„Gdzie szukać pomocy i wsparcia? Poradnik dla seniorów i ich bliskich.”

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Gdzie szukać pomocy i wsparcia? Poradnik dla seniorów i ich bliskich.”

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak

25 marca 2023 r.

W polskim systemie prawnym za osobę starszą uznaje się osobę, która ukończyła 60 rok życia (ustawa z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych).

Wyniki Prognozy ludności na lata 2014–2050 Głównego Urzędu Statystycznego wskazują na pogłębianie się procesu starzenia społeczeństwa. Mimo przewidywanego spadku liczby ludności
o ponad 4 mln do 2050 r. spodziewany jest systematyczny wzrost liczby ludności w wieku 60 lat lub więcej. Populacja osób w tym wieku wzrośnie w końcu horyzontu prognozy do 13,7 miliona i będzie stanowiła ponad 40% ogółu ludności.

W tej perspektywie szczególnie istotna jest wiedza gdzie szukać pomocy i wsparcia. W sposób zinstytucjonalizowany zajmują się tym ośrodki pomocy społecznej na terenie całego kraju.

Wybrane usługi w ramach systemu pomocy społecznej. Usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania.

Usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze jest to forma wsparcia, która przysługuje:
ï osobie samotnej, która z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności wymaga pomocy innych osób;
ï osobie w rodzinie, która wymaga pomocy innych osób, jednak rodzina, a także wspólnie nie zamieszkujący małżonek, wstępni i zstępni nie są w stanie takiej pomocy zapewnić.
Usługi opiekuńcze obejmują: zaspokajanie codziennych potrzeb życiowych (sprzątanie, pranie, zakupy, sporządzanie posiłków), opiekę higieniczną, zaleconą przez lekarza pielęgnację, zapewnianie kontaktów z otoczeniem. Specjalistyczne usługi opiekuńcze są natomiast usługami dostosowanymi do szczególnych potrzeb wynikających z rodzaju schorzenia lub niepełnosprawności, które są świadczone przez osoby ze specjalistycznym przygotowaniem zawodowym: pracowników socjalnych, psychologów, pedagogów, logopedów, terapeutów zajęciowych, pielęgniarki, asystentów osoby niepełnosprawnej, opiekunki środowiskowe, specjalistów w zakresie rehabilitacji medycznej czy fizjoterapeutów.

Usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze świadczone w ośrodkach wsparcia.

Usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze mogą być także świadczone
w ośrodkach wsparcia. Ośrodkami wsparcia są m. in.:

ï dzienne domy pomocy, 

ï ośrodki wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi: środowiskowe domy samopomocy
i kluby samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi. 

Działalność ośrodków wsparcia jest o tyle istotna, że działają wspierająco na całą rodzinę, pomagając
w sprawowaniu funkcji opiekuńczych nad niepełnosprawnymi i niesamodzielnymi członkami rodzin, zapobiegając jednocześnie umieszczaniu ich w placówkach całodobowych. W stosunku do osób starszych, samotnych zapobiega ich wieloaspektowemu wykluczeniu z życia społecznego. Według stanu na koniec 2021 r. na terenie Polski funkcjonowały 503 dzienne domy pomocy na 19 802 miejsca. Środowiskowe domy samopomocy świadczą usługi w ramach indywidualnych lub zespołowych treningów samoobsługi i treningów umiejętności społecznych, które obejmują: 

ï trening funkcjonowania w codziennym życiu, w tym: trening dbałości o wygląd zewnętrzny, trening nauki higieny, trening kulinarny, trening umiejętności praktycznych, trening gospodarowania własnymi środkami finansowymi; 

ï trening umiejętności interpersonalnych i rozwiązywania problemów, w tym: kształtowanie pozytywnych relacji uczestnika z osobami bliskimi, sąsiadami, z innymi osobami w czasie zakupów,
w środkach komunikacji publicznej, w urzędach, w instytucjach kultury; 

ï trening umiejętności spędzania czasu wolnego, w tym: rozwijanie zainteresowań literaturą, audycjami radiowymi, telewizyjnymi, Internetem, udział w spotkaniach towarzyskich i kulturalnych; 

ï poradnictwo psychologiczne; 

ï pomoc w załatwianiu spraw urzędowych; 

ï pomoc w dostępie do niezbędnych świadczeń zdrowotnych, w tym uzgadnianie i pilnowanie terminów wizyt u lekarza, pomoc w zakupie leków, pomoc w dotarciu do jednostek ochrony zdrowia;

ï niezbędną opiekę; 

ï terapię ruchową, w tym: zajęcia sportowe, turystykę i rekreację; 

ï całodobowe wyżywienie dla uczestników skierowanych na pobyt całodobowy w formie posiłków
lub produktów żywnościowych do przygotowania posiłków przez uczestnika; 

ï inne formy postępowania przygotowujące do uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej
lub podjęcia zatrudnienia, w tym w warunkach pracy chronionej na przystosowanym stanowisku pracy. 

Osoby starsze korzystające z usług świadczonych w środowiskowych domach samopomocy to przede wszystkim osoby z chorobami otępiennymi, w tym z chorobą Alzheimera. Według stanu na koniec 2021 r. na terenie Polski funkcjonowało 847 środowiskowych domów samopomocy na 32 389 miejsc. Kluby samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi są ośrodkami wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w ramach których podejmowane są działania samopomocowe oraz w zakresie integracji społecznej. Korzystanie z usług w klubach samopomocy jest dobrowolne i nie wymaga wydania decyzji administracyjnej. Z zajęć w klubach korzystają osoby z zaburzeniami psychicznymi. Według stanu na koniec 2021 r. na terenie Polski funkcjonowało 36 klubów samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w których było dostępnych 690 miejsc.

Usługi świadczone w rodzinnym domu pomocy lub mieszkaniu chronionym.

Osoby niepełnosprawne, w tym osoby starsze, mogą korzystać również z form wsparcia jakimi są mieszkania chronione i rodzinne domy pomocy. Mieszkanie chronione to miejsce (mieszkanie),
w którym osoba — ze względu na trudną sytuację życiową, wiek, niepełnosprawność lub chorobę otrzymuje okresowe (w wyjątkowych sytuacjach — stałe) wsparcie w funkcjonowaniu w codziennym życiu, przygotowujące ją do prowadzenia samodzielnego życia w integracji ze społecznością lokalną.
Ta forma pomocy społecznej przeznaczona jest także dla osób, które wymagają stałego wsparcia, ale nie wymagają usług w takim wymiarze i zakresie jaki jest świadczony w placówkach opieki całodobowej. Mieszkania chronione dzielą się na: mieszkania chronione treningowe oraz wspierane.
W mieszkaniu chronionym treningowym zapewnia się usługi bytowe oraz naukę, rozwijanie lub utrwalanie samodzielności, sprawności w zakresie samoobsługi, pełnienia ról społecznych w integracji ze społecznością lokalną, w celu umożliwienia prowadzenia samodzielnego życia. Natomiast
w mieszkaniu chronionym wspieranym zapewnia się usługi bytowe oraz pomoc w wykonywaniu czynności niezbędnych w życiu codziennym i realizacji kontaktów społecznych, w celu utrzymania lub rozwijania samodzielności osoby na poziomie jej psychofizycznych możliwości. Jeśli chodzi o osoby starsze, to są one kierowane przede wszystkim do mieszkań chronionych wspieranych, gdzie zapewnia się usługi bytowe oraz pomoc w wykonywaniu czynności niezbędnych w życiu codziennym i realizacji kontaktów społecznych, w celu utrzymania lub rozwijania samodzielności osoby na poziomie jej psychofizycznych możliwości. Według stanu na koniec 2021 r. funkcjonowało 1 475 mieszkań chronionych na 4 502 miejsca, z których skorzystały 4 454 osoby. 

Rodzinne domy pomocy służą zapewnieniu pobytu stałego lub okresowego osobom wymagającym pomocy innych osób, z powodu wieku lub niepełnosprawności, którym nie można zapewnić usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania. Tego rodzaju wsparcie zapewnia usługi opiekuńcze i bytowe
i jest świadczone przez osoby fizyczne lub organizacje pożytku publicznego. Według stanu na koniec 2021 r. na terenie Polski funkcjonowały 44 rodzinne domy pomocy na 327 miejsc. Z rodzinnych domów pomocy w 2021 r. skorzystały łącznie 322 osoby. Oprócz ww. usług i form świadczonych w środowisku lokalnym, osobom starszym przysługuje prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej (DPS). Należy jednak podkreślić, że umieszczenie osoby w domu pomocy społecznej jest ostatecznością. Poprzedzone powinno być ono rzetelną oceną możliwości udzielenia pomocy w miejscu jej zamieszkania oraz zbadaniem jej sytuacji rodzinnej. Skierowanie do domu pomocy społecznej wymaga oceny stanu zdrowia oraz uprzedniego ustalenia zakresu możliwości korzystania przez daną osobę
z pomocy środowiskowej, zwłaszcza zbadania możliwości zorganizowania usług opiekuńczych lub specjalistycznych usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania.

Domy pomocy społecznej.

Domy pomocy społecznej przeznaczone są dla osób wymagających całodobowej opieki
ze względu na wiek, chorobę lub niepełnosprawność. Są to placówki całodobowego stałego pobytu zapewniające usługi bytowe, opiekuńcze, wspomagające. Domy pomocy społecznej umożliwiają
i organizują mieszkańcom pomoc w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych przysługujących im na podstawie odrębnych przepisów. Na koniec 2021 r. na terenie kraju funkcjonowało 827 gminnych, ponadgminnych i regionalnych domów pomocy społecznej na ogólną liczbę miejsc 80 784, w których liczba mieszkańców wynosiła 76 716 osób, przy czym w domach pomocy społecznej, w których przebywają osoby starsze kształtowała się następująco: 

ï dla osób w podeszłym wieku liczba mieszkańców wynosiła 5 529 na 6 141 miejsca, 

ï dla osób przewlekle somatycznie chorych liczba mieszkańców wynosiła 12 236 na 13 017 miejsc, 

ï dla osób w podeszłym wieku i dla osób przewlekle somatycznie chorych (typ łączony) liczba mieszkańców wynosiła 9 251 na 10 249 miejsca, 

ï dla osób w podeszłym wieku i osób niepełnosprawnych fizycznie (typ łączony) liczba mieszkańców wynosiła 1 575 na 1 674 miejsc.

Całodobowe usługi świadczone w placówkach zapewniających całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku prowadzonych
w ramach działalności gospodarczej lub statutowej.

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej działalność gospodarcza w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku może być prowadzona po uzyskaniu zezwolenia wojewody. Opieka w placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku polega na świadczeniu przez całą dobę usług opiekuńczych zapewniających, bytowych zapewniających. Sposób świadczenia usług powinien uwzględniać stan zdrowia, sprawność fizyczną i intelektualną oraz indywidualne potrzeby
i możliwości osoby przebywającej w placówce, a także prawa człowieka, w tym w szczególności prawo do godności, wolności, intymności i poczucia bezpieczeństwa. Umieszczenie osoby w tego typu placówce odbywa się na podstawie umowy cywilno–prawnej i nie wymaga decyzji administracyjnej. Według stanu na koniec 2021 r. w Polsce funkcjonowały 704 placówki całodobowej opieki na 27 154 miejsc i przebywało w nich 20 894 mieszkańców.

Poradnictwo oraz świadczenia pieniężne.

Bez względu na posiadany dochód, w ramach świadczeń niepieniężnych z pomocy społecznej oferowana jest praca socjalna, a ponadto prowadzone jest poradnictwo specjalistyczne,
w szczególności prawne, psychologiczne i rodzinne, dla osób i rodzin, które mają trudności
w rozwiązywaniu swoich problemów życiowych lub potrzebują wsparcia.
Do świadczeń pieniężnych, które mogą być przyznane osobom starszym należą: zasiłek stały, zasiłek celowy, specjalny zasiłek celowy.

Opieka geriatryczna.

Geriatria to specjalistyczna dziedzina medycyny, która zajmuje się zdrowiem i chorobami oraz opieką i pomocą osobom w podeszłym wieku. Opieka geriatryczna sprawowana jest m.in. na oddziałach geriatrycznych, które realizują całościową, całodobową opiekę medyczną nad chorymi
w wieku starszym. W przedmiotowych oddziałach hospitalizowani są pacjenci w ostrych stanach chorobowych, z chorobami przewlekłymi, bądź też w celach diagnostycznych. Głównym celem pobytu na oddziale jest: poprawa stanu zdrowia oraz stanu funkcjonalno–czynnościowego osoby objętej hospitalizacją. Leczenie geriatryczne pozwala przywrócić choremu, w miarę możliwości, dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. Zgodnie z danymi, na 31.12.2021 r., w szpitalach funkcjonowało
61 oddziałów geriatrycznych, które dysponowały 1 236 łóżkami. O ile więc w odniesieniu do wsparcia udzielanego osobom starszym w obszarze pomocy społecznej można mówić o stałym rozwoju, o tyle 

w obszarze opieki zdrowotnej potrzeby znacznie przewyższają możliwości placówek medycznych.

Bibliografia:

– Główny Urząd Statystyczny, Prognoza ludności na lata 2014–2050, Warszawa 2014 r.

– MRiPS, Informacja o sytuacji osób starszych w Polsce za 2021 r., Warszawa, 2022 r.

Autorka: dr Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, zatrudniona na stałe w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 15 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.

„Zespół przewlekłego zmęczenia – czym jest i jak sobie z nim radzić? Część 2.”

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Zespół przewlekłego zmęczenia – czym jest i jak sobie z nim radzić? Część 2.”

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak

25 marca 2023 r.

„Zmęczony człowiek Na pracę narzeka: A przecież to praca Stworzyła człowieka!“ —  Roman Gorzelski 1934–2010

W pierwszej części artykułu dotyczącego zespołu przewlekłego zmęczenia wskazano, że wśród metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu CFS, obok odpoczynku i farmakoterapii, zastosowanie mają szczególnie: tak zwana terapia behawioralno-poznawcza (cognitive behavior therapy – CBT) oraz terapia oparta na stopniowaniu intensywności ćwiczeń fizycznych (graded exercise therapy). Badania potwierdzają skuteczność obu terapii. Wątpliwościami nasycone są informacje związane z korzyściami wynikającymi ze stosowania farmakoterapii w CFS u pacjentów, u których jako współistniejące nie występują: depresja czy zaburzenia lękowe. W pierwszej kolejności zalecanym lekarzom rodzinnym postępowaniem z CFS jest zogniskowanie działania na zaopiekowaniu się objawami występującymi wraz z tym zespołem takimi jak ból, zaburzenia snu czy obniżony nastrój lub lęk, jak też na leczeniu chorób współistniejących. Należy również edukować pacjentów w zakresie dbania o odpowiedni czas i rodzaj odpoczynku, stosowania technik relaksacyjnych (szczególnie ćwiczeń oddechowych). Te formy samopomocy pacjentów wobec samych siebie są dobrym, skutecznym sposobem na odzyskanie poczucia kontroli i sprawstwa podczas żmudnego dochodzenia do diagnozy poprzez badania różnicujące CFS z innymi chorobami (o czym w poprzednim artykule, jak również wspomaganiem leczenia).

Terapia poznawczo – behawioralna.

Specjaliści, wyszkoleni w zakresie terapii poznawczo – behawioralnej zaznaczają, że to jak się zachowujemy i w jaki sposób emocjonalnie reagujemy jest wynikiem meandrów naszego myślenia. Terapia może pomóc na przykład w uświadomieniu sobie, że odczuwany lęk przed wykonywaniem określonej czynności jest powodem podejmowania zachowań, których efektem jest pogłębienie się uczucia zmęczenia, ograniczenia sprawstwa oraz odczuwanie niepełnej sprawności. W dużej kontrolowanej próbie klinicznej z doborem losowym dotyczącej osób dorosłych z CFS potwierdzono, że CBT ma pozytywny wpływ na poziom zmęczenia, pracę i dostosowanie społecznie, łagodzi depresję, lęk oraz złe samopoczucie występujące po wysiłku fizycznym. Po zakończeniu terapii większość pacjentów uczestniczących w tym badaniu przyznała, że czuje się „znacznie lepiej” lub „dużo lepiej”. Też w wypadku nastolatków z CFS okazało się, że terapia CBT, prowadzona w oparciu o programy internetowe, przyczynia się do obniżenia poczucia zmęczenia, lepszego fizycznego funkcjonowania ogólnego czy zmniejszenia liczby nieobecności w szkole. Niestety badania dowodzą, że wyższą skuteczność osiąga się indywidualizując terapię, poprzez bazowanie na osobistym doświadczeniu pacjenta. Koszty takiej interwencji są przez to wyższe, są też bardziej czasochłonne, ponieważ wymagają bezpośredniego kontaktu ze specjalistą, ekspertem w tym zakresie.

Ćwiczenia fizyczne.

Terapia oparta na stopniowanej intensywności ćwiczeń fizycznych opiera się na zwiększaniu aktywności fizycznej pacjenta, prowadzonego etapami. W próbie klinicznej z doborem losowym wykazano, że terapia oparta na stopniowaniu intensywności ćwiczeń fizycznych była równie skuteczna jak CBT w zakresie poprawy zmęczenia oraz innych wspomnianych wcześniej aspektów upośledzenia funkcjonowania, z wyjątkiem depresji. W próbie tej zachęcano uczestników, aby stopniowo, przez 52 tygodnie, wydłużali czas trwania aktywności fizycznej, aż do osiągnięcia docelowego poziomu wynoszącego 30 minut lekkiego wysiłku fizycznego przez pięć dni w tygodniu, uważając jednocześnie, aby nie przekroczyć docelowej wartości częstości akcji serca i uniknąć przećwiczenia. Zdecydowana większość pacjentów jako formę aktywności preferowała spacer. Kiedy cel został osiągnięty, pacjenci kontynuowali współpracę z fizjoterapeutami poprzez konsultacje odbywane raz w miesiącu. Miały one na celu zwiększyć intensywność wykonywanych przez nich ćwiczeń aerobowych. Okazuje się, że ćwiczenia te mają wpływ na minimalizowanie objawów dzięki zmniejszeniu liczby zachowań na nich zogniskowanych, a nie dzięki zwiększeniu wydolności organizmu człowieka doświadczającego CFS. Niestety barierą w powszechnym stosowaniu tej metody jest niepokój pacjentów o jej wpływ na wzmocnienie odczuwania objawów. Uznają bowiem zalecenia za paradoksalne wobec przeżywanego zmęczenia.

Oto kilka wskazówek jak można sobie pomóc trwać w aktywności fizycznej:

  1. Trzeba wyznaczać sobie nie największe cele.
  2. Należy wzmacniać siły stopniowo.
  3. Należy podejmować te aktywności, które są lubiane, satysfakcjonujące, komfortowe.
  4. Trzeba pamiętać o nawodnieniu organizmu podczas ćwiczeń.
  5. Warto wyrobić nawyk – dochodząc do niego powoli oczywiście – codziennej umiarkowanej trzydziestominutowej aktywności.
  6. Warto znaleźć towarzystwo do ćwiczeń.
  7. Należy zapytać specjalistów jaka aktywność jest możliwa i najbardziej odpowiednia.
  8. „Każdy jest zmęczony, tylko trzeba jak najmniej o tym mówić, żeby ta informacja tutaj z głowy, nie dotarła do mięśni.“ —  Jakub Jarosz siatkarz polski 1987

Leczenie farmakologiczne.

Poszukiwanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego (leki przeciwwirusowe, hydrokortyzon lub fludrokortyzon, jak też metylfenidat, melatoninę, citalopram – stosowany w przypadku pacjentów bez depresji – oraz galantam) dało rozczarowujące efekty. Brak potwierdzonych wyników, a przeprowadzone badania były ocenione jako bądź nieprawidłowo zaprojektowane bądź o zbyt małych próbach. Tylko w wypadku leczenia toksoidem gronkowcowym badacze potwierdzili umiarkowaną poprawę kliniczną w przebiegu CFS po leczeniu. Uzasadniali ją jako efekt, stymulowania układu odpornościowego osłabionego w wypadku osób z CFS. Jednak aby utrzymać stały efekt tego leczenia należało nieustannie je kontynuować, lek ten nie jest rekomendowany w leczeniu CFS, nie jest też szeroko dostępny. Można się spodziewać, że bardziej trafne wyniki osiągnięte zostaną, kiedy lepiej zostanie poznana etiologia zespołu przewlekłego zmęczenia i rozszerzone zostaną badania.

Inne niefarmakologiczne formy leczenia.

Jedną z metod opartą w znacznej mierze na edukacji jest rehabilitacja pragmatyczna. Polega ona na stworzeniu we współpracy z pacjentem indywidualnego planu stopniowego zwiększania aktywności, który to powstaje w wyniku nabycia przez pacjenta wiedzy na temat CFS jako schorzenia. Edukację oraz negocjacje dotyczące prowadzonych przez pacjenta działań prowadzi przygotowana do tego pielęgniarka.  Niestety dotychczasowe doniesienia mówią, że ten rodzaj działania przynosi poprawę w zakresie zmęczenia w przypadku osób z CFS utrzymującą się nie dłużej niż siedemnaście i pół miesiąca. 

Ciekawym też jest zaobserwowane zjawisko, iż przeciwnie niż w wypadku innych schorzeń, pomoc udzielana w grupach wsparcia wpływa na pogorszenie samopoczucia cierpiących z powodu przewlekłego zmęczenia.

Metody leczenia homeopatycznego oraz preparatami wielowitaminowymi również nie przyniosły pożądanych oczekiwanych skutków w postaci zmniejszenia lub likwidacji objawów opisywanego zespołu.

Zasada trzech P jako przeciwdziałanie wzlotom i upadkom energetycznym.

Czym są wzloty i upadki energetyczne? Kiedy jednego dnia pacjent doświadczający przewlekłego zmęczenia czuje, że ma odrobinę więcej sił do działania pragnie to wykorzystać i przenieść wszystkie małe góry, które zgromadziły się podczas dni mniejszej aktywności i nasilonego zmęczenia. Prowadzi to oczywiście do wyczerpania odczuwanego nawet kilka dni po wysiłku, nawet jeśli ów wysiłek nie jest wcale ekstremalnym i dotychczas, w czasie przed pojawieniem się dolegliwości był niezauważalny. Aby unikać takiego rozwoju sytuacji, w efekcie utrzymywać równowagę energetyczną. Można tego dokonać, stosując metodę trzech P. Jest to skrót od: priorytety, planowanie, powoli. Pierwsze P dotyczy ustalania priorytetów, drugie układania planu, trzecie tempa wykonywania zaplanowanych działań. Ustalanie priorytetów dla osób, przed diagnozą życiowo maksymalnie zaangażowanych w pracę domową, zawodową, pomaganie innym, nie będzie łatwym zadaniem. Jednak jest potrzebne, aby rozłożyć siły i nie doprowadzać do energetycznego wyczerpania. Jak to zatem zrobić? Należy odpowiedzieć sobie szczerze na pytania: które zadanie musi być wykonane, a co może zostać rozłożone w czasie lub przesunięte na późniejsze terminy?, realizacja których zadań jest najbardziej energochłonna i czy teraz naprawdę muszę się jej podejmować?, czy ktoś lub coś może być wsparciem lub wykonawcą tych działań?, które z zadań są kluczowe, a które mogą być zrealizowane w innym terminie lub z których można zrezygnować zupełnie? Warto pamiętać, że w uporaniu się ze zmęczeniem przeszkadzać mogą myśli, które często wywołują w człowieku rodzaj psychologicznego nacisku, powodują dysonans pomiędzy powinnością a dbaniem o siebie. Zazwyczaj łączą się one ze słowami: muszę, powinienem, które próbują ukierunkować działanie oraz wywołują silne napięcie, które może być czynnikiem dodatkowo obciążającym.  Kolejnym etapem jest stworzenie grafiku realizacji priorytetów, aby cel mógł zostać osiągnięty. I ponownie należy przyjrzeć się kilku punktom i odpowiedzieć na parę pytań: co, w jakiej kolejności i kiedy powinno być zrobione?, jak stopniowo podejmować się realizacji wyznaczonych celów, aby zachować równowagę w wydatkowaniu energii?, kto może być wsparciem w odhaczaniu kolejnych zadań?; i najważniejsze: w jaki sposób można nagradzać się za osiągnięcia i jaką wybrać dla siebie formę wypoczynku i ile czasu jej poświęcić, aby był ów wypoczynek, uwzględniany każdorazowo w harmonogramie zadań, skuteczny? Ostatnie P, jest wielokrotnie uznawane za najtrudniejsze do spełnienia: wykonywanie planu powoli, aby przeciwdziałać pracy zbyt ciężkiej, skumulowanej w jednym czasie i prowadzącej do osłabienia czy wycieńczenia. Żeby było to możliwe trzeba określić schematyczny harmonogram i limit czasowy zadania oraz odpoczynku, za każdym razem trzeba umieć ocenić stopień trudności zadania wraz z wkładanym w nie wysiłkiem, powiedzieć sobie stop, nawet jeśli czuje się jeszcze siłę do dalszego działania, należy planować ewentualne wydłużanie czasu etapów pracy, jeśli przez dłuższy okres (na przykład około tygodnia) posiada się poczucie mniejszego wysiłku i komfortu podczas wykonywania założonej czynności i to co kluczowe: po prostu się nie spieszyć. Postępowanie zgodnie z zasadą trzech P nie jest łatwe, wymaga wysiłku i zaangażowania. Ale warto próbować wytrwać, a w konsekwencji odzyskać siłę i energię. Przecież nie będzie trzeba w nieskończoność powstrzymywać  się przed robieniem różnych rzeczy ani przekazywać swoich obowiązków innym. Póki zmagasz się z przewlekłym zmęczeniem, obciążanie się zbyt wieloma zadaniami sprawi jedynie, że wpadniesz w pułapkę cyklu wzlotów i upadków.

W sytuacji kiedy masz poczucie niezrozumienia przez innych warto pamiętać, że należy zawsze próbować podjąć rozmowę, podczas której trzeba mówić jasno i wprost, z pewnością siebie, zachować cierpliwość, dziękować za poświęcony czas, negocjować opcje, być przygotowanym na przerwanie rozmowy czy kontynuowanie jej mimo niesprzyjających warunków.  

„To samo zmęczenie – niezależne od pory dnia, roku i wykonywanych czynności, zmęczenie zacierające w kleconych zdaniach nawet cienie aluzji do innego porządku, niż konglomeraty pomyłek, interpretacji, przeinaczeń. Zmęczenie nagabujące do wyjścia ze skorupy, bo droga do wewnątrz nigdzie nie prowadzi, zaczepiające ludzi i słuchające ich, uśmiechające się i kiwające ze zrozumieniem głową.“ —  Konrad Kęder 1965

Porady dla osób, których bliscy cierpią z powodu przewlekłego zmęczenia, o których warto pamiętać:

  1. Stan zmęczenia nie jest wynikiem lenistwa!
  2. Zmęczenie po leczeniu onkologicznym to potwierdzony badaniami niepożądany jego skutek.
  3. Nie należy wyręczać bliskiej osoby, a pytać o potrzeby i oczekiwania i adekwatnie wspierać.
  4. Nie należy planować wielu wspólnych zajęć bez wnikliwej konsultacji z bliską osobą.
  5. Trzeba podejmować próby zrozumienia objawów.
  6. Nie należy mówić: Musisz odpocząć, odpocznij!
  7. Trzeba pomóc zaplanować harmonogram zajęć i odpoczynku, wspólnie realizować niektóre jego założenia, na przykład aktywność fizyczną.

Literatura:

Bazelmans E, Prins JB, Lulofs R, van der Meer JW, Bleijenberg G; Netherlands Fatigue Research Group Nijmegen. Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: a non-randomised waiting list controlled study. Psychother Psychosom. 2005;74(4):218–224.

Bentall RP, Powell P, Nye FJ, Edwards RH. Predictors of response to treatment for chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry. 2002;181:248–252.

Bierl C, Nisenbaum R, Hoaglin DC, et al. Regional distribution of fatiguing illnesses in the United States: a pilot study. Popul Health Metr. 2004;2(1):1.

Blacker CV, Greenwood DT, Wesnes KA, et al. Effect of galantamine hydrobromide in chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(10):1195–1204.

Blockmans D, Persoons P, Van Houdenhove B, Lejeune M, Bobbaers H. Combination therapy with hydrocortisone and fludrocortisone does not improve symptoms in chronic fatigue syndrome: a randomized, placebo-controlled, double- blind, crossover study. Am J Med. 2003;114(9):736–741.

Blockmans D, Persoons P, Van Houdenhove B, Bobbaers H. Does methylphenidate reduce the symptoms of chronic fatigue syndrome? Am J Med. 2006;119(2):167.e23–167.e30.

Brouwers FM, Van Der Werf S, Bleijenberg G, Van Der Zee L, Van Der Meer JW. The effect of a polynutrient supplement on fatigue and physical activity of patients with chronic fatigue syndrome: a double-blind randomized controlled trial. QJM. 2002;95(10):677–683. Chalder T, Godfrey E, Ridsdale L, King M, Wessely S. Predictors of outcome in a fatigued population in primary care following a randomized controlled trial. Psychol Med. 2003;33(2):283–287.

Cevik R, Gur A, Acar S, Nas K, Sarac AJ. Hypothalamic-pituitary-gonadal axis hormones and cortisol in both menstrual phases of women with chronic fatigue syndrome and effect of depressive mood on these hormones. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:47.

Cleare AJ, Miell J, Heap E, et al. Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome, and the effects of low-dose hydrocortisone therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(8):3545–3554.

Darbishire L, Ridsdale L, Seed PT. Distinguishing patients with chronic fatigue from those with chronic fatigue syndrome: a diagnostic study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2003;53(491):441–445.

Deale A, Husain K, Chalder T, Wessely S. Long-term outcome of cognitive behavior therapy versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome: a 5-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2001;158(12):2038–2042.

Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A; International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med. 1994;121(12):953–959.

Goodhart, F., Attkinson, L.: Drugie życie po raku. Tłum.: E. Kleszcz, Wydawnictwo Nasza Księgarnia, Warszawa 2012.

Hartz AJ, Bentler SE, Brake KA, Kelly MW. The effectiveness of citalopram for idiopathic chronic fatigue. J Clin Psychiatry. 2003;64(8):927–935.

Heim C, Nater UM, Maloney E, Boneva R, Jones JF, Reeves WC. Childhood trauma and risk for chronic fatigue syndrome: association with neuroendocrine dysfunction. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(1):72–80.

van Heukelom RO, Prins JB, Smits MG, Bleijenberg G. Influence of melatonin on fatigue severity in patients with chronic fatigue syndrome and late melatonin secretion. Eur J Neurol. 2006;13(1):55–60.

Knoop H, van der Meer JW, Bleijenberg G. Guided self-instructions for people with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2008;193(4):340–341.

Kogelnik AM, Loomis K, Hoegh-Petersen M, Rosso F, Hischier C, Montoya JG. Use of valganciclovir in patients with elevated antibody titers against human herpesvirus-6 (HHV-6) and Epstein-Barr virus (EBV) who were experiencing central nervous system dysfunction including long-standing fatigue. J Clin Virol. 2006;37(suppl 1):S33–S38.

Maes M, Mihaylova I, Leunis JC. In chronic fatigue syndrome, the decreased levels of omega-3 poly-unsaturated fatty acids are related to lowered serum zinc and defects in T cell activation. Neuro Endocrinol Lett. 2005;26(6):745–751.

Mawle AC, Nisenbaum R, Dobbins JG, et al. Seroepidemiology of chronic fatigue syndrome: a case-control study. Clin Infect Dis. 1995;21(6):1386–1389.

Moss-Morris R, Sharon C, Tobin R, Baldi JC. A randomized controlled graded exercise trial for chronic fatigue syndrome: outcomes and mechanisms of change. J Health Psychol. 2005;10(2):245–259.

National Collaborating Centre for Primary Care (Great Britain), Royal College of General Practitioners. Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy): Diagnosis and Management of Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy) in Adults and Children. London, England: National Collaborating Centre for Primary Care, Royal College of General Practitioners; 2007.

Nijhof SL, Bleijenberg G, Uiterwaal CS, Kimpen JL, van de Putte EM. Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomized controlled trial. Lancet. 2012;379(9824):1412–1418.

O’Dowd H, Gladwell P, Rogers CA, Hollinghurst S, Gregory A. Cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial of an outpatient group programme. Health Technol Assess. 2006;10(37):iii–iv, ix–x,1–121.

Pardaens K, Haagdorens L, Van Wambeke P, Van den Broeck A, Van Houdenhove B. How relevant are exercise capacity measures for evaluating treatment effects in chronic fatigue syndrome? Results from a prospective, multidisciplinary outcome study. Clin Rehabil. 2006;20(1):56–66.

Powell P, Bentall RP, Nye FJ, Edwards RH. Patient education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome: 2-year follow-up of randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2004;184:142–146.

Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(3):CD001027.

Prins JB, Bos E, Huibers MJ, et al. Social support and the persistence of complaints in chronic fatigue syndrome. Psychother Psychosom. 2004;73(3):174–182.

Reeves WC, Jones JF, Maloney E, et al. Prevalence of chronic fatigue syndrome in metropolitan, urban, and rural Georgia. Popul Health Metr. 2007;5:5.

Reyes M, Gary HE Jr, Dobbins JG, et al. Surveillance for chronic fatigue syndrome—four U.S. cities, September 1989 though August 1993. MMWR CDC Surveill Summ. 1997;46(2):1–13.

Reynolds KJ, Vernon SD, Bouchery E, Reeves WC. The economic impact of chronic fatigue syndrome. Cost Eff Resour Alloc. 2004;2(1):4.

Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, et al. A report–chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med. 1991;84(2):118–121.

Stulemeijer M, de Jong LW, Fiselier TJ, Hoogveld SW, Bleijenberg G. Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial [published correction appears in BMJ. 2005;330(7495):820]. BMJ. 2005;330(7481):14–21.

Wallman KE, Morton AR, Goodman C, Grove R, Guilfoyle AM. Randomised controlled trial of graded exercise in chronic fatigue syndrome. Med J Aust. 2004;180(9):444–448.

Weatherley-Jones E, Nicholl JP, Thomas KJ, et al. A randomised, controlled, triple-blind trial of the efficacy of homeopathic treatment for chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2004;56(2):189–197.

Wearden AJ, Dowrick C, Chew-Graham C, Fatigue Intervention by Nurses Evaluation (FINE) Trial Writing Group and the FINE Trial Group, et al. Nurse led, home based self help treatment for patients in primary care with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c1777.

Whistler T, Jones JF, Unger ER, Vernon SD. Exercise responsive genes measured in peripheral blood of women with chronic fatigue syndrome and matched control subjects. BMC Physiol. 2005;5(1):5.

White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, PACE trial management group, et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011;377(9768):823–836.

Williams G, Waterhouse J, Mugarza J, Minors D, Hayden K. Therapy of circadian rhythm disorders in chronic fatigue syndrome: no symptomatic improvement with melatonin or phototherapy. Eur J Clin Invest. 2002;32(11):831–837.

Wilson A, Hickie I, Hadzi-Pavlovic D, et al. What is chronic fatigue syndrome? Heterogeneity within an international multicentre study. Aust N Z J Psychiatry. 2001;35(4):520–527.

Zachrisson O, Regland B, Jahreskog M, Jonsson M, Kron M, Gottfries CG. Treatment with staphylococcus toxoid in fibromyalgia/chronic fatigue syndrome– a randomised controlled trial. Eur J Pain. 2002;6(6):455–466.

Zhang L, Gough J, Christmas D, et al. Microbial infections in eight genomic subtypes of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. J Clin Pathol. 2010;63(2):156–164.

https://asystentbhp.pl/zmeczenie-zagrozenie-czy-prawidlowosc-fizjologiczna/

https://zdrowie.pap.pl/byc-zdrowym/przewlekle-zmeczenie-10-najczestszych-przyczyn

https://www.mp.pl/medycynarodzinna/artykuly/121832,zespol-przewleklego-zmeczenia-rozpoznanie-i-leczenie,1


Autorka opracowania: dr Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, zatrudniona na stałe w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 15 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.

„Zaburzenia emocjonalne towarzyszące chorobie onkologicznej. Część 2.”

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Zaburzenia emocjonalne towarzyszące chorobie onkologicznej. Część 2.”

Autorka: dr n. med. Katarzyna Cieślak

25 marca 2023 r.

ZABURZENIA LĘKOWE

Około dwadzieścia pięć procent do czterdziestu ośmiu procent pacjentów onkologicznych prezentuje objawy lękowe, a dwa do czternastu procent osób z zaawansowaną chorobą nowotworową spełnia kryteria diagnostyczne zaburzenia lękowego. Wiadomym jest, że lęk jest tak zwaną emocją osiową w doświadczeniu pacjentów leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Tymczasem zarówno ona, jak i obciążający stres wpływają na funkcjonowanie układów: nerwowego, hormonalnego i odpornościowego, a te są znaczące dla odpowiedniego działania całego ludzkiego organizmu. Symptomy, które wskazują na przeżywany lęk charakterystyczny dla pacjentów onkologicznych, zarówno w trakcie, jak i po leczeniu, to: somatyczne (bóle, zawroty głowy, nudności, uczucie mrowienia, drętwienia, trudność z zasypianiem), poznawcze (zaburzenia koncentracji uwagi, pamięci), behawioralne (powtarzanie tych samych pytań lub blokada zadawania ich, chwiejność w postępowaniu z uzyskanymi zaleceniami, podejrzliwość do zaleceń lekarskich, pielęgniarskich), emocjonalne (rozdrażnienie, drażliwość, nieustanne napięcie emocjonalne, niemożność relaksowania się, odprężenia). Powodów przeżywanego lęku może być wiele. Głównymi jest oczywiście silna, realna obawa przed możliwością trwałej utraty sprawności oraz utraty zdrowia i życia, ale też niedostateczne leczenie objawów fizycznych, najczęściej bólu, niepożądane działanie leków, nadużywanie substancji psychoaktywnych. Niestety najczęstszą reakcją na lęk pacjentów jest nadmierne, nieadekwatne uspokajanie, które niestety odnosi odwrotny skutek. A rozwiązaniem i jednoczesną pomocą jest obecność oraz wysłuchanie, jak też nie zaprzeczanie obawom chorego człowieka, potwierdzanie, że zmaganie z chorobą to trudny etap życia, niejednokrotnie wymagający profesjonalnego wsparcia. Każdemu etapowi diagnozy, leczenia przyczynowego i objawowego, remisji towarzyszy lęk. Jak było napisane wcześniej, jest emocją osiową czyli że jest bazą wszystkich skrajnych pojawiających się w związku z chorobą nowotworową uczuć. Dla przykładu: wszystkie okresy zmian – takie jak pojawienie się choroby uogólnionej, progresja, zakończenie leczenia przyczynowego czy okres remisji, który naznaczony jest natrętnymi, powracającymi myślami dotyczącymi nawrotu choroby (nazywane owo zjawisko jest metaforycznie syndromem Damoklesa) – myślom tym towarzyszy przekonanie, któremu często przeczą prawidłowe wyniki, o pewnym ponownym zachorowaniu; czasem nasilania się niepokoju jest również każdorazowo czas przed badaniami kontrolnymi, lęk ten jest przyczyną podejmowania wielu, nie zawsze skutecznych czy potrzebnych działań – mogących ograniczać normalne, codzienne funkcjonowanie i obniżać jego jakość (dotyczyć może to różnych sfer życia: wprowadzanie różnego rodzaju diet, rezygnacja z podróżowania czy kontaktów towarzyskich). Korzystna wiadomość dostarczona przez badaczy jest taka, że pomocny w minimalizowaniu poziomu lęku jest czas: od momentu podjęcia leczenia onkologicznego najczęściej ma on tendencję do obniżania się, co w znacznym stopniu jest efektem przywracania równowagi dzięki odzyskiwaniu kontroli w zmienionej chorobą i jej leczeniem sytuacji. Jak wiele innych emocji lęk może mieć dwa oblicza: może paraliżować, ale też ostrzegać lub mobilizować do podejmowania działań (na przykład: pilnowania terminów badań i wizyt kontrolnych, współpracy z personelem medycznym, stosowania się do jego zaleceń i tym podobnych), a także ostrzegać przed niebezpieczeństwem. Natomiast zaburzenia lękowe (zespół lękowy) mogą mieć dwie postacie: ostrą i przewlekłą. Pierwsza to lęk napadowy, paniczny, druga – stała, permanentna – lęk napadowy. Symptomy zaburzeń obserwowane są w sferach wegetatywno-somatycznej, behawioralnej, psychicznej. Rozpoznajemy zaburzenie, gdy lęk przekracza reakcję fizjologiczną, jest przyczyną dezorientacji nawet w codziennym funkcjonowaniu. Taki chorobowy niepokój  jest wskazaniem do wprowadzenia farmakoterapii i/lub terapii wspierającej. Chorobie nowotworowej może towarzyszyć kilka rodzajów lęku, głównie: lęk przewlekły, inaczej zespół lęku uogólnionego (GAD, General Anxiety Disorder), ostry zespół lękowy (panic disorder), fobie, lękowa koncentracja na chorobie (anxious preoccupation). Lęk przewlekły daje poczucie braku kontroli nad lękiem, trudności w zasypianiu, objawy ze strony układu wegetatywnego, niepokój odczuwany jest przez ponad pięćdziesiąt procent czasu aktywności. Z kolei lęk napadowy jest gwałtowny, zaskakujący, krótkotrwały prezentujący się  uczuciem zaciskania w klatce piersiowej, nagłą dusznością, skokami ciśnienia, przyspieszonym tętnem i oddechem. Mogą też występować fobie, najczęściej związane z wcześniejszymi trudnymi doświadczeniami lub z procedurami medycznymi, na przykład: trypanofobia (lęk przed zastrzykami) czy klaustrofobia (lęk przez przebywaniem w zamkniętych pomieszczeniach w wypadku badań tomografia komputerową lub rezonansem medycznym). Natomiast lękowa koncentracja na chorobie występuje zazwyczaj u długo leczących się pacjentów, u osób starszych albo u osób będących w fazie terminalnej choroby. Owo zaburzenie przejawia się zogniskowaniem na samo decydowaniu o zmniejszeniu lub rezygnacji z leczenia, uważnemu czytaniu ulotek, głównie dotyczących możliwych działań niepożądanych,  a przyczyną tych zachowań jest silna koncentracją na różnych objawach chorobowych (na przykład nie branie niektórych leków, żeby nie obciążać dodatkowo wątroby czy nerek).

ZABURZENIA POZNAWCZE

Znaczna grupa pacjentów onkologicznych – pomiędzy siedemnastoma a siedemdziesięcioma pięcioma procentami jak donoszą badania – zgłasza obniżenie dotychczasowego poziomu funkcjonowania poznawczego. Zaburzenia  te są zdecydowanie wzmocnione w trakcie leczenia przeciwnowotworowego (obserwuje je w tym czasie około siedemdziesięciu procent osób), a co jest często uspokajające dla pacjentów, ulegają wyciszeniu po jego zakończeniu. Choć zdarzają się doniesienia, że około trzydziestu procent chorych odczuwa je wciąż w pewnym stopniu nadal do kilku lat po zakończeniu terapii. Pacjenci mówią zatem o problemach z pamięcią, uwagą, koncentracją, zdolnościami wzrokowo – przestrzennymi, czasem reagowania, szybkością psychomotoryczną, płynnością mowy. Najczęściej nie mówi się o znacznej sile tych objawów i długotrwałości czyli że zazwyczaj są ograniczone co do nasilenia i czasu. Są one nazywane zaburzeniami chemobrain (czyli zaburzeniami chemicznego mózgu). Nazywa się je również chemofog. Niektórzy badacze jednak dyskutują z ową upowszechnioną nazwą, twierdząc, że jest ona myląca, dlatego że doświadczają owego zjawiska nie tylko osoby poddawane chemioterapii. Stąd mówi się czasami również o post cancer treatment cognitive impairment, co oznacza mniej więcej tyle co: zaburzenia poznawcze związane z terapią przeciwnowotworową. Ów rodzaj zaburzeń definiuje się jako zespół łagodnych zaburzeń poznawczych doświadczanych przez pacjentów onkologicznych polegających na osłabieniu głównie pamięci operacyjnej, czasu reagowania, płynności mowy, zdolności do wykonywania złożonych czynności, koncentracji oraz pamięci wzrokowej i werbalnej. Objawami najczęściej wymienianymi przez pacjentów w związku z osłabieniem funkcji poznawczych  są:

– luki w pamięci – zapominanie nazw, faktów, które zwykle pamięta się z łatwością; trudności w przypominaniu sobie imion, dat, konkretnych wydarzeń; 

– zapominanie powszechnych słów – wrażenie, że ma się słowo na końcu języka;

– problemy z koncentracją – trudności w skupieniu się na wykonywanej czynności; 

– męczliwość uwagi; 

– łatwe rozpraszanie się; 

– trudności w robieniu kilku rzeczy na raz – kłopoty w utrzymaniu wielozadaniowości i skutecznym robieniu kilku czynności jednocześnie, np. gotowanie obiadu i rozmawianie przez telefon; 

– ogólne wydłużenie czasu realizowania zadań – wydłużenie czasu reakcji, ale też trudności w organizacji i planowaniu; 

– odczuwalne wolniejsze myślenie i przetwarzanie informacji; 

– uczucie dezorientacji i „przymglenia”.

Wyżej wymienione symptomy są zazwyczaj na tyle subtelne, częściej zauważane są przez samych pacjentów niż przez bliskie osoby z ich otoczenia. Łączone są też raczej z silnym stresem niż z wpływem diagnozy choroby nowotworowej i jej leczenia. Nie ma rekomendowanych wskazań dotyczących leczenia opisywanych zaburzeń. Jednak pomocnymi mogą być popularne ćwiczenia zalecane w wypadku łagodnych zaburzeń poznawczych: tworzenie szczegółowych planów dnia, ustalanie priorytetów w działaniu i spokojne realizowanie zadania po zadaniu, sekwencji zadania po sekwencji, ćwiczenie umysłu (na przykład: rozwiązywanie krzyżówek, sudoku, nauka języka obcego) oraz dbanie o odpowiednią ilość odpoczynku, dobrej jakości sen, ruch. 

UZALEŻNIENIA I NADUŻYWANIE SUBSTANCJI 

Nadużywanie substancji psychoaktywnych niestety również wśród osób chorujących na nowotwory jawi się jako znaczący problem. Najczęstszymi formami tego problemu jest nadużywanie substancji takich jak: leki o działaniu przeciwbólowym, nasennym, przeciwlękowym, uspokajającym. Stawiając hipotezy dotyczące uzależnienia czy nadużywania substancji klinicyści są zobowiązani do rozróżnienia zachowań wynikających z prób odnalezienia środków łagodzących ból towarzyszący chorym z różnych powodów na różnych etapach leczenia czy zdrowienia, pomagających radzić sobie z bezsennością, minimalizujących lęk – to znaczy profesjonaliści dbający o pacjentów powinni każdorazowo zadawać sobie pytanie: czy przyjmowane dawki są niezbędne do opanowania doświadczanych przez danego pacjenta objawów czy może zdecydowanie przekraczają potrzebną ilość? Szczególnie na zaawansowanym etapie choroby niezbędne jest kontrolowanie spożywania leków, substancji czy alkoholu, ponieważ nieodpowiednie dawki będą mogły stać się przyczynkiem do pogorszenie funkcjonowania fizycznego i psychospołecznego. W przypadku pacjentów onkologicznych – szczególnie w opiece paliatywnej – cel leczenia przenosi się z abstynencji na zmniejszanie zbyt dużych dawek na tyle, aby poprawić kontrolę objawów i jakość życia. Rozpoznanie tego rodzaju zaburzeń psychicznych powinno obudzić czujność lekarza prowadzącego i dać wskazanie do skierowania do specjalistycznego leczenia. Lekarzem, który może być pierwszym informowanym o pojawiających się trudnościach i problemach jest również onkolog. Jeśli nie będzie miał on możliwości sam zająć się danym zaburzeniem, to pokieruje pacjenta do dalszego leczenia u właściwego specjalisty.   

Problemami natury psychicznej wymagające koniecznej pomocy specjalistów są: zaburzenia świadomości, zaburzenia psychoorganiczne, zaburzenia psychotyczne. A włączanymi do problemów psychiczno – psychologicznymi są również: zaburzenia snu, przewlekły ból i stres, zespół przewlekłego zmęczenia.

Literatura: 

Härter, M., Reuter, K., Aschenbrenner, A., et al.(2001). Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. European Journal of Cancer, 37(11), 1385-1393. 

Singer, S., Das-Munshi, J., & Brähler, E. (2009). Prevalence of mental health conditions in cancer patients in acute care—a meta-analysis. Annals of Oncology, 21(5), 925-930. 

Miovic, M., & Block, S. (2007). Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer, 110(8), 1665-1676. 

Sesiuk, A., & Rzepiela, L. (2016). Wybrane zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób nowotworowych. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 16(1), 21-26.

Kieszkowska-Grudny, A. Zaburzenia psychiczne u chorych na nowotwory – podejście kliniczne. 2013/Vol. 3/Nr 2/119-128. Medical Education. From: https://www.journalsmededu.pl/index.php/OncoReview/index: 01.11.2022; 19:27,05

https://www.zwrotnikraka.pl/zaburzenia-problemy-psychiczne-w-chorobie-nowotworowej/

https://www.zwrotnikraka.pl/chemobrain-zaburzenia-mozgu-po-chemii/

https://onkolmed.pl/zaburzenia-psychiczne-w-przebiegu-chorob-nowotworowych

Zespół lęku napadowego

http://www.psychiatria.com.pl/artykul.php?a=565

Autorka: dr Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, zatrudniona na stałe w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 15 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.

„Pomiędzy zagrożeniem a bezpieczeństwem, czyli o doświadczeniu choroby nowotworowej z perspektywy teorii poliwagalnej”

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

pastedGraphic.png

„Pomiędzy zagrożeniem a bezpieczeństwem, czyli o doświadczeniu choroby nowotworowej z perspektywy teorii poliwagalnej”

Autorka: mgr Monika Tobolska

25 marca 2023 r.

Czy przypominasz sobie jakiś incydent, kiedy pojawiało się w Tobie niejasne przeczucie odnośnie dopiero co poznanej osoby, niepokój w jej obecności, czy nawet przemożna chęć, by czym prędzej brać nogi za pas? Może byłaś w sytuacji, kiedy wewnętrzna intuicja podpowiadała Tobie, że jakaś osoba jest nieszczera wobec Ciebie czy kłamie? Czy masz w swoim otoczeniu kogoś, z kim czujesz się dobrze, kogo spojrzenie, głos, mimika i gesty w jakiś niezrozumiały sposób koją Twoje nerwy i niosą ukojenie? Czy możesz odnaleźć w Twojej pamięci miejsca budzące w Tobie grozę, na których wspomnienie ciarki przechodzą po plecach, gdzie, z jakiejś niewiadomej przyczyny, nieruchomiejesz z przerażenia czy gdzie marzysz jedynie o natychmiastowej ucieczce? A może potrafisz sięgnąć pamięcią do miejsc będących dla Ciebie oazą spokoju i harmonii? Może nieraz do lekarza przywiodło Cię trafne przeczucie, że w Twoim organizmie dzieje się coś złego i że potrzebujesz medycznej pomocy?

Te wszystkie nieokreślone przeczucia odnośnie osób, miejsc i Twojego organizmu łączy jeden mianownik – NEUROCEPCJA. Według teorii poliwagalnej jest ona wrodzoną właściwością autonomicznego układu nerwowego (AUN) odpowiedzialną za nieustanne analizowanie informacji odbieranych z otoczenia, z własnego ciała i z relacji z drugim człowiekiem pod kątem zagrożenia i bezpieczeństwa. A wszystko po to, by nas chronić i zapewnić nam przetrwanie. To między innymi dzięki niej mogliśmy przetrwać jako gatunek. Neurocepcja zachodzi poza naszą świadomą kontrolą i uruchamia w ułamku sekundy reakcje fizjologiczne, emocje, myśli, zachowania, nastawienie do siebie, do świata i do innych ludzi, tworząc nasze życiowe historie odpowiednio do rozpoznanych wskazówek bezpieczeństwa, niebezpieczeństwa czy zagrożenia życia. W oka mgnieniu, zanim je zarejestruje i nazwie świadomy umysł, uruchamiane są procesy decydujące o naszym zdrowiu i życiu. A to oznacza, że może zaskoczyć Cię nagłe współczulne pobudzenie do walki lub ucieczki czy stan wewnętrznego zamarcia, znieruchomienia, czyli aktywacja trzech głównych strategii obronnych. I nawet jeśli w pełni zdajesz sobie sprawę, że nie ma żadnych racjonalnych podstaw do np. bycia przestraszonym, to jednak Twój autonomiczny układ nerwowy może „mieć własne zdanie”, podejmuje autonomiczną decyzję i uruchamia wedle rozpoznanego ryzyka zagrożenia adaptacyjne reakcje organizmu.

Trochę teorii

Poczucie bezpieczeństwa jest jedną z najbardziej podstawowych potrzeb człowieka. Jest ono także osią teorii poliwagalnej stworzonej przez Stephena Porgesa w 1994 roku. Podkreśla ona rolę autonomicznego układu nerwowego, który ma za zadanie chronić nas przed niebezpieczeństwem i zapewnić przetrwanie. Szczególną rolę odgrywa nerw błędny. Ten najdłuższy nerw czaszkowy jest kluczową częścią przywspółczulnego autonomicznego układu nerwowego. Najistotniejszymi terminami w tej teorii są:  neurocepcja, hierarchia i koregulacja.

W procesie neurocepcji nieustannie monitorowana i oceniana jest relacja ze swoim ciałem, ze środowiskiem zewnętrznym i inną osobą z perspektywy bezpieczeństwa i zagrożenia. W sytuacji:

  1. bezpieczeństwa uruchamiany jest tak zwany układ zaangażowania społecznego, za który odpowiada część przywspółczulna autonomicznego układu nerwowego, a konkretnie – gałąź brzuszna nerwu błędnego; 
  2. niebezpieczeństwa układ współczulny włącza reakcje walki/ucieczki;
  3. zagrożenia życia przywspółczulna część autonomicznego układu nerwowego – gałąź grzbietowa nerwu błędnego wprowadza nas w stan zamarcia, zamrożenia. 

Wszystkie te układy tworzą hierarchiczną strukturę, którą obrazowo można przedstawić jako drabinę autonomiczną (rys 1).

Na jej szczycie znajduje się stan błędny brzuszny zwany układem zaangażowania społecznego. Tu otwiera się świat wypełniony wieloma perspektywami i możliwościami wyboru, nasycony kreatywnością. Tu mamy poczucie harmonijnego połączenia ze sobą (swoim ciałem, psychiką i duchowością), ze światem i innymi oraz jesteśmy gotowi na dialog, otwarci na komunikację i zmianę. Potrafimy z empatią i współczuciem traktować siebie i innych. To miejsce dobrostanu, uregulowania, ale także podekscytowania i odpoczynku, smutku i radości, frustracji i sprawnego radzenia sobie ze wszystkim. Tylko tu możliwe jest pełne zdrowie, wzrost i regeneracja. A fundamentem jest poczucie bezpieczeństwa. 

  Jednak w sytuacjach szczególnego obciążenia, jakim może być choroba, czy w przypadku nieustannych narastających codziennych trudności, osamotnienia, wymagającej pracy, nieszczęśliwego związku, czy nadmiaru obowiązków, nerw błędny brzuszny może nie być w stanie skutecznie regulować pracy układu autonomicznego. Wtedy do głosu dochodzi układ współczulny, uruchamiając strategie obronne w postaci walki lub ucieczki. W tym stanie kończy się dialog. Zamiast na połączeniu koncentrujesz się na przetrwaniu. Czujesz w ciele mobilizującą energię za sprawą wydzielanej adrenaliny i kortyzol. Towarzyszy Ci niepokój lub złość. Stery przejmuje ciało i fizjologia, a myślenie jest jemu podporządkowane.

Kiedy mobilizacja nie przynosi rozwiązania problemu, aktywowany jest nerw błędny grzbietowy, który przenosi Cię na sam dół drabiny autonomicznej w stan znieruchomienia i zamarcia. Twój organizm „wyłącza się” i odtąd priorytetem jest ochrona zasobów metabolicznych. Doświadczasz stanu odrętwienia na wszystkich poziomach: cielesnym, emocjonalnym, poznawczym, społecznym i duchowym, dysocjacji i braku połączenia z otoczeniem. Czujesz, że jesteś sama, mała i bezbronna w zagrażającym świecie. Tracisz nadzieję i poddajesz się. W tabeli 1 odnajdziesz przykładowe opisy każdego ze stanów autonomicznych. 

pastedGraphic_1.png

Tab.1. Tabela stanów autonomicznych (D. Dana, 2020).

Zawsze jesteśmy w jakimś miejscu na drabinie autonomicznej. 

Każdego dnia poruszamy się w górę lub w dół tej drabiny i doświadczamy przypisanych jej stanów fizjologicznych, emocji, myśli, motywacji, zachowań, stosunku do siebie i świata i na bazie autonomicznych doświadczeń tworzymy naszą osobistą historię. Autonomiczny układ nerwowy chroni nas i dba o nasze bezpieczeństwo. Jednak kiedy zamieranie, czy walka lub ucieczka staje się naszą stałą reakcją niezależnie od zmieniającego się kontekstu odcina nas od autonomicznego domu – gałęzi brzusznej nerwu błędnego. Nie masz szans, by zdrowieć, wzrastać i regenerować się fizycznie i psychicznie, kiedy trwasz w ciągłym odłączeniu od siebie, od innych i otoczenia. Dlatego tak ważne jest wiedzieć, w jakim miejscu na drabinie jesteś i jak możesz dojść do Twojego autonomicznego domu. Pierwszą decyzję o umiejscowieniu na drabinie błyskawicznie podejmuje autonomiczny układ nerwowy, kiedy na drodze neurocepcji kieruje nas w najlepsze na ten moment miejsce: społecznego zaangażowania, walki/ucieczki czy zamarcia. Następną decyzję możesz podjąć już Ty. Po pierwsze, świadomie dostrzegając to, co jest rzeczywistym zagrożeniem, a co wzmacnia Twoje poczucie bezpieczeństwa, możesz ocenić adekwatność reakcji i skorygować ją. Po drugie, będąc w stanie błędnym brzusznym, możesz dowolnie poruszać się po drabinie autonomicznej i przećwiczyć różnorodne sposoby powrotu do autonomicznego domu. Wszystko to posłuży budowaniu Twojej odporności psychicznej, by skutecznie radzić sobie z mniejszymi i większymi życiowymi wyzwaniami oraz wzmocnieniu Twojego układu immunologicznego, by efektywnie walczył z chorobą. 

Koregulacja, to najnowszy ewolucyjny sposób na zapewnienie sobie bezpieczeństwa przez bycie z ludźmi. Potrzebujemy siebie nawzajem do regulacji naszych stanów autonomicznych i do przetrwania. Uregulowani inni regulują nasz organizm, psychikę i zapraszają do społecznego zaangażowania przez połączenie się z nimi. My również, czując się bezpieczni, możemy regulować innych. Oczywiście neurocepcja nieustannie podaje analizie mimikę, gesty, ruchy, postawę ciała czy ton i melodię głosu drugiej osoby. W tym ciągłym procesie wykrywa wskazówki bezpieczeństwa lub zagrożenia. Odpowiednio do tego zbliżamy się do kogoś lub oddalamy się. Koregulacja wskazuje jak bardzo jesteśmy istotami społecznymi i potrzebujemy siebie, by być zdrowi i zyskać odporność fizyczną i psychiczną. Dobitnie wskazują to badania nad osamotnieniem (Cacioppo 2014). Kiedy nie mamy możliwości połączenia z drugim człowiekiem, cierpimy. Ludzie żyjący w osamotnieniu doświadczają problemów somatycznych i psychicznych, takich jak choroby serca, osłabienie układu odpornościowego czy depresja. 

Autonomiczny układ nerwowy w doświadczeniu choroby nowotworowej

Czy pamiętasz reakcję szoku po otrzymaniu diagnozy? To gwałtowne zatrzymanie ciała, emocji, myśli i ruchu to wynik neurocepcji – wykrycia sygnałów zagrożenia życia. Gniew w obliczu choroby to odpowiedź na wykrycie niebezpieczeństwa dla Twojego zdrowia, dotychczasowego stylu życia, niezależności, planów na przyszłość czy realizacji marzeń. Natomiast wewnętrzny spokój i połączenie ze sobą, środowiskiem i innymi ludźmi pojawia się w warunkach, kiedy leczenie i profesjonalna opieka medyczna daje nadzieję i poczucie bezpieczeństwa mającego swoje źródło w głębokim przekonaniu, że jest się w dobrych rękach czy kiedy spotyka nas niespodziewana bezinteresowna życzliwość i pomoc. Jakże bezcenny może okazać się widok uśmiechniętego lekarza, patrzącego Tobie w oczy, w skupieniu i uważności, spokojnym i ciepłym głosem oznajmiającego przebieg terapii. Potrafisz i chcesz mu ufać, bowiem wszelkie sygnały: mimika, kontakt wzrokowy, ton głosu, gesty i postawa ciała są odbierane przez Twój autonomiczny układ nerwowy jako wskazówki bezpieczeństwa. Zatem aktywizuje się gałąź brzuszna nerwu błędnego, stwarzając idealne warunki dla zdrowia, wzrostu i regeneracji. Energia życiowa skupiona jest na tym, co najistotniejsze. To tak zwana koregulacja. Jakże odmienny skutek będzie miał kontakt z medykiem unikającym kontaktu wzrokowego, mówiącym jednostajnym głosem, z ograniczoną gestykulacją i niezaangażowaną emocjonalnie mimiką? Mowa ciała mówi więcej niż słowa – chcesz uciec lub zapaść się pod ziemię, spodziewając się najgorszego z możliwych scenariusza. Autonomiczny układ nerwowy za sprawą neurocepcji aktywuje układ współczulny albo gałąź grzbietową nerwu błędnego. 

To między dwoma biegunami: zagrożenia i bezpieczeństwa oscyluje życie naznaczone chorobą onkologiczną. Kontekst chorowania, wielokrotne uczestniczenie w procedurach diagnostycznych i leczniczych, kiedy ma się bezpośredni kontakt z bezduszną aparaturą, zimne, białe ściany szpitala, nieprzyjazne drażniące dźwięki i zapachy, dolegliwości cielesne, igły, zastrzyki, ból, personel unikający Twojego wzroku i zaangażowania w jakże ludzki kontakt… Wszechobecny natłok wskazówek zagrożenia może przytłaczać i wprowadzać w chroniczny stan pobudzenia współczulnego lub prowadzić do wycofania. Tym reakcjom nastawionym na przetrwanie towarzyszy stan podwyższonej czujności – wzmożonej tendencji do dostrzegania niebezpieczeństw i pomijania wskazówek bezpieczeństwa, które także istnieją w tej przestrzeni, ale uchodzą Twojej uwadze. Na pewno znane jest Tobie z autopsji lub z opowieści to doświadczenie, kiedy będąc w lęku z łatwością przypominasz sobie fakty, spostrzegasz przedmioty, nazwy, ludzi, które ów lęk wzmacniają i tym łatwiej w Twojej głowie pojawiają się niepokojące obrazy, myśli, wspomnienia czy spostrzeżenia. Czy możliwe jest wtedy dostrzeżenie tego, co spowodowałoby, że poczujesz się bezpiecznie? Zwykle trzeba świadomego wysiłku woli, by to odnaleźć. Na początku z trudem będziesz wyłapywać wskazówki bezpieczeństwa, lecz z czasem będzie Tobie coraz łatwiej odwrócić się od lęku i zmierzać w stronę spokoju i zdrowia. 

W poszukiwaniu bezpieczeństwa, czyli w stronę autonomicznego domu

Deb Dana określa stan błędny brzuszny jako autonomiczny DOM. To wewnętrzna oaza bezpieczeństwa, równowagi i kreatywności. Zapewnia energię do twórczych działań, do konstruktywnych zmian czy zabawy oraz spokój niezbędny do odpoczynku i intymności. To tylko tutaj możliwe jest zdrowie, wzrost i regeneracja, co właśnie teraz może być dla Ciebie najistotniejsze. Dlatego tak ważne jest, by mieć mapę, która zaprowadzi Cię prosto do domu z każdego zakamarka drabiny autonomicznej. Możesz ją stworzyć, szukając „kotwic błędnych brzusznych”. 

W poszukiwaniu kotwic błędnych brzusznych

W przenośnym znaczeniu „kotwica” to coś, co nas mocno przytrzymuje, co daje nam solidne oparcie. Kotwica błędna brzuszna jest ogniwem łączącym nas z układem błędnym brzusznym. Dzięki temu połączeniu mamy dostęp do wszelkich dobroczynnych właściwości tego stanu. Możemy się regulować, kiedy życiowe sytuacje chcą znieść nas na mielizny stanu współczulnego czy błędnego grzbietowego. Te kotwice to swoiste koła ratunkowe czy ścieżki bezpieczeństwa, kiedy łączysz się bezpośrednio z nimi lub przywołujesz ich wspomnienie. A jak je odnaleźć? Wystarczy, że zadasz sobie kilka pytań (kto, co, gdzie i kiedy) i poszukasz na nie odpowiedzi.

  1. Kto – poszukaj w Twoim otoczeniu osób, w których towarzystwie chcesz przebywać, ponieważ czujesz się bezpiecznie i czujesz się akceptowana. Możliwe, że trudno znaleźć Tobie kogoś o uregulowanym stanie autonomicznym. Może na myśl przyjdą Tobie ludzie, którzy w znaczący sposób kiedyś wpłynęli na Twoje życie, nieżyjący, którzy jednak trwają teraz w Twojej pamięci. Może to przewodnicy duchowi, a może Bóg? 
  2. Co – zastanów się i poszukaj przedmiotów, czynności, które pomagają Tobie pozostać w łączności ze sobą, światem i z innymi. Może to widok z okna, zdjęcie przyrody, ulubiona muzyka, czytanie książek, skupienie na oddechu? A może tego bezpiecznego poczucia połączenia doświadczasz w kontakcie z domowym zwierzęciem?
  3. Gdzie – poszukaj przyjaznych i bezpiecznych przestrzeni w Twoim domu, miejscu zamieszkania, w miejscu pracy. Możesz sięgnąć pamięcią do obszarów z dzieciństwa, z dalszej lub bliższej przeszłości lub stworzyć wymarzoną krainę.
  4. Kiedy – zwróć uwagę na chwile zakotwiczenia w energii błędnej brzusznej i czas sprzyjający tym momentom. Może to energia poranka, kiedy wstajesz  i Ty oraz świat budzicie się do życia, a może spokojny wieczór? 

pastedGraphic_2.png

Rys. 2. Przykładowa mapa myśli kotwic błędnych brzusznych. 

Kiedy już wiesz, kto, co, gdzie i kiedy w przewidywalny sposób pomaga Tobie wejść w stan błędny brzuszny, stwórz odpowiednią listę czy mapę myśli, zanotuj wszystko w dzienniku lub na karteczkach samoprzylepnych. Przykładową mapę myśli przedstawia rysunek 2. Znajdź najlepszy dla Ciebie sposób zapisania i Twoje notatki umieść w widocznym miejscu tak, aby te kotwice były dla Ciebie łatwo dostępne. Korzystaj z nich, by pogłębiać doświadczenia płynące ze stanu uregulowania.

Pamiętaj, że kotwice błędne brzuszne to Twoje zasoby, drzwi, które zaprowadzą Ciebie do stanu zdrowia, regeneracji, wzrostu, kreatywności, równowagi, gotowości na zmianę, kiedy tego będziesz potrzebować.

Jeśli już wiesz, że:

  • nadrzędnym zadaniem Twojego autonomicznego układu nerwowego jest ochrona Twego życia i zdrowia;
  • stan błędny brzuszny jest Twoim autonomicznym domem;

jeżeli masz większą świadomość:

  • swoich autonomicznych reakcji i bardziej orientujesz się, w którym miejscu drabiny autonomicznej się znajdujesz;
  • Twoich kotwic brzusznych,

to zapraszam Ciebie do kolejnych podróży po Twoim autonomicznym układzie nerwowym w poszukiwaniu zasobów w następnych artykułach. 

Bibliografia

Cacioppo J.T., Cacioppo S. (2014). Social relationships and health: The toxic effects of perceived social isolation. „Social and Personality Psychology Compass”, 8 (2), 58-72.

Dana D. (2020). Teoria poliwagalna w psychoterapii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Dana D. (2021). Teoria poliwagalna w praktyce. Zestaw 50 ćwiczeń. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Dana D. (2022). Zakotwiczeni. Jak oswoić układ nerwowy dzięki teorii poliwagalnej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Autorka: mgr Monika Tobolska, psycholog kliniczny, zatrudniona na stałe w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Od 11 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz ich bliskich, prowadzi poradnictwo i warsztaty dla par. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.

  „Leczenie oszczędzające jako metoda preferowana w chirurgii raka piersi.”

Artykuł ukazał się w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Leczenie oszczędzające jako metoda preferowana w chirurgii raka piersi.”

Autorka: Marta Bartkowiak 

25 marca 2023 r.

Rak piersi należy do grupy chorób cywilizacyjnych i wg danych z Krajowego Rejestru Nowotworów zajmuje pierwsze miejsce wśród zachorowań na nowotwory u kobiet, a jednocześnie drugie miejsce biorąc pod uwagę umieralność w grupie kobiet. Tak niepokojąca statystyka może wynikać m.in z małego odsetka Polek, korzystających z możliwości wykonania przesiewowej mammografii, która obejmuje populację między 50 a 69 r.ż., czyli w okresie, gdzie obserwuje się największe ryzyko zachorowania na raka piersi (prawie 50 % wszystkich zachorowań). Z danych za rok 2019 wiemy, że  20 960 kobiet usłyszało diagnozę raka piersi, a wśród nich aż 19 769 zachorowało na postać raka inwazyjnego, podczas gdy raka przedinwazyjnego stwierdzono u 1191 osób. Niestety, pomimo większej wydawałoby się świadomości kobiet dotyczącej raka piersi, obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na tę chorobę – co wynika prawdopodobnie z cywilizacyjnej predyspozycji do rozwoju tego nowotworu. Zgodnie z danymi WHO/GLOBOCAN szacuje się, iż w 2020 r. taką diagnozę usłyszało aż 24 644 Polek. Na całym świecie liczba ta przekracza 2,2 mln kobiet. Dla uzmysłowienia sobie skali problemu, można wyobrazić sobie, iż wg aktualnych statystyk jedna na siedem kobiet zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia.

Ponieważ już w chwili rozpoznania rak piersi uznawany jest za chorobę systemową, leczenie tego nowotworu powinno być zawsze zaplanowane w sposób  skojarzony. Głównym elementem leczenia wczesnego raka piersi bez przerzutów odległych i lokoregionalnych pozostaje niezmiennie leczenie chirurgiczne. Dodatkowo w zależności od typu operacji, biologii guza oraz stanu ogólnego pacjentki, stosuje się również tzw. leczenie uzupełniające takie jak hormonoterapia, radioterapia czy chemioterapia, często łączona w dzisiejszych czasach z immunoterapią. 

Od około 50 lat sukcesywnie maleje zakres rozległości leczenia chirurgicznego, co nie umniejsza jego znaczenia. Jeszcze nie tak dawno pacjentka z rakiem piersi kwalifikowałaby się do radykalnego zabiegu polegającego na usunięciu całości gruczołu piersiowego (tzw. mastektomia) z usunięciem całego zakresu chłonnego w obrębie jamy pachowej (tzw. limfadenektomia pachowa). Dziś wiemy, ze rozległe zabiegi nie polepszą rokowania w konfrontacji ze złą biologią nowotworu. Warto zaznaczyć również, ze rozwój lokoregionalny (miejscowy) a przerzuty odlegle, to zupełnie osobne problemy. 

W historii leczenia chirurgicznego raka piersi ważną datą jest rok 1889 rok –  wówczas po raz pierwszy odnotowano wykonanie radykalnej mastektomii z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi w jednym bloku przez Williama Halsteda. Po niecałym półwieczu Geoffrey Keynes dokonał wycięcia miejscowego guza wraz z wykorzystaniem igieł radowych, uzyskując tym samym 5-letnie przeżycie podobnie jak w przypadku mastektomii. Był to niewątpliwie przełom w ograniczaniu zakresu chirurgicznego leczenia raka piersi. Do podobnych wniosków doszedł George Crile Junior, który do 1971 roku wykonał 57 kwadrantektomii (tj częściowych wycięć piersi), również uzyskując zbliżone przeżycia jak u chorych po mastektomii. 

Prawdziwą rewolucję w leczeniu chirurgicznym raka piersi przyniosło badanie Milan 1 z roku 1973, którego wnioski zostały poparte w późniejszych badaniach [1].

Aktualnym trendem zgodnym z wytycznymi jest leczenie oszczędzające (breast conserving therapy – BCT). Jest to zdecydowanie mniej obciążający i stresujący zabieg niż mastektomia, dający długoterminowy, stabilny efekt kosmetyczny, a co najważniejsze jest przynajmniej tak samo bezpieczny pod kątem efektu onkologicznego jak mastektomia [2]. Co więcej, najnowsze dane ukazują kolejna istotną informację, iż leczenie oszczędzające ma przewagę nad mastektomią także w zakresie wyników odległych całego leczenia onkologicznego. W licznych retrospektywnych, populacyjnych badaniach na dużych grupach w I i II stadium zaawansowania raka piersi wykazano poprawę przeżyć w analizie BCT vs mastektomia. Duńskie badania na grupie prawie 60 000 pacjentek podzielonych na dwie grupy, wykazały, iż pacjentki które przeszły leczenie oszczędzające miały istotnie statystyczne lepsze przeżycia w porównaniu z grupą kobiet po mastektomii. Następnie do podobnych wniosków doszli badacze z Holandii, którzy analizowali grupę aż 130 000 pacjentek, które podzielili na podgrupy w zależności od wieku, podtypu biologicznego raka, stosowanej chemioterapii pooperacyjnej oraz wielkości guza i obecności przerzutów w węzłach chłonnych. Praktycznie we wszystkich analizowanych podgrupach poza populacją kobiet poniżej 40 r.ż. oraz grupą z przerzutami do więcej niż jednego węzła pachowego, uzyskano lepsze wyniki przeżyć odległych jak i przeżyć zależnych od raka piersi po wykonaniu BCT z uzupełniającą radioterapią w porównaniu z mastektomią. W dwóch wymienionych wyżej podgrupach wyniki przeżyć po BCT oraz mastektomii były podobne. Wnioski tego badania wykazały aż 25% przewagę leczenia oszczędzającego nad mastektomią we wczesnym raku piersi pod kątem przeżyć odległych [3]. Kolejne, typ razem amerykańskie badanie liczące ponad 100 000 kobiet wykazało istotnie lepsze 5 letnie przeżycia u kobiet po BCT w porównaniu z mastektomią zarówno dla stopnia I jak i II (92.9% vs 89.7%) [4]. W innym amerykańskim badaniu, wykazano istotnie mniejszą ilość nawrotów odległych raka piersi u pacjentek w stopniu II z potrójnie ujemnym podtypem choroby. Wiek chorych, wielkość guza czy status węzłowy nie miały statystycznego znaczenia [5].

Najnowsze badanie amerykańskie z 2022 roku na ponad 214 000 pacjentek wykazały jeszcze większe korzyści płynące z leczenia oszczędzającego raka piersi. W badaniu wzięły udział kobiety z różnymi podtypami raka w stopniu I lub II zaawansowania. W grupie badanej, gdzie poddane zostały leczeniu oszczędzającemu uzyskano znacząco lepsze przeżycia zależne od raka niż w grupie poddanej mastektomii. Wnioski te zmuszają do podjęcia konkretnych działań, mających na celu uświadamianie pacjentek, iż BCT we wczesnym raku piersi wpływa korzystnie na ich rokowania, a więc wykonując w takiej grupie chorych zabieg mastektomii, nie tylko wykonujemy zabieg okaleczający, ale również pogarszamy ich rokowania [6]. 

Również na cyklicznej międzynarodowej konferencji dotyczącej leczenia wczesnego raka piersi, odbywającego się co dwa lata w Wiedniu, poruszono kwestie leczenia oszczędzającego. W roku 2023 po raz pierwszy paneliści zatwierdzili zasadność BCT w raku wieloośrodkowym u kobiet w wieku pomenopauzalnym, z typem luminalnym (tj. hormonozależnym), bez nadeskpresji receptora HER2. U takich kobiet zaleca się więc wykonanie mnogich tumorektomii (miejscowych wycięć guza) z zachowaniem wolnego marginesu wycięcia i zadowalającego efektu kosmetycznego dla Pacjentki. Inaczej kwestia ta prezentuje się u kobiet z nowotworem o gorszej biologii tj. raków potrójnie ujemnych. Paneliści mieli zdania podzielone – 42% głosowało za wykonaniem mnogiej tumorektomii, tak jak w przypadku raków luminalnych, natomiast 30% opowiedziało się za wykonaniem mastektomii. Pozostali wstrzymali się od głosu. Różnice w podejściu do leczenia oszczędzającego w zależności od biologii wynikają z innego leczenia uzupełniającego – u kobiet w wieku pomenopauzalnym można zrezygnować z dawki radioterapii aplikowanej bezpośrednio w loże po guzie (tzw. boost), dzięki czemu bez względu na lokalizację dwóch guzów można zaplanować pooperacyjna radioterapię na całą pierś, bez obawy o nakładanie się pól z boostu. Poza tym specjaliści zatwierdzili również zasadność wykonywania zaawansowanych technik onkoplastycznych w resekcjach dużych guzów, gdzie ubytek tkankowy bez odpowiedniego zaopatrzenia, byłby estetycznie nieakceptowalny. Warunkiem są oczywiście „czyste” marginesy chirurgicznego wycięcia a także techniczna możliwość wykonania pooperacyjnej radioterapii. Z kolei po raz drugi w historii, uczestnicy konferencji uznali możliwość leczenia oszczędzającego nad mastektomią w przypadku nawrotu miejscowego. Warunkiem do przeprowadzenia ponownego leczenia oszczędzającego jest wielkość (nowego) guza poniżej 2 cm, biologia nowotworu (rak luminalny A) a także 5 lub więcej lat od czasu pierwszej diagnozy. [7]

Jak już wiemy z powyższych doniesień, powinno dążyć się do operacji oszczędzajacych we wczesnym raku piersi. Nie jest jednak powiedziane, iż kobiety, które przeszły pierwotnie leczenie systemowe z powodu większego zaawansowania nowotworu lub niekorzystnej biologii guza, pozbawione są możliwości wykonania BCT po neoadjuwantowym leczeniu. Pierwotne leczenie systemowe umożliwia nie tylko regresję zmian i kwalifikację do zabiegu nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych, ale również dzięki zmniejszeniu objętości guza, pozwala na zaoszczędzenie piersi u kobiet, u których bez takiego leczenia byłoby konieczne wykonanie mastektomii. Warunkiem jest jednak wyjściowa objętość nowotworu, nieprzekraczająca 30% całej objętości gruczołu oraz pełna lub częściowa odpowiedź na leczenie systemowe. [8]

Aby uzyskać satysfakcjonujący dla Pacjentki efekt kosmetyczny, chirurg musi umieć dobrać odpowiednią technikę onkoplastyczną. Im większy ubytek tkankowy, tym bardziej zaawansowane techniki będą potrzebne do realizacji celu. W zależności od lokalizacji czy wielkości guza, można wykorzystać miąższ gruczołu otaczający lożę po wycięciu guza, albo tkanki bezpośrednio przylegające do piersi lub lokalne płaty tkankowe, np. z bocznej ściany klatki piersiowej lub z grzbietu. Przykładowe wykorzystanie kilku technik onkoplastycznych znajduje się na poniższych przykładach.

Przykład nr 1