Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Czy to już sygnał do konsultacji? 

Jak rozpoznać, kiedy trudności z pamięcią i koncentracją wymagają profesjonalnej oceny.

 

Trudności z przypomnieniem sobie nazwiska, konieczność ponownego przeczytania fragmentu tekstu czy chwilowe zagubienie celu wykonywanej czynności zdarzają się większości z nas. Sprawność poznawcza nie jest bowiem stałą właściwością – zmienia się w zależności od zmęczenia, jakości snu, poziomu stresu, kondycji psychicznej i fizycznej czy liczby zadań, które próbujemy realizować jednocześnie. Pojedyncze epizody zapominania nie są zatem wystarczającą podstawą do podejrzewania zaburzeń poznawczych.

Większego znaczenia nabiera natomiast zmiana w stosunku do wcześniejszego sposobu funkcjonowania. Jeżeli osoba, która dotychczas bez większego wysiłku organizowała swoją pracę, zapamiętywała ustalenia czy koncentrowała się na lekturze, zaczyna regularnie doświadczać w tych obszarach trudności, warto przyjrzeć się im dokładniej. Istotne są ich nasilenie, czas trwania, dynamika oraz wpływ na codzienne życie.

Ma to szczególne znaczenie w przypadku osób chorujących somatycznie, w tym pacjentów onkologicznych. Choroba nowotworowa i jej leczenie stanowią złożone obciążenie dla organizmu, a funkcjonowanie poznawcze może pozostawać pod wpływem wielu nakładających się czynników. Dlatego zarówno bagatelizowanie zgłaszanych problemów, jak i automatyczne interpretowanie ich jako oznaki poważnej choroby neurologicznej nie jest właściwym kierunkiem. Kluczowe staje się ustalenie, co rzeczywiście się zmieniło i jakie mogą być tego przyczyny.

Trudności poznawcze związane z chorobą nowotworową i jej leczeniem.

Problemy z pamięcią i koncentracją występujące u pacjentów onkologicznych przez lata wiązano przede wszystkim z chemioterapią. W języku potocznym upowszechniły się określenia „chemobrain” i „chemofog”. Obecna wiedza wskazuje jednak, że takie ujęcie jest zbyt wąskie. W literaturze naukowej stosuje się pojęcie cancer-related cognitive impairment (CRCI), odnoszące się do zaburzeń funkcjonowania poznawczego związanych z chorobą nowotworową i jej leczeniem.

Trudności mogą obejmować kilka obszarów. Pacjenci najczęściej opisują problemy z utrzymaniem i podzielnością uwagi, zapamiętywaniem nowych informacji, przypominaniem sobie wcześniej przyswojonych treści, szybkością przetwarzania informacji czy sprawnością funkcji wykonawczych. Te ostatnie odpowiadają między innymi za planowanie, organizowanie działania, elastyczne przechodzenie między zadaniami i kontrolowanie przebiegu złożonych czynności.

W praktyce nie zawsze przejawia się to spektakularnymi problemami z pamięcią. Częściej pacjent zauważa, że potrzebuje więcej czasu na wykonanie zadania, szybciej traci koncentrację, trudniej odnajduje się w sytuacji wymagającej równoczesnego uwzględnienia wielu informacji albo częściej musi korzystać z notatek i przypomnień. Zmiana może stać się szczególnie widoczna podczas powrotu do pracy zawodowej lub innych wymagających aktywności.

Badania prowadzone między innymi wśród kobiet leczonych z powodu raka piersi pokazują jednocześnie, że trudności poznawcze nie występują wyłącznie po chemioterapii. U części pacjentek obserwuje się je jeszcze przed rozpoczęciem leczenia systemowego, a ich przebieg jest bardzo zróżnicowany. Mogą pojawiać się lub nasilać w trakcie terapii, utrzymywać po jej zakończeniu, ale również stopniowo ustępować. Nie istnieje więc jeden charakterystyczny dla wszystkich pacjentów model zmian poznawczych.

Ma to ważne konsekwencje. Pytanie nie powinno brzmieć jedynie: „Czy chemioterapia pogorszyła moją pamięć?”, lecz szerzej: „Jak zmieniło się moje funkcjonowanie poznawcze i jakie czynniki mogą mieć na nie wpływ?”

Wieloczynnikowe uwarunkowania trudności poznawczych w chorobie nowotworowej.

Funkcje poznawcze nie działają w oderwaniu od stanu somatycznego i psychicznego. W przypadku pacjenta onkologicznego na ich sprawność może jednocześnie oddziaływać wiele czynników.

Znaczenie mogą mieć procesy związane z samą chorobą oraz różnymi metodami jej leczenia, w tym leczeniem systemowym, hormonoterapią, radioterapią czy przebytymi zabiegami operacyjnymi. W badaniach nad mechanizmami CRCI analizuje się między innymi rolę procesów zapalnych, zmian hormonalnych, stresu oksydacyjnego oraz innych procesów biologicznych. Nie oznacza to jednak, że każde pogorszenie koncentracji u osoby leczonej onkologicznie jest bezpośrednim następstwem zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

Równie istotne mogą być czynniki pośrednie: przewlekłe zmęczenie, niedokrwistość, ból, zaburzenia snu, niektóre leki, zaburzenia metaboliczne lub hormonalne, ograniczenie aktywności fizycznej czy współistniejące choroby somatyczne. Funkcjonowanie poznawcze pozostaje również w związku ze stanem psychicznym. Nasilony lęk, objawy depresyjne, przewlekłe napięcie i obciążenie związane z niepewnością dotyczącą zdrowia mogą wyraźnie ograniczać zdolność koncentracji.

Ma to znaczenie dla rozumienia skarg na pamięć. Aby informacja mogła zostać później przypomniana, najpierw musi zostać odpowiednio zarejestrowana i zakodowana. Jeżeli uwaga jest osłabiona z powodu wyczerpania, bólu, niewyspania czy silnego napięcia, proces ten może być mniej efektywny. Osoba doświadcza wówczas trudności jako problemu z pamięcią, choć jednym z jego istotnych mechanizmów może być niewystarczająca koncentracja w momencie przyswajania informacji.

Z tego względu profesjonalna ocena nie powinna ograniczać się do wykonania testu pamięci. Powinna uwzględniać cały kontekst kliniczny: przebieg choroby i leczenia, choroby współistniejące, stosowane leki, sen, ból, zmęczenie, stan emocjonalny oraz poziom codziennej aktywności.

Subiektywne i obiektywne wskaźniki funkcjonowania poznawczego 

Jednym z ważniejszych zagadnień w badaniach nad CRCI jest rozbieżność pomiędzy trudnościami zgłaszanymi przez pacjentów a wynikami obiektywnych metod oceny funkcji poznawczych. Osoba może doświadczać wyraźnego pogorszenia koncentracji czy pamięci, a jednocześnie uzyskiwać wyniki mieszczące się w normie w krótkim badaniu przesiewowym.

Nie oznacza to, że zgłaszane problemy są nieistotne. Subiektywna ocena i test neuropsychologiczny dostarczają po prostu innego rodzaju informacji.

Standardowe badanie odbywa się w uporządkowanych warunkach, zazwyczaj bez typowych dla codzienności dystraktorów. Tymczasem rzeczywiste funkcjonowanie wymaga często jednoczesnego reagowania na wiele bodźców, szybkiego przechodzenia między zadaniami, pamiętania o planowanych czynnościach i działania pomimo zmęczenia. Subtelne pogorszenie może więc być dla pacjenta bardzo odczuwalne, szczególnie jeśli wcześniej funkcjonował poznawczo na wysokim poziomie, nawet gdy jego aktualny wynik nadal mieści się w granicach norm populacyjnych.

Z drugiej strony sama subiektywna skarga nie pozwala określić rodzaju ani przyczyny zaburzeń. Na jej nasilenie mogą wpływać również zmęczenie, lęk, depresja czy sposób postrzegania własnej sprawności. Dlatego najbardziej wartościowe jest zestawienie kilku źródeł informacji: relacji pacjenta, danych dotyczących codziennego funkcjonowania, obrazu klinicznego oraz – gdy istnieją wskazania – wyników pogłębionej diagnostyki neuropsychologicznej.

Kryteria wskazujące na potrzebę profesjonalnej oceny funkcji poznawczych 

Granica między fizjologicznym zapominaniem a problemem wymagającym diagnostyki nie przebiega przez konkretną liczbę pomyłek czy zapomnianych informacji. Znacznie bardziej użyteczne są cztery kryteria: zmiana, utrzymywanie się objawów, ich dynamika oraz konsekwencje funkcjonalne.

Pierwszym sygnałem jest wyraźna różnica w porównaniu z wcześniejszym poziomem funkcjonowania. Jeżeli osoba zaczyna regularnie mieć trudności z czynnościami, które dotychczas wykonywała sprawnie, warto potraktować tę zmianę jako informację wymagającą uwagi. Może chodzić o częstsze gubienie wątku rozmowy, trudności z zapamiętywaniem ustaleń, konieczność wielokrotnego sprawdzania wykonanej pracy, problemy z planowaniem czy wyraźne spowolnienie podczas wykonywania złożonych zadań.

Drugim kryterium jest czas. Przejściowe pogorszenie koncentracji podczas intensywnego leczenia, infekcji, okresu bezsenności czy nasilonego zmęczenia może mieć inny charakter niż trudności utrzymujące się mimo poprawy ogólnej kondycji. Nie ma jednak jednego okresu, po którego przekroczeniu automatycznie rozpoznaje się zaburzenie. Znaczenie ma cały kontekst kliniczny.

Trzecim elementem jest dynamika zmian. Objawy, które stopniowo ustępują wraz z regeneracją organizmu, wymagają innej oceny niż trudności systematycznie narastające lub poszerzające się o kolejne obszary funkcjonowania.

Najważniejsze pozostają jednak ich konsekwencje w codziennym życiu. Szczególnej uwagi wymagają problemy wpływające na pracę zawodową, prowadzenie gospodarstwa domowego, organizowanie wizyt i badań, zarządzanie finansami, prowadzenie samochodu czy przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. W przypadku osoby przewlekle chorej znaczenie ma zwłaszcza sytuacja, w której trudności poznawcze zaczynają wpływać na bezpieczeństwo leczenia – na przykład powodują pomijanie lub podwójne przyjmowanie dawek leków.

Cennym źródłem informacji bywają również bliscy. Jeżeli partner lub członkowie rodziny zauważają powtarzanie tych samych pytań, zapominanie niedawnych rozmów albo pogorszenie radzenia sobie ze znanymi wcześniej czynnościami, warto uwzględnić te obserwacje podczas konsultacji.

Diagnostyka różnicowa trudności poznawczych.

Obawa przed diagnozą sprawia czasem, że pacjenci długo nie zgłaszają problemów z pamięcią. Tymczasem profesjonalna ocena nie służy wyłącznie rozpoznawaniu chorób neurodegeneracyjnych. Jej podstawowym celem jest ustalenie, czy nastąpiła istotna zmiana funkcjonowania, jaki ma charakter oraz jakie czynniki mogą ją wyjaśniać.

U osoby leczonej onkologicznie pierwszym krokiem może być rozmowa z lekarzem prowadzącym lub lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Szczególnie istotne jest zgłoszenie objawów, jeśli pojawiły się w związku czasowym z rozpoczęciem lub zmianą leczenia. Nie powinno to oczywiście prowadzić do samodzielnego modyfikowania terapii.

W zależności od obrazu klinicznego diagnostyka może obejmować ocenę chorób współistniejących, stosowanych leków oraz potencjalnie modyfikowalnych przyczyn pogorszenia funkcji poznawczych. Pod uwagę bierze się między innymi niedokrwistość, zaburzenia hormonalne i metaboliczne, niedobory, zaburzenia snu, ból, infekcje, stan psychiczny oraz inne czynniki wynikające z indywidualnej sytuacji pacjenta.

Dopiero na tej podstawie można zdecydować, czy wskazana jest konsultacja neurologiczna, psychiatryczna, psychologiczna lub neuropsychologiczna oraz czy istnieją przesłanki do wykonania dodatkowych badań.

Rola diagnozy neuropsychologicznej w ocenie funkcji poznawczych 

Jeżeli trudności utrzymują się, są złożone albo istotnie wpływają na codzienne funkcjonowanie, wartościowym elementem diagnostyki może być badanie neuropsychologiczne. Jego celem nie jest jedynie potwierdzenie, czy pamięć jest „dobra” albo „zła”.

Ocena może obejmować uwagę, uczenie się i pamięć, szybkość przetwarzania informacji, funkcje wykonawcze, językowe oraz wzrokowo-przestrzenne. Dzięki temu możliwe jest określenie profilu funkcjonowania poznawczego – wskazanie zarówno obszarów osłabionych, jak i tych, które pozostają zachowane.

Wyników nie interpretuje się w oderwaniu od osoby. Uwzględnia się między innymi wiek, wykształcenie i inne istotne zmienne, ale także informacje uzyskane podczas wywiadu, przebieg choroby i leczenia oraz wpływ obserwowanych trudności na codzienne życie. Szczególnego znaczenia nabiera również ocena zmiany względem wcześniejszego poziomu funkcjonowania.

Diagnoza ma przy tym znaczenie praktyczne. Pozwala określić, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka, a także zaplanować odpowiednie postępowanie. W zależności od przyczyn i charakteru trudności może ono obejmować leczenie czynników nasilających objawy, interwencje psychologiczne, rehabilitację poznawczą, aktywność fizyczną dostosowaną do możliwości pacjenta oraz strategie kompensacyjne ułatwiające codzienne funkcjonowanie.

Objawy wymagające pilnej oceny medycznej 

Stopniowe lub utrzymujące się problemy z koncentracją i pamięcią należy odróżnić od nagłej zmiany stanu poznawczego lub pojawienia się nowych objawów neurologicznych.

Nagłe zaburzenia orientacji lub świadomości, znaczne splątanie, nowe zaburzenia mowy lub rozumienia, nagłe osłabienie bądź drętwienie kończyn lub jednej strony ciała, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, napad drgawkowy czy nagły bardzo silny ból głowy wymagają pilnej oceny medycznej. Takich objawów nie należy interpretować jako typowej „mgły poznawczej” związanej ze zmęczeniem czy leczeniem onkologicznym.

Strategie wspierające codzienne funkcjonowanie poznawcze 

W przypadku łagodnych problemów poznawczych znaczenie mają nie tylko ćwiczenia pamięci, ale przede wszystkim odpowiednia organizacja obciążenia poznawczego. Jedną z podstawowych strategii jest ograniczenie wielozadaniowości. Wykonywanie kilku czynności jednocześnie wymaga sprawnego przenoszenia uwagi i zwiększa ryzyko pominięcia informacji, szczególnie w okresie zmęczenia.

Pomocne są również strategie kompensacyjne: kalendarz, listy zadań, przypomnienia w telefonie, zapisywanie ważnych informacji czy utrzymywanie stałych miejsc dla przedmiotów codziennego użytku. Warto dzielić bardziej złożone zadania na etapy i planować czynności wymagające największej koncentracji na porę dnia, w której poziom energii jest najwyższy.

Równie ważne jest oddziaływanie na czynniki, które mogą pogarszać funkcjonowanie poznawcze – problemy ze snem, przewlekły ból, zmęczenie, ograniczenie aktywności fizycznej, nasilony lęk czy obniżony nastrój. Strategie samopomocowe nie powinny jednak zastępować diagnostyki, jeżeli trudności utrzymują się, narastają lub istotnie ingerują w codzienne funkcjonowanie.

Znaczenie zmiany funkcjonowania poznawczego w ocenie klinicznej 

Pojedyncze epizody zapominania są częścią codziennego funkcjonowania i same w sobie nie świadczą o zaburzeniu. W przypadku pacjenta onkologicznego równie nieuzasadnione jest jednak założenie, że każda zmiana pamięci czy koncentracji jest nieuchronnym następstwem leczenia i należy ją po prostu zaakceptować.

Znacznie bardziej wartościowa jest obserwacja własnego funkcjonowania w czasie. Czy pojawiła się zauważalna zmiana w stosunku do wcześniejszego poziomu? Czy utrzymuje się lub narasta? Czy obejmuje więcej niż jeden obszar? Czy zaczyna wpływać na pracę, samodzielność, relacje albo realizację zaleceń medycznych?

Jeżeli odpowiedź na te pytania jest twierdząca, konsultacja jest uzasadnionym kolejnym krokiem.

Właściwie przeprowadzona ocena pozwala odejść od ogólnego stwierdzenia „mam problemy z pamięcią” i określić, co rzeczywiście sprawia trudność, jakie mechanizmy mogą za nią odpowiadać i na które z nich można oddziaływać. W przypadku osób doświadczających choroby nowotworowej jest to szczególnie ważne, ponieważ funkcjonowanie poznawcze pozostaje częścią szerszego obrazu zdrowia – somatycznego, psychicznego i społecznego.

Profesjonalna konsultacja nie musi zatem oznaczać poszukiwania poważnej patologii. Może być sposobem na uporządkowanie niepokojących doświadczeń, rozpoznanie potencjalnie modyfikowalnych czynników i zaplanowanie postępowania, które pozwoli możliwie dobrze wykorzystać zachowane zasoby. Trudności poznawczych nie należy ani nadmiernie interpretować, ani bagatelizować. Najważniejsze jest dostrzeżenie zmiany, jej kontekstu oraz rzeczywistego wpływu na życie pacjenta

Literatura

1. Dijkshoorn, A. B. C., van Stralen, H. E., Sloots, M., Schagen, S. B., Visser-Meily,
2. M. A., & Schepers, V. P. M. (2021). Prevalence of cognitive impairment and

change in patients with breast cancer: A systematic review of longitudinal

studies. Psycho-Oncology, 30(5), 635–648.

DOI: 10.1002/pon.5623

2. Henneghan, A. M., Van Dyk, K., Kaufmann, T., Harrison, R., Gibbons, C.,

Heijnen, C., & Kesler, S. R. (2021). Measuring self-reported cancer-related cognitive

impairment: Recommendations from the Cancer Neuroscience Initiative Working

Group. Journal of the National Cancer Institute, 113(12), 1625–1633.

DOI: 10.1093/jnci/djab027

3. Sleurs, C., Amidi, A., Wu, L. M., et al. (2022). Cancer-related cognitive impairment

in non-CNS cancer patients: Targeted review and future action plans in

Europe. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 180, 103859.

DOI: 10.1016/j.critrevonc.2022.103859

4. Országhová, Z., Mego, M., & Chovanec, M. (2021). Long-term cognitive

dysfunction in cancer survivors. Frontiers in Molecular Biosciences, 8, 770413.

DOI: 10.3389/fmolb.2021.770413

5. McCollum, L., & Karlawish, J. (2020). Cognitive impairment evaluation and

management. Medical Clinics of North America, 104(5), 807–825.

DOI: 10.1016/j.mcna.2020.06.007

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.