Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Obrzęk limfatyczny to robota dla robota

Obrzęk limfatyczny jest jednym z najczęstszych powikłań leczenia nowotworów. Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy kobiet po leczeniu raka piersi – szacuje się, że u jednej na pięć kobiet, które przeżyły raka piersi, rozwinie obrzęk limfatyczny. Od niedawna pojawiła się nowa możliwość jego leczenia – to operacja robotem mikrochirurgicznym.

W Polsce i w krajach europejskich najczęstszą (około 70 proc. przypadków) przyczyną obrzęków limfatycznych jest uszkodzenie układu limfatycznego w przebiegu leczenia chorób nowotworowych. Może do niego dojść czy to na skutek limfadenektomii (usunięcia węzłów chłonnych), czy też w trakcie radioterapii.

Około 70 proc. chorych dotkniętych obrzękiem limfatycznym w naszym kraju to kobiety po leczeniu operacyjnym raka piersi i chorzy leczeni z powodu nowotworów innych niż rak piersi. Zdaniem ekspertów, obrzęk limfatyczny dotyczy blisko 15 proc. wszystkich chorych na nowotwory.

W przypadku kobiet po leczeniu raka piersi ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego kończyny górnej (po stronie operowanej piersi) wzrasta, gdy doszło do usunięcia wszystkich węzłów chłonnych dołu pachowego, pacjentka ma wysoką masę ciała (nadwaga i otyłość), zostanie poddana radioterapii.

W przypadku wystąpienia obrzęku chłonnego leczenie rozpoczyna się od terapii zachowawczej, a najbardziej polecana jest tzw. kompleksowa terapia przeciwobrzękowa (inaczej przeciwzastoinowa, KTP – piszemy o niej niżej). Niestety, nie zawsze przynosi ona oczekiwane efekty. Wtedy sięga się po metody inwazyjne. Jedną z nich jest liposukcja w połączeniu z kompresjoterapią.

Coraz częściej wykonuje się też zabieg zespolenia limfatyczno-żylnego (LVA z ang. lymphatic-venous anastomosis). Polega on na wytworzeniu połączeń między naczyniami limfatycznymi i żylnymi z ominięciem miejsca blokady spływu limfy. Pozwala to odpływać chłonce do krwi już na poziomie kończyny. Z punktu widzenia pacjenta jest to zabieg mało obciążający – wykonuje się go poprzez kilka niewielkich nacięć w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Co ważne, obecnie zabiegi LVA można wykonywać również profilaktycznie, uprzedzając pojawienie się obrzęku chłonnego. Taka wczesna operacja zmniejsza znacznie ryzyko wystąpienia obrzęku zwłaszcza w grupie pacjentów, u których planowane jest pełne leczenie onkologiczne obejmujące zabieg chirurgiczny z usunięciem węzłów chłonnych, chemioterapię i radioterapię.

 

To robota dla robota

Zabiegi LVA wymagają jednak od chirurga ogromnej precyzji, gdyż zespalane naczynia mają niewielką średnicę (od 0,2 mm). Wykonuje się je pod mikroskopem powiększającym z wykorzystaniem specjalnych narzędzi. Dlatego pojawienie się robotów, wspierających lekarzy w tych niezwykle trudnych operacjach stało się prawdziwym przełomem.

– Przede wszystkim robot całkowicie redukuje drżenia ręki, nawet te, które są widoczne jedynie pod mikroskopem, a które zawsze wpływają na precyzję wykonywanych zespoleń i końcowe efekty zabiegu. Po drugie, daje nam pełny zakres ruchu w nadgarstku, czyli eliminuje ograniczenia, wynikające z budowy anatomicznej człowieka. Po trzecie, to już aspekt czysto techniczny, posługując się robotem korzystamy z narzędzi jednorazowych. Dlaczego to takie ważne? Bo nasze narzędzia mikrochirurgiczne i super mikrochirurgiczne są niezwykle delikatne i bardzo łatwo ulegają uszkodzeniu nawet w trakcie sterylizacji. Możliwość stosowania do każdego zabiegu zestawu nowych narzędzi jest ogromną zaletą – tłumaczy dr n. med. Daniel Maliszewski, chirurg ze Szpitala Wojewódzkiego im. Janusza Korczaka w Słupsku, wykonujący operacje robotem mikrochirurgicznym Symani.

– Naszymi pacjentami są osoby, które ucierpiały w wyniku leczenia (chirurgicznego bądź radioterapii) nowotworów, które dawały przerzuty do układu chłonnego. To mógł być rak piersi, rak jajnika, rak trzonu macicy czy czerniak. Usunięcie ogniska pierwotnego wraz z przylegającymi węzłami chłonnymi prowadzi do uszkodzenia układu limfatycznego. Obrzęk może pojawiać się w kończynie górnej, ale też w jamie brzusznej czy w obrębie głowy i szyi – wyjaśnia dr Daniel Maliszewski. – By rozwiązać problem musimy znaleźć konkretne naczynia limfatyczne, wypreparować je, a następnie połączyć z odpowiednimi żyłami. Przypomnę, że te naczynia są rzeczywiście bardzo, bardzo małe. Standardowo mają mniej niż milimetr, a w sytuacjach ekstremalnych, na przykład w trakcie zabiegów profilaktycznych, które wykonujemy, by zapobiec obrzękowi chłonnemu, potrafią mieć od 0,1 do 0,3 mm. Zbliżamy się więc do przyszłości mikrochirurgii, czyli nanomikrochirurgii, która wchodzi poniżej 0,1 mm.

Zdaniem eksperta optymalnym rozwiązaniem byłoby profilaktyczne robienie zespoleń już w trakcie operacji usuwającej nowotwór, co zapobiegałoby powstaniu obrzęku limfatycznego. Takie postępowanie będzie najprawdopodobniej standardem w przyszłości.

– Obecnie największą grupą naszych chorych są pacjentki operowane jednoczasowo, u których jednocześnie usuwamy węzły chłonne i rekonstruujemy drogi chłonne. Mamy też pacjentki, które są operowane po uszkodzeniu dróg chłonnych w przebiegu wcześniejszej operacji – mówi dr Daniel Maliszewski. – Dzięki zabiegom mikrochirurgicznym i super mikrochirurgicznym, w czasie których łączymy uszkodzone nerwy, możemy też wspierać powrót czucia po mastektomii czy innych zabiegach. Rozpoczęliśmy też program przeznaczony dla pacjentów z nowotworami głowy i szyi. W ich przypadku obrzęk może być zewnętrzny i powodować problemy czysto estetyczne, ale może być też wewnętrzny i utrudniać codzienne funkcjonowanie. Mowa tu o takich problemach jak zaburzenia mówienia, artykulacji, przełykania pokarmów stałych, uczucie obrzęknięcia, uczucie pełności, czasami zaburzenia oddychania. Szacuje się, że mogą one dotykać nawet 70 proc. pacjentów z tego typu nowotworami. Cały czas rozwijamy nasze umiejętności i techniki operacyjne, bo mamy świadomość, że takie działania to kolejny kierunek rozwoju tej dziedziny chirurgii.

Ekspert zwraca też uwagę, że trwają poszukiwania możliwości wykorzystania rozwiązań mikrochirurgicznych w chorobach neurodegeneracyjnych – chorobie Alzheimera czy chorobie Parkinsona.

– Wykazano, że w ich przebiegu dochodzi do gromadzenia się w mózgu pewnych szkodliwych produktów, za co odpowiedzialna jest część układu limfatycznego obejmująca obręb głowy i szyi. W wielu ośrodkach na świecie, również w naszym, toczą się w tej chwili badania nad wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych do walki z tymi chorobami – podsumowuje dr Daniel Maliszewski.

Roboty do operacji mikrochirurgicznych są już stosowane w wielu krajach. W Polsce do leczenia obrzęku limfatycznego wykorzystywany jest ten znajdujący się w Szpitalu Wojewódzkim im. Janusza Korczaka w Słupsku. Od niedawna drugim robotem mikrochirurgicznym dysponuje Oddział Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narządu Ruchu i Replantacji 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie.

 

WAŻNE

Refundacja zabiegów robotem Symani wymaga potwierdzenia w ramach Pomorskiego Programu Diagnostyki i Leczenia Obrzęku Chłonnego, który szpital realizuje od 2019 r. Aby sprawdzić możliwości refundacji procedury w Słupsku, należy skontaktować się bezpośrednio z placówką, ponieważ refundacja zależy od typu procedury i kwalifikacji pacjenta.

 

Niepokojące objawy

• ból rozpierający kończyny
• uczucie ciężkości kończyny
• ciasne rękawy i rejon biżuterii (zegarek, bransoletka, obrączka)
• zauważalne obrzęki rąk lub przejściowe obrzęki
• wgniatanie skóry pod naciskiem palca
• zmiana temperatury w rejonie kończyny
• zaburzenia czucia
• ograniczenie ruchomości i siły w stawach kończyny górnej

Jeżeli zaobserwujesz u siebie przynajmniej jeden z wymienionych objawów – natychmiast zgłoś się do fizjoterapeuty lub lekarza.

 

Cztery stadia obrzęku limfatycznego

• stopień 0 (utajony/przedkliniczny) to początkowe stadium rozwoju obrzęku – na tym etapie jest dla pacjenta niewidoczny, cechuje się zmniejszoną objętością transportową chłonki i wywołuje subiektywne, negatywne odczucia u chorego (ciężkość kończyny).
• stopień I (obrzęk odwracalny) – pojawia się miękki, widoczny gołym okiem obrzęk, który tworzy się na skutek gromadzenia się płynu bogatobiałkowego i ustępuje po podniesieniu kończyny lub odpoczynku. Naciśnięcie skóry pozostawia wgłębienie.
• stopień II (obrzęk nieodwracalny) – obrzęk staje się bardziej twardy i już nie znika po uniesieniu kończyny, trwa gromadzenie się płynu bogatobiałkowego i zaczynają tworzyć się zwłóknienia.
• stopień III (słoniowacizna) – obrzęk jest twardy i bolesny, towarzyszą mu zmiany skórne i zwłóknienia, pojawia się ryzyko infekcji, kończyna jest zdeformowana.

 

Klasyfikacja prof. L. Olszewskiego dodatkowo dzieli obrzęki według obszaru (A-dłoń/stopa, B-przedramię/podudzie, C-ramię/udo, D-bark) oraz palpacji (a-miękki, b-twardy).

 

Nieinwazyjne wsparcie w walce z obrzękiem

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa (KTP) to nieinwazyjna metoda leczenia obrzęków limfatycznych, pourazowych i pooperacyjnych. Jej celem jest redukcja obrzęku, poprawa przepływu chłonki i zmniejszanie zwłóknień. Główne filary KTP to manualny drenaż limfatyczny (MDL), kompresjoterapia (leczenie uciskowe), ćwiczenia przeciwobrzękowe, pielęgnacja skóry i edukacja pacjenta. KTP dzielimy na dwie fazy – intensywną i podtrzymującą.

W fazie pierwszej – udrażniającej – stosuje się manualny drenaż limfatyczny który zmniejsza obrzęk, ponieważ wspomaga przenikanie płynu tkankowego do naczyń limfatycznych i przyspiesza odtransportowanie chłonki i kompresjoterapię (bandażowanie), której celem jest podtrzymanie efektów uzyskanych podczas drenażu limfatycznego. Ułatwia ona wnikanie płynu tkankowego do naczyń chłonnych, aktywizuje działanie pompy mięśniowej, przyspiesza regenerację zwłókniałych tkanek, zmniejsza aktywność stanu zapalnego i zmniejsza rozmiar obrzęku.

W fazie drugiej – podtrzymującej dąży się do utrzymania efektów osiągniętych w fazie I za pomocą odzieży uciskowej, automasażu i ćwiczeń. Może trwać całe życie.

Przeciwwskazaniami do KTP jest każdy ostry stan zapalny, ostre zakrzepowe zapalenie żył (wliczając okres 2-4 tygodni po wyleczeniu), zakrzepica żył głębokich, znaczna niewydolność serca, zaburzenia obwodowego krążenia tętniczego, zespół nerczycowy i inne stany niedoboru białka w organizmie oraz niejasne przyczyny obrzęku.

 

Jak żyć z obrzękiem? Zalecenia ogólne

• dbaj o skórę, odpowiednio ją myj i nawilżaj
• nie mierz ciśnienia krwi na obrzękniętej kończynie
• nie pozwól nikomu pobierać krwi czy wykonywać iniekcji oraz wlewów kroplowych w obrębie obrzękniętej kończyny
• nie noś obcisłej bielizny
• dbaj o swoją wagę, jedz dużo warzyw i owoców, ogranicz sól
• chroń obrzękniętą kończynę przed ugryzieniami i ukąszeniami owadów i zwierząt oraz przed skaleczeniami
• unikaj wysokich temperatur, opalania się i sauny
• po zabiegu manualnego drenażu z bandażowaniem wykonuj ćwiczenia ruchowe i wszystkie, możliwe do wykonania, czynności życia codziennego, ale unikaj dużych wysiłków
• w dzień noś specjalistyczną odzież kompresyjną (rękawy, rękawiczki, pończochy, podkolanówki, rajstopy, skarpetki) i wykonuj zalecone ćwiczenia
• w nocy układaj obrzękniętą kończynę w pozycji drenażowej (na podwyższeniu), by wspomagać odpływ chłonki i nie zapominaj o bandażowaniu
• pamiętaj o samokontroli całego ciała, a szczególnie przynależnych do obrzękniętej kończyny, regionalnych węzłów chłonnych
• sprawdzaj też węzły w dole nadobojczykowym, w okolicy uszu, żuchwy, pachwin i pach, a ewentualne wykryte nieprawidłowości szybko konsultuj z lekarzem
• pamiętaj też o wizytach kontrolnych u lekarza prowadzącego

 

Refundacja wyrobów kompresyjnych uciskowych

Na wyroby kompresyjne, zlecone do leczenia obrzęku limfatycznego możesz uzyskać dofinansowanie. Obejmuje ono zarówno produkty uciskowe na zamówienie (szyte na miarę), jak i na produkty produkowane seryjne, np. rękawy uciskowe, rękawiczki uciskowe, odzież uciskową na stopę, pończochy, podkolanówki czy rajstopy. Wyroby medyczne refundowane są w różnej wysokości i na określony czas.

Zlecenie refundacji w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, możesz uzyskać od podmiotów uprawnionych do ich wystawiania, czyli m.in. lekarzy NFZ, ale też w trakcie wizyty w prywatnym gabinecie.

Refundowany ze środków publicznych wyrób medyczny (oznaczony daną grupą i liczbą porządkową), wysokość refundacji, okres użytkowania, kryteria przyznawania oraz wykaz osób uprawnionych do wystawiania zlecenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (t.j. Dz. U. 2019 r., poz. 1267).

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.