Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Czym jest psychoonkologia i na co są psychoonkolodzy?”

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak

                                                                               

Zasada polega tu na tym, że nie ma żadnych zasad z wyjątkiem tej, że musisz słuchać. Musisz być przygotowany do słuchania, musisz być przygotowany do milczenia i musisz być zaangażowany.

(Cicely Saunders, 1973)

Psychoonkologia jest podspecjalizacją onkologii o charakterze interdyscyplinarnym, porusza kwestie związane z psychologiczną kondycją pacjenta onkologicznego, koncentruje się na zagadnieniach związanych z pomocą terapeutyczną oraz profilaktyką zdrowia psychicznego osób chorych na nowotwory i ich rodzin. Twórcą jej była w latach siedemdziesiątych dwudziestego wieku dr Jimmie Holland (onkolog z Nowego Yorku). Natomiast w  Europie jej rozwój przypada na lata 80-te, w Polsce natomiast we wczesnych latach dziewięćdziesiątych. Ma dwa nurty działań:  jeden naukowo-badawczy, drugi czysto praktyczny. Pierwszy zajmuje się – w oparciu o badania naukowe – budowaniem baz wiedzy na temat psychospołecznego funkcjonowania chorych i ich bliskich oraz szerzeniem tej wiedzy (na przykład: reakcje emocjonalne na diagnozę, efektywne, skuteczne komunikowanie się, radzenie sobie z bólem, ale także – choć w mniejszym stopniu– profilaktyka: metody wczesnego wykrywania raka – takie jak na przykład: samobadanie – oraz wpływ stylu życia na zmniejszanie ryzyka występowania zmian nowotworowych – stylu życia rozumianego nie tylko jako dbania o  kondycję fizyczną, ale też psychiczną). Kolejny nurt ma na celu  przede wszystkim specjalistyczne wspieranie  chorych i ich rodzin, zarówno poprzez poradnictwo psychologiczne, jak i działania psychoterapeutyczne.
Co znaczy, że ukierunkowany jest na ochronę przed i radzenie sobie ze stresem choroby oraz utrzymywanie właściwego nastawienia do leczenia (nie tylko pacjenta, jego rodziny i otoczenia, ale też personelu opiekującego się nimi).

Kto może zostać psychoonkologiem? Obecnie, zgodnie ze wskazaniami ministerialnym, psychoonkolog to osoba, która ukończyła wyższą szkołę oraz roczne studia podyplomowe z zakresu psychoonkologii. Znaczy to, że psychoonkologiem może być każdy przedstawiciel zawodu medycznego, również fizjoterapeuta czy pielęgniarka. Aktualnym zadaniem środowiska zrzeszonego przy Polskim Towarzystwie Psychoonkologicznym jest  jednoznaczne określenie, że psychoonkologiem może być psycholog, który ukończył studia w zakresie psychoonkologii, natomiast wszystkie pozostałe osoby pracujące z pacjentem onkologicznym powinny zostać jedynie przeszkolone w zakresie wiedzy psychoonkologicznej niezbędnej do wykonywania danego zawodu medycznego (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, dietetyk, farmaceuta kliniczny) czy danych zadań w zakresie swoich obowiązków względem pacjentów onkologicznych (pedagog, pracownik socjalny, terapeuta zajęciowy, duchowny, wolontariusz). Według klasyfikacji zawodów i specjalności Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej psychoonkolog to specjalista, który: udziela pomocy i wsparcia chorym onkologicznie i ich rodzinom w różnych etapach choroby i leczenia, stosuje formy psychoterapii dostosowane do potrzeb chorego, prowadzi edukację personelu medycznego oraz edukację społeczną w zakresie aktywnej prewencji i profilaktyki chorób nowotworowych, prowadzi działalność naukowo-badawczą. Psychoonkologiem zatem może być psycholog, który oprócz ukończonych wyższych studiów psychologicznych posiada specjalizację z psychoonkologii (ta aktualnie  w trakcie przygotowywania). By umieć pomóc osobom chorym przystosować się do realiów wykreowanych przez ciężką chorobę, a i wesprzeć ich w zmaganiu się z nią, niezbędne jest zrozumienie ich zachowań, reakcji emocjonalnych oraz sposobu funkcjonowania.

Czym więc zajmuje się właściwie psychoonkolog? Jaka jest jego rola? Można wymienić wiele działań podejmowanych przez psychoonkologów, co zaraz nastąpi, jednak w pierwszej kolejności warto zaznaczyć, że kierunek i natężenie aktywności owego specjalisty będzie zależał od tego,
w jakim miejscu jest zatrudniony – czy jest to szpital, hospicjum, przychodnia, stowarzyszenie pacjenckie, gabinet prywatny. Obszarami praktycznej, realnej pracy psychoonkologa
są: psychoprewencja i promocja zdrowia ze szczególnym uwzględnieniem zachowań ułatwiających zapobieganie oraz wczesne wykrywanie i leczenie choroby nowotworowej 
(na przykład: zachęcanie do samobadania, obniżenie lęku przed badaniami profilaktycznymi
i kontrolnymi), usuwanie lub łagodzenie psychologicznych i psychopatologicznych następstw choroby i leczenia u pacjentów onkologicznych i ich rodzin, psychoprofilaktyka personelu medycznego pracującego na rzecz pacjentów onkologicznych, prowadzenie warsztatów psychoedukacyjnych dla dzieci, młodzieży szkolnej i studenckiej oraz dorosłych – dotyczących uwrażliwienia na problematykę choroby nowotworowej i jej leczenia (na przykład: związane ze zmianą postaw wobec samej choroby, jej leczenia i osób chorych), współtworzenie i edukowanie wolontariatu niespecjalistycznego (na przykład: hospicja stacjonarne i domowe, Amazonki-Ochotniczki), tworzenie i realizowanie programów psychoedukacyjnych dla pacjentów onkologicznych we współpracy ze specjalistami innych dziedzin, współpraca z menadżerami opieki zdrowotnej w tworzeniu nowego prozdrowotnego i pro ludzkiego systemu opieki zdrowotnej (przeciwdziałanie dezorganizacji społecznej), usuwanie lub łagodzenie psychologicznych i psychopatologicznych następstw choroby i leczenia u pacjentów onkologicznych i ich rodzin. Jakie mogą być psychologiczne następstwa diagnozy nowotworu złośliwego? Należą do tych adaptacyjnych, naturalnych reakcji, w główniej mierze: 

1. zaprzeczanie (mechanizmy obronne, tłumienie), 
2. załamanie, 
3. złość, 
4. targowanie się, 
5. akceptacja, 
6. strach/lęk towarzyszący wszystkim etapom przystosowania do choroby. 

Z kolei do nieadaptacyjnych, psychopatologicznych następstw można zaliczyć: 

1. zaburzenia lękowe (uogólnione zaburzenia lękowe, lękowe z napadami paniki), 
2. zaburzenia depresyjne, 
3. zaburzenia świadomości, 
4. zespół przewlekłego zmęczenia (fatique). 

Zadaniem psychoonkologa wyznaczanym powyższymi następstwami są prowadzenie terapii wspierającej dzięki na przykład towarzyszeniu, normalizacji doświadczenia w wypadku adaptacyjnych reakcji, w wypadku nieadaptacyjnych –  potrzebna jest pomoc specjalistów, często też farmakoterapii. Każdy z etapów chorowania wymusza też konieczność podejmowania różnych formuł interwencji, różnych strategii pomocy psychologicznej:

1. diagnoza (akceptacja, zrozumienie reakcji, diagnoza potrzeb, oczekiwań, ewentualnych problemów będących wynikiem diagnozy, ich eliminowanie, minimalizowanie),
2. okres przedoperacyjny (zabieg, jego konsekwencje, praca z lękiem),
3. okres wczesny pooperacyjny (powrót do kondycji psychicznej, przystosowaniu się do zmian, przygotowanie do dalszego leczenia),
4. okres leczenia chemicznego i/lub napromieniowaniem (lęk przed leczeniem i nawrotem, zmniejszenie ubocznych skutków, zapobieżenie ucieczce od leczenia, depresja reaktywna),
5. okres kończenia leczenia (przejście przez rehabilitację, od zależności do samodzielności),
6. okres 5/10/15 lat po zakończeniu leczenia (lęk przed nawrotem i odległymi skutkami leczenia),
7. okres leczenia paliatywnego/objawowego (praca z chorym i jego bliskimi, praca z żałobą, terapia wspierająca).

Na wszystkich etapach leczenia, wszystkie wymieniane  formy pomocy przeznaczone są zarówno dla samego pacjenta, jak i z jego rodziny czy otoczenia, zatem praca z psychoonkologiem ma formułę zarówno indywidualną (terapia wspierająca, psychoterapia), jak i z parami (konsultacje, terapia par, kiedy zachorowanie spowodowało lub uwypukliło problemy w związku), rodzinną (terapia rodzinna, kiedy choroba jest powodem dezintegracji systemu) czy grupową(grupy wsparcia/samopomocy:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                amazonki, kwiat kobiecości, pol-ilko, gladiatorzy stowarzyszenie dla pacjentów laryngektomowanych lub dla osób wspierających osoby chore, pragnących podzielenia się swoim doświadczeniem i wysłuchania jak radzą sobie inni opiekunowie). Warto na pewno przyjrzeć się też zakresowi możliwej do udzielenia przez psychoonkologa pomocy.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  I tak w zakres tak zwanej diagnostyki wchodzi: ocena stanu psychicznego pacjenta będąca wskazówką czy i jaka jest potrzebna pacjentowi pomoc psychoonkologa czy innych specjalistów  (krótkie, mało skomplikowane, niewyczerpujące pacjenta testy diagnostyczne oraz wiedza oraz doświadczenie specjalisty), badania diagnostyczne (głównie neuropsychologia), weryfikacja pacjentów zgłaszanych do konsultacji psychiatrycznych, ocena bólu i innych objawów (wykluczenie mechanizmu psychosomatycznego. Psychoedukacja natomiast jest jednym z najbardziej potrzebnych, najpowszechniej wykorzystywanych sposobów pomocy udzielanej pacjentom będącym w chaosie informacji zabarwionym silnym lękiem – rozmowy dotyczące ważnych dla pacjenta tematów związanych bezpośrednio lub pośrednio z chorobą. Interwencja kryzysowa najczęściej wykorzystywana jest w sytuacjach silnych kryzysów  doświadczanych w przebiegu choroby. Składają się na nią: udzielenie wsparcia (nawiązanie kontaktu, wysłuchanie, zachęta do wyrażania uczuć wprost), pomoc w zrozumieniu sytuacji choroby i niejasności z nią związanych, budzenie nadziei (bliska i odległa perspektywa, wskazanie możliwości podjęcia konkretnych działań (na przykład współtworzenie planu naprawczego w zdezorganizowanej rakiem rzeczywistości). W odniesieniu do wykorzystywania technik i metod psychoterapeutycznych nikt nie ma wątpliwości, iż są one bardzo pomocne (RTZ – Racjonalna Terapia Zachowania – przeformułowanie przekonań i myśli pacjenta z zagrażających, pesymistycznych na optymistyczne bądź neutralne, tak by opierały się na faktach, chroniły życie i zdrowie, pomagały realizować cele, chroniły przed konfliktami, pomagały czuć się tak jak chce pacjent; behawioralna technika stopniowego odczulania – dzięki poprzedzającym ćwiczeniom relaksacyjno-wizualizacyjnym i pracy z oddechem powoli pacjent oswaja bodziec wywołujący reakcję. Jednakże co do oddziaływania psychoterapią praktycy są podzieleni. Mówi się, że aby rozpocząć proces zmiany, którym w dużym uproszczeniu jest psychoterapii, trzeba w pierwszej kolejności uporać się z kryzysem choroby, stąd pomysł, żeby proces ów mógł być rozpoczęty dwa lata po zakończeniu leczenia. Jednak to kiedy i w jakiej formule rozpocząć psychoterapię, powinna decydować nie stała sztywna reguła, co . profesjonalista określający stopień adaptacji pacjenta do choroby (czy nadal łatwo się wzrusza, czy może rozmawiać o chorobie swobodnie, czy zmiana, której pacjent chce jest wyłącznie skutkiem chwilowym zachorowania czy motywacja jest głębsza i bardziej złożona   etc…). I tak na przykład jedną z form, nie klasyczną, nie związaną z  żadnym konkretnym paradygmatem psychoterapeutycznym jest terapia zwana  wspierającą –polegająca na tym, aby dzięki wsparciu, pomocy przy odreagowaniu emocji, skonfrontowaniu się ze swoimi zasobami, nauce wykorzystywania ich nawet w trudnych sytuacjach następuje odbudowanie poczucia bezpieczeństwa, zaufania do siebie samego i otoczenia. W sytuacji kryzysu choroby jest ona preludium do dalszej terapii (szkoły są różne, od nich zależą sposób pracy psychoonkologa z pacjentem, formy tej pracy: psychodynamiczna, systemowa,  logoterapia, eklektyczna czy inne). Formami pracy wykorzystywanymi do radzenia sobie pacjenta ze stresem choroby i jego skutkami są też techniki relaksacja – techniki, dzięki którym następuje redukcja stanów napięcia emocjonalnego, ulega poprawie samopoczucie (zmniejszenie dolegliwości bólowych o małym natężeniu, zmniejszenie natężenia reakcji awersyjnych), np. trening autogenny Schultza, progresywną relaksacje Jacobsona, praca z oddechem, ale także wizualizacja czy trans – metody opierające się na wykorzystywaniu wyobraźni pacjenta, jego podatności na indukowane sugestie (stosować należy ze szczególną uważnością – niezbędne uprawnienia i doświadczenie). Nie należy zapominać, że do zadań psychoonkologa – chroniących i pomocnych pacjentowi, należy także psychoprofilaktyka na rzecz  personelu medycznego zatrudnionego na oddziałach onkologicznych. Leczenie i towarzyszenie, choćby profesjonalne też dla profesjonalistów może być obciążającym emocjonalne doświadczeniem (i zazwyczaj jest). Aby zatem mogli wykonywać swoją pracę bez ponoszenia kosztów emocjonalnych psychoonkolog będący członkiem zespołu interdyscyplinarnego może być osobą inicjującą nieustrukturalizowane, niezaplanowane rozmowy z pracownikami zespołu na tematy trudne dotyczące pracy, prowadzić warsztaty  psychoedukacyjne dla członków zespołu, udzielać konsultacji członkom zespołu (wsparcie superwizyjne mające na celu pomoc w sytuacjach szczególnie wymagających), zadbać o uznanie dla poszczególnych grup zawodowych wchodzących w skład zespołu. 

Zadania psychoonkologa wymienione powyżej niech będą wskazówką dla pacjentów, w czym ów specjalista może być pomocny podczas procesu diagnozy, leczenia czy bycia ozdrowieńcem. Warto taką wiedzę posiadać, żeby móc się sobą zaopiekować najlepiej, aby zminimalizować skutki, również te psychologiczne. Podsumowaniem oczekiwań wobec profesjinalisty psychoonkologa, niech będzie parafraza słów Anatole Broyard z Intoxicated by my illness: Nie widzę powodu ani potrzeby, aby mój psychoonkolog mnie kochał, tak samo jak nie oczekiwałbym od niego, by cierpiał ze mną. Nie żądałbym wiele czasu od niego; pragnę jedynie, by porozmyślal nad moją sytuacją przez może pięć minut, aby dał mi cały swój umysł tylko raz, był ze mną związany przez krótką chwilę, przyjrzał się mojej duszy tak jak i memu ciału, zmierzył się z moją chorobą, bo każdy człowiek jest chory na swój własny sposób.

Bibliografia: 

Zmagając się z choroba nowotworową. Psychologia współczesna wobec pacjentów onkologicznych. Red.: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W. Kraków 1999.

Rymaszek J., Dudek D.: Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych. Praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Gdańsk 2009.

Gołąb D.: Jak radzić sobie z emocjonalnymi skutkami choroby nowotworowej. Poradnik dla pacjentów. Poznań 2008.

Sęk H.: Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Warszawa 2001.

Jarosz M.: Psychologia lekarska. Warszawa 1998.

Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Red.: Bętkowka-Korpała B., Gierowski J. K. Kraków 2007.

Izdebski P.: Psychologiczne uwarunkowania choroby nowotworowej piersi. Bydgoszcz 2002.

Psychologia. Podręcznik dla studentów kierunków medycznych. Red. Trzcieniecka-Green A. Kraków 2006.

Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób somatycznych. Red.: Heszen-Niejodek I. Warszawa 1990.

Salmon P., Psychologia w medycynie. Wspomaga współpracę z pacjentem i proces leczenia. Gdańsk 2002.

Materiały z kursu pt.: Problemy psychoonkologiczne w opiece paliatywnej/hospicyjnej. Warszawa 09-11.03.2006.

Hasło: psychoonkologia, W: słownik pojęć ze strony: www.ptpo.org.pl 

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 16 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.