Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis – PSC) to przewlekła i postępującą chorobą wątroby, w której dochodzi do zastoju żółci w drogach żółciowych. Co trzeba wiedzieć o tej rzadkiej chorobie?

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis) to pierwotne autoimmunologiczne schorzenie prowadzące do uszkodzenia zarówno wewnątrzwątrobowych, jak i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Populacyjne badanie epidemiologiczne, przeprowadzone w USA, Kanadzie i Wielkiej Brytanii wykazało, że zapadalność na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych wynosi 0,9-1,3 na 100 tys. na rok, natomiast częstość występowania 8,5-13,6 na 100 tys. Podobne wyniki otrzymano Skandynawii.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może się rozwinąć w każdym wieku, ale najczęściej diagnozowane jest u mężczyzn w wieku od 20. do 40. roku życia (mężczyźni stanowią 55-71 proc. chorych). W przypadku kobiet średni wiek, w którym stawiane jest rozpoznanie to około 45 lat. Choroba ta występuje prawie 100 razy częściej u krewnych 1 stopnia i u bliźniąt.

Przyczyny i choroby współistniejące

U podłoża schorzenia leży postępujący proces uszkadzania cholangiocytów czyli komórek dróg żółciowych zarówno tych położonych wewnątrz jak i zewnątrzwątrobowo. Prowadzi to do rozwoju przewężeń w przebiegu dróg żółciowych i upośledzenia odpływu żółci z wątroby. Stan ten również może zwiększać ryzyko wystąpienia niebezpiecznych, nawracających zapaleń dróg żółciowych.

Uszkodzenie dróg żółciowych w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych ma najprawdopodobniej charakter autoimmunologiczny, to znaczy  że zaatakowane komórki są ofiarami nadmiernej aktywności układu odpornościowego pacjenta. Możliwą rolę w zapoczątkowaniu i podtrzymywaniu procesu chorobowego mogą odgrywać drobnoustroje (na przykład wirusy lub bakterie). Ponieważ pierwotnemu stwardniającemu zapaleniu dróg żółciowych często towarzyszą pierwotne zapalne choroby jelita grubego – stwierdza się je u aż 70 proc. pacjentów, uważa się, iż w rozwoju choroby może również odgrywać rolę zwiększona przepuszczalność uszkodzonego jelita dla bakterii i różnych toksyn. Nieswoiste choroby zapalne jelit to nie jedyne choroby współistniejące w przypadku pierwotnego stwardniającego zapalenia wątroby. Wykazano bowiem, że PSC często towarzyszą :

• autoimmunologiczne zapalenie wątroby
• cukrzyca
• zapalenie trzustki
• celiakia
• choroby tkanki łącznej
• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
• sarkoidoza
• reumatoidalne zapalenie stawów
• niedokrwistość hemolityczna na podłożu autoimmunologicznym.

U około 15 proc. chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych dochodzi do rozwoju raka dróg żółciowych.

Objawy

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych to dość podstępna choroba, bo przez wiele lat, a czasem w ogóle nie daje objawów (aż 15-45 proc. pacjentów ich w ogóle nie zgłasza).

Wśród pierwszych objawów przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby zwykle pacjenci wymieniają przewlekłe zmęczenie, osłabienie, niezamierzone zmniejszenie masy ciała, nadmierną senność i świąd skóry, który jest szczególnie uciążliwy w nocy. U przeważającej liczby pacjentów świąd poprzedza wystąpienie żółtaczki, która jest późnym objawem choroby. Ponadto chorzy zgłaszają uczucie dyskomfortu lub ból w prawym podżebrzu. Nawracający ból w tej okolicy z towarzyszącą gorączką i żółtaczką najczęściej świadczy o zapaleniu dróg żółciowych.

W stadium zaawansowanym choroby mogą wystąpić objawy marskości wątroby. U większości chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych współistnieje nieswoista choroba zapalna jelit – częściej wrzodziejące zapalenie jelita grubego niż choroba Leśniowskiego i Crohna, a u niektórych także cukrzyca typu 1 lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Przewlekłe stwardniające zapalenie wątroby może nieść ze sobą niedobory witaminy A, D, E oraz K. Zwykle organizm trawi je za pomocą tłuszczów, natomiast w momencie, gdy brakuje żółci trawiącej tłuszcze z pokarmów, wchłanianie witamin z przewodu pokarmowego zostaje zablokowane.

Poza tym zalegająca z powodu niedrożności przewodów żółciowych żółć może zostać zakażona co prowadzi do wtórnego stanu zapalnego. Choroba może prowadzić do marskości wątroby, której jedynym skutecznym sposobem leczenia jest przeszczep. Oprócz tego, u niektórych może rozwinąć się niewydolność wątroby, a u dziesięciu procent chorych rak wątroby, który daje bardzo złe rokowania.

Jak diagnozuje się PSC?

We wczesnych stadiach przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby stwierdza się przeczosy, żółtaczkę, powiększenie wątroby i powiększenie śledziony, które występuje tym częściej, im bardziej zaawansowana jest choroba. Gdy stadium jest zaawansowane (marskie) stwierdza się objawy typowe dla marskości i objawy dekompensacji wątroby, jak żółtaczka (dotyczy 9-69 proc. chorych) czy wodobrzusze (2-4 proc.). Najczęstszymi objawami nadciśnienia wrotnego i krążenia obocznego u chorych z marskością wątroby w przebiegu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych są poszerzone pasma żylne powłok brzusznych i żylaki odbytu.

W trakcie diagnozowania przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby wykonuje się badania laboratoryjne. U chorych z PSC stwierdza się w nich obecność cholestazy (zwiększenie aktywności gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy alkalicznej (ALP). Ponadto obserwuje się umiarkowany wzrost poziomu parametrów wątrobowych (tzw. prób wątrobowych) – aminotransferazy alaninowej (AlAT) i asparaginowej (AspAT). U 60% pacjentów stężenie bilirubiny w surowicy jest prawidłowe w chwili rozpoznania.

Jednak w przypadku przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby dla postawienia diagnozy decydującym badaniem jest rezonans magnetyczny dróg żółciowych, zwany także cholangiopankreatografią rezonansu magnetycznego (MRCP). Dzięki temu badaniu można z dużym prawdopodobieństwem ustalić rozpoznanie.

MRCP jest badaniem nieinwazynym i nieobciążającym pacjenta, ponieważ polega na wykonaniu rezonansu magnetycznego i umożliwia uwidocznienie licznych nieregularnych poszerzeń i zwężeń dróg żółciowych. Gdy uzyskany w badaniu MRCP obraz przewodów żółciowych jest niejednoznaczny, można rozważyć wykonanie endoskopowej cholangiopancreatografii wstecznej (ECPW) w celach diagnostycznych, która jest badaniem inwazyjnym. W ustaleniu ostatecznego rozpoznania czasami potrzebna jest biopsja wątroby, szczególnie u chorych z prawidłowym obrazem dróg żółciowych i obrazem klinicznym wskazującym na przewlekłe stwardniające zapalenie wątroby. U niektórych pacjentów konieczne może być także wykonanie badania elastograficznego wątroby (elastografii) – nieinwazyjnego badania służącego do oceny włóknienia wątroby oraz monitorowania jego progresji.

Po rozpoznaniu należy także wykonać kolonoskopię, ponieważ większość chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych choruje także na nieswoiste choroby jelit.

Leczenie

W związku z tym, że nie znamy przyczyn przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby, możemy jedynie skupić się na zwalczaniu jej objawów.

Jeżeli u pacjenta doszło do znacznego zwężenia dróg żółciowych to konieczne jest wykonanie endoskopowego poszerzanie zwężonych odcinków przewodów żółciowych z użyciem balonów wprowadzanych do dróg żółciowych. Innym sposobem rozwiązania tego problemu jest zakładanie czasowych protez w miejsce przewężenia dróg żółciowych. W pewnych przypadkach, gdy leczenie zachowawcze i endoskopowe jest nieskuteczne, wykonuje się przeszczepienie wątroby.

Stosuje się też leczenie farmakologiczne (zachowawcze) w postaci kwasu ursodezoksycholowego, który powoduje zmniejszenie aktywności enzymów, GGTP i ALP, a także łagodzi świąd skóry. W określonych przypadkach kwas ursodezoksycholowy może być stosowany z antybiotykami, szczególnie gdy występują objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych, które stanowi powikłanie PSC. Podczas leczenia farmakologicznego lekarz prowadzący powinien zwrócić uwagę na powikłania choroby, do których należą niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, wapnia, nawracające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych oraz rak wątroby, trzustki i jelita grubego.

Jeśli pacjent zmaga się z uporczywym świądem, wskazane może być przyjmowanie leków przeciwświądowych, takich jak np. cholestyramina czy sertralina.

U pacjentów chorujących na pierwotne stwardniające zapalenie wątroby konieczna jest także profilaktyka osteoporozy.

Ponieważ pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych oraz jego leczenie wiąże się z możliwością wystąpienia szeregu powikłań, pacjenci powinni być pod stała opieką poradni gastroenterologicznej i hepatologicznej.

Transplantacja wątroby

Jest to jedyna skuteczna metoda leczenia w końcowym stadium choroby. Należy ją rozważyć u chorych:

• z progresją choroby mimo leczenia farmakologicznego i endoskopowego
• z niewydolnością wątroby
• z nawrotowymi ciężkimi zapaleniami dróg żółciowych
• z dysplazją nabłonka dróg żółciowych
• z opornym na leczenie świądem

Jakie badania kontrolne są konieczne?

Zazwyczaj badania kontrolne obejmują regularne (co 6–12 miesięcy) wykonywanie badania laboratoryjnych krwi, takich jak stężenie bilirubiny i albuminy, aktywność ALT, AST i ALP oraz liczba płytek krwi i INR. Konieczne jest też monitorowanie stanu wątroby, czyli wykonywanie badań krwi na tzw. markery zwłóknienia wątroby, a czasem także elastografii, zwykle raz na rok u osób chorych na marskość wątroby oraz stosowanie profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku.

Z uwagi na zwiększone ryzyko osteoporozy należy wykonać badanie densytometryczne po rozpoznaniu PSC i potem powtarzać je co 2–4 lata.

Czujność onkologiczna wymaga natomiast, regularnego wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka wątrobowokomórkowego. Ponieważ u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem wątroby rośnie również ryzyko rozwoju również innych nowotworów, konieczne może być także wykonywanie raz na rok USG brzucha, aby ocenić pęcherzyk żółciowy i w razie potrzeby (np. obecności dużych lub rosnących polipów) usunąć go. Konieczne może być także wykonywanie co jakiś czas rezonansu magnetycznego dróg żółciowych, a także oznaczania stężenia markera nowotworowego CA 19-9 jako badań przesiewowych w kierunku raka dróg żółciowych.

Powikłania

Do powikłań pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych zalicza się:

• konsekwencje niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, najczęściej objawiające się zaburzeniami krzepnięcia lub chorobą metaboliczną kości
• bakteryjne zapalenia dróg żółciowych mogące prowadzić do ropni wątroby
• kamicę pęcherzyka żółciowego i kamicę przewodową
• nowotwory:
  – dróg żółciowych (rak przewodów żółciowych, rak pęcherzyka żółciowego); cholangiocarcinoma stwierdza się u średnio 7-15% chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Rozpoznaje się go najczęściej w dość późnym stadium. U blisko połowy chorych raka tego stwierdza się w ciągu roku od rozpoznania choroby podstawowej
  – rak jelita grubego (lub dysplazja) – szczególnie u chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
  – rak trzustki (ryzyko 14–krotnie większe niż u osób zdrowych)
  – rak wątrobowokomórkowy (w stadium marskości)

Drogi żółciowe

Drogi żółciowe to system przewodów odprowadzających żółć z wątroby do dwunastnicy. Żółć jest produkowana w wątrobie i następnie transportowana przez drogi żółciowe do pęcherzyka żółciowego (który jest magazynem żółci) oraz bezpośrednio do dwunastnicy, gdzie pomaga w trawieniu tłuszczów. Drogi żółciowe dzielimy na:

Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, które rozpoczynają się kanalikami żółciowymi włosowatymi, które łącząc się tworzą przewodziki międzyzrazikowe z których po połączeniu powstają przewodziki żółciowe. Te z kolei kierują się do wnęki wątrobowej tworząc przewód wątrobowy prawy oraz przewód wątrobowy lewy, które we wnęce łączą się w przewód wątrobowy wspólny.

Drogi żółciowe zewnąterwatrobwe, które składają się z przewodu wątrobowego wspólnego, pęcherzyka żółciowego, przewodu pęcherzykowego, przewodu żółciowego wspólnego.

 

Źródła:

1. https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/pecherzyk/50816,pierwotne-stwardniajace-zapalenie-drog-zolciowych-psc-przyczyny-objawy-i-leczenie
2. https://www.hepatologia.org/informacje-dla-pacjentow/59-pierwotne-stwa
3. https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/751,pierwotne-stwardniajace-zapalenie-drog-zolciowych?srsltid=AfmBOopVib3fS2XKG2jmgjPhBMOycKJ_2-ISAmQH7x_ux17Jc0kf2kfw

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.