poświęconego skojarzeniu chemioterapii FLOT z immunoterapią. Po ponad 31 miesiącach obserwacji (mediana) odnotowano 29-procentową redukcję ryzyka nawrotu, progresji lub powikłań leczenia w grupie z immunoterapią. Wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń (EFS) po 2 latach wyniósł 67,4 proc. w grupie z immunoterapią i 58,5 proc. w grupie placebo. Co istotne, dodanie immunoterapii do standardowej chemioterapii operacyjnej nie pogorszyło jakości życia chorych. Zastosowanie tego schematu zyskało także wysoką ocenę w skali ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale.

– Chemioterapia z immunoterapią w raku żołądka lub w raku połączenia przełykowo-żołądkowego uzyskała najwyższą kategorię A, co oznacza bardzo znaczną poprawę przeżycia po trzech latach obserwacji – skomentował  opublikowane wyniki w rozmowie z MedicalPress prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.

– Immunoterapia bardzo poprawiła wyniki leczenia paliatywnego w tej grupie pacjentów. Teraz mamy dość mocne wyniki przemawiające za tym, że dodatek immunoterapii do schematu FLOT poprawia także wyniki leczenia radykalnego. To skojarzenie w takim wskazaniu nie ma jeszcze rejestracji w Unii Europejskiej, wyniki badania nie są w pełni dojrzałe. Czekamy na ich większą ilość i czekamy na ocenę EMA (Europejska Agencja Leków) – mówił dr Maciej Kawecki w trakcie XV Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy.

 

Konieczne wsparcie dietetyczne

Ze względu na lokalizację nowotworu, pacjenci z gruczolakorakiem połączenia przełykowi-żołądkowego mają problemy z przyjmowaniem pokarmów, a zdążą się, ze w ogóle na pewnym etapie choroby przestają jeść. Prowadzi to do postępującego wyniszczenia organizmu, często nawet jeszcze przed postawieniem diagnozy. Trzeba pamiętać, że kacheksja ma wpływ na podejmowane decyzje terapeutyczne, bowiem może okazać się, że chory na niektóre terapie (np. immunoterapię) będzie odpowiadał słabiej lub może też w ogóle uniemożliwić ich zastosowanie. Wszystko to powoduje, że pacjent z gruczolakorakiem połączenia przełykowi-żołądkowego powinien być pod stałą kontrolą dietetyka już od chwili diagnozy.

By utrzymać pacjenta w dobrym stanie odżywienia możemy sugerować po pierwsze zmianę nawyków żywieniowych, na przykład przejście na pokarmy przecierane czy miksowane, co może ułatwiać przełykanie. Jednak czasem to zbyt mało i dietetyk może zdecydować o przejściu na dietę przemysłową. Diety przemysłowe podawane są bezpośrednio do żołądka lub jelita za pomocą odpowiednich zgłębników (rurek zakładanych do nosa, lub rurek umieszczanych w przetoce między powierzchnią skóry a wnętrzem żołądka). Te diety są dietami kompletnymi pod względem odżywczym, mogą stanowić jedyne źródło pożywienia dla pacjenta. Zdarza się i tak, że konieczna jest rezygnacja z przyjmowania pokarmu drogą tradycyjną. Wtedy sięga się po żywienie pozajelitowe. Polega ono na wykorzystaniu dostępu do żył obwodowych lub do żył centralnych,, Stosuje się cewniki żylne, które wszczepia się do dużych żył prowadzących krew bezpośrednio do serca (centralne żywienie pozajelitowe) lub przez kaniule obwodowe wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się, np. na kończynach górnych (obwodowe żywienie pozajelitowe).

 

Źródła:

1. Serwis http://ZwrotnikRaka.plpl 
2. Serwis https://medicalpress.pl/aktualnosci/immunoterapia-zmienia-oblicze-leczenia-nowotworw-ukadu-pokarmowego-komentarz-prof-macieja-krzakowskiego-po-esmo-gi-2025_BNvYwwVyLe/
3. XV Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy dzień 2 https://www.youtube.com/live/jT1wG4CeuUs?si=i03Ji_SVL-UFUDah 

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.