Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Uwaga, pamięć czy zmęczenie? Jak odróżnić trudności poznawcze od przeciążenia psychicznego i fizycznego

Trudności w koncentracji uwagi, wolniejsze tempo przetwarzania informacji, problemy z zapamiętywaniem nowych treści czy trudność w szybkim wydobywaniu słów należą do częstych skarg zgłaszanych przez osoby leczone onkologicznie oraz pozostające po zakończeniu leczenia. Ich znaczenie kliniczne jest szczególne wówczas, gdy stanowią wyraźną zmianę w stosunku do wcześniejszego poziomu funkcjonowania poznawczego.

Interpretacja tych objawów nie jest jednak prosta. Subiektywnie odczuwane „pogorszenie pamięci” może odzwierciedlać rzeczywiste osłabienie procesów pamięciowych, ale może również wynikać z zaburzeń uwagi, spowolnienia przetwarzania informacji, zmęczenia, pogorszenia jakości snu, bólu lub znacznego obciążenia emocjonalnego. W przebiegu choroby nowotworowej czynniki te często współwystępują i mogą wzajemnie nasilać swoje oddziaływanie.

Z tego względu właściwa ocena trudności poznawczych wymaga odejścia od prostego pytania o „sprawność pamięci” na rzecz analizy całego profilu funkcjonowania. Istotne jest określenie, które procesy poznawcze uległy zmianie, kiedy pojawiły się pierwsze trudności, jaka jest ich dynamika oraz w jakim związku pozostają z leczeniem, stanem somatycznym i kondycją psychiczną pacjenta.

Zaburzenia funkcji poznawczych związane z chorobą nowotworową i jej leczeniem

W literaturze naukowej stosuje się pojęcie cancer-related cognitive impairment (CRCI), odnoszące się do zaburzeń funkcji poznawczych występujących w związku z chorobą nowotworową i jej leczeniem. Potoczne określenia „chemobrain” i „chemofog” opisują przede wszystkim subiektywne poczucie spowolnienia i „zamglenia” procesów poznawczych, jednak z perspektywy naukowej są zbyt wąskie. Sugerują bowiem dominujący związek trudności z chemioterapią, podczas gdy obecna wiedza wskazuje na znacznie bardziej złożoną etiologię.

Trudności poznawcze mogą pojawiać się zarówno w trakcie leczenia, jak i przed jego rozpoczęciem lub utrzymywać się po jego zakończeniu. Na ich występowanie mogą wpływać mechanizmy związane z samą chorobą, różne metody leczenia przeciwnowotworowego, zmiany hormonalne i zapalne, a także stan somatyczny i psychiczny pacjenta.

Najczęściej opisywane obszary obejmują uwagę i koncentrację, szybkość przetwarzania informacji, uczenie się i pamięć oraz funkcje wykonawcze. W codziennym funkcjonowaniu może się to przejawiać większą podatnością na rozproszenie, trudnością w jednoczesnym wykonywaniu kilku czynności, spowolnieniem przyswajania nowych informacji, częstszym gubieniem wątku lub większym wysiłkiem potrzebnym do organizowania bardziej złożonych działań.

CRCI nie stanowi jednak jednorodnego zespołu objawów. Jego obraz może różnić się w zależności od rodzaju nowotworu, sposobu leczenia, wieku, stanu zdrowia oraz wcześniejszego poziomu funkcjonowania poznawczego. Istotne jest również to, że subiektywne poczucie pogorszenia sprawności nie zawsze pozostaje w ścisłej zgodności z wynikami obiektywnego badania neuropsychologicznego.

Znaczenie procesów uwagowych dla zapamiętywania

Jednym z podstawowych elementów interpretacji zgłaszanych trudności jest rozróżnienie między zaburzeniami uwagi a zaburzeniami pamięci. Procesy te pozostają ze sobą ściśle powiązane, ale nie są tożsame.

Skuteczne zapamiętanie informacji wymaga najpierw jej prawidłowej rejestracji i przetworzenia. Jeżeli zasoby uwagi są ograniczone, materiał może zostać zakodowany w sposób mniej efektywny. Późniejsza trudność w przypomnieniu sobie danej informacji może być wówczas odczuwana jako „problem z pamięcią”, mimo że zasadnicze zakłócenie pojawiło się wcześniej – na etapie koncentracji.

W chorobie nowotworowej ma to szczególne znaczenie ze względu na współwystępowanie wielu czynników obciążających system poznawczy. Pacjent podczas konsultacji może jednocześnie przetwarzać nowe informacje medyczne, odczuwać zmęczenie lub ból oraz pozostawać w stanie wzmożonego napięcia emocjonalnego. W takich warunkach efektywność rejestrowania i organizowania informacji może być obniżona.

Z neuropsychologicznego punktu widzenia istotne jest więc ustalenie, czy trudność dotyczy przede wszystkim utrzymania koncentracji, uczenia się nowych treści czy późniejszego wydobywania informacji już zapisanych w pamięci. Choć w doświadczeniu pacjenta wszystkie te problemy mogą być określane jako „słabsza pamięć”, ich mechanizmy są odmienne i mogą wymagać innego rodzaju wsparcia.

Czynniki modyfikujące sprawność poznawczą

Funkcjonowanie poznawcze należy oceniać w kontekście aktualnego stanu psychofizycznego. Wśród czynników o szczególnym znaczeniu wymienia się zmęczenie związane z chorobą nowotworową, zaburzenia snu, ból oraz obciążenie emocjonalne. Czynniki te mogą zarówno nasilać istniejące trudności poznawcze, jak i samodzielnie prowadzić do przejściowego obniżenia efektywności procesów uwagi, pamięci i kontroli wykonawczej.

Zmęczenie związane z chorobą nowotworową

Cancer-related fatigue (CRF) jest jednym z najczęstszych i najbardziej obciążających następstw choroby oraz leczenia onkologicznego. Ma charakter wielowymiarowy i obejmuje komponent fizyczny, emocjonalny oraz poznawczy. Nie jest odpowiednikiem fizjologicznego zmęczenia, ponieważ może być nieproporcjonalne do wcześniejszej aktywności i nie zawsze ustępuje po odpoczynku.

W wymiarze poznawczym zmęczenie może wiązać się ze spowolnieniem tempa myślenia, osłabieniem zdolności do dłuższego utrzymania koncentracji oraz większym kosztem wykonywania zadań wymagających intensywnego przetwarzania informacji.

Badania prowadzone w warunkach codziennego życia kobiet po leczeniu raka piersi wskazują, że sprawność poznawcza może zmieniać się w zależności od aktualnego poziomu zmęczenia. W okresach większego nasilenia zmęczenia obserwowano wolniejsze tempo wykonywania zadań mierzących szybkość przetwarzania informacji.

Oznacza to, że sprawność poznawcza nie ma charakteru całkowicie stałego. Może podlegać wahaniom zależnym od aktualnej wydolności organizmu. Z tego względu w ocenie trudności ważna jest nie tylko ich obecność, ale również ich zmienność w czasie i związek z wysiłkiem, obciążeniem oraz przebiegiem leczenia.

Sen, ból i ogólna kondycja somatyczna

Sen odgrywa istotną rolę w regulacji procesów uwagi, pamięci, uczenia się oraz funkcjonowania emocjonalnego. Jego zaburzenia mogą prowadzić do obniżenia zdolności koncentracji, spowolnienia przetwarzania informacji i zwiększonej podatności na zmęczenie.

W przebiegu choroby nowotworowej jakość snu może być pogarszana przez ból, uderzenia gorąca, działania niepożądane leczenia, zmianę codziennego rytmu aktywności oraz nasilony lęk. Jeśli problemy ze snem utrzymują się dłużej, ich konsekwencje mogą być błędnie interpretowane wyłącznie jako pogorszenie sprawności poznawczej.

Również ból może bezpośrednio angażować zasoby uwagowe i utrudniać wykonywanie zadań wymagających koncentracji. Znaczenie mogą mieć ponadto niedokrwistość, zaburzenia hormonalne, przyjmowane leki, ograniczenie aktywności fizycznej i choroby współistniejące.

Dlatego ocena trudności poznawczych powinna uwzględniać aktualną kondycję somatyczną pacjenta oraz czynniki, które mogą wtórnie ograniczać jego zasoby poznawcze.

Obciążenie emocjonalne

Stan psychiczny pozostaje kolejnym istotnym elementem wpływającym na funkcjonowanie poznawcze. Choroba nowotworowa wiąże się z długotrwałą ekspozycją na sytuacje niepewności, utraty kontroli i zagrożenia. Źródłem napięcia mogą być zarówno diagnoza i kolejne etapy leczenia, jak i oczekiwanie na wyniki badań, zmiany w funkcjonowaniu rodzinnym i zawodowym czy obawa przed nawrotem.

Lęk wpływa na sposób selekcjonowania informacji. W warunkach zagrożenia większa część zasobów uwagowych zostaje skierowana na bodźce związane z potencjalnym niebezpieczeństwem. Mechanizm ten ma charakter adaptacyjny, ale może ograniczać efektywność wykonywania zadań niezwiązanych bezpośrednio z zagrożeniem.

W konsekwencji osoba może mieć większą trudność z koncentracją na rozmowie, lekturze lub obowiązkach zawodowych, mimo że podstawowe możliwości poznawcze pozostają zachowane. Podobny wpływ mogą mieć objawy depresyjne, które często wiążą się ze spowolnieniem psychoruchowym, obniżeniem energii, motywacji i inicjatywy.

Czynniki emocjonalne nie powinny być jednak traktowane jako alternatywne wobec CRCI. Mogą współistnieć z bezpośrednimi następstwami choroby i leczenia oraz modyfikować ich nasilenie. Z tego względu ich ocena powinna stanowić integralny element diagnostyki trudności poznawczych.

Subiektywne trudności poznawcze a wyniki obiektywnej oceny

Jednym z najlepiej udokumentowanych zjawisk w badaniach nad CRCI jest stosunkowo niewielka zgodność pomiędzy subiektywnie odczuwanym pogorszeniem funkcjonowania poznawczego a wynikami standaryzowanych testów neuropsychologicznych.

Pacjent może doświadczać istotnych trudności w codziennym funkcjonowaniu, mimo że wyniki badania mieszczą się w zakresie normy. Możliwa jest również sytuacja odwrotna: osłabienie określonych funkcji w testach nie zawsze przekłada się na wyraźne trudności zauważane w codziennym życiu.

Nie oznacza to sprzeczności pomiędzy tymi sposobami oceny. Dostarczają one informacji o różnych aspektach funkcjonowania.

Badanie neuropsychologiczne odbywa się w warunkach kontrolowanych, przy jednoznacznej instrukcji i ograniczonej liczbie bodźców zakłócających. Codzienność wymaga natomiast równoczesnego przetwarzania wielu informacji, przełączania uwagi, podejmowania decyzji i reagowania na zmienne wymagania środowiska.

Znaczenie ma również punkt odniesienia. Pacjent porównuje aktualne funkcjonowanie z własnym poziomem sprawności sprzed choroby. Wyniki testów odnoszone są natomiast do norm populacyjnych. Osoba o wysokim wcześniejszym poziomie funkcjonowania może zatem odczuwać wyraźne pogorszenie, a jednocześnie nadal uzyskiwać rezultaty mieszczące się w granicach normy.

Z tego względu prawidłowa ocena powinna integrować trzy źródła informacji: wyniki obiektywnych testów, subiektywne doświadczenie pacjenta oraz rzeczywisty wpływ trudności na jego codzienne funkcjonowanie.

Różnicowanie źródeł trudności poznawczych

Różnicowanie przyczyn trudności poznawczych w onkologii wymaga analizy całego obrazu klinicznego. Nie istnieje pojedynczy objaw, który pozwalałby jednoznacznie rozstrzygnąć, czy dominującym mechanizmem jest CRCI, zmęczenie, zaburzenia snu czy obciążenie emocjonalne.

Znaczenie ma przede wszystkim czas pojawienia się objawów, ich przebieg, stabilność, zależność od wysiłku i aktualnego samopoczucia oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Trudności nasilające się wraz ze zmęczeniem lub po wzmożonym wysiłku mogą wskazywać na znaczący udział ograniczenia zasobów psychofizycznych. Wyraźna zależność od jakości snu przemawia za koniecznością oceny zaburzeń snu. Z kolei nasilenie problemów przede wszystkim w okresach zwiększonego lęku może wskazywać na istotny udział obciążenia emocjonalnego.

Należy jednak pamiętać, że czynniki te mogą współistnieć. U części pacjentów podstawowe trudności poznawcze mogą być dodatkowo nasilane przez zmęczenie lub stres. Dlatego diagnostyka nie powinna polegać na poszukiwaniu jednej wyłącznej przyczyny, lecz na określeniu względnego udziału poszczególnych mechanizmów.

Szczególnej uwagi wymagają trudności utrzymujące się niezależnie od aktualnej kondycji, wyraźnie nasilające się w czasie lub wpływające na samodzielność. Nowe problemy z wykonywaniem wcześniej dobrze opanowanych czynności, orientacją, rozumieniem informacji czy organizacją podstawowych aktywności powinny skłaniać do konsultacji medycznej i pogłębionej diagnostyki.

Znaczenie kompleksowej oceny neuropsychologicznej

Badanie neuropsychologiczne umożliwia ocenę profilu funkcjonowania poznawczego. W zależności od zgłaszanego problemu analizowane mogą być uwaga, szybkość przetwarzania informacji, uczenie się i pamięć, funkcje wykonawcze, językowe oraz wzrokowo-przestrzenne.

Znaczenie diagnostyczne ma jednak nie tylko sam wynik testu. Istotny jest również przebieg trudności, ich związek z etapem leczenia, stan emocjonalny pacjenta, obecność zmęczenia i zaburzeń snu, choroby współistniejące oraz stosowana farmakoterapia.

Właściwie przeprowadzona ocena pozwala określić, czy obserwowane trudności mają charakter względnie izolowany, czy stanowią element bardziej złożonego obrazu obejmującego również czynniki somatyczne i psychologiczne.

Celem diagnostyki neuropsychologicznej nie jest zatem wyłącznie potwierdzenie lub wykluczenie deficytu. Jest nim przede wszystkim określenie mechanizmu obserwowanych trudności oraz wskazanie tych obszarów, które mogą podlegać leczeniu, rehabilitacji lub kompensacji.

Postępowanie wspierające funkcjonowanie poznawcze

Dobór postępowania powinien wynikać z charakteru i źródła zgłaszanych problemów. Jeżeli istotną rolę odgrywa zmęczenie, zaburzenia snu, ból lub nasilone objawy emocjonalne, ograniczenie tych czynników może prowadzić również do poprawy codziennej sprawności poznawczej.

Znaczenie mają ponadto strategie zmniejszające obciążenie poznawcze. Ograniczenie wielozadaniowości, planowanie bardziej wymagających aktywności na okres największej wydolności, korzystanie z notatek, kalendarza i przypomnień oraz redukowanie bodźców rozpraszających może istotnie poprawiać efektywność codziennego funkcjonowania.

Strategie te nie powinny być traktowane wyłącznie jako kompensacja deficytu. Stanowią raczej sposób dostosowania wymagań do aktualnych zasobów poznawczych. W wybranych przypadkach uzasadnione może być również zastosowanie rehabilitacji neuropsychologicznej, treningu funkcji poznawczych lub interwencji psychologicznych ukierunkowanych na stres, lęk i adaptację do choroby.

Wieloczynnikowy charakter trudności poznawczych

Współczesne rozumienie trudności poznawczych w onkologii odchodzi od modelu, w którym są one traktowane jako proste następstwo jednej metody leczenia. CRCI ma charakter heterogeniczny, a jego obraz jest wynikiem interakcji wielu czynników biologicznych, somatycznych i psychologicznych.

Z tego względu skarga „gorzej pamiętam” powinna być traktowana jako punkt wyjścia do dalszej oceny, a nie jako gotowe rozpoznanie. Może odzwierciedlać zaburzenie pamięci, ograniczenie zasobów uwagowych, spowolnienie przetwarzania informacji, wpływ zmęczenia, niewystarczającą jakość snu lub nasilone obciążenie emocjonalne.

Najbardziej adekwatne jest więc podejście integrujące informacje o procesach poznawczych, stanie somatycznym, kondycji emocjonalnej oraz funkcjonowaniu w codziennym życiu. Pozwala ono uniknąć zarówno nadmiernego przypisywania wszystkich trudności bezpośrednim następstwom leczenia przeciwnowotworowego, jak i ich bagatelizowania.

Tak rozumiana diagnostyka ma znaczenie praktyczne. Umożliwia określenie, które czynniki wymagają interwencji oraz jakie strategie mogą poprawić jakość codziennego funkcjonowania. W centrum zainteresowania pozostaje więc nie tylko pytanie o obecność deficytu poznawczego, lecz przede wszystkim o jego mechanizm, dynamikę i rzeczywiste znaczenie dla życia pacjenta.

Literatura

Boscher, C., Joly, F., Clarisse, B., Humbert, X., Grellard, J.-M., Binarelli, G., Tron, L., Licaj, I., & Lange, M. (2020). Perceived cognitive impairment in breast cancer survivors and its relationships with psychological factors. Cancers, 12(10), 3000. https://doi.org/10.3390/cancers12103000

Small, B. J., Jim, H. S. L., Eisel, S. L., Jacobsen, P. B., & Scott, S. B. (2019). Cognitive performance of breast cancer survivors in daily life: Role of fatigue and depressed mood. Psycho-Oncology, 28(11), 2174–2180. https://doi.org/10.1002/pon.5203

Veal, B. M., Scott, S. B., Jim, H. S. L., & Small, B. J. (2023). Subjective cognition and memory lapses in the daily lives of breast cancer survivors: Examining associations with objective cognitive performance, fatigue, and depressed mood. Psycho-Oncology, 32(8), 1298–1305. https://doi.org/10.1002/pon.6185

García-González, D., et al. (2025). Biological mechanisms of cancer-related fatigue in breast cancer survivors after treatment: A scoping review. Journal of Cancer Survivorship. https://doi.org/10.1007/s11764-023-01477-z

Whittaker, A. L., George, R. P., & O’Malley, L. (2022). Prevalence of cognitive impairment following chemotherapy treatment for breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 12, 2135. https://doi.org/10.1038/s41598-022-05682-1

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.