Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Co naprawdę sprawdzają specjaliści? Kompleksowa ocena pamięci i uwagi u pacjentów onkologicznych

Trudności poznawcze należą do coraz lepiej rozpoznawanych następstw choroby nowotworowej i jej leczenia. Pacjenci najczęściej opisują problemy z pamięcią, koncentracją, szybkością myślenia, organizacją działania czy wykonywaniem kilku zadań jednocześnie. W piśmiennictwie określa się je jako cancer-related cognitive impairment (CRCI), czyli zaburzenia funkcji poznawczych związane z chorobą nowotworową i jej leczeniem. Zjawisko to szczególnie dobrze opisano u kobiet leczonych z powodu raka piersi, ale dotyczy ono także innych grup pacjentów onkologicznych.

Ocena takich trudności nie sprowadza się jednak do pytania, czy pamięć „działa gorzej”. Funkcjonowanie poznawcze jest złożonym systemem, w którym pamięć, uwaga, tempo przetwarzania informacji i funkcje wykonawcze pozostają ze sobą ściśle powiązane. Na ich sprawność wpływają także zmęczenie, ból, zaburzenia snu, lęk, obniżony nastrój, przyjmowane leki, wiek, choroby współistniejące czy ogólny stan organizmu. Dlatego profesjonalna ocena ma charakter wielowymiarowy. Jej celem jest nie tylko stwierdzenie, czy występuje pogorszenie, lecz przede wszystkim ustalenie, jakich procesów ono dotyczy, co może je nasilać i w jaki sposób przekłada się na codzienne funkcjonowanie.

Złożony charakter funkcjonowania poznawczego

W codziennym języku wiele różnych trudności określamy jako problemy z pamięcią. Z perspektywy neuropsychologicznej jest to uproszczenie. Aby informacja mogła zostać zapamiętana, najpierw musi zostać zauważona, utrzymana w polu uwagi i odpowiednio zakodowana. Dopiero potem może zostać przechowana i odtworzona.

Jeżeli więc pacjentka po konsultacji medycznej ma trudność z przypomnieniem sobie przekazanych informacji, przyczyną nie musi być osłabienie samej pamięci. Problem może pojawić się wcześniej – na etapie koncentracji, selekcji informacji lub ich organizacji. Silne napięcie emocjonalne, zmęczenie czy przeciążenie wieloma komunikatami mogą sprawić, że część treści nie zostanie skutecznie zakodowana. Dlatego specjalista analizuje nie tylko końcowy wynik zapamiętywania, ale również sposób uczenia się, tempo przyswajania informacji i jakość ich późniejszego odtwarzania.

W badaniach nad CRCI najczęściej uwzględnia się cztery obszary: pamięć i uczenie się, uwagę i koncentrację, szybkość przetwarzania informacji oraz funkcje wykonawcze. W zależności od obrazu klinicznego ocena może zostać rozszerzona także o funkcje językowe, pamięć roboczą czy zdolności wzrokowo-przestrzenne.

Wywiad kliniczny jako podstawa oceny neuropsychologicznej

Profesjonalne badanie zaczyna się od szczegółowego wywiadu. To on pozwala umieścić wyniki testów w odpowiednim kontekście. Specjalista pyta, kiedy pojawiły się trudności, czy były obecne przed diagnozą, czy rozpoczęły się w trakcie leczenia, czy też stały się wyraźne dopiero po jego zakończeniu, na przykład podczas powrotu do pracy.

Znaczenie ma przebieg choroby i zastosowane leczenie. W przypadku kobiet z rakiem piersi uwzględnia się między innymi chemioterapię, hormonoterapię, radioterapię, leczenie operacyjne oraz leczenie ukierunkowane molekularnie. Współczesna wiedza pokazuje jednak, że określenie „chemobrain” jest zbyt wąskie. Trudności poznawcze mogą pojawiać się także u osób, które nie otrzymywały chemioterapii, a ich geneza jest zazwyczaj wieloczynnikowa.

W wywiadzie uwzględnia się również wcześniejszy poziom funkcjonowania, wykształcenie, aktywność zawodową, choroby neurologiczne i psychiatryczne, przyjmowane leki, jakość snu, natężenie zmęczenia i bólu oraz aktualny stan emocjonalny. Informacje te są niezbędne, ponieważ każdy z tych czynników może wpływać na koncentrację, tempo pracy i efektywność pamięci.

Ocena uwagi i procesów koncentracji

Uwaga odpowiada za wybór istotnych informacji, utrzymywanie koncentracji, ignorowanie bodźców nieistotnych oraz elastyczne przenoszenie uwagi między zadaniami. U pacjentów onkologicznych trudności uwagowe często mają subtelny charakter: może pojawić się większa podatność na rozproszenie, szybsze męczenie się podczas dłuższych zadań, trudność w śledzeniu kilku źródeł informacji jednocześnie czy spadek efektywności w warunkach presji czasu.

W badaniu neuropsychologicznym stosuje się zadania wymagające między innymi utrzymywania uwagi, przeszukiwania wzrokowego, selekcji bodźców i zmiany reguł działania. Jednym z często wykorzystywanych narzędzi jest Test Łączenia Punktów (Trail Making Test). Jego część A dostarcza informacji przede wszystkim o tempie przeszukiwania wzrokowego i szybkości przetwarzania, natomiast część B w większym stopniu angażuje elastyczność poznawczą i funkcje wykonawcze. Interpretacja nie opiera się jednak na jednym wyniku, lecz na całym profilu wykonania.

Ocena pamięci i mechanizmów uczenia się

Badanie pamięci obejmuje znacznie więcej niż sprawdzenie, ile informacji pacjent potrafi odtworzyć. Specjalista analizuje sposób uczenia się materiału, przyrost zapamiętanych informacji w kolejnych próbach, odroczone przypominanie oraz rozpoznawanie.

Pozwala to odróżnić różne mechanizmy trudności. U jednej osoby problem może dotyczyć skutecznego kodowania informacji – materiał od początku jest przyswajany w ograniczonym zakresie. U innej początkowe uczenie się przebiega prawidłowo, ale trudniejsze staje się późniejsze wydobycie informacji. Jeszcze inny profil może wskazywać, że głównym problemem nie jest pamięć jako taka, lecz uwaga lub organizacja materiału.

W badaniach onkologicznych często rekomenduje  się Test Uczenia się Językowego Hopkinsa (Hopkins Verbal Learning Test-Revised), służący do oceny uczenia się i pamięci werbalnej. Nie oznacza to jednak, że każdemu pacjentowi należy proponować identyczny zestaw testów. Dobór metod powinien wynikać z obrazu klinicznego i celu badania.

Ocena szybkości przetwarzania informacji i funkcji

Część pacjentów nie zgłasza typowych problemów z pamięcią, lecz poczucie, że wykonywanie zadań wymaga więcej czasu i wysiłku. Może to wiązać się ze spowolnieniem szybkości przetwarzania informacji. Pacjent nadal dochodzi do właściwych odpowiedzi, ale potrzebuje więcej czasu na analizę materiału, podjęcie decyzji czy przejście do kolejnego etapu zadania.

Zmiany tego rodzaju bywają szczególnie widoczne po powrocie do pracy, gdy wymagane jest szybkie reagowanie, równoczesne przetwarzanie wielu informacji i częste przełączanie się pomiędzy zadaniami. Dlatego w badaniu znaczenie ma nie tylko poprawność odpowiedzi, ale także czas wykonania.

Odrębnym, choć powiązanym obszarem są funkcje wykonawcze – procesy odpowiedzialne za planowanie, monitorowanie własnego działania, zmianę strategii, hamowanie reakcji nieadekwatnych i elastyczne dostosowywanie się do nowych warunków. Ich osłabienie może przejawiać się trudnością w organizacji obowiązków, większym chaosem przy zadaniach wieloetapowych czy szybszym przeciążeniem w sytuacjach wymagających jednoczesnego kontrolowania kilku czynności.

Subiektywna i obiektywna ocena funkcjonowania poznawczego

Jednym z ważnych ustaleń badań nad CRCI jest to, że subiektywne poczucie pogorszenia funkcji poznawczych nie zawsze pozostaje w ścisłym związku z wynikami testów neuropsychologicznych. Pacjent może odczuwać wyraźne pogorszenie pamięci i koncentracji, mimo że jego wynik mieści się w normie. Możliwa jest również sytuacja odwrotna.

Nie oznacza to, że jedno źródło informacji jest bardziej wiarygodne od drugiego. Test neuropsychologiczny pokazuje funkcjonowanie w standaryzowanych warunkach, natomiast samoopis odnosi się do codzienności – środowiska bardziej złożonego, obciążonego wielozadaniowością, zmęczeniem i presją czasu.

W ocenie subiektywnych trudności stosuje się między innymi kwestionariusz FACT-Cog (Functional Assessment of Cancer Therapy – Cognitive Function), który pozwala ocenić postrzegane problemy poznawcze i ich wpływ na codzienne funkcjonowanie. Jest to szczególnie istotne u osób, które przed chorobą funkcjonowały na wysokim poziomie. Realne pogorszenie może nie prowadzić do wyniku poniżej norm populacyjnych, a mimo to być przez pacjenta wyraźnie odczuwane.

Z drugiej strony na subiektywną ocenę własnej sprawności wpływają również zmęczenie, bezsenność, lęk, depresja czy ból. Z tego względu profesjonalna ocena powinna integrować dane z wywiadu, kwestionariuszy i testów.

Ocena czynników somatycznych i psychologicznych wpływających na funkcje poznawcze

Trudności poznawcze u pacjentów onkologicznych mają często charakter wieloczynnikowy. Zaburzenia snu mogą obniżać zdolność koncentracji i uczenia się. Przewlekłe zmęczenie ogranicza zasoby uwagowe i zwiększa koszt wykonywania zadań poznawczych. Ból konkuruje o uwagę, a nasilony lęk może prowadzić do stałego monitorowania zagrożenia kosztem innych procesów. Depresja może wiązać się ze spowolnieniem i problemami z koncentracją.

Ocena tych obszarów jest zatem częścią diagnostyki, a nie jej dodatkiem. Pozwala zidentyfikować czynniki potencjalnie modyfikowalne. Jeżeli istotną rolę odgrywa bezsenność, przewlekły ból, depresja czy nasilony lęk, leczenie tych problemów może poprawić także funkcjonowanie poznawcze.

Ma to szczególne znaczenie w onkologii, ponieważ próba przypisania wszystkich trudności poznawczych jednemu czynnikowi – na przykład przebytej chemioterapii – może prowadzić do nadmiernego uproszczenia obrazu klinicznego. Współczesne podejście zakłada analizę współdziałania wielu czynników biologicznych, psychologicznych i związanych z leczeniem.

Znaczenie i ograniczenia badań przesiewowych

W praktyce medycznej często stosuje się krótkie narzędzia przesiewowe, których celem jest szybkie wychwycenie bardziej wyraźnych zaburzeń poznawczych. Są one użyteczne, ale mają ograniczenia w przypadku subtelnych zmian typowych dla CRCI.

Prawidłowy wynik screeningu nie wyklucza trudności w zakresie szybkości przetwarzania, uwagi czy funkcji wykonawczych. Dlatego pogłębiona ocena neuropsychologiczna wykorzystuje bardziej zróżnicowany zestaw metod i analizuje poszczególne procesy poznawcze.

Najnowszy przegląd badań nad oceną neuropsychologiczną w nowotworach spoza ośrodkowego układu nerwowego wykazał dużą różnorodność stosowanych metod: w 178 badaniach zidentyfikowano 151 różnych testów. Pokazuje to zarówno szeroki zakres dostępnych narzędzi, jak i problem braku pełnej standaryzacji. Do najczęściej stosowanych należały HVLT-R w ocenie pamięci, TMT-A w ocenie uwagi oraz TMT-B w ocenie funkcji wykonawczych.

Współczesne rekomendacje podkreślają więc potrzebę podejścia wieloetapowego: rozpoznania zgłaszanych trudności, oceny przesiewowej, a w razie wskazań – pogłębionego badania neuropsychologicznego. Nie każdy pacjent wymaga takiej samej baterii metod, a zakres badania powinien być dostosowany do konkretnego problemu klinicznego.

Rola badań dodatkowych w diagnostyce trudności poznawczych

Ocena funkcji poznawczych może być częścią szerszej diagnostyki medycznej. W zależności od obrazu klinicznego lekarz może zdecydować o wykonaniu badań laboratoryjnych, neurologicznych czy neuroobrazowych. Rezonans magnetyczny i inne metody obrazowania dostarczają ważnych informacji o strukturze i funkcjonowaniu mózgu, jednak nie zastępują badania neuropsychologicznego.

Nie istnieje pojedyncze badanie obrazowe, które pozwalałoby wprost potwierdzić CRCI. Neuroobrazowanie może natomiast być konieczne, kiedy charakter objawów, ich dynamika lub współwystępujące symptomy wymagają wykluczenia innych przyczyn neurologicznych.

Integracja i interpretacja wyników badania

Wartość diagnozy nie polega na wykonaniu jak największej liczby testów. Kluczowa jest ich interpretacja. Neuropsycholog analizuje profil mocnych i słabszych funkcji, uwzględnia normy odpowiednie dla wieku i wykształcenia, a następnie zestawia wyniki z wywiadem, przebiegiem leczenia, stanem somatycznym i emocjonalnym oraz codziennym funkcjonowaniem.

Istotne jest również pytanie o zmianę względem poziomu sprzed choroby. Wynik mieszczący się w normie nie zawsze oznacza brak problemu, jeśli dana osoba wcześniej funkcjonowała wyraźnie powyżej przeciętnego poziomu. Z kolei pojedynczy niski wynik nie powinien być automatycznie interpretowany jako zaburzenie, ponieważ każdy człowiek ma indywidualny profil funkcji poznawczych.

Dlatego profesjonalna ocena nie kończy się stwierdzeniem, że „pamięć jest dobra” albo „pamięć jest osłabiona”. Jej celem jest rozpoznanie mechanizmu trudności, określenie ich znaczenia klinicznego oraz ustalenie, w jakim stopniu przekładają się one na codzienne życie.

Znaczenie diagnostyki dla planowania dalszego postępowania

Kompleksowa ocena ma przede wszystkim prowadzić do konkretnych zaleceń. Jeśli problem dotyczy uwagi, pomocne mogą być strategie ograniczające wielozadaniowość i nadmiar bodźców. Jeśli trudność dotyczy uczenia się nowych informacji, można pracować nad sposobami ich kodowania i wykorzystywaniem zewnętrznych pomocy pamięciowych. Przy spowolnieniu przetwarzania informacji znaczenie może mieć odpowiednie planowanie obciążenia i czasu pracy.

W zależności od profilu trudności rozważane są także rehabilitacja poznawcza, trening poznawczy, aktywność fizyczna, interwencje psychologiczne oraz leczenie czynników nasilających objawy, takich jak zaburzenia snu, depresja, lęk czy przewlekły ból.

Profesjonalna ocena pozwala więc przejść od ogólnego stwierdzenia „moja pamięć po leczeniu jest gorsza” do bardziej precyzyjnego rozpoznania: które procesy działają słabiej, które pozostają zachowane, co może nasilać trudności i jakie działania mogą ograniczyć ich wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Najważniejszym wnioskiem płynącym ze współczesnych badań jest to, że nie istnieje jeden „test na chemobrain”. Rzetelna ocena wymaga połączenia danych z wywiadu klinicznego, samooceny pacjenta, obiektywnych testów różnych funkcji poznawczych oraz oceny czynników somatycznych i psychologicznych.

Dla pacjentów po leczeniu onkologicznym, w tym kobiet po leczeniu raka piersi, ma to szczególne znaczenie. Subiektywne poczucie pogorszenia pamięci czy koncentracji nie powinno być bagatelizowane, ale nie powinno też automatycznie prowadzić do wniosku o trwałym uszkodzeniu funkcji poznawczych. Celem profesjonalnej oceny jest możliwie precyzyjne określenie, jak funkcjonują poszczególne procesy poznawcze, co wpływa na ich sprawność oraz jakie działania mogą pomóc pacjentowi odzyskać większą kontrolę nad codziennym funkcjonowaniem.

Literatura

Capetti, B., Conti, L., Ferrari, M. V., Coppini, V., Ferraris, G., Marzorati, C., Monzani, D., Grasso, R., & Pravettoni, G. (2026). Neuropsychological assessment in non-central nervous system cancer patients: A systematic review of cognitive screening and assessment within oncology practice. Health Psychology Review, 20(1), 46–110. https://doi.org/10.1080/17437199.2025.2536071

Duivon, M., Lange, M., Binarelli, G., Lefel, J., Hardy-Léger, I., Kiasuwa-Mbengi, R., Méric, J.-B., Charles, C., & Joly, F. (2024). Improve the management of cancer-related cognitive impairment in clinical settings: A European Delphi study. Journal of Cancer Survivorship, 18(6), 1974–1997. https://doi.org/10.1007/s11764-023-01436-8

Ho, M.-H., So, T. W., Fan, C. L., Chung, Y. T., & Lin, C.-C. (2024). Prevalence and assessment tools of cancer-related cognitive impairment in lung cancer survivors: A systematic review and proportional meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 32(4), 209. https://doi.org/10.1007/s00520-024-08402-9

Sheppard, D. P., Noll, K. R., Wefel, J. S., & Bradshaw, M. E. (2024). Neuropsychological evaluation for oncology. Neurologic Clinics, 42(4), 875–887. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2024.05.012

Sleurs, C., Amidi, A., Wu, L. M., et al. (2022). Cancer-related cognitive impairment in non-CNS cancer patients: Targeted review and future action plans in Europe. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 180, 103859. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2022.103859

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.