Guzy NET to wciąż wyzwanie diagnostyczne
Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Guzy NET to wciąż wyzwanie diagnostyczne
Guzy neuroendokrynne (NET) to rzadkie nowotwory, który mogą występować w różnych tkankach i narządach, ale większość z nich zlokalizowana jest w przewodzie pokarmowym. W ich przypadku postawienie diagnozy może sprawiać problem, ponieważ dają niespecyficzne objawy. Co trzeba wiedzieć o guzach neuroendokrynnych?
Guzy neuroendokrynne (NET), inaczej nowotwory neuroendokrynne (NEN – neuroendocrine neoplasms) należą do nowotworów rzadkich – rocznie diagnozuje się około 7 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców. Średnia wieku w chwili wykrycia choroby jest zróżnicowana i przypada między 40. a 60. rokiem życia, chociaż chorują na nie zarówno osoby dużo starsze, jak i dużo młodsze. Co istotne, w ostatnich kilkudziesięciu latach odnotowuje się wzrost liczby zachorowań na nowotwory neuroendokrynne.
Guz NET czyli co?
Nowotworem neuroendokrynnym określa się guz, który rozwija się z komórek mających zdolność wydzielania hormonów i innych związków aktywnych biologicznie. Komórki te – zwane neuroendokrynnymi – mogą być obecne w tkance stricte endokrynnej (np. nadnercza, przysadka mózgowa), w tkance de facto gruczołowej (trzustka, tarczyca, jajnik, prostata) albo rozrzucone w tkankach układu pokarmowego lub oddechowego.
Komórki endokrynne odpowiadają na różne sygnały poprzez uwalnianie specyficznych hormonów lub substancji czynnych biologicznie do krwi. Cechą charakterystyczną NEN jest bardzo często zwiększona ilość transbłonowego białka receptorowego dla somatostatyny (SSTR).
Blisko 70 proc. guzów NET zlokalizowane jest w układzie pokarmowym, najczęściej w obszarze jelit, trzustki oraz żołądka. Nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego (GEP NEN) stanowią zróżnicowaną grupę rozrostów wywodzących się z co najmniej 15 typów wyspecjalizowanych komórek rozproszonych w obrębie żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego i trzustki. Niektóre z nich wykazują czynność wydzielniczą i są dlatego nazywane hormonalnie czynnymi. Występują stosunkowo rzadko – stanowią około 2 proc. wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Jednak część guzów nie produkuje wystarczającej ilości hormonów i/lub amin biogennych, aby dawać objawy kliniczne, dlatego nazywa się je guzami nieczynnymi hormonalnie.
Jakie są rodzaje guzów NET?
Najczęstszymi nowotworami neuroendokrynnymi są żołądkowo-jelitowo-trzustkowe nowotwory neuroendokrynne (NEN). Wywodzą się one z komórek rozlanego systemu neuroendokrynnego, które są rozproszone w przewodzie pokarmowym i trzustce oraz w innych narządach, jak układ oddechowy, komórki C tarczycy, przytarczyce czy przysadka oraz dodatkowo guzy wywodzące się z rdzenia nadnerczy oraz przyzwojaki wywodzące się z komórek chromochłonnych układu przyzwojowego.
Etiologia NEN jest słabo zrozumiała. Większość z nich jest sporadyczna, tylko niewielka grupa związana jest z dziedziczeniem. Generalnie NEN stanowią niejednorodną grupę nowotworów, które charakteryzują się pewnymi wspólnymi cechami dotyczącymi ich pochodzenia, metabolizmu i szeroko rozumianej biologii oraz naturalnego przebiegu.
Guzy NET czynne hormonalnie
Guzy NET czynne hormonalnie powodują najczęściej zespół rakowiaka. Zazwyczaj są to guzy umiejscowione w jelicie cienkim, które wydzielają w dużej ilości serotoninę. Powoduje to uporczywe biegunki, uderzenia gorąca, objawy flushu (zaczerwienienie skóry), czasami inne objawy, które często mylone są z przypadłościami z innych części organizmu.
Kolejne hormonalnie czynne guzy NET pochodzą z trzustki. Najczęstszym z nich jest insulinoma, guz wydzielający w nadmiarze insulinę. Powoduje on objawy hipoglikemii związane z niskim stężeniem cukru we krwi. Najczęściej jest to rozdrażnienie, objawy sugerujące padaczkę i utraty przytomności, a nawet zaburzenia osobowości spowodowane niską glikemią.
Do guzów czynnych hormonalnie zaliczamy też gastrinomę. Jest to guz najczęściej pochodzący z dwunastnicy oraz częściowo z trzustki, wydzielający gastrynę, która jest odpowiedzialna za uporczywą chorobę wrzodową. Dzisiejsza medycyna doskonale radzi sobie z objawami choroby wrzodowej, ponieważ mamy odpowiednie leki. Jeśli mimo stosowania dużych dawek tych leków mamy nadal do czynienia z niekontrolowaną chorobą wrzodową, musimy wziąć pod uwagę, że przyczyną może być guz wydzielający w nadmiarze gastrynę.
Najrzadszym rodzajem guza NET czynnego hormonalnie jest Vipoma, który daje uporczywe biegunki, nawet do 30 litrów na dobę.
Są też przypadki guza trzustki wydzielającego glukagon, czyli glukagonoma. Daje on charakterystyczne objawy skórne nekrotycznego rumienia wędrującego. W przypadku tych pacjentów leczenie dermatologiczne nie daje zadowalających efektów, należy zastosować leczenie hormonalne analogami somatostatyny, dedykowanymi dla guzów NET.
Guzy NET nieczynne hormonalnie
Wśród guzów neuroendokrynnych te nieczynne hormonalnie to najczęściej guzy trzustki, które często nie dają typowych objawów takich jak spadek glikemii. Częściej są to objawy związane z masą guza, na przykład niespecyficzne dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej, ucisk na drogi żółciowe, czasami także żółtaczka. W większości przypadków mamy jednak do czynienia z niewielkimi zmianami i te objawy nie są tak charakterystyczne, by można było postawić diagnozę. Dopiero badania anatomiczne, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa albo specjalna endoskopowa ultrasonografia pokazują, że mamy do czynienia z małym guzem trzustki. Potwierdzenie, że jest to guz neuroendokrynny otrzymujemy dopiero po wykonaniu badania histopatologicznego materiału pobranego w czasie biopsji. Podobnie dzieje się przy innych lokalizacjach nowotworu, na przykład w przewodzie pokarmowym – przy guzach jelit lub odbytnicy. Przypadkowo przy kolonoskopii czy rektoskopii znajdowane są polipy, które później poddawane są badaniu histopatologicznemu. Dopiero na tej podstawie stwierdza się, że mamy do czynienia z guzem neuroendokrynnym, choć nie dawał on żadnych objawów. Także gastroskopia pozwala przypadkowo wykryć guzy neuroendokrynne żołądka nieczynne hormonalnie.
Nietypowe objawy to trudna diagnostyka
Guzy neuroendokrynne rozwijają się powoli, a że dają nietypowe objawy, to łatwo można je pomylić z innymi chorobami. Brak charakterystycznych symptomów choroby sprawia, że jej rozpoznanie zajmuje średnio od 3 do 7 lat i nierzadko jest przypadkowe.
– Blisko jedną trzecią nowotworów neuroendokrynnych stanowią guzy nieaktywnie hormonalnie, czyli takie, które przez brak wydzielania hormonów nie dają żadnych specyficznych objawów klinicznych. Pozostałe przypadki stanowią guzy czynne hormonalnie, które co prawda mogą cechować się pewnymi symptomami, jednak na tyle niejednoznacznymi, że trudno o właściwe rozpoznanie choroby – mówi w rozmowie z serwisem medexpress.pl prof. Marek Ruchała, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.
Guzy neuroendokrynne często swymi objawami imitują inne choroby. Na przykład objawy takie jak uczucie gorąca, rumień czy biegunki często są kojarzone z zespołem jelita drażliwego, zapalenie śluzówki żołądka, kamica żółciowa, menopauzą czy nerwicą a nie rakowiakiem, należącym właśnie do nowotworów neuroendokrynnych. Te dwuznaczne objawy sprawiają, że pacjenci nawet nie podejrzewają nowotworu – zamiast trafiać do endokrynologa i onkologa korzystają z pomocy innych specjalistów lub leczą się sami.
Objawy nowotworów neuroendokrynnych układu pokarmowego wynikają z masy, lokalizacji oraz substancji wydzielanej przez guz. Najczęstszym symptomem związanym z obecnością GEP NEN jest niecharakterystyczny ból brzucha związany z rozrostem guza. Rzadziej występuje żółtaczka lub objawy wynikające ze zmian przerzutowych.
Jeśli guz NET ulokuje się w płucach, to pacjent ze względu na występujące objawy niejednokrotnie początkowo jest diagnozowany w kierunku astmy.
Guzy jest nieaktywne hormonalnie zazwyczaj pozostają w ukryciu przez wiele lat, a objawy zaczynają pojawiać się dopiero wtedy, gdy choroba jest w stadium mocno zaawansowanym i doszło już do przerzutów na przykład do wątroby.
Co powinno wzbudzić niepokój pacjenta?
– Symptomy, które powinny wzbudzić niepokój pacjenta, to biegunki i charakterystyczne uderzenia gorąca. Różnią się one od objawów menopauzy, bo nie występuje podczas nich potliwość, a jedynie suchy flush. Przy insulinomie pojawią się różne objawy związane z hipoglikemią, na przykład objawy neuroglikopenii: zasłabnięcia, utraty przytomności czy zmiany zachowania, na przykład możemy zaobserwować, że nagle z sympatycznego człowieka ktoś staje się agresywny – wylicza prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła, kierownik Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Europejskiego Centrum Doskonałości Leczenia Nowotworów Neuroendokrynnych oraz przewodnicząca Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych.
Jakie badania są konieczne?
W przypadku podejrzenia guza endokrynnego konieczne jest wykonanie szeregu badań. Wykonuje się badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badanie USG i endoskopię. Potrzebne jest też badanie funkcjonalne – scyntygrafia receptorów somatostatynowych lub specjalistyczne badanie PET, dzięki któremu można stwierdzić, czy guzy, wykryte u pacjenta, mają receptory. Poza tym oczywiście pacjenci mają wykonywane badania hormonalnów, które mogą być potencjalnie wydzielane przez guzy NET.
Ważne miejsce w procesie diagnostycznym zajmuje badanie patomorfologiczne. Konieczne jest więc uzyskanie z guza takiej ilości materiału tkankowego, by można było uzyskać preparat histopatologiczny i zaplanować także badanie immunohistochemiczne na chromograninę i neuronospecyficzną enolazę oraz indeks proliferacyjny Ki 67. Te badania pozwalają ocenić charakter guza, co jest niezwykle istotne dla prowadzonego później leczenia.
Jak leczymy guzy NET?
Guzy NET rozwijają się powoli i przeważnie, nawet w gdy są wykryte w bardziej zaawansowanych stadiach rozwoju, w porównaniu z innymi nowotworami, dają lepsze rokowania. To o tyle istotne, że u niemal 60 proc pacjentów choroba wykrywana jest w stadium przerzutowym. Nowoczesne metody leczenia są zazwyczaj skuteczne nawet w przypadku późnego wykrycia tego nowotworu i pozwalają na znaczne wydłużenie życia pacjentów – wskaźniki przeżycia po postawieniu diagnozy wynoszą ponad 10 lat.
– Rokowanie u chorych z NET jest zdecydowanie korzystniejsze niż w przypadku innych nowotworów. Chorzy mimo obecności przerzutów czują się dobrze, nie mają cech wyniszczenia nowotworowego, są aktywni. Wolniejsze postępowanie choroby oraz liczne opcje lecznicze pozwalają jeszcze bardziej spowolnić postęp choroby i istotnie wydłużyć życie chorych – podkreśla dr hab. n. med. prof. UJK Aldona Kowalska, kierownik Kliniki Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.
W przypadku guzów neuroendokrynnych leczeniem podstawowym jest operacja jednak całkowite usunięcie guza szczególnie na etapie choroby przerzutowej, jest często niemożliwe. – W przypadku NET zalecane są więc także wszelkie operacje ukierunkowane na zmniejszenie masy nowotworowej, co znajduje uzasadnienie w łagodzeniu objawów klinicznych wynikających z aktywności wydzielniczej nowotworu. Aby zmniejszyć masę nowotworową przerzutów stosuje się techniki termoablacji, czyli niszczenia komórek wysoką temperaturą uzyskiwaną metodą laserową czy z wykorzystaniem fal radiowych lub metodę radioembolizacji z wykorzystaniem izotopu itru – wyjaśnia dr hab. n. med. prof. UJK Aldona Kowalska.
Przełomem w leczeniu guzów neuroendokrynnych było wdrożenie w pierwszej linii analogów somatostatyny, które są lekami hormonalnymi, działającymi również antypoliferacjynie czyli przeciwnowotworowo. W przeciwieństwie do chemioterapii analogi somatostatyny nie powodują dokuczliwych skutków ubocznych, hamując rozrost guza i wydzielanych przez niego hormonów, prowadzą, w niektórych przypadkach, nawet do regresji zmiany nowotworowej.
– Jeśli choroba postępuje, możemy wprowadzić kolejne opcje terapeutyczne. Jedną z nich, wysoce skuteczną u odpowiednio dobranej grupy pacjentów, jest połączenie analogów somatostatyny z izotopem tzw. celowana terapia izotopowa. Dzięki jej zastosowaniu możemy również wykorzystać ukierunkowane działanie promieniowania jonizującego na komórki nowotworowe z oszczędzaniem tkanek zdrowych – tłumaczy prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, kierownik Oddziału Klinicznego Kliniki Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
– U niektórych chorych na guzy NET, cechujących się wysoką zdolnością do szybkich podziałów komórkowych, stosuje się także klasyczną chemioterapię – podkreśla prof. Aldona Kowalska.
W 2005 roku powstała Polska Sieć Guzów Neuroendokrynnych będąca interdyscyplinarnym forum działającym przy Polskim Towarzystwie Endokrynologicznym. Organizacja ta skupia specjalistów różnych dziedzin medycyny, ekspertów z całej Polski, którzy pomagają w diagnostyce i leczeniu pacjentów w innych ośrodkach, blisko miejsca zamieszkania pacjenta.
- https://www.medexpress.pl/pacjent/nowotwory-neuroendokrynne-inne-niz-wszystkie-72153/
- https://www.uck.katowice.pl/aktualnosci/aktualnosci/587_guzy-neuroendokrynne-czym-sa-oraz-jak-je-rozpoznac-i-leczyc#:~:text=Pacjenci%20maj%C4%85%20wykonywane%20badania%20hormon%C3%B3w,nie%20wystarczy%20zwyk%C5%82a%20biopsja%20cienkoig%C5%82owa.
Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.