Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Neuroplastyczność po leczeniu onkologicznym: jak nasz mózg potrafi się regenerować.

Wpływ leczenia onkologicznego na mózg i funkcje poznawcze.

Leczenie nowotworów – w tym chemioterapia, radioterapia, terapia hormonalna czy immunoterapia – potrafi uratować życie, ale niestety bywa obciążone działaniami niepożądanymi dla mózgu. Wielu pacjentów onkologicznych doświadcza w trakcie i po zakończeniu terapii zespołu zaburzeń poznawczych (ang. cancer-related cognitive impairment, CRCI) obejmujących m.in. pogorszenie pamięci, koncentracji, szybkości myślenia czy zdolności rozwiązywania problemów. Pacjenci opisują te dolegliwości jako uczucie „zamglenia” umysłu: mają trudność ze znalezieniem właściwych słów, zapominają o rzeczach, które mieli zrobić, tracą wątek rozmowy lub mają problemy z podzielnością uwagi. Objawy te nie wynikają z depresji czy zwykłego zmęczenia – stanowią bezpośredni skutek neurotoksyczności terapii onkologicznej i mogą znacznie obniżać jakość życia.

Zaburzenia poznawcze związane z leczeniem raka (ang. cancer-related cognitive impairment, CRCI) dotykają nie tylko pacjentów z nowotworami mózgu, ale także osoby leczone z powodu nowotworów poza układem nerwowym. Najlepiej przebadanym przykładem jest rak piersi – u chorych poddanych chemioterapii od dawna opisywano zjawisko upośledzenia pamięci, uwagi i funkcji wykonawczych. Jednak podobne problemy zgłaszano także m.in. u osób leczonych z powodu nowotworów jelita grubego, płuca, jajnika, prostaty, a nawet u części pacjentów z nowotworami hematologicznymi. Badania wskazują, że CRCI może występować już przed rozpoczęciem leczenia systemowego – sam nowotwór i stres związany z diagnozą również mogą pogarszać funkcje poznawcze (Bender et al., 2015). Niemniej jednak to intensywne leczenie onkologiczne (tzw. terapia systemowa, obejmująca chemioterapię, immunoterapię czy leczenie hormonalne) jest najczęściej wiązane ze spadkiem sprawności umysłowej. Objawy poznawcze zwykle pojawiają się w trakcie lub tuż po zakończeniu terapii i u części pacjentów utrzymują się długo po wyleczeniu nowotworu – nawet przez kilka lat (Kovalchuk & Kolb, 2017). Szacuje się, że około jedna trzecia chorych może odczuwać problemy poznawcze przez 5–10 lat od zakończenia leczenia onkologicznego. Na szczęście u wielu osób zaburzenia te mają charakter przejściowy lub umiarkowany. Zrozumienie mechanizmów tego zjawiska oraz sposobów, w jakie mózg może się zregenerować, jest kluczowe dla poprawy jakości życia pacjentów.

Mechanizmy uszkodzeń poznawczych w trakcie leczenia onkologicznego.

Dlaczego właściwie leczenie onkologiczne szkodzi naszemu mózgowi? Wydaje się, że przyczyny są wieloczynnikowe. Po pierwsze, wiele cytostatyków (leków stosowanych w chemioterapii) ma działanie neurotoksyczne – mogą przenikać przez barierę krew-mózg i bezpośrednio uszkadzać komórki nerwowe lub komórki gleju. Na przykład leki z grupy pochodnych platyny (cisplatyna, oksaliplatyna) odkładają się w neuronach powodując uszkodzenia mitochondrialnego DNA, a doksorubicyna zaburza metabolizm w hipokampie, strukturze odpowiedzialnej za pamięć. Po drugie, zarówno sam nowotwór, jak i intensywne leczenie, wywołują reakcję zapalną w organizmie. Uwolnienie dużej ilości cytokin prozapalnych może wpływać na mózg – mediatory zapalne przenikają do ośrodkowego układu nerwowego, aktywują komórki mikrogleju (immunologiczne komórki mózgu) i prowadzą do tzw. neuroinflamacji. Przewlekły stan zapalny w obrębie układu nerwowego zmienia biochemię mózgu i zaburza funkcje neuronów, a także – co istotne – może osłabiać zdolności naprawcze i plastyczność mózgu. Innymi słowy, zapalenie utrudnia tworzenie nowych połączeń nerwowych i regenerację uszkodzonych struktur (Kovalchuk & Kolb, 2017).

Kolejnym mechanizmem jest wpływ terapii onkologicznej na procesy neurogenezy oraz równowagę neurotroficzną. Badania przedkliniczne sugerują, że chemioterapia może hamować powstawanie nowych neuronów (szczególnie w hipokampie, gdzie przez całe życie zachodzi ograniczona neurogeneza) oraz zaburzać produkcję białek kluczowych dla plastyczności synaptycznej, takich jak czynnik wzrostu nerwów BDNF (brain-derived neurotrophic factor). Stwierdzono m.in., że cytostatyki wywołują stres oksydacyjny i apoptozę (śmierć) komórek nerwowych, a także aktywują mikroglej i zmieniają epigenetyczne regulacje genów w mózgu, co przekłada się na zahamowanie neurogenezy oraz deficyty uczenia się i pamięci (Kovalchuk & Kolb, 2017). Dodatkowo pewne terapie, jak hormonalne leczenie antyestrogenowe u kobiet z rakiem piersi czy deprywacja androgenów u mężczyzn z rakiem prostaty, mogą poprzez zmiany hormonalne negatywnie wpływać na funkcje poznawcze (obniżenie poziomu estrogenów czy testosteronu również wiązano z osłabieniem pamięci i koncentracji).

Warto zaznaczyć, że ryzyko i nasilenie zaburzeń poznawczych może zależeć od czynników osobniczych. Badania wskazują, że osoby starsze lub o niższym poziomie tzw. rezerwy poznawczej (np. niższym wykształceniu, mniej aktywnym stylu życia intelektualnego) są bardziej narażone na długotrwałe problemy kognitywne po chemio- czy radioterapii (Gu et al., 2024). Istnieją również uwarunkowania genetyczne – np. nosiciele pewnych wariantów genu APOE (związanego z chorobą Alzheimera) czy polimorfizmów w genie BDNF częściej doświadczają znaczących deficytów poznawczych po leczeniu onkologicznym. Te wszystkie elementy składają się na obraz CRCI – złożonego zjawiska, w którym nakładają się czynniki biologiczne (uszkodzenia komórek nerwowych, stan zapalny, zaburzenia neurochemiczne) oraz psychospołeczne (stres związany z chorobą, depresja, lęk).

Nasilone zaburzenia poznawcze mogą mieć poważne konsekwencje: utrudniają pacjentom powrót do pracy, obniżają pewność siebie i niezależność, wpływają na relacje społeczne. Dlatego tak ważne jest poszukiwanie sposobów zapobiegania i łagodzenia tych skutków ubocznych leczenia. W tym kontekście pojawia się pojęcie neuroplastyczności mózgu – jego zdolności do przystosowania się i regeneracji. Zrozumienie i wykorzystanie neuroplastyczności daje nadzieję, że nawet po tak agresywnym leczeniu, jak chemio- czy radioterapia, nasz mózg może odzyskać sprawność.

Neuroplastyczność mózgu – zdolność do regeneracji.

Neuroplastyczność to fundamentalna cecha układu nerwowego, oznaczająca zdolność tkanki nerwowej do zmiany swojej struktury i funkcji w odpowiedzi na doświadczenia, uszkodzenia czy trening. Przez wiele lat uważano, że mózg dorosłego człowieka jest praktycznie „stały” – że po dzieciństwie traci zdolność tworzenia nowych komórek i połączeń. Dziś wiemy, że to nieprawda. Neurologowie udowodnili, iż mózg zachowuje plastyczność przez całe życie. Neurony mogą wytwarzać nowe synapsy (połączenia międzykomórkowe), a w pewnych obszarach (jak hipokamp) nawet powstawać mogą nowe neurony. Dzięki temu mózg potrafi kompensować różne uszkodzenia – inne obszary przejmują funkcje uszkodzonej części, a nowe połączenia pozwalają odzyskać utracone zdolności. Proces ten jest podstawą uczenia się, pamięci, a także powrotu do zdrowia po udarach czy urazach mózgu.

W kontekście leczenia onkologicznego neuroplastyczność oznacza, że mózg może się adaptować i częściowo naprawić szkody wyrządzone przez chemioterapię czy radioterapię. Jeszcze dekady temu nie liczono na dużą poprawę – pacjentom mówiono, że pewne deficyty poznawcze mogą być nieodwracalne. Obecnie, wraz z „erą neuroplastyczności”, wiemy, że mózg ma ogromny potencjał samonaprawy. Monique Cherrier, neuropsycholog zajmująca się rehabilitacją poznawczą u chorych onkologicznych, podkreśla: „Kiedyś sądzono, że rodzimy się z określoną liczbą komórek mózgowych, których nie da się zastąpić po osiągnięciu pewnego wieku. W rzeczywistości okazuje się, że mózg jest bardzo plastyczny – możemy znacząco wzmocnić i poprawić nasze zdolności poznawcze” (Cherrier et al., 2013). Oznacza to, że nawet po uszkodzeniach czy zmianach wywołanych leczeniem, układ nerwowy próbuje reorganizować swoje sieci połączeń, aby odzyskać utracone funkcje lub wykorzystać inne ścieżki do realizacji tych samych zadań.

Istotnym pojęciem związanym z neuroplastycznością jest rezerwa poznawcza. Osoby o wyższej rezerwie (czyli np. lepiej wykształcone, utrzymujące mózg w „treningu” przez całe życie) mają więcej alternatywnych połączeń neuronalnych i strategii przetwarzania informacji. Dzięki temu ich mózg może skuteczniej kompensować ewentualne uszkodzenia. W praktyce obserwuje się, że u pacjentów z większą rezerwą poznawczą skutki chemobrain są słabsze lub krócej się utrzymują (Ahles et al., 2010; Kesler et al., 2013). To również przejaw neuroplastyczności – mózg „wytrenowany” przed chorobą lepiej radzi sobie z powrotem do formy.

Regeneracja funkcji poznawczych po leczeniu nowotworu.

Mózg podejmuje proces naprawczy zaraz po zakończeniu toksycznej terapii, dlatego u większości pacjentów funkcje poznawcze ulegają poprawie. W klasycznym badaniu podłużnym Wefel i współpracowników (2004) obserwowano kobiety z rakiem piersi przed chemioterapią, krótko po jej zakończeniu oraz ~18 miesięcy później. Okazało się, że około 61% pacjentek tuż po chemii miało gorsze wyniki testów neuropsychologicznych w porównaniu z wyjściem (najbardziej ucierpiała uwaga, pamięć i szybkość przetwarzania). Jednak po około półtora roku połowa z tych osób wróciła do stanu sprzed leczenia – ich wyniki poznawcze poprawiły się, co sugeruje naturalną regenerację funkcji mózgu. U pozostałej połowy utrzymywał się stabilny poziom deficytów (Wefel et al., 2004, cyt. za: Országhová et al., 2021). Ta obserwacja – potwierdzona też w innych badaniach – pokazuje, że z upływem czasu następuje częściowe cofanie się objawów chemobrain. Pacjenci często zauważają, że po roku od zakończenia leczenia myślenie przychodzi im już łatwiej, pamięć stopniowo się poprawia, a problemy z koncentracją nieco maleją.

Nowoczesne badania z użyciem metod neuroobrazowania dostarczają nam dowodów na to, jak neuroplastyczność działa w mózgu osób po leczeniu onkologicznym. Zmiany strukturalne i funkcjonalne w mózgu wywołane chemioterapią mogą ulegać normalizacji w toku zdrowienia. Przykład stanowią badania z funkcjonalnym rezonansem magnetycznym (fMRI) w których  zaobserwowano, że zaburzona przez chemioterapię łączność między niektórymi obszarami mózgu (tzw. konektywność sieci funkcjonalnych) zaczyna wracać do normy wkrótce po zakończeniu leczenia. W jednym z badań u pacjentek z rakiem piersi wykazano, że obniżona spójność połączeń w sieciach neuronalnych poprawiła się już w ciągu tygodnia od zakończenia ostatniego cyklu chemioterapii, a po 6 miesiącach była jeszcze lepsza – z czasem aktywność mózgu powróciła niemal do poziomu sprzed choroby (Gu et al., 2024). Co ciekawe, poprawa parametrów neuroobrazowych wyprzedzała czasem odczuwalne subiektywnie polepszenie pamięci – sugeruje to, że mózg podejmuje działania naprawcze szybko, choć pacjent może pełne efekty odczuć dopiero po pewnym czasie. Innymi słowy, sieci neuronalne „przeorganizowują się” i wzmacniają, co stanowi podłoże odzyskiwania sprawności umysłowej.

Neuroplastyczność mózgu po leczeniu nowotworu przejawia się także w zjawisku kompensacji. Jeśli pewne struktury zostały uszkodzone (np. przez radioterapię w obrębie mózgu lub działanie cytostatyków), inne obszary mogą przejmować ich funkcje. Badania z użyciem neuroobrazowania funkcjonalnego pokazały np., że u pacjentów z zaburzeniami pamięci po chemii wzrasta aktywność kory przedczołowej podczas zadań wymagających zapamiętywania – sugeruje to, że mózg angażuje dodatkowe zasoby, by zrekompensować słabsze działanie układu pamięci hipokampalnej. Dzięki temu, pomimo uszkodzeń, zadanie może zostać wykonane (choć być może kosztem większego wysiłku poznawczego).

Oczywiście stopień regeneracji jest indywidualny – u niektórych pacjentów powrót do pełnej sprawności poznawczej jest szybki i niemal kompletny, u innych pewne trudności mogą utrzymywać się latami. Jak wspomniano, zależy to od wielu czynników (wiek, rezerwa poznawcza, ogólny stan zdrowia, wsparcie itp.). Ważne jednak, że mózg podejmuje aktywne próby adaptacji wobec uszkodzeń.

Wspomaganie neuroplastyczności: rehabilitacja poznawcza i styl życia.

Dziedziny takie jak psychoonkologia i neuropsychologia intensywnie badają interwencje, które mogą poprawić funkcje poznawcze u osób po leczeniu onkologicznym, właśnie poprzez stymulowanie neuroplastyczności. Do najważniejszych strategii należą: treningi poznawcze (rehabilitacja neuropsychologiczna), aktywność fizyczna oraz wsparcie psychologiczne ukierunkowane na radzenie sobie z deficytami. Wybrane  interwencje neuropsychologiczne, jak i modyfikacje stylu życia, które wspierają spontaniczne procesy regeneracyjne mózgu przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.  Wybrane formy wsparcia neuroplastyczności

Interwencja	Opis
Trening poznawczy	Ukierunkowane ćwiczenia pamięci, uwagi, funkcji wykonawczych – prowadzone indywidualnie lub grupowo.
Skomputeryzowane treningi poznawcze	Aplikacje umożliwiające samodzielny trening poznawczyw domu (np. NeuroNation, CogniFit).
Aktywność fizyczna	Ćwiczenia aerobowe zwiększają poziom BDNF i poprawiają przepływ krwi w mózgu.
Wsparcie psychologiczne	Terapia psychologiczna, grupy wsparcia, strategie kompensacyjne, psychoedukacja.
Zdrowy styl życia	Sen, dieta, redukcja stresu, unikanie używek – czynniki wspierające funkcje poznawcze.

 

Podsumowanie.

Leczenie onkologiczne potrafi wpłynąć na funkcjonowanie poznawcze pacjenta – zaburzenia poznawcze związane z leczeniem raka to realne zjawisko, które może utrzymywać się miesiącami czy latami. Jednak nasz mózg dysponuje niezwykłą zdolnością do regeneracji dzięki zjawisku neuroplastyczności. Wielu pacjentów onkologicznych z czasem odzyskuje sprawność poznawczą – mózg reorganizuje się, tworzy nowe połączenia i kompensuje powstałe deficyty. Proces ten można wspierać poprzez świadome działania: odpowiednią rehabilitację poznawczą (czy to w formie ćwiczeń „analogowych”, czy z pomocą komputera), regularną aktywność fizyczną oraz dbałość o zdrowie psychiczne i higienę życia. Badania naukowe z ostatniej dekady pokazują, że interwencje takie jak grupowe treningi pamięci, programy komputerowe do ćwiczeń umysłowych czy programy aktywności fizycznej przynoszą realne korzyści pacjentom z zaburzeniami poznawczymi związanymi z leczeniem raka – poprawiają zarówno obiektywne wyniki testów neuropsychologicznych, jak i subiektywne odczucie sprawności umysłowej (Kleinknecht et al., 2024; Salerno et al., 2021; Cherrier et al., 2013).

Poprawa może wymagać czasu i wysiłku, ale jest możliwa. Wsparcie profesjonalistów (neurologów, psychoonkologów, neuropsychologów) bywa nieocenione w opracowaniu indywidualnego planu regeneracji poznawczej. Każdy drobny krok – czy to codzienny spacer, czy udział w warsztatach pamięci – może pomóc tworzyć nowe ścieżki w mózgu i odzyskiwać sprawność. Jak pokazuje współczesna nauka, mózg ludzki cechuje się niezwykłą elastycznością i ciągle się uczy, nawet po ciężkich przejściach. Dzięki neuroplastyczności wielu byłych pacjentów onkologicznych wraca do pełni aktywności intelektualnej, kontynuując karierę zawodową, rozwijając hobby, ciesząc się życiem rodzinnym.

Wiedza o tym, jak mózg się regeneruje, oraz aktywne korzystanie z metod wspierających ten proces, to kluczowe elementy pomagające odzyskać pewność siebie i sprawczość w codziennym życiu u osób z deficytami poznawczymi na skutek leczenia onkologicznego.

Literatura.

1. Brown, T. J., & Mueller, S. (2020). Cancer-Related Cognitive Impairment: An Overview for Psychologists. Journal of Psychosocial Oncology, 38(5), 592-606.
2. Cherrier, M. M., Anderson, K., David, D., et al. (2013). A randomized trial of cognitive rehabilitation in cancer survivors. Life Sciences, 93(17), 617–622.
3. Das, A., Ranadive, N., Kinra, M., et al. (2020). An overview on chemotherapy-induced cognitive impairment and potential role of antidepressants. Current Neuropharmacology, 18(9), 838–851.
4. Gu, Q., Wang, L., King, T. Z., et al. (2024). Seeing through “brain fog”: neuroimaging assessment and imaging biomarkers for cancer-related cognitive impairments. Cancer Imaging, 24, 158.
5. Kleinknecht, K. R., Bierend, M., Mewes, J. C., et al. (2024). Computerized cognitive training improves cognitive function in primary breast cancer survivors: a pilot randomized clinical trial. NPJ Breast Cancer, 10, 85.
6. Kovalchuk, A., & Kolb, B. (2017). Chemo brain: From discerning mechanisms to lifting the brain fog—an aging connection. Cancer Biology & Therapy, 16(14), 1345–1349.
7. Országhová, Z., Mego, M., & Chovanec, M. (2021). Long-term cognitive dysfunction in cancer survivors. Frontiers in Molecular Biosciences, 8, 770413.
8. Salerno, E. A., Janelsins, M. C., & Mustian, K. M., et al. (2021). Physical activity patterns and relationships with cognitive function in patients with breast cancer before, during, and after chemotherapy in a nationwide study. Journal of Clinical Oncology, 39(29), 3283–3292.
9. Wang, L. (2021). Physical activity may lessen the effects of chemo brain, study finds. NCI Cancer Currents (August 26, 2021).
10. Zeng, Y., Cheng, A. S., & Chan, C. C. (2016). Meta-analysis of the effects of neuropsychological interventions on cognitive function in non-CNS cancer survivors. Integrative Cancer Therapies, 15(4), 424–434.

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.