Kategoria: leczenie raka piersi

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

 

Rak nie czeka, system tak. Jak długo jeszcze będziemy udawać, że profilaktyka działa?

 

Mamy darmowe badania i zgłaszalność na nie na poziomie 20-40 proc. Najwyższy czas skończyć z pasywnym czekaniem na pacjenta. Amazonki przedstawiają gotowy plan: SMS-y z gotowym terminem badania, autotesty HPV i ustawowy dzień wolny.

Jako działaczka Federacji Stowarzyszeń „Amazonki” codziennie widzę osoby, które trafiają do onkologów zbyt późno. Obecny system badań przesiewowych w Polsce wyczerpał swoją skuteczność, a dramatycznie niska zgłaszalność na mammografię, cytologię czy kolonoskopię generuje gigantyczne koszty społeczne i finansowe. Czas porzucić archaiczny model pasywnego wyczekiwania i wprowadzić głęboką reformę strukturalną. Jako Federacja Stowarzyszeń „Amazonki” przedstawiamy gotową mapę drogową zmian: od powołania Narodowego Koordynatora Profilaktyki, przez system aktywnych zaproszeń SMS i rewolucyjny autotest HPV, aż po ustawowy, płatny „Dzień na Zdrowie”. Nasz cel jest jasny – osiągnięcie 70-75 proc. zgłaszalności Polaków i zatrzymanie narastającego długu zdrowotnego.

Gorzka diagnoza: system, który udaje, że działa

 

Od lat obserwuję polską ochronę zdrowia i podczas niezliczonych konferencji powtarzam to samo: obecny model profilaktyki po prostu zawodzi. Statystyki są nieubłagane. Zgłaszalność na poziomie zaledwie 20-40 proc. w kluczowych programach profilaktycznych – takich jak mammografia, cytologia i kolonoskopia – uniemożliwia nam osiągnięcie tak zwanego efektu populacyjnego. Co to oznacza w praktyce? Oznacza to, że miliony złotych są wydawane na programy, które ze względu na niską frekwencję nie przekładają się na realny spadek śmiertelności w skali całego kraju. Polacy nadal masowo umierają na nowotwory, które wykryte we wczesnym stadium są w pełni uleczalne. Skutkiem tego stanu rzeczy jest wysoka śmiertelność w fazie późnej oraz gigantyczne, rujnujące budżet państwa koszty leczenia zaawansowanych stadiów chorób.

 

Gdzie leży błąd? Przez lata decydenci uciekali się do najprostszego, ale też najbardziej krzywdzącego wyjaśnienia: „pacjenci po prostu nie chcą się badać”. Jako Amazonki mówimy głośno i wyraźnie: to nie jest brak chęci. To głęboki, wielowarstwowy problem systemowy. Kiedy przyjrzymy się barierom z bliska, zobaczymy potężny mur, o który rozbija się przeciętny obywatel. To wszechobecna biurokracja, skomplikowana logistyka, gigantyczne kolejki oraz prozaiczne trudności z dodzwonieniem się do placówek medycznych.

 

Do tego dochodzi dramatyczne wykluczenie transportowe w mniejszych miejscowościach. Jak kobieta z małej wsi ma zrobić mammografię, skoro najbliższy aparat znajduje się kilkadziesiąt kilometrów dalej, a autobusy kursują dwa razy dziennie? Kolejnym problemem jest całkowite rozproszenie odpowiedzialności. W obecnym schemacie pacjent jest pozostawiony sam sobie. Nie ma ani jednej instytucji, która poprowadziłaby go „za rękę” – od wysłania pierwszego zaproszenia, przez logistykę badania, aż po interpretację wyniku i ewentualne szybkie skierowanie na leczenie. Na koniec musimy zmierzyć się z barierą psychologiczną: w Polsce wciąż pokutuje lęk i archaiczne przekonanie, że „rak to wyrok”, a „lepiej nie wiedzieć”.

 

Musimy natychmiast odwrócić tę piramidę. Różnica między Polską a krajami zachodnimi Unii Europejskiej, które zajmują podium w rankingach zgłaszalności na badania, jest kolosalna. Tamtejsi liderzy traktują profilaktykę jako długofalową inwestycję. W Polsce tymczasem na profilaktykę przeznacza się nędzne 1,7 proc. całkowitych wydatków na zdrowie, a i te środki – z powodu złej organizacji – nie są dobrze wykorzystane. Bez zasilenia systemu większym, mądrze zarządzanym strumieniem pieniędzy, będziemy bezradnie przyglądać się kolejnym zgonom, których można było uniknąć.

 

Filar 1: Narodowy Koordynator, czyli „Ewangelista Zdrowia”

 

Żadna reforma nie powiedzie się, jeśli nie stworzymy dla niej sprawnego, instytucjonalnego silnika. Dzisiaj odpowiedzialność za zdrowie Polaków jest rozmyta pomiędzy różne resorty i urzędy. Dlatego postulujemy powołanie Narodowego Koordynatora Profilaktyki lub wyspecjalizowanej Agencji Profilaktyki Zdrowotnej. Potrzebujemy kogoś, kogo roboczo nazywam „Ewangelistą Zdrowia” – silnego, merytorycznego lidera z jasną wizją, który wykroczy poza proste, urzędnicze zarządzanie projektami.

 

Zadaniem tego lidera będzie zintegrowanie rozproszonych dziś danych i działań kluczowych instytucji: Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), Ministerstwa Zdrowia (MZ), Ministerstwa Edukacji Narodowej (MEN) oraz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Profilaktyka nie może być bowiem wyłącznie domeną lekarzy. Edukacja o zdrowiu musi zaczynać się w szkole (MEN), a absencje chorobowe bezpośrednio drenują przecież kasę ubezpieczyciela społecznego (ZUS).

 

Kluczowym elementem tej instytucjonalnej rewolucji musi być zupełnie nowy mechanizm finansowania pod hasłem „Zysk z profilaktyki”. Chodzi o stworzenie sztywnego, autonomicznego budżetu, całkowicie oddzielonego od środków na bieżące leczenie szpitalne. Chcemy wprowadzenia zasady, według której określony procent realnych oszczędności uzyskanych dzięki niewydaniu środków na zaawansowane, niezwykle kosztowne procedury onkologiczne, będzie automatycznie i bezwzględnie reinwestowany wyłącznie w badania przesiewowe i wczesne wykrywanie. Pokazanie decydentom, że każda złotówka wydana dzisiaj na profilaktykę to gigantyczna oszczędność za dekadę, jest podstawowym obowiązkiem skutecznego lidera.

 

Filar 2: Model PUSH, koniec z makulaturą i rewolucja HPV

 

Drugim filarem naszej reformy jest całkowita zmiana filozofii komunikacji z pacjentem. Musimy raz na zawsze odejść od archaicznego i nieskutecznego modelu „czekania”, w którym system łaskawie przyjmie pacjenta, jeśli ten sam wykaże się heroiczną determinacją, przejdzie przez biurokratyczne piekło i sam się zapisze. Stawiamy na aktywny model „Push”. Co to oznacza? To państwo ma wyjść do obywatela z gotową, spersonalizowaną propozycją.

 

Najwyższy czas skończyć z wysyłaniem tradycyjnych, papierowych listów poleconych, które tygodniami krążą po kraju, kosztują fortunę, a na koniec i tak lądują w koszu. Postulujemy pełną automatyzację i wykorzystanie technologii, które większość Polaków ma już w swoich kieszeniach – Internetowego Konta Pacjenta (IKP) oraz aplikacji mObywatel.

 

Wyobraźmy sobie nowoczesny, zorientowany na człowieka system oparty na personalizacji i geolokalizacji. Każdy obywatel, na przykład w dniu swoich 45. urodzin, otrzymuje na telefon komórkowy spersonalizowany komunikat SMS. Nie ogólny apel, nie prośbę, ale konkretną ofertę. Taki SMS wyglądałby następująco: „Pani Anno, termin badania cytologicznego został dla Pani zarezerwowany na dzień 15.06 o godzinie 9:00 w placówce przy ul. Zdrowej 1 (300 metrów od Pani miejsca zamieszkania). Potwierdź SMS-em o treści TAK lub zaloguj się do IKP, aby wybrać inny, dogodny termin”. System sam znajduje najbliższą wolną placówkę, rezerwuje czas lekarza i podaje go pacjentowi na tacy.

 

W ramach tego filaru musimy także radykalnie unowocześnić samą diagnostykę. W kontekście raka szyjki macicy domagamy się pilnego wdrożenia testów HPV-DNA jako badania pierwszego rzutu. Co niezwykle istotne, technologia ta daje nam do ręki potężną broń w walce z wykluczeniem logistycznym i społecznym – możliwość samopobrania materiału w warunkach domowych (self-sampling). Kobiety, które z różnych powodów nie mogą bądź wstydzą się udać do gabinetu ginekologicznego, mogłyby zamówić bezpieczny zestaw do domu, pobrać materiał samodzielnie i odesłać go do laboratorium. To standard, który na Zachodzie ratuje tysiące istnień, a u nas wciąż traktowany jest jak pieśń przyszłości.

 

Filar 3: Lifestylowa narracja i „Dzień na Zdrowie”

 

Sama technologia jednak nie wystarczy, jeśli nie zmienimy mentalności. Trzeci filar to głęboka reforma języka wokół profilaktyki. Musimy całkowicie odczarować te badania i przestać budować kampanie społeczne na strachu i widmie śmierci. Chcemy przestawić tę wajchę w stronę narracji lifestylowej – profilaktyka musi zacząć być kojarzona jako naturalny, oczywisty element nowoczesnego stylu życia i autentycznego dbania o rodzinę. Chcemy wejść w szeroką współpracę z dużymi platformami cyfrowymi oraz mediami społecznościowymi i streamingowymi, aby wykreować modę na zdrowie i zakorzenić w świadomości społecznej nawyku regularnego „przeglądu technicznego” własnego organizmu.

 

Aby te piękne idee nie pozostały jedynie na papierze, proponujemy dwa niezwykle silne bodźce motywacyjne. Pierwszy z nich to wprowadzenie ustawowego, w pełni płatnego dnia wolnego od pracy na wykonanie badań profilaktycznych – tak zwanego „Dnia na Zdrowie”. Pracownik nie musiałby marnować urlopu, by zadbać o swoje życie. Drugi bodziec to całkowita reforma systemu wynagradzania lekarzy rodzinnych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ) oparta na modelu Pay-for-performance. Lekarze powinni otrzymywać realne, wysokie bonusy finansowe za realną skuteczność, mierzoną odsetkiem podopiecznych, których skutecznie zmotywowali do wykonania badań, a nie za samo bierne utrzymywanie pacjentów na listach.

 

Filar 4: Wielkie sprzątanie danych, czyli natychmiastowy audyt KRN

 

Ostatnim, fundamentalnym filarem, bez którego cała konstrukcja runie, jest rzetelna analityka oparta na twardych danych. Nie da się skutecznie zarządzać systemem, jeśli mapa, którą dysponujemy, jest nieaktualna. Dlatego domagamy się przeprowadzenia natychmiastowego audytu Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN). Audyt ten jest potrzebny na „tu i teraz”, ponieważ obecne wielomiesięczne opóźnienia w raportowaniu uniemożliwiają jakąkolwiek szybką reakcję na rodzące się trendy epidemiologiczne.

 

Jeśli dane w rejestrach są niespójne, zaproszenia trafiają pod nieaktualne adresy lub – co jest sytuacją niedopuszczalną – do osób, które już są w trakcie ciężkiego leczenia onkologicznego. Audyt to pierwszy krok do „posprzątania” baz danych i zapewnienia pełnej wymiany informacji pomiędzy KRN a systemami NFZ. Rzetelne dane pozwolą również zweryfikować, czy miliony przeznaczane na promocję profilaktyki trafiają dokładnie w te regiony i grupy społeczne, gdzie notujemy największy deficyt zgłoszeń i najwyższy wskaźnik śmiertelności. Co najważniejsze, uszczelniony system musi umożliwić wdrożenie mechanizmu patient tracking, aby precyzyjnie śledzić losy każdej osoby z niepokojącym wynikiem i nie pozwolić jej zagubić się w labiryncie biurokracji.

 

Nasz cel: 75 proc. zgłaszalności i zarządzanie dobrostanem

 

Wszystkie te cztery filary wspierają jeden cel: musimy osiągnąć pułap 70-75 proc. zgłaszalności Polaków na badania przesiewowe. To poparta światową wiedzą medyczną granica, której przekroczenie gwarantuje uzyskanie efektu populacyjnego – realnego, masowego spadku liczby zgonów z powodu nowotworów.

 

Czas najwyższy na fundamentalną zmianę całej filozofii państwa: musimy przejść od medycyny polegającej na „szukaniu choroby” do nowoczesnego „zarządzania dobrostanem”. Profilaktyka to nie jest koszt, który bezproduktywnie obciąża budżet dzisiaj – to inwestycja o najwyższej możliwej stopie zwrotu. Pieniądze mądrze zainwestowane teraz uratują finanse publiczne za dekadę lub dwie, kiedy unikniemy potężnej fali zaawansowanych nowotworów. Na koniec chciałabym zadać jedno proste pytanie: dlaczego niemal każde auto ma automatyczne przypomnienie o konieczności wykonania przeglądu technicznego, a nasze zdrowie takiego przypomnienia nie ma? Czas przejść do systemu, w którym to państwo aktywnie opiekuje się swoim obywatelem. To jedyna droga, by zatrzymać narastający dług zdrowotny.

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Nowoczesna onkologia – od nowych terapii po komfort życia

 

Medycyna personalizowana, innowacyjne metody podawania leków, wielodyscyplinarne zespoły medyczne oraz wsparcie dedykowanych przewodników – tak wygląda nowoczesne oblicze polskiej opieki nad pacjentem z chorobą nowotworową. 

 

Przejście od agresywnej chemioterapii do precyzyjnych terapii biologicznych i podskórnych redefiniuje pojęcie skutecznego leczenia, znacznie skracając czas pobytu w szpitalu i oddając kluczowe kompetencje w ręce wyspecjalizowanych pielęgniarek.

 

Od „bicia na oślep” do strzału snajpera

 

Współczesna medycyna onkologiczna przechodzi fundamentalną transformację. Tradycyjne podejście oparte wyłącznie na lokalizacji narządowej i typie histologicznym guza ustępuje miejsca medycynie personalizowanej. Dziś o wyborze strategii terapeutycznej decydują przede wszystkim cechy biologiczne nowotworu, profil ekspresji markerów, zaburzenia molekularne oraz uwarunkowania genetyczne chorego.

 

Wśród najnowocześniejszych rozwiązań kluczową rolę odgrywa immunoterapia oraz terapia celowana molekularnie. Immunoterapia nie atakuje bezpośrednio komórek nowotworowych, lecz stymuluje naturalny układ odpornościowy pacjenta do walki z chorobą. Przełomem staje się podwójna immunoterapia, polegająca na jednoczesnym podawaniu dwóch leków celujących w różne punkty kontrolne układu immunologicznego. Takie rozwiązanie potęguje odpowiedź obronną organizmu, przynosząc spektakularne rezultaty u pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca, czerniakiem czy rakiem nerek.

 

Z kolei terapie celowane blokują konkretne szlaki sygnałowe niezbędne do wzrostu i podziału komórek rakowych, minimalizując uszkodzenia zdrowych tkanek. Na polskie listy refundacyjne regularnie trafiają innowacyjne cząsteczki, co otwiera przed pacjentami realne szanse na wieloletnie przeżycie w komforcie.

Absolutnym szczytem technologicznej personalizacji leczenia stała się terapia komórkowa CAR-T, uznawana za jedną z najbardziej zaawansowanych procedur współczesnej medycyny. Ta hybrydowa metoda komórkowo-genowa polega na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, które następnie w specjalistycznym laboratorium są modyfikowane genetycznie za pomocą inżynierii tkankowej. Naukowcy wyposażają je w tak zwany chimerowy receptor antygenowy (CAR), dzięki któremu układ odpornościowy uczy się bezbłędnie rozpoznawać i bezlitośnie niszczyć konkretne komórki nowotworowe. Po namnożeniu, te „przeprogramowane” super-komórki trafiają z powrotem do krwioobiegu pacjenta w formie jednorazowego wlewu. Terapia CAR-T to szansa na całkowitą remisję u chorych z agresywnymi nowotworami hematologicznymi, takimi jak niektóre chłoniaki B-komórkowe czy ostra białaczka limfoblastyczna.

 

Równie spektakularne zmiany zachodzą w dziedzinie nowoczesnej radioterapii, która stała się metodą niezwykle precyzyjną i bezpieczną dla zdrowych tkanek. Dzięki zaawansowanym systemom obrazowania komputerowego lekarze mogą niszczyć komórki nowotworowe z dokładnością do ułamka milimetra. Standardem staje się radioterapia stereotaktyczna oraz techniki napromieniania sterowane obrazem, które dopasowują wiązkę do ruchów oddechowych pacjenta. Ogromnym krokiem naprzód jest także radioterapia protonowa, która pozwala na deponowanie maksymalnej dawki energii dokładnie wewnątrz guza, minimalizując ryzyko powikłań i skracając łączny czas trwania całego cyklu naświetlań.

 

Ewolucję personalizacji doskonale widać także w nowoczesnej chirurgii onkologicznej, gdzie nadrzędnym celem stało się maksymalne oszczędzanie organów przy jednoczesnym zachowaniu czystości onkologicznej. Klasyczne, rozległe operacje otwarte są coraz częściej zastępowane przez techniki małoinwazyjne, w tym zaawansowaną laparoskopię oraz operacje z wykorzystaniem robotów medycznych. Zastosowanie asysty robotycznej pozwala chirurgom na eliminację drżenia rąk, uzyskanie wielokrotnego powiększenia obrazu i precyzyjne operowanie w trudno dostępnych miejscach anatomicznych. Dla pacjenta oznacza to znacznie mniejszy uraz chirurgiczny, mniejszy ból pooperacyjny, minimalne ryzyko infekcji oraz błyskawiczny powrót do sprawności i codziennego życia.

 

Od wlewów po iniekcje podskórne i tabletki

 

Równolegle do syntezy nowych cząsteczek chemicznych trwa technologiczna ewolucja form podawania leków. Przez dekady leczenie onkologiczne kojarzyło się z wielogodzinnymi wlewami dożylnymi, wymagającymi hospitalizacji, zakładania dostępów centralnych oraz stałego monitorowania pacjenta na oddziale stacjonarnym. Dzisiejsza onkologia dąży do maksymalnego uproszczenia tych procedur poprzez wdrażanie innowacyjnych form podania, takich jak terapie doustne oraz iniekcje podskórne.

 

Leki biologiczne, w tym przeciwciała monoklonalne stosowane w leczeniu raka piersi czy chłoniaków, są obecnie z powodzeniem konfekcjonowane przez producentów w formach gotowych do podania podskórnego. Zastosowanie w tych preparatach specjalnego enzymu, hialuronidazy, czasowo rozluźnia strukturę tkanki łącznej pod skórą, umożliwiając szybkie i bezbolesne wchłonięcie stosunkowo dużej objętości leku. Dla pacjenta oznacza to odejście od inwazyjnych wkłuć dożylnych i drastyczne skrócenie procedur medycznych.

 

Pojawiły się również zaawansowane terapie w tabletkach i kapsułkach, które pacjent może w pełni bezpiecznie przyjmować w zaciszu własnego domu. Taka doustna forma podania leków przeciwnowotworowych – w tym nowoczesnych inhibitorów kinaz czy leków hormonalnych nowej generacji – diametralnie zmienia codzienność chorego. Pacjent przestaje być więźniem szpitalnego oddziału i zyskuje niezależność, mogąc kontynuować leczenie podczas pracy zawodowej lub odpoczynku z rodziną.

 

Wdrażanie onkoterapii doustnej nakłada jednak zupełnie nową odpowiedzialność zarówno na pacjenta, jak i na zespół medyczny. Kluczowym wyzwaniem staje się tak zwane przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, ponieważ chory musi samodzielnie pilnować rygorystycznych godzin przyjmowania dawek oraz specyficznych zasad łączenia leków z posiłkami. Przeniesienie leczenia do domu nie oznacza utraty kontroli lekarskiej, lecz wymusza stałą edukację, regularny kontakt telefoniczny z koordynatorem oraz systematyczne wizyty kontrolne w celu monitorowania skuteczności terapii i ewentualnych działań niepożądanych.

 

Konsylium lekarskie: wielodyscyplinarna burza mózgów

 

Żadna nowoczesna terapia nie przyniesie oczekiwanych rezultatów bez precyzyjnie przygotowanego planu działania. W systemie opieki onkologicznej centralnym punktem decyzyjnym jest konsylium lekarskie. To wielodyscyplinarny zespół specjalistów, który spotyka się po zakończeniu pełnej diagnostyki pacjenta, najczęściej w ramach procedury Karty DiLO (Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego).

 

W skład konsylium wchodzi onkolog kliniczny odpowiedzialny za planowanie chemioterapii oraz chirurg onkologiczny oceniający możliwość operacyjnego usunięcia guza. Do zespołu dołącza radioterapeuta planujący precyzyjne napromienianie, a także radiolog oraz patomorfolog zajmujący się interpretacją badań obrazowych i analizą molekularną tkanek.

 

Narada tych ekspertów pozwala wyeliminować błędy wynikające z jednostronnego spojrzenia na chorobę. Konsylium analizuje stan ogólny pacjenta, stopień zaawansowania nowotworu oraz jego profil biologiczny, po czym tworzy spersonalizowany, sekwencyjny harmonogram leczenia. Dzięki temu pacjent nie krąży samotnie między gabinetami różnych specjalistów, ponieważ kluczowe decyzje zapadają w trakcie jednego posiedzenia.

 

W tym procesie kluczowe są również prawa pacjenta, który ma pełne prawo do uczestnictwa w posiedzeniu konsylium, zadawania pytań oraz zgłaszania swoich preferencji i obaw. Przepisy gwarantują mu prawo do rzetelnej i zrozumiałej informacji o proponowanym planie leczenia, alternatywnych metodach oraz potencjalnym ryzyku. Pacjent może także wskazać osobę bliską, która będzie mu towarzyszyć podczas obrad, a ostateczne wdrożenie ustalonego schematu terapii zawsze wymaga jego świadomej i dobrowolnej zgody.

 

Koordynator onkologiczny jak anioł stróż

 

Dla osoby zderzającej się z diagnozą nowotworu system opieki zdrowotnej jawi się często jako skomplikowany, nieprzyjazny labirynt. Odpowiedzią na ten problem jest funkcja koordynatora pacjenta onkologicznego, stanowiąca filar nowoczesnego modelu opieki zintegrowanej. Koordynator jest osobistym przewodnikiem chorego przez wszystkie etapy ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej.

 

Do głównych zadań koordynatora należy organizacja logistyczna, w tym umawianie terminów badań laboratoryjnych, obrazowych i wizyt. Nadzoruje on kartę DiLO, pilnując kompletności dokumentacji oraz ustawowych terminów. Zapewnia także wsparcie informacyjne wyjaśniając  terminologię medyczną i wydawanie materiałów edukacyjnych. Pełni również funkcję łącznika w komunikacji wewnątrzszpitalnej pomiędzy pacjentem, konsylium a lekarzem prowadzącym.

 

Koordynator onkologiczny zdejmuje z barków chorego i jego rodziny ciężar administracyjny. Dba o to, by badania były realizowane bez zbędnej zwłoki, co skraca krytyczny czas od podejrzenia nowotworu do rozpoczęcia leczenia. Zapewnia także wsparcie psychiczne, oferując poczucie bezpieczeństwa i stałego kontaktu z placówką medyczną.

 

Rosnący komfort pacjenta…

 

Przejście z formy dożylnej na podskórną czy tabletkową niesie za sobą szereg fundamentalnych korzyści dla samego pacjenta, diametralnie poprawiając jakość jego życia w trakcie walki z chorobą. Najważniejszym i najbardziej odczuwalnym czynnikiem jest oszczędność czasu. Tradycyjny wlew dożylny wymaga spędzenia w szpitalu od kilku do kilkunastu godzin, wliczając w to czas oczekiwania na przygotowanie leku w aptece szpitalnej oraz samą procedurę infuzji. Podanie podskórne trwa zazwyczaj od 2 do 5 minut, a tabletki – wizyt w poradni zwykle raz na na kilka-kilkanaście tygodni.

 

Kolejną zaletą jest wysoki profil bezpieczeństwa i minimalizacja bolesnych procedur. Terapia podskórna chroni naczynia krwionośne pacjenta przed uszkodzeniami i stanami zapalnymi, które są częstym powikłaniem powtarzanych wkłuć dożylnych. Redukuje to również ryzyko infekcji ogólnoustrojowych. Pacjenci przyjmujący leki podskórnie mogą spędzać większość czasu w domu, z dala od środowiska szpitalnego, co ma niebagatelne znaczenie dla ich kondycji psychicznej oraz ogranicza ekspozycję na patogeny wewnątrzszpitalne. Terapia ta wykazuje przy tym identyczną skuteczność kliniczną jak jej dożylny odpowiednik.

 

…i pielęgniarki

 

Dzięki temu, że leki podskórne dostarczane są w gotowych ampułko-strzykawkach lub automatycznych wstrzykiwaczach, pielęgniarki nie muszą tracić czasu na skomplikowane przygotowania do podania wlewów. Ich rola ewoluuje w kierunku zaawansowanego zarządzania opieką nad pacjentem. To pielęgniarka onkologiczna przeprowadza wywiad przed podaniem leku, ocenia stan miejscowy skóry, edukuje pacjenta w zakresie potencjalnych odczynów i samodzielnie realizuje procedurę.

 

Taki model znacząco odciąża też lekarzy, pozwalając im skupić się na pacjentach wymagających intensywnej, natychmiastowej interwencji medycznej. Dla samych pielęgniarek oznacza to podniesienie prestiżu zawodowego, większą samodzielność w podejmowaniu decyzji oraz budowanie głębszych, partnerskich relacji z chorymi, którzy w trakcie krótkich wizyt ambulatoryjnych zyskują w osobie pielęgniarki profesjonalnego i zaufanego opiekuna.

 

Optymalizacja systemu: korzyści dla szpitali i infrastruktury zdrowotnej

 

Wprowadzenie terapii podskórnych i koordynacji opieki to także gigantyczny zysk z perspektywy ekonomiki zdrowia oraz zarządzania placówkami medycznymi. Polska onkologia boryka się z problemem przepełnionych oddziałów jednodniowych oraz deficytem personelu. Skrócenie czasu pobytu pacjenta w placówce z kilku godzin do kilkunastu minut pozwala na zwiększenie przepustowości ośrodków onkologicznych. Ten sam fotel terapeutyczny, który dotychczas zajmował jeden pacjent przez cały dzień, może teraz posłużyć nawet kilkunastu chorym w ciągu jednej zmiany.

 

Mniejsze zaangażowanie zasobów, objawiające się brakiem konieczności stosowania zestawów do infuzji, pomp wolumetrycznych czy długotrwałego monitorowania stanowiska, generuje realne oszczędności finansowe dla szpitali. Modernizacja dokumentacji medycznej i przesunięcie punktu ciężkości z procedur stacjonarnych na ambulatoryjne pozwala efektywniej dystrybuować środki Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowoczesna onkologia udowadnia, że innowacje technologiczne mogą iść w parze z humanizacją medycyny, tworząc system, w którym pacjent leczy się skutecznie, bezpiecznie i z zachowaniem maksymalnego komfortu życia codziennego.

 

Bibliografia:

1. https://www.onkonet.pl/n_n_od_chemioterapii_do_medycyny_precyzyjnej_ptok.php
2. https://www.zwrotnikraka.pl/nowoczesne-terapie-onkologiczne-zmieniaja-perspektywe-pacjentow/
3. https://onkologia.pacjent.gov.pl/pl/pacjent/podejrzenie/dostalem-am-karte-dilo-i-co-dalej
4. https://onkologia.pacjent.gov.pl/pl/pacjentpodejrzenie/kim-jest-koordynator-opieki-onkologicznej
5. https://www.zwrotnikraka.pl/konsylium-lekarskie/

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Odzyskać komfort życia. Naturalna menopauza u pacjentek po leczeniu onkologicznym

 

Przebyte leczenie nowotworowe ogranicza stosowanie tradycyjnej terapii hormonalnej, jednak współczesna medycyna oferuje bezpieczne alternatywy łagodzące objawy fizjologicznej menopauzy. 

 

Naturalna menopauza u pacjentki z historią onkologiczną to wyjątkowy moment w życiu, w którym standardowe podejście medyczne musi ustąpić miejsca szczególnemu bezpieczeństwu. Kiedy proces wygasania pracy jajników przebiega zgodnie z naturą, ale nakłada się na wcześniejsze doświadczenie choroby nowotworowej, wybór metod łagodzenia objawów staje się wyzwaniem. Wiele kobiet obawia się, że naturalne zmiany hormonalne mogą wpłynąć na ryzyko nawrotu choroby lub że lekarze odmówią im jakiejkolwiek pomocy w walce z uciążliwymi symptomatami. Tymczasem fizjologiczne przekwitanie u pacjentki onkologicznej wymaga po prostu indywidualnego planu działania, który skutecznie łączy komfort życia z onkologiczną czujnością. Każda decyzja terapeutyczna musi być podejmowana w porozumieniu z zespołem specjalistów, aby zminimalizować ryzyko przy jednoczesnym zapewnieniu ulgi w codziennych dolegliwościach.

 

Różnica między naturą a skutkiem leczenia

 

Aby w pełni zrozumieć sytuację pacjentki onkologicznej, należy wyraźnie odróżnić menopauzę fizjologiczną od tej wywołanej bezpośrednio leczeniem przeciwnowotworowym. Menopauza onkologiczna pojawia się gwałtownie, niemal z dnia na dzień, w wyniku chirurgicznego usunięcia jajników, radioterapii miednicy mniejszej lub gonadotoksycznej chemioterapii. Organizm młodej kobiety zostaje nagle pozbawiony estrogenów, co skutkuje niezwykle silnymi uderzeniami gorąca, potami nocnymi oraz natychmiastowym ścieńczeniem nabłonka pochwy. Z kolei fizjologiczna menopauza u pacjentki, która ma już za sobą doświadczenie choroby nowotworowej, rozwija się powoli i w naturalnym dla niej wieku, zazwyczaj między czterdziestym piątym a pięćdziesiątym piątym rokiem życia. Choć objawy obu tych stanów są podobne, to w przypadku naturalnego procesu organizm miał więcej czasu na adaptację, a wyzwanie polega głównie na bezpiecznym zarządzaniu objawami bez stymulowania receptorów hormonalnych, które mogłyby pobudzić komórki nowotworowe.

 

Fizjologiczny proces pod szczególnym nadzorem

 

Naturalne starzenie się jajników i stopniowy spadek poziomu estrogenów to proces, który u większości kobiet rozwija się przez kilka lat, powodując nieregularne miesiączki aż do ich całkowitego zaniku. Objawy takie jak uderzenia gorąca, nocne poty, bezsenność czy wahania nastroju bywają męczące dla każdej kobiety, jednak u pacjentek po chorobie nowotworowej wywołują dodatkowy niepokój psychiczny. Każdy nietypowy sygnał z ciała, na przykład bóle kości wywołane osteoporozą czy przewlekłe zmęczenie, często kojarzy im się z nawrotem choroby nowotworowej lub przerzutami. Dlatego tak ważne jest, aby proces ten przebiegał pod stałym okiem ginekologa onkologa, który potrafi odróżnić naturalne symptomy klimakterium od sygnałów alarmowych, zlecając odpowiednie badania diagnostyczne i zapewniając pacjentce niezbędny spokój psychiczny oraz poczucie bezpieczeństwa.

 

Granice bezpieczeństwa hormonalnego

 

Najważniejszą kwestią przy fizjologicznej menopauzie u pacjentek onkologicznych jest ocena, czy bezpieczne jest stosowanie klasycznej hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) czyli inaczej hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM). Decyzja ta zależy wyłącznie od rodzaju przebytego wcześniej nowotworu oraz obecności receptorów steroidowych w wyciętych guzach. 

 

Kobiety, które chorowały na raka piersi, raka trzonu macicy czy niektóre hormonalnie czynne guzy jajnika, ze względów bezpieczeństwa mają bezwzględny zakaz przyjmowania systemowych estrogenów, ponieważ hormony te mogłyby stymulować komórki nowotworowe do ponownego podziału. 

 

Inaczej wygląda sytuacja u pacjentek po nowotworach niehormonozależnych, takich jak rak szyjki macicy, chłoniaki, czerniak czy nowotwory układu pokarmowego. W ich przypadku, po dokładnej konsultacji z onkologiem prowadzącym i wykluczeniu innych przeciwwskazań internistycznych, standardowa terapia hormonalna często może być bezpiecznie wdrożona w celu ratowania komfortu życia i ochrony naczyń krwionośnych.

 

Co zamiast hormonów?

 

Dla ogromnej grupy pacjentek, u których hormony są przeciwwskazane, współczesna medycyna oferuje skuteczne i wszechstronne rozwiązania niehormonalne. W łagodzeniu uderzeń gorąca sprawdzają się nowoczesne leki wpływające na ośrodek termoregulacji w mózgu, przepisywane przez lekarza na receptę, w tym wybrane inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub noradrenaliny. 

Pacjentki onkologiczne muszą natomiast zachować ogromną ostrożność przy stosowaniu popularnych preparatów bez recepty zawierających fitoestrogeny, czyli hormony roślinne pochodzące z soi, koniczyny czerwonej czy pluskwicy groniastej. Choć są reklamowane jako w pełni naturalne, ich struktura chemiczna przypomina ludzkie estrogeny, przez co mogą wchodzić w interakcje z receptorami hormonalnymi, co sprawia, że kobiety po nowotworach hormonozależnych powinny ich bezwzględnie unikać. Zamiast tego w walce z suchością miejsc intymnych warto stosować bezpieczne, całkowicie bezhormonowe żele i globulki zawierające kwas hialuronowy oraz regularnie odwiedzać fizjoterapeutę uroginekologicznego, który pomoże utrzymać odpowiednie napięcie mięśni dna miednicy.

 

Ochrona kości i serca

 

Naturalny spadek estrogenów drastycznie odbija się na układzie krążenia oraz gęstości mineralnej kości u każdej kobiety. Pacjentki, które w przeszłości przeszły chemioterapię lub radioterapię, mogą mieć już wyjściowo osłabione kości z powodu toksycznego wpływu leczenia na szpik, dlatego naturalna menopauza potęguje u nich ryzyko osteoporozy. 

 

Każda pacjentka onkologiczna wchodząca w okres przekwitania powinna regularnie wykonywać badanie densytometryczne, aby ocenić stan kośćca i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie bisfosfonianami lub innymi lekami chroniącymi strukturę kości. 

 

Kluczowa staje się także profilaktyka kardiologiczna, polegająca na regularnej kontroli ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz poziomu glukozy we krwi, ponieważ brak estrogenów znosi naturalną ochronę przed zawałem serca i udarem mózgu. Codzienna, umiarkowana aktywność fizyczna, zwłaszcza marsze, nordic walking i ćwiczenia z lekkim obciążeniem własnego ciała, staje się w tym okresie najlepszym, naturalnym lekiem wzmacniającym układ krążenia i stymulującym kości do odbudowy.

 

Styl życia skrojony na miarę potrzeb

 

Właściwa kompozycja diety, regularna aktywność fizyczna i skuteczna redukcja stresu to fundamenty łagodzenia objawów naturalnej menopauzy u pacjentek z przeszłością onkologiczną. Jadłospis bogaty w wapń pochodzący z fermentowanych produktów mlecznych, zielonych warzyw liściastych oraz ryb, a także systematyczna suplementacja witaminy D3 pomagają skutecznie chronić układ kostny przed złamaniami. Eliminacja ostrych przypraw, alkoholu, mocnej herbaty oraz kofeiny pozwala w sposób zauważalny zmniejszyć częstotliwość i siłę uderzeń gorąca.

 

Równie istotnym filarem dbania o siebie jest odpowiednio zaplanowany ruch, który dla kobiet po leczeniu onkologicznym staje się wręcz formą terapii uzupełniającej. Systematyczne ćwiczenia o umiarkowanej intensywności, takie jak szybkie marsze, nordic walking, joga, pilates czy pływanie, doskonale stabilizują pracę układu krążenia i pomagają w kontrolowaniu masy ciała, co bywa wyzwaniem przy spadku estrogenów. Szczególne znaczenie mają ćwiczenia oporowe z lekkim obciążeniem własnego ciała lub taśmami, ponieważ wywołują one niezbędny nacisk mechaniczny na kości, pobudzając komórki kościotwórcze do pracy i przeciwdziałając osteoporozie. Dodatkowo regularny wysiłek fizyczny stymuluje wydzielanie endorfin, co bezpośrednio przekłada się na głębszy, bardziej regenerujący sen, redukcję lęku oraz zauważalną poprawę nastroju w ciągu dnia.

Ponieważ menopauza fizjologiczna zbiega się często z lękiem przed powrotem dawnej choroby, ogromną rolę odgrywa codzienna higiena układu nerwowego, w tym techniki relaksacyjne, medytacja, mindfulness czy profesjonalne wsparcie psychoonkologiczne. Połączenie dbałości o dietę, ruchu dopasowanego do aktualnych możliwości organizmu oraz troski o emocje pozwala przejść przez ten czas z poczuciem sprawczości. Przejście przez naturalną menopauzę po chorobie onkologicznej nie musi oznaczać rezygnacji z aktywnego i satysfakcjonującego życia, pod warunkiem ścisłej, partnerskiej współpracy między pacjentką, jej ginekologiem oraz onkologiem prowadzącym.

 

Satysfakcja z życia intymnego

 

W okresie fizjologicznej menopauzy u pacjentek onkologicznych niezwykle istotne jest wielodyscyplinarne podejście do zdrowia intymnego i seksualnego, które wciąż bywa tematem tabu w gabinetach lekarskich. Zmiany zanikowe w obrębie sromu i pochwy mogą prowadzić do bolesności podczas współżycia, co wywołuje frustrację i pogłębia obniżenie nastroju u kobiet, które i tak doświadczyły już ciężkich chwil w trakcie leczenia onkologicznego. Poza preparatami z kwasem hialuronowym, współczesna ginekologia oferuje bezpieczne zabiegi z zakresu fizjoterapii uroginekologicznej, laseroterapii czy fotobiomodulacji, które stymulują regenerację tkanek bez konieczności stosowania terapii hormonalnej. Warunkiem wdrożenia tych nowoczesnych metod jest jednak otwarta komunikacja, dlatego pacjentka nie powinna wstydzić się zgłaszania takich dolegliwości podczas rutynowych wizyt kontrolnych, ponieważ dbanie o jakość życia intymnego jest integralną częścią pełnego powrotu do zdrowia po chorobie nowotworowej.

 

Rola wsparcia społecznego i edukacji

 

Świadomość zachodzących w ciele zmian jest dla pacjentki onkologicznej najlepszym narzędziem w walce z lękiem i niepewnością, jakie niesie ze sobą okres przekwitania. Edukacja zdrowotna pozwala kobietom zrozumieć, że menopauza nie jest kolejną chorobą, lecz naturalnym etapem życia, który można kontrolować i przeżyć w sposób komfortowy. Niezwykle cenne w tym okresie okazuje się wsparcie grup rówieśniczych, stowarzyszeń pacjentów oraz klubów zrzeszających kobiety po leczeniu onkologicznym. Wymiana doświadczeń z innymi kobietami, które zmagają się z podobnymi dylematami i ograniczeniami terapeutycznymi, pozwala zdjąć z menopauzy odium samotności i bezradności. 

 

Bliscy pacjentki również powinni zostać aktywnie włączeni w ten proces, ponieważ ich zrozumienie i empatia stanowią fundamentalne oparcie w codziennym funkcjonowaniu. Zmiany nastroju, nagłe wybuchy płaczu, drażliwość czy chroniczne zmęczenie wynikające z bezsennych nocy nie są przejawem złej woli kobiety, lecz bezpośrednią, biologiczną konsekwencją głębokiej rekonfiguracji hormonalnej organizmu. Rodzina i partner, uświadomieni w kwestii mechanizmów menopauzy, mogą pomóc w stworzeniu w domu bezpiecznej przestrzeni, wolnej od oceniania czy bagatelizowania problemów. Proste gesty, takie jak przejęcie części obowiązków domowych w dniach gorszego samopoczucia, zadbanie o odpowiednio chłodną temperaturę w sypialni przed snem czy wspólne wyjście na spacer, mają ogromne znaczenie terapeutyczne. Otwarty dialog wewnątrz rodziny pozwala kobiecie zdjąć z siebie poczucie winy, że nie zawsze ma siłę być tak produktywną jak dawniej, co bezpośrednio obniża poziom stresu i przyspiesza adaptację do nowego etapu dojrzałości.

 

Nowoczesne terapie w zasięgu ręki

 

Medycyna nieustannie się rozwija, przynosząc nowe rozwiązania dla kobiet, które z przyczyn onkologicznych nie mogą stosować estrogenów. Na rynku pojawiają się innowacyjne leki niehormonalne działające wybiórczo na neurony w mózgu odpowiedzialne za wywoływanie uderzeń gorąca, stanowiąc przełom w terapii pacjentek po nowotworach piersi czy narządów rodnych. Dostępność takich rozwiązań sprawia, że współczesna onkologia i ginekologia potrafią skutecznie sprostać wymaganiom pacjentek, odchodząc od dawnego przekonania, że uciążliwe objawy wypadowe są nieuniknioną ceną za powrót do zdrowia. Każda kobieta ma prawo do poszukiwania pomocy medycznej i nikt nie powinien bagatelizować jej skarg na pogarszającą się jakość codziennego funkcjonowania. Kluczem pozostaje regularna profilaktyka, czujność onkologiczna i odwaga w zadawaniu pytań lekarzom prowadzącym, którzy dysponują dziś szerokim wachlarzem bezpiecznych narzędzi terapeutycznych.

Bibliografia:

1. Leczenie menopauzy – nowe wytyczne, https://www.termedia.pl/ginekologia/Leczenie-menopauzy-nowe-wytyczne,26837.html
2. Hormonalna terapia zastępcza u pacjentek po leczeniu nowotworów nieginekologicznych, https://podyplomie.pl/czasopisma/ginekologia-po-. dyplomie/2021/02/hormonalna-terapia-zastepcza-u-pacjentek-po-leczeniu-nowotworow-nieginekologicznych
3. Menopauzalna terapia hormonalna u kobiet po leczeniu nowotworów ginekologicznych lub raka piersi, https://www.mp.pl/onkologia/nowotwory/rak-piersi/postepowanie-po-leczeniu/238199,menopauzalna-terapia-hormonalna-u-kobietpo-leczeniu-nowotworow-ginekologicznych-lub-raka-piersi,1
4. Przedwczesna menopauza po leczeniu onkologicznym, https://www.zwrotnikraka.pl/przedwczesna-menopauza-po-leczeniu-onkologicznym/

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Co warto wiedzieć o immunoterapii?

 

Immunoterapia zmieniła obraz leczenia onkologicznego. Dzięki niej organizm zaczyna sam zwalczać komórki nowotworowe. Pacjenci żyją dłużej, a jakość ich życia jest zdecydowanie lepsza. Jak działa immunoterapia, w jakich nowotworach się ją stosuje, czy niesie ze sobą skutki uboczne i kto w ogóle wpadł na ten pomysł? 

 

Odkrycie współczesnej immunoterapii zmieniło sposób, w jaki medycyna podchodzi do leczenia chorób nowotworowych. Przez wiele dekad lekarze skupiali się na bezpośrednim niszczeniu komórek rakowych za pomocą chirurgii, chemioterapii lub radioterapii. Immunoterapia obrała inną drogę, ponieważ jej celem stało się przywrócenie sprawności naturalnym siłom obronnym organizmu pacjenta.

Kręta droga od odkrycia…

Droga do tego odkrycia trwała ponad sto lat i wymagała całkowitej zmiany myślenia o ludzkiej odporności. Początki tej metody sięgają końca dziewiętnastego wieku, kiedy amerykański chirurg William Coley zauważył nietypową zależność. Zaobserwował on, że u niektórych chorych guzy zmniejszały się po przebyciu ostrej infekcji bakteryjnej. Lekarz wysunął wniosek, że zakażenie silnie pobudzało organizm do walki, a aktywowany układ odpornościowy przy okazji niszczył komórki nowotworowe. Coley zaczął celowo podawać chorym preparaty z martwych bakterii. Choć jego metoda przynosiła zmienne rezultaty i wywoływała silne skutki uboczne, dała ona początek badaniom nad wykorzystaniem odporności w onkologii.

…przez Nagrodę Nobla…

Przez większość dwudziestego wieku naukowcy próbowali podążać tą ścieżką, szukając sposobów na sztuczne stymulowanie i zmuszanie układu immunologicznego do intensywniejszej pracy. Metoda ta rzadko jednak przynosiła oczekiwane efekty, ponieważ nowotwory potrafiły skutecznie oszukiwać mechanizmy obronne. 

 

Przełom nastąpił dopiero pod koniec dwudziestego wieku dzięki dwóm naukowcom, którymi byli James P. Allison z USA oraz Tasuku Honjo z Japonii. Zamiast zastanawiać się, jak dodatkowo pobudzić układ odpornościowy, badacze ci postanowili sprawdzić, dlaczego pozostaje on bierny w obecności choroby. Odkryli oni, że limfocyty, czyli komórki odpowiedzialne za obronę organizmu, posiadają na swojej powierzchni specyficzne białka, które działają jak hamulce bezpieczeństwa. Zadaniem tych hamulców, nazywanych punktami kontrolnymi, jest ochrona zdrowych tkanek przed stanem zapalnym. Komórki nowotworowe nauczyły się jednak naciskać te hamulce, przez co stawały się niewidoczne dla układu odpornościowego.

Profesor James P. Allison zidentyfikował białko CTLA-4 działające jako taki hamulec, a profesor Tasuku Honjo odkrył kolejne kluczowe białko hamujące – PD-1. Udowodnili też, że zablokowanie tych cząsteczek za pomocą specjalnie zaprojektowanych przeciwciał pozwala zwolnić hamulec bezpieczeństwa. W efekcie układ odpornościowy gwałtownie się aktywuje, zdejmuje niewidzialną barierę i zaczyna z pełną mocą dostrzegać oraz bezlitośnie eliminować raka. Odkrycie to dało początek nowej klasie leków zwanych inhibitorami punktów kontrolnych, które dziś ratują tysiące pacjentów na całym świecie.

 

Za to odkrycie obaj naukowcy otrzymali w 2018 roku Nagrodę Nobla. Ich praca doprowadziła do powstania leków nazywanych inhibitorami punktów kontrolnych, które są obecnie stosowane na całym świecie. Dzięki tej zmianie podejścia, układ odpornościowy pacjenta zyskał realne narzędzia do samodzielnej i skutecznej walki z chorobą.

 

…do codziennej praktyki

 

Pierwszym nowotworem, w którym zastosowano i udowodniono skuteczność współczesnej immunoterapii, był czerniak. To właśnie w leczeniu tego zaawansowanego raka skóry w 2011 roku amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała pierwszy w historii lek z grupy inhibitorów punktów kontrolnych. Sukces w walce z czerniakiem potwierdził, że układ odpornościowy potrafi niszczyć guzy, co otworzyło drogę do rejestracji tej metody w wielu innych schorzeniach onkologicznych.

 

Po czerniaku kolejnymi kluczowymi krokami było zastosowanie immunoterapii w niedrobnokomórkowym raku płuca, raku nerkowokomórkowym, chłoniaku Hodgkina, raku pęcherza moczowego i dróg moczowych, czy raka płaskonabłonkowego w obszarze głowy i szyi, obejmującego między innymi krtań, język czy gardło.

 

Wyniki leczenia osiągane dzięki immunoterapii były tak dobre, że w 2017 roku Amerykańska Agencja Żywności i Leków zarejestrowała immunoterapię do leczenia dowolnego guza litego, bez względu na jego położenie w organizmie (np. rak jelita grubego, żołądka czy trzustki). Warunkiem było stwierdzenie w tkankach guza konkretnej cechy genetycznej, związanej z zaburzeniami naprawy DNA.

 

Jakie są różnice między immunoterapią a chemioterapią?

 

Główna różnica polega na tym, w co bezpośrednio uderza dany lek. Tradycyjna chemioterapia skupia się na natychmiastowym i bezwzględnym niszczeniu komórek nowotworowych. Immunoterapia natomiast w ogóle nie atakuje guza w bezpośredni sposób, lecz jej zadaniem jest zmobilizowanie naturalnych sił obronnych organizmu, aby to układ odpornościowy pacjenta sam rozpoznał i zwalczył chorobę. Te odmienne założenia sprawiają, że obie metody działają w innym tempie i wiążą się z zupełnie innymi dolegliwościami.

 

Chemioterapia wykorzystuje silne substancje, które krążą w krwiobiegu i uderzają we wszystkie komórki wykazujące zdolność do szybkich podziałów, co jest główną cechą nowotworu. Niestety, w organizmie człowieka szybko dzielą się także komórki zdrowe, na przykład w mieszkach włosowych, przewodzie pokarmowym czy w szpiku kostnym. Skutkiem tego są powszechnie znane i uciążliwe działania niepożądane, do których należą utrata włosów, silne nudności, osłabienie oraz spadek odporności. Efekt działania chemioterapii jest zazwyczaj widoczny szybko, ale trwa tak długo, jak długo lek jest podawany choremu.

 

Immunoterapia działa z mniejszą gwałtownością, ponieważ potrzebuje czasu na wybudzenie i namnożenie limfocytów zdolnych do walki z nowotworem. Leki te usuwają blokady, którymi oszukiwał on układ odpornościowy. Ogromną zaletą tej metody jest zdolność organizmu do wykształcenia tak zwanej pamięci immunologicznej. Oznacza to, że raz pobudzona odporność potrafi kontrolować chorobę i niszczyć komórki rakowe nawet przez wiele miesięcy lub lat po zakończeniu przyjmowania leków biologicznych.

 

Z powodu innego mechanizmu działania pacjenci poddawani immunoterapii zazwyczaj nie tracą włosów i rzadko zmagają się z nudnościami. Ta metoda niesie jednak ze sobą ryzyko innych powikłań, które mają charakter autoimmunologiczny. Skoro układ odpornościowy zostaje mocno aktywowany, może w pewnym momencie zacząć atakować nie tylko nowotwór, ale też zdrowe tkanki pacjenta. Objawia się to stanami zapalnymi różnych narządów, najczęściej jelit, płuc, tarczycy lub skóry, co wymaga od lekarzy czujności i szybkiego reagowania. Na szczęście lekarze potrafią sobie radzić z tymi powikłaniami.

 

Jakie korzyści przynosi pacjentom immunoterapia?

 

Zastosowanie immunoterapii przynosi pacjentowi onkologicznemu szereg korzyści, które całkowicie zmieniają perspektywę walki z chorobą nowotworową. Najważniejszą z nich jest szansa na uzyskanie wyjątkowo długotrwałej odpowiedzi na leczenie, co w przypadku wielu zaawansowanych nowotworów było wcześniej nieosiągalne. 

 

Dzięki wspomnianej pamięci immunologicznej, raz pobudzony układ odpornościowy potrafi kontrolować chorobę i niszczyć pojawiające się komórki rakowe przez wiele miesięcy, a nawet lat po zakończeniu aktywnej terapii. Dla pacjenta oznacza to realne wydłużenie życia oraz szansę na wieloletnie przeżycie w chorobach, które dawniej rozwijały się bardzo gwałtownie.

Kolejną istotną zaletą jest wysoka precyzja działania tej metody, co bezpośrednio przekłada się na komfort codziennego funkcjonowania chorego. Leki immunologiczne nie niszczą zdrowych komórek w taki sposób jak chemioterapia, dzięki czemu pacjenci unikają najbardziej wycieńczających skutków ubocznych. W trakcie terapii chorzy zazwyczaj zachowują swoje włosy, nie zmagają się z falami silnych nudności i rzadziej doświadczają skrajnego wyczerpania fizycznego. Pozwala to wielu osobom na zachowanie dotychczasowej aktywności życiowej, a nawet na kontynuowanie pracy zawodowej w trakcie trwania procedur medycznych.

 

Warto również podkreślić, że immunoterapia charakteryzuje się dużą uniwersalnością i elastycznością stosowania. Może być ona podawana jako samodzielne leczenie, ale bardzo często łączy się ją z innymi metodami, takimi jak chirurgia czy klasyczna chemioterapia, co potęguje ostateczny sukces terapeutyczny. Co więcej, w przypadku wykrycia specyficznych cech genetycznych guza, immunoterapia działa skutecznie niezależnie od tego, w którym narządzie nowotwór miał swój początek. Wszystko to sprawia, że pacjent otrzymuje nowoczesne, dopasowane do swojego organizmu leczenie, które daje nadzieję na opanowanie choroby przy jednoczesnym zachowaniu dobrej jakości życia.

 

Czy każdy pacjent może być leczony immunoterapią?

 

Niestety, nie – immunoterapia nie może być zastosowana u każdego pacjenta. Mimo że jest to nowoczesna i skuteczna metoda, jej wdrożenie zależy od ściśle określonych warunków medycznych, biologicznych cech nowotworu oraz ogólnego stanu zdrowia chorego. 

 

Istnieje kilka głównych powodów, dla których lekarz może uznać, że pacjent nie kwalifikuje się do tego rodzaju leczenia. 

 

Pierwszym kryterium jest sam rodzaj nowotworu oraz jego charakterystyka biologiczna. Immunoterapia działa najlepiej w tak zwanych nowotworach wysoce immunogennych, czyli takich, które układ odpornościowy potrafi łatwo zauważyć, jak czerniak czy rak płuca. Ponadto, przed rozpoczęciem leczenia lekarze badają wycinek guza w laboratorium, aby sprawdzić obecność specyficznych markerów białkowych, na przykład PD-L1. Jeśli guz nie posiada tych cech, układ odpornościowy po odblokowaniu i tak nie rozpozna choroby, co oznacza, że terapia nie przyniesie efektu.

 

Drugim kluczowym czynnikiem jest ogólny stan zdrowia chorego. Immunoterapia zdejmuje blokady z układu odpornościowego, co bardzo mocno obciąża organizm. Z tego powodu pacjenci, których organizm jest skrajnie wyniszczony chorobą lub cierpiący na zaawansowaną niewydolność ważnych narządów, na przykład serca, nerek czy wątroby, mogą nie poradzić sobie z trudami leczenia. W ich przypadku ryzyko wystąpienia niebezpiecznych powikłań przewyższa potencjalne korzyści.

 

Trzecią i bardzo ważną barierą są współistniejące choroby o podłożu autoimmunologicznym. Pacjenci zmagający się z aktywną formą schorzeń takich jak toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zazwyczaj nie mogą otrzymać inhibitorów punktów kontrolnych. Leki te, poprzez silną aktywację limfocytów, mogłyby doprowadzić do gwałtownego i zagrażającego życiu zaostrzenia choroby podstawowej, sprawiając, że organizm zacząłby masowo niszczyć własne narządy.

 

Ograniczeniem bywa również konieczność stałego przyjmowania leków immunosupresyjnych lub wysokich dawek sterydów z powodu innych schorzeń. Substancje te celowo wyciszają odporność, co całkowicie znosi i blokuje działanie immunoterapii. Decyzja o kwalifikacji zawsze podejmowana jest indywidualnie przez onkologa na podstawie szczegółowych badań i analizy historii medycznej pacjenta.

Immunoterapia w raku piersi

 

Immunoterapia przyniosła ogromny przełom w potrójnie ujemnym raku piersi. Wykorzystuje się ją na dwa różne sposoby, w zależności od momentu wykrycia choroby i stopnia jej zaawansowania. Można ją więc stosować we wczesnym stadium nowotworu o dużym ryzyku nawrotu – wtedy immunologiczny podaje się pacjentkom jeszcze przed operacją chirurgiczną w połączeniu z tradycyjną chemioterapią. Takie skojarzenie leków ma na celu maksymalne zmniejszenie guza przed zabiegiem oraz zniszczenie ewentualnych mikroprzerzutów. Po operacji pacjentka przyjmuje samą immunoterapii w celu utrwalenia efektu leczniczego. Takie postępowanie zmniejsza o kilkadziesiąt procent ryzyko nawrotu.

 

W zaawansowanym lub przerzutowym potrójnie ujemnym raku piersi, przy obecności w tkance pobranego guza białka PD-L1 zastosowanie immunoterapii przekłada się na znaczne wydłużenie czasu życia.

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Rekonstrukcja wyniosłości piersiowej – czy istnieje obecnie standard postępowania?

1. Wstęp

Od ponad 50 lat posiadamy wyniki badań klinicznych, pokazujących, że, podstawową i najbardziej preferowaną metodą chirurgicznego leczenia raka piersi jest leczenie oszczędzające pierś. Terapia ta zapewnia stabilny, długoterminowy efekt estetyczny oraz, co być może istotniejsze, prowadzi do poprawy odległych wyników leczenie raka piersi (1). Nie zawsze jednak leczenie oszczędzające jest możliwe do przeprowadzenia i nadal mamy w onkologii sytuacje kliniczne, wymagające mastektomii – główne wskazania to wielkość guza (przekraczająca wielkość 25 procent objętości gruczołu), wieloośrodkowy charakter choroby, uniemożliwiający radykalne i z dobrym efektem kosmetycznym wycięcie wszystkich ognisk nowotworowych, czy obecność istotnych obciążeń genetycznych u pacjentki (głównie mutacja BRCA1). W takich sytuacjach często jedyną możliwą metodą leczenia chirurgicznego pozostaje mastektomia.

Jednocześnie o lat sześćdziesiątych XX wieku wprowadzenie implantów silikonowych znacząco poszerzyło możliwości chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, Dalszy, dynamiczny rozwój tych dziedzin na przełomie XX i XXI wieku oraz olbrzymi postęp w terapii raka gruczołu piersiowego z poprawą przeżywalności i zmniejszeniem liczby nawrotów miejscowych doprowadził do wyraźnego wzrostu satysfakcji pacjentek z wyników leczenia (2,3).

Rozwój technik rekonstrukcyjnych doprowadził do wzrostu oczekiwań estetycznych zarówno ze strony pacjentek, jak i chirurgów. Oczekiwania te stanowią istotną siłę napędową współczesnej chirurgii onkologicznej i związanej z nią działalności rekonstrukcyjnej, umożliwiając ciągłą poprawę wyników leczenia i jakości życia po terapiach onkologicznych.

Każdej pacjentce kwalifikowanej do mastektomii należy przedstawić możliwości rekonstrukcji piersi – zarówno w wariancie jednoczasowym (uwzględniając przebytą i planowaną terapię onkologiczną), jak i odroczonym – wykonywanym po zakończeniu terapii. Pamiętać należy przy tym, że nadal istnieją przeciwwskazania onkologiczne do rekonstrukcji jednoczasowej, takie jak diagnoza raka zapalnego przed leczeniem onkologicznym. Przy kwalifikacji do zabiegu konieczna jest ocena ogólnego stanu zdrowia chorej, chorób współistniejących oraz stosowanych leków. U pacjentek z cukrzycą należy dążyć do optymalnej kontroli glikemii, a palenie tytoniu powinno zostać bezwzględnie przerwane przed planowaną operacją.

Otyłość nie stanowi przeciwwskazania do rekonstrukcji wyniosłości piersiowej, jednak należy pamiętać, że istotnie zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych (4,5).

Szczególną grupę stanowią pacjentki planowane do radioterapii pooperacyjnej oraz po radioterapii ściany klatki piersiowej. Radioterapia pooperacyjna jest uznawana za jeden z najważniejszych czynników pogarszających efekt kosmetyczny i funkcjonalny. Leczenie ro zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych, ale przede wszystkim prowadzi do odległych powikłań związanych z naświetleniem rekonstruowanej wyniosłości piersiowej. Ocenia się, że ryzyko tego typu powikłań jest bardzo wysokie i sięga 40-50 % operowanych i poddanych naświetlaniu pacjentek (6–9). Z tego powodu potencjalne ryzyko powinno zostać szczegółowo omówione z pacjentką jeszcze przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego, optymalnie na początku planowania całej terapii raka piersi.

Do grupy podwyższonego ryzyka należą również chore po długotrwałym leczeniu systemowym przed operacją. U tych pacjentek często obserwuje się utratę masy mięśniowej i niedożywienie białkowe (sarkopenię), co może zwiększać częstość powikłań po zabiegach rekonstrukcyjnych wykonywanych jednoczasowo z mastektomią (10).

 

2. Rodzaje rekonstrukcji wyniosłości piersiowej

Współczesna chirurgia onkologiczna oferuje szeroki wachlarz metod rekonstrukcji piersi, dobieranych indywidualnie w zależności od:

• budowy anatomicznej pacjentki
• rodzaju i zaawansowania choroby
• preferencji chorej

Do najczęściej stosowanych metod rekonstrukcji należą:

• rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu lub ekspandera
• rekonstrukcja odroczona z użyciem implantu lub ekspandera
• rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanek własnych (płaty tkankowe lub przeszczep tłuszczu)

 

3. Rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu lub ekspandera

Rekonstrukcja jednoczasowa wykonywana jest podczas tego samego zabiegu operacyjnego, bezpośrednio po przeprowadzeniu mastektomii. Procedura ta może być jednoetapowa lub dwuetapowa.

W przypadku rekonstrukcji jednoetapowej implant docelowy zostaje umieszczony w przestrzeni powstałej po usunięciu gruczołu piersiowego.

W niektórych sytuacjach – szczególnie przy niekorzystnych warunkach anatomicznych lub onkologicznych – konieczne jest zastosowanie procedury dwuetapowej. Dotyczy to m.in. sytuacji, gdy:

• tkanka podskórna jest bardzo cienka
• istnieje ryzyko niewystarczającego ukrwienia płatów skórnych (można ocenić to w trakcie zabiegu operacyjnego dzięki wykorzystaniu zieleni indocyjaniniowej i oceny przepływów tkankowych w płatach skórnych)
• guz znajduje się blisko skóry, co budzi wątpliwości co do radykalności chirurgicznej – wycięcie skóry jest konieczne, ponieważ stanowi ona onkologiczny margines wycięcia operacyjnego

W takich przypadkach w pierwszym etapie wszczepiany jest ekspander tkankowy. Jest on formą czasowego implantu wyniosłości piersiowej, który stopniowo wypełnia się roztworem soli fizjologicznej w odstępach najczęściej 1–3 tygodniowych, aż do uzyskania odpowiedniego rozciągnięcia tkanek i uformowania wyniosłości piersiowej. Następnie ekspander wymieniany jest na implant ostateczny, co wymaga przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego.

Należy podkreślić, że rekonstrukcja ma na celu odtworzenie wyniosłości piersiowej, nie jest to rekonstrukcja gruczołu piersiowego, który został wycięty w trakcie zabiegu operacyjnego. Ostateczny efekt kosmetyczny z reguły różni się od pierwotnego wyglądu własnego gruczołu piersiowego pod względem kształtu, konsystencji czy konturu odtwarzanej wyniosłości piersiowej. Implant jako ciało obce jest też zupełnie inaczej odczuwany przez kobiety. Dodatkowo implant nie odtwarza żadnej funkcji gruczołu piersiowego, takich jak czucie, odczuwanie temperatury czy pełne unerwienie operowanej okolicy.

Rycina 1. Różnica między ekspanderem a implantem

 

3.1. Techniczne aspekty rekonstrukcji jednoczasowej

Rodzaj cięcia skórnego i dobór techniki operacyjnej zależą od:

• kształtu piersi
• stopnia ptozy, czyli opadania piersi
• jakości tkanki podskórnej
• lokalizacji guza

Możliwe warianty operacyjne obejmują:

Skin-Sparing Mastectomy

Mastektomia podskórna z usunięciem kompleksu brodawka–otoczka oraz jednoczasową rekonstrukcją implantem lub ekspanderem. Ze względu na konieczność usunięcia większego fragmentu skóry najczęściej zabieg ten wykonywany jest z użyciem ekspandera.

Nipple-Sparing Mastectomy

Mastektomia podskórna z zachowaniem kompleksu brodawka–otoczka i jednoczasową rekonstrukcją implantem lub ekspanderem (ekspander zdecydowanie rzadziej).

Mastektomia z redukcją skóry (ang. skin-reducing mastectomy)

W tej technice zachowuje się kompleks brodawka–otoczka (najczęściej z przeniesieniem na szypule tkankowej lub jako przeszczep skórny) przy jednoczesnej redukcji nadmiaru skóry.

Do zabiegu takiego kwalifikowane są pacjentki ze znaczną ptozą (opadaniem) piersi, spełniające określone kryteria odległości brodawki od fałdu podpiersiowego oraz od wcięcia mostka – kryteria te ocenia chirurg przy kwalifikacji do zabiegu (11).

3.2. Położenie implantu

Implant może być umieszczony w dwóch głównych pozycjach:

• subpektoralnej – pod mięśniem piersiowym większym
• prepektoralnej – nad mięśniem piersiowym

Rycina 2. Różnice między położeniem prepektoralnym a subpektoralnym implantu i ekspandera.

 

W ostatnich latach coraz częściej preferowane jest położenie prepektoralne. Pozwala ono uzyskać bardziej naturalny kształt wyniosłości piersiowej, ponieważ implant znajduje się w miejscu zbliżonym do anatomicznego położenia gruczołu piersiowego.

Ograniczeniem dla tej techniki mogą być jednak niekorzystne warunki anatomiczne, takie jak:

• niewystarczające ukrwienie płatów skórnych
• zbyt mała grubość tkanki podskórnej

W takich przypadkach konieczne może być zastosowanie dodatkowych technik wspomagających, np. lipotransferu, który może zmniejszyć rippling, czyli marszczenie tkanek na implancie, będący najczęstszym problemem po rekonstrukcji prepektoralnej. Na etapie kwalifikacji przy skrajnie małej grubości tkanki podskórnej, zaproponować można wykonanie od razu rekonstrukcji subpektoralnej (z wszystkimi jej konsekwencjami – mniej naturalna forma wyniosłości piersiowej oraz animacja, czyli widoczne kurczenie mięśnia piersiowego większego). Przy skrajnie nasilonym ripplingu proponować można także konwersję do przestrzeni subpektoralnej.

Rycina 3. Różne typy pokrycia tkanką tłuszczową gruczołu piersiowego, istotne przy kwalifikacji do zabiegu rekonstrukcji wyniosłości piersiowej.

 

4. Rekonstrukcja odroczona

Rekonstrukcja odroczona wykonywana jest po wcześniejszej mastektomii. W kwalifikacji do odpowiedniej metody bierze się pod uwagę przebyte leczenie onkologiczne – głównie radioterapię pooperacyjną ściany klatki piersiowej oraz jakość tkanek w loży po wcześniejszej amputacji gruczołu piersiowego (grubość tkanki podskórnej, jakość i mobilność blizny).

4.1. Rekonstrukcja odroczona z użyciem ekspandera lub implantu

Jest to podstawowa metoda rekonstrukcji wyniosłości piersiowej u pacjentek, które nie przeszły radioterapii. Najczęściej stosuje się w niej ekspander tkankowy wszczepiany pod mięsień piersiowy większy lub, przy dobrej jakości tkanek, podskórnie, tworząc przestrzeń prepektoralną.

Jest to procedura stosunkowo szybka i bezpieczna. Bardzo ostrożnie zastosować ją można u pacjentek po radioterapii, najczęściej, gdy jakość tkanek można poprawić poprzez zastosowanie lipotransferu (często kilkukrotnie przed zabiegiem wszczepienia ekspadnera).

4.2. Rekonstrukcja z użyciem tkanek własnych

U pacjentek po radioterapii wielu chirurgów preferuje rekonstrukcję z wykorzystaniem tkanek własnych, która znosi znaczną część ograniczeń technik implantowych. Podejście to ma olbrzymią przewagę po radioterapii, która znacząco pogarsza elastyczność i jakość tkanek.

Główną zaletą tej metody jest bardziej naturalne odczucie odtworzonej piersi, ponieważ jej objętość tworzą żywe, unaczynione tkanki pacjentki.

Wady dotyczą przede wszystkim miejsca dawczego, gdzie mogą powstawać:

• rozległe blizny
• opóźnione gojenie

Zabiegi te są bardziej czasochłonne i technicznie złożone, jednak ich długoterminowe efekty są często bardziej trwałe.

Najczęściej stosowane płaty to:

Płaty skórno-tłuszczowe

• DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) – płat oparty na perforatorach tętnicy nabrzusznej dolnej głębokiej, pierś w całości odtworzona jest z tkanki własnej pacjentki, bez ubytków w funkcji mięśni, dodatkowo w uwagi na miejsce dawcze wykonywana jest plastyka brzucha (abdominoplastyka)

Rycina 4. Schemat ukazujący zasadę przygotowania i przeniesienia płata DIEP.

 

Płaty skórno-mięśniowe

• LD (Latissimus dorsi flap) – płat z mięśnia najszerszego grzbietu, jedna z najstarszych metod, która nadal znajduje miejsce w rekonstrukcji odroczonej, przy powikłaniach rekonstrukcji oraz powikłaniach leczenia onkologicznego. Minusem jest użycie mięśnia z osłabieniem pewnych funkcji kończyny górnej, w wybranych przypadkach możliwe alternatywy – płaty perforatorowe (np. TDAP – płat oparty na naczyniach wychodzących z tętnicy piersiowo-grzbietowej). Rekonstrukcja ta dla uzyskania pełnej objętości wyniosłości piersiowej najczęściej musi być wsparta wszczepieniem ekspandera lub implantu.

Rycina 5. Schemat ukazujący zasadę przygotowania i przeniesienia płata LD.

 

• TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) – płat z mięśnia prostego brzucha, obecnie stosowany bardzo rzadko z uwagi na liczne problemy wczesne i odległe miejsca dawczego i biorczego.

Przeszczep tłuszczu własnego

Lipotransfer zyskuje coraz większą popularność zarówno wśród chirurgów, z uwagi na niewielkie obciążenie zabiegiem i powtarzalność procedury.

Do jego głównych zalet należą:

• niewielka inwazyjność
• niski odsetek powikłań
• krótki czas hospitalizacji

Metoda ta stosowana jest najczęściej do:

• poprawy grubości płatów skórnych po mastektomii
• korekcji defektów konturu po rekonstrukcji (12)

Prowadzone są także próby całkowitego odtworzenia wyniosłości piersiowej przy użyciu tłuszczu własnego lub w połączeniu z niewielkim implantem (13).

Główną wadą tej techniki jest znaczny stopień resorpcji przeszczepionego tłuszczu (25–52%), co często wymaga powtórzenia zabiegu (14).

 

5. Powikłania po zabiegach rekonstrukcyjnych

Powikłania można podzielić na:

Powikłania wczesne

• zakażenie implantu
• martwica skóry i odsłonięcie implantu
• krwiaki
• surowiczaki (wyciek lub gromadzenie się płynu)

Powikłania późne

• przykurcz torebkowy
• przewlekły ból
• przemieszczenie lub rotacja implantu
• pęknięcie implantu

Do rzadkich powikłań późnych należą:

BIA-ALCL

Breast Implant‑Associated Anaplastic Large‑Cell Lymphoma – chłoniak z komórek T związany z implantami piersi. Ryzyko jego wystąpienia wynosi około 1:3000–1:130000 i dotyczy głównie implantów teksturowanych.

ASIA

Autoimmune/Autoinflammatory Syndrome Induced by Adjuvants – zespół autoimmunologiczny związany prawdopodobnie z reakcją na silikon lub inne substancje zawarte w implantach. Mechanizm jego powstawania pozostaje jednak nie w pełni poznany i wymaga dalszych badań (15).

 

6. Podsumowanie

Podsumowując, zabiegi rekonstrukcyjne wyniosłości piersiowej to złożony problem. Kwalifikacja do zabiegów oraz przebieg procesu rekonstrukcji to sprawa mocno zindywidualizowana i zależna przede wszystkim od aspektów leczenia onkologicznego. Często decyzja o rekonstrukcji wymaga wielu analiz i kilku spotkań z chirurgiem, aby wybrać najlepszą opcję, która nie zaburzy schematu najważniejszego – planowego rozpoczynania kolejnych etapów terapii. W kwalifikacji do rekonstrukcji kierować się należy przede wszystkim dobrem pacjentki i szczegółowo omówić wszystkie konsekwencje wczesne i odległe rekonstrukcji, rozpatrując każdy przypadek indywidualnie. Każda niewłaściwa decyzja może przełożyć się na gorszy wynik leczenia, a tego należy unikać. Dlatego w wybranych przypadkach decyzja o rekonstrukcji odroczonej jest opcją najbezpieczniejszą, decyzja podejmowana jest wtedy na spokojnie, po analizie całości przebytej terapii, która najczęściej już się zakończyła.

 

Bibliografia

1. De la Cruz Ku G, Karamchandani M, Chambergo-Michilot D i wsp. Does Breast-Conserving Surgery with Radiotherapy have a Better Survival than Mastectomy? A Meta-Analysis of More than 1,500,000 Patients. Ann Surg Oncol 2022; 29(10):6163-6188.
2. Ryu JM, Paik HJ, Park S, et al. Oncologic outcomes after immediate breast reconstruction following total mastectomy in patients with breast cancer: a matched case-control study. J Breast Cancer. 2017;20:74–81.
3. Chang JM, Kosiorek HE, Dueck AC, et al. Trends in mastectomy and reconstruction for breast cancer; a twelve year experience from a tertiary care center. Am J Surg. 2016;212:1201–1210.
4. Huo J, Smith BD, Giordano SH, Reece GP, Shih YT. Postmastectomy breast reconstrction and its subsequent complications: A comparison between obese and non-obese women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2016;157:373–383.
5. McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1886–1892.
6. Reish RG, Lin A, Phillips NA, et al. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2015;135:959–966.
7. Nelson JA, Disa JJ. Breast reconstruction and radiation therapy: An update. Plast Reconstr Surg. 2017;140(5S Advances in Breast Reconstruction):60S–68S.
8. Weichman KE, Cemal Y, Albornoz CR, et al. Unilateral preoperative chest wall irradiation in bilateral tissue expander breast reconstruction with acellular dermal matrix: A prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;131:921–927.
9. Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, et al. Complications after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer: A claims-based analysis. Ann Surg. 2016;263:219–227.
10. Seth I, Bulloch G, Jennings M, et al. The effect of chemotherapy on the complication rates of breast reconstruction: A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2023 Jul;82:186-197.
11. Nava MB, Cortinovis U, Ottolenghi J, Riggio E, Pennati A, Catanuto G, et al. Skin-reducing mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006;118:603–10.
12. Auclair E., Anavekar N. Combined Use of Implant and Fat Grafting for Breast Augmentation. Clin. Plast. Surg. 2015;42:307–314. doi: 10.1016/j.cps.2015.03.005.
13. Stillaert F.B.J.L., Lannau B., Van Landuyt K., Blondeel P.N. The Prepectoral, Hybrid Breast Reconstruction: The Synergy of Lipofilling and Breast Implants. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2020;23:e2966.
14. Kim H.Y., Jung B.K., Lew D.H., Lee D.W. Autologous Fat Graft in the Reconstructed Breast: Fat Absorption Rate and Safety based on Sonographic Identification. Arch. Plast. Surg. 2014;41:740–747. doi: 10.5999/aps.2014.41.6.740.
15. Colaris MJL, de Boer M, van der Hulst RR, Cohen Tervaert JW. Two hundreds cases of ASIA syndrome following silicone implants: a comparative study of 30 years and a review of current literature. Immunol Res. 2017 Feb;65(1):120-128. doi: 10.1007/s12026-016-8821-y. PMID: 27406737; PMCID: PMC5406475.

 

Autor: dr n.med. Piotr Nowaczyk, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, na co dzień pracuje na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Badacz, współbadacz i koordynator w zakresie projektów naukowych i badań klinicznych obejmujących raka piersi, raka żołądka, raka odbytnicy oraz problematykę leczenia żywieniowego w onkologii.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Testy wielogenowe – by uniknąć zbędnego leczenia

Polskie pacjentki z rakiem piersi HR+/HER2 często otrzymują chemioterapię w ramach leczenia uzupełniającego, choć wiemy już dziś, że większość z nich nie odnosi z tego korzyści terapeutycznych. Mamy też narzędzia – badania wielogenowe, które pozwalają zidentyfikować te pacjentki. Niestety, nie są one dostępne w refundacji.

– Wiedza o tym, czy zastosowanie chemioterapii jest faktycznie konieczne pozwoliłaby na jej wykorzystanie wyłącznie u pacjentek, które rzeczywiście potrzebują takiej terapii, zwiększając akceptację dla tej formy leczenia. Z drugiej strony uchroniłaby pacjentki, które nie potrzebują tej formy leczenia, od wiążących się z nią skutków zdrowotnych i emocjonalnych. Co istotne, sięgnięcie po testy wielogenowe nie byłoby dla płatnika dużym obciążeniem, zważywszy na to, że dzięki nim u części pacjentek można byłoby odstąpić od chemioterapii – zwraca uwagę Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki” we wstępie do raportu badawczego „Perspektywa pacjentek w leczeniu raka piersi w Polsce”. Raport ten został przygotowany przez Instytut Ochrony Zdrowia we współpracy z Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”, Fundacją Onko-Cafe – Razem Lepiej i Fundacją OmeaLife i przedstawia wyniki badania ankietowego, które przeprowadzono wśród kobiet, u których zdiagnozowano raka piersi.

Testy genomowe ułatwiają wybór terapii

Leczenie onkologiczne, w tym leczenie raka piersi, jest coraz bardziej spersonalizowane. Ten postęp zawdzięczamy w dużej mierze badaniom genomowym. To właśnie analiza genomu guza sprawia, że lekarz może z większą pewnością dobrać optymalny schemat leczenia dla pacjentki z wczesnym rakiem piersi HR+ i HER2-, uwzględniając specyficzne cechy biologiczne jej nowotworu oraz prognozowane korzyści wynikające z zastosowania chemioterapii.

Podjęcie decyzji o włączeniu do leczenia systemowego kobiet z wczesnym, hormonozależnym (HR+) i HER2-ujemnym rakiem piersi, prócz terapii hormonalnej, również chemioterapii, wymaga szczegółowej analizy potencjalnych korzyści oraz skutków ubocznych jej zastosowania.

Klasyczne testy  genetyczne badają pojedyncze geny związane z ryzykiem dziedziczonym. Natomiast testy genomiczne oceniają ekspresję genów odpowiedzialnych za rozwój i progresję guza. Dzięki temu możemy przewidzieć, w jaki sposób nowotwór może się rozwijać i reagować na leczenie.

– Testy genomowe pokazują, czy w guzie występują geny wskazujące na jego szczególnie agresywny przebieg i dużą skłonność do nawrotu oraz proliferacji komórek. Chore, które mają wysokie ryzyko kliniczne, zazwyczaj mają też wysokie ryzyko genomowe. Zaś u tych, które mają niskie ryzyko kliniczne, zwykle występuje również niskie ryzyko genomowe, ale nie zawsze to się pokrywa. Mamy więc też takie pacjentki, które mają niskie lub pośrednie ryzyko kliniczne, a ryzyko genomowe jest u nich wysokie. Wiemy, że takie chore odniosą korzyść z chemioterapii. Przydatność testów genowych może więc być znaczna, ponieważ może wskazać, u której pacjentki z grupy pośredniego ryzyka powinniśmy jednak sięgnąć po chemioterapię, a u której możemy od tego leczenia odstąpić, pozostając tylko przy hormonoterapii – mówiła w wywiadzie udzielonym serwisowi Medexpress dr n. med. Barbara Radecka, kierownik Kliniki Onkologii z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii Uniwersytetu Opolskiego.

Ile pacjentek leczymy chemioterapią?
Badanie przeprowadzone na potrzeby raportu wykazało, że chemioterapię w schemacie terapeutycznym raka piersi zastosowano aż u 73 proc. spośród 1295 ankietowanych kobiet. Autorzy zwracają uwagę na fakt, że odsetek pacjentek, które w trakcie leczenia otrzymywały chemioterapię, zmniejszał się wraz z wiekiem: od 86 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę przed 40. rokiem życia, do 58 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę w wieku 60–69 lat. Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, chemioterapię otrzymało 62,3 proc. pacjentek.

Obawy związane z chemioterapią
Pacjentki wypowiedziały się też na temat swoich obaw, związanych z chemioterapią. Odsetek tych, które deklarowały obawy dotyczące stosowania chemioterapii, zmniejszał się wraz z wiekiem: od około 77 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę przed 40. rokiem życia, do 63 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę w wieku 60–69 lat.

Z raportu wynika również, że nie są to obawy bezpodstawne. Wśród pacjentek, które otrzymywały chemioterapię w trakcie leczenia raka piersi, aż 90,6 proc. doświadczyło negatywnych skutków chemioterapii. Najczęściej zgłaszanym negatywnym skutkiem chemioterapii była utrata włosów i łysienie (93 proc.). Ponadto, 70 proc. zgłaszało przewlekłe zmęczenie i obniżenie jakości życia. Częstymi negatywnymi skutkami chemioterapii były również: nudności i wymioty (67,5 proc.), stres i napięcie emocjonalne (58,4 proc.), bóle kości i stawów (57,9 proc.), problemy z paznokciami (55,7 proc.), bóle mięśni w pierwszych dniach od leczenia (50,6 proc.), nadwrażliwość na zapachy (47 proc.) i bezsenność (42,3 proc.).

Dlatego tak ważne jest, by móc ocenić, które pacjentki znajdują się w grupie wysokiego ryzyka i bezwzględnie wymagają włączenia chemioterapii, a którym można zaoszczędzić toksycznych skutków takiego leczenia.

– Chore na wczesnego raka piersi o fenotypie luminalnym, HER2-ujemnym często w postępowaniu uzupełniającym otrzymują chemioterapię, nawet jeżeli nie ma pewności, czy przyniesie im to korzyści. Większość chorych obawia się skutków ubocznych chemioterapii, takich jak utrata włosów, nudności i wymioty, osłabienie, co dodatkowo zwiększa stres i napięcie emocjonalne związane z zachorowaniem – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego.

Wiedza zwiększa akceptację

Eksperci podkreślają również, że decyzja terapeutyczna, podjęta na podstawie testu genomicznego sprawia, że pacjentka może mieć większą pewność, iż zaproponowane leczenie jest precyzyjnie dopasowane do jej potrzeb. Ta wiedza w znaczący sposób przekłada się na większy komfort psychiczny pacjentek, ponieważ leczenie jest wybierane świadomie i bardziej przewidywalne. To naprawdę bardzo ważny aspekt, bo dobrostan psychiczny i akceptacja wybranej metody leczenia ma wpływ na końcowy efekt terapii.

Wśród pacjentek z wczesnym rakiem piersi (bez odległych przerzutów), dominująca część (93,8 proc.) badanych jednoznacznie zadeklarowała, że gdyby lekarz zaproponował wykonanie bezpłatnego testu wielogenowego w trakcie doboru leczenia uzupełniającego, który określi, czy pacjentka odniesie korzyść z chemioterapii, to chciałaby skorzystać z takiej możliwości. Nie stwierdzono istotnych różnic w tym zakresie ze względu na wiek w momencie diagnozy. Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, chęć wykonania bezpłatnego testu wielogenowego zadeklarowało 93,9 proc. respondentek.

Co istotne, aż 78,3 proc. pacjentek z wczesnym rakiem piersi, biorących udział w badaniu zadeklarowało, że podjęcie decyzji o leczeniu na podstawie wyniku testu wielogenowego wpłynęłoby pozytywnie na pewność i akceptację wobec chemioterapii. Autorzy raportu nie stwierdzili istotnych różnic w tym zakresie ze względu na wiek w momencie diagnozy. Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, odpowiedzi „zdecydowanie tak” udzieliło 41 proc. respondentek, a odpowiedzi „raczej tak” udzieliło 37,1 proc. respondentek (łącznie 78,1 proc).

Pacjentki wciąż nie wiedzą

Autorzy raportu zapytali pacjentki o doświadczenia towarzyszące decyzji o wyborze leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem decyzji dotyczącej zastosowania chemioterapii.

Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, czyli grupy pacjentek z podtypem biologicznym raka piersi kwalifikującej się do skorzystania z testu wielogenowego o zdolności prognostycznej i predykcyjnej, tylko 36,7 proc. pacjentek podczas podejmowania decyzji co do stosowanego leczenia, słyszało o możliwości wykonania badania – testu wielogenowego, który określiłby, czy pacjentka odniesie korzyść z leczenia chemioterapią. Odsetek pacjentek z HR+/HER2- rakiem piersi, które słyszały o testach wielogenowych był istotnie wyższy wśród tych pacjentek, które zachorowały w ciągu ostatniego roku (46,8 proc.) lub w ciągu ostatnich dwóch lat (45,4 proc.), niż wśród pacjentek, które zachorowały na raka piersi w ciągu ostatnich 3-5 lat (36,3 proc.) lub ponad 5 lat temu (28 proc).

Wśród 175 pacjentek z HR+/HER2- rakiem piersi, które deklarowały posiadanie informacji na temat możliwości wykonania testów wielogenowych, głównym źródłem informacji był lekarz (65,7 proc.). Ponadto co czwarta pacjentka dowiedziała się o testach wielogenowych od innych pacjentek lub pozyskała taką informację w Internecie.

– Z badania ankietowego wynika, że 2/3 pacjentek nawet nie wie o możliwości wykonania testu wielogenowego przed przystąpieniem do chemioterapii. Nie są o tej możliwości informowane, bo te testy nie są finansowane ze środków publicznych. Kobieta może wykonać taki test, ale musi za niego zapłacić. Dla wielu pacjentek jego cena jest po prostu zbyt wysoka. Nie powinno być tak, że wybór optymalnego leczenia uzależniony jest od zasobności portfela osoby chorej i jej najbliższych – podsumowuje Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”.

Rekomendacje płynące z raportu

Autorzy podkreślają, że brak finansowania ze źródeł publicznych sprawia, że niewiele kobiet korzysta z możliwości diagnostycznych, jakie dają badania wielogenowe. Prowadzi to często do sytuacji, w której pacjentka jest niepotrzebnie leczona chemioterapią, a przez to narażona na skutki jej działań niepożądanych.

Stąd w podsumowaniu raportu czytamy, że „mając na uwadze doświadczenia Polek, u których zdiagnozowano raka piersi i które przechodziły przez proces jego leczenia, w tym chemioterapię w leczeniu uzupełniającym, istnieje pilna i niezaspokojona potrzeba medyczna pacjentek, związana z zapewnieniem dostępu do testów wielogenowych o zdolności prognostycznej i predykcyjnej w doborze leczenia uzupełniającego w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.

– Przeprowadzone badanie pokazuje, że aż 93 proc. respondentek skorzystałoby z nich, gdyby były bezpłatne. To chyba najdobitniej świadczy o tym, że konieczne są zmiany. Dlatego powtórzę: jako pacjentki z rakiem piersi oczekujemy dostępności testów wielogenowych pozwalających na bezpieczne odstąpienie od chemioterapii w systemie publicznej opieki zdrowotnej – apeluje Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”.

O raku piersi HR+/HER2-
Rak piersi HR+/ HER2- stanowi nawet do 80 proc. rozpoznań tego nowotworu. W przypadku tego podtypu mamy do czynienia z ekspresją receptorów dla hormonów estrogenowych i progesteronowych (HR),  a jednocześnie nie mamy receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu drugiego (HER2).

Podstawową metodą leczenia w podtypie nowotworu jest hormonoterapia. Jej celem jest zablokowanie receptorów estrogenowych i progesteronowych umiejscowionych na komórkach nowotworu, by powstrzymać jego rozwój. Można to osiągnąć albo poprzez ich blokadę albo wpływając w sposób bezpośredni na syntezę hormonów powstających w jajnikach lub w tkance tłuszczowej.

Dodatkowo, u wybranych pacjentek, prócz hormonoterapii stosuje się też chemioterapię. Decyzja o jej podaniu podejmowana jest w oparciu o czynniki kliniczne i kliniczno-patomorfologiczne. Bierze się pod uwagę wielkość nowotworu, liczbę zajętych węzłów chłonnych ekspresję receptora Ki-67 i tzw. różnorodność histologiczną. Prof. dr hab. n. med. Renata Duchnowska w wywiadzie dla serwisu Medexpress powiedziała, że „nawet do 85 proc. pacjentek absolutnie nie wymaga chemioterapii, ale nie da się tego określić na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych, ale można to zrobić na podstawie testów genomowych”.

 

Źródła:

1. Raport badawczy „Perspektywa pacjentek w leczeniu raka piersi w Polsce”. Raport ten został przygotowany przez Instytut Ochrony Zdrowia we współpracy z Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”, Fundacją Onko-Cafe – Razem Lepiej i Fundacją OmeaLife
2. „Testy wielogenowe jako metoda racjonalizacji chemioterapii u pacjentek z wczesnym rakiem piersi” – wywiad z dr n. Med. Barbarą Radecką dla Medexpress (https://www.medexpress.pl/leki-technologie-medyczne/testy-wielogenowe-jako-metoda-racjonalizacji-chemioterapii-u-pacjentek-z-wczesnym-rakiem-piersi/)
3. „Jak zaoszczędzić pacjentkom toksycznego leczenia?” – wywiad z prof. dr hab. n. med. Renatą Duchnowską dla Medexpress (https://www.medexpress.pl/leki-technologie-medyczne/jak-zaoszczedzic-pacjentkom-toksycznego-leczenia/)

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Szpiczak plazmocytowy – im więcej dostępnych terapii, tym lepiej”

Autorka: Agnieszka Pacuła

 

Szpiczak plazmocytowy, który dzięki rozwojowi medycyny i dostępności do nowoczesnych terapii staje się chorobą przewlekłą, chociaż nadal nieuleczalną i niejednorodną. Leczenie pozwala nie tylko poprawić jakość życia pacjenta, ale także je wydłużać. Z uwagi na charakter choroby – nawrotowość i narastającą oporność na leki – pacjenci potrzebują jak najszerszego wachlarza terapii.

 

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta.

 

– Wprowadzanie nowych terapii do kolejnych linii leczenia istotnie wpłynęło na życie pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. Teraz mówimy już o kilkunastu latach życia, a nie o kilku, jak to miało miejsce jeszcze dwie dekady temu. Jest to możliwe dzięki postępowi medycyny, ale należy też docenić wspólne starania lekarzy, pacjentów i decydentów, które sprawiły, że te nowoczesne terapie są dostępne dla polskich chorych. Mam nadzieję, że ten trend się utrzyma i nie tylko pojawią się nowe refundacje, ale również będzie możliwość przesuwania poszczególnych terapii do wcześniejszych linii leczenia w miarę potrzeb terapeutycznych – mówi Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”. I podkreśla, że również w tym nowotworze ważne jest wczesne jego wykrycie. – Od wielu lat jako Amazonki podkreślamy, jak wielkie znaczenie dla naszego zdrowia ma profilaktyka, zarówno zdrowy tryb życia jak i regularne wykonywanie badań, w tym przynajmniej raz do roku morfologii krwi. Pozwala ona wykryć nieprawidłowości hematologiczne na wczesnym etapie, co jak wiemy często ma kluczowe znaczenie dla przebiegu leczenia – podkreśla Prezes Krystyna Wechmann. 

Co trzeba wiedzieć o szpiczaku?

Szpiczak plazmocytowy to nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, który wywodzi się z dojrzałych komórek układu krwiotwórczego, zwanymi plazmocytami. Szpiczak plazmocytowy stanowi wśród wszystkich zachorowań na nowotwory 1-2 proc. przypadków, a 18 proc. wśród nowotworów hematologicznych. Jest drugim pod względem częstości zachorowań nowotworem układu limfoidalnego po przewlekłej białaczce limfocytowej – każdego roku tę diagnozę słyszy blisko trzy tysiące pacjentów. Zwykle dotyka osoby starsze, między 65 a 74 rokiem życia, ale niestety, statystyki pokazują, podobnie jak w innych nowotworach, że wiek ten ulega obniżeniu i choroba rozpoznawana jest coraz częściej u młodszych pacjentów. Rośnie również zapadalność na ten nowotwór. 

 

Niestety wciąż nie znane są dokładne przyczyny, które prowadzą do choroby, ale wiadomo, że wśród czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na szpiczaka plazmocytowego znajdują się:

• wiek, rasa, płeć – prawdopodobieństwo wystąpienia szpiczaka rośnie z wiekiem; osoby czarnoskóre chorują dwa razy częściej niż Azjaci i biali; szpiczak występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet,
• historia rodzinna: osoby, których rodzic, rodzeństwo lub dziecko choruje na szpiczaka, są nawet dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie,
• otyłość, 
• kontakt z toksycznymi substancjami chemicznymi i promieniowaniem,
• choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub stwardnienie rozsiane.

 

Najczęstsze objawy szpiczaka plazmocytowego to: 

• bóle kostne
• złamania patologiczne kości
• pogorszenie samopoczucia i osłabienie
• niewydolność nerek przewlekła lub ostra
• podwyższone stężenie wapnia (hiperkalcemia) z zaburzeniami świadomości, pracy jelit, rytmu serca
• niedowłady lub porażenia w następstwie złamań patologicznych
• niewydolność układu krwiotwórczego, zależność od przetaczania preparatów krwi
• nadmierna lepkość krwi z dusznością, zaburzeniami świadomości
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• wyniszczenie

 

Część objawów towarzyszących rozwojowi szpiczaka plazmocytowego jest mało specyficzna, a pacjenci przed postawieniem diagnozy onkologicznej leczą się u ortopedów czy neurologów. 

Zdarza się również, że pacjent nie ma objawów, mówimy o szpiczaku bezobjawowym lub szpiczaku tlącym. Należy podkreślić, że szpiczak ten, podobnie jak gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS) nie zawsze wymaga leczenia. Decyzja zależy od tego, czy w danym przypadku istnieje duże ryzyko rozwoju choroby do aktywnej postaci. 

 

Wiele linii leczenia

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, więc terapia szpiczaka składa się z wielu linii leczenia. Jej skuteczność zależy tylko od dostępności jak największej liczby leków o różnych mechanizmach działania oraz możliwości indywidualnego doboru schematów ich stosowania. Dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta. 

Terapii przyświecają trzy główne cele: zatrzymanie lub spowolnienie postępu szpiczaka, pobudzenie i przedłużenie okresów stabilnych (remisji), podczas których potrzebne jest jedynie monitorowanie oraz poprawa jakości życia, np. poprzez łagodzenie objawów.

 

Trzeba też pamiętać, że zarówno sam szpiczak plazmocytowy, jak i jego leczenie wiąże się z licznymi dodatkowymi powikłaniami, dlatego chorzy najczęściej, oprócz podstawowej terapii, wymagają dodatkowego leczenia, które określa się leczeniem wspomagającym.

 

Eksperci są zgodni co do tego, ze pojawienie się nowoczesnych terapii – leków immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów proteasomu, terapii CAR-T i przeciwciał dwuswoistych – znacząco zmieniło obraz tej choroby i sprawiło, że stała się ona dla coraz większej liczby pacjentów chorobą przewlekłą. Jednak mimo że pierwszą linię leczenia mamy w Polsce na naprawdę europejskim poziomie, to problemy pojawiają się w kolejnych liniach leczenia. – Pacjenci w ciągu dwóch, a najpóźniej trzech linii leczenia wyczerpują możliwości dobrych terapii. Przypomnę, że opierają się one na trzech grupach leków: inhibitorach proteasomu, lekach immunomodulujących i przeciwciałach monoklonalnych anty-CD38. Jeżeli chory wyczerpie linie leczenia oparte na tych lekach, to w Polsce nie mamy jeszcze dla niego skutecznych terapii, choć takie są zarejestrowane. Są to dwie grupy immunoterapii: limfocyty z chimerycznym receptorem antygenowym, czyli limfocyty CAR-T, a druga terapia, która mogłaby być znacznie szerzej dostępna, to przeciwciała bispecyficzne albo dwuswoiste – wyjaśnia na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, członek prezydium Polskiej Grupy Szpiczakowej na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego.

 

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne)

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) to bardzo nowoczesne leki, które swą nazwę otrzymały ze względu na swoistość cząsteczki i zdolność wiązania dwóch białek. Ich działanie polega na wykorzystaniu sztucznie stworzonego przeciwciała, które ma dwa fragmenty wiążące antygen. Pierwszy z nich wiąże CD3, czyli białko typowe dla limfocytu T, komórki, która powinna zabijać komórki nowotworowe, np. szpiczakowe. Drugi fragment wiąże antygen na komórce nowotworu – w szpiczaku na komórce plazmatycznej. 

 

– W szpiczaku jesteśmy w dobrej sytuacji, bo antygenów, które występują prawie wyłącznie na plazmocytach, wydaje się, że jest dużo, co pozwala atakować konkretnie te komórki, a ograniczyć toksyczność wobec innych tkanek. Antygenów jest znanych więcej, ale zarejestrowane leki są skierowane przeciwko dwóm czyli antygenowi BCMA (cząsteczki teklistamab i elranatamab) i antygenowi GPRC5D (talkwetamab) – tłumaczy prof. Krzysztof Jamroziak.

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) pozwalają przełamać oporność na wcześniej stosowane terapie. Dowiodły tego badania kliniczne, rejestracyjne, w których brali udział pacjenci leczeni uprzednio trzema terapiami – czyli inhibitorem proteasomu, lekiem immunomodulującym i przeciwciałem anty-CD38, przy czym większość z nich wykazała oporność na takie leczenie. Okazało się, że przeciwciała bispecyficzne pozwoliły uzyskać odpowiedź kliniczną u od 60 do 75 proc. chorych biorących udział w badaniu. Co więcej trwała ona średnio od roku do dwóch lat. To dowód na to, że przeciwciała dwuswoiste przedłużają życie chorym, dla których nie ma innych opcji. 

W Europie wszystkie trzy przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) uzyskały rejestrację u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni co najmniej trzema liniami, które muszą zawierać inhibitor proteasomu, lek immunomodulujący i przeciwciało anty-CD38. – Z tym, że jest to miejsce przejściowe, bo te terapie są na tyle skuteczne i na tyle cenne, co widać w toczących się badaniach klinicznych, że na pewno te rejestracje przesuną się do wcześniejszych linii leczenia, włącznie z pierwszą. Takie badania są prowadzone również w Polsce. Przeciwciała bispecyficzne są obecnie zarejestrowane od czwartej linii, natomiast już widzimy potrzebę, żeby to było co najmniej jedną lub dwie linie wcześniej. Drugi nawrót choroby, czyli trzecia linia, to już na pewno jest miejsce dla tych terapii – podsumował prof. Jamroziak w wywiadzie dla Głosu pacjenta Onkologicznego.

 

Lista refundacyjna, ogłoszona w październiku 2024 przyniosła dobre wieści dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym – znalazło się na niej bowiem pierwsze przeciwciało bispecyficzne teklistamab stosowane w monoterapii w 4. linii leczenia. 

 

Jednak w leczeniu szpiczaka potrzebne są kolejne, dostępne dla pacjentów terapie. I tu również pacjenci mogą oczekiwać korzystnych zmian. Obecnie toczy się proces refundacyjny dotyczący przeciwciała dwuswoistego (bispecyficznego) – elranatamabu do zastosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym i opornym na leczenie szpiczakiem plazmocytowym, którzy otrzymali co najmniej trzy wcześniejsze terapie, w tym lek immunomodulujący, inhibitor proteasomu i przeciwciało monoklonalne anty-CD38, z progresją w trakcie lub po ostatniej linii leczenia.

 

Terapia CAR-T w szpiczaku plazmocytowym

– W szpiczaku plazmocytowym jest od niedawna zarejestrowana terapia CAR-T, ale niestety, nie jest ona dostępna dla naszych chorych. Mam nadzieję, że to się zmieni, bo wiemy, że od kilku dni jest złożony wniosek refundacyjny preparatu ABECMA (Ida-cel). Dostęp do tej terapii jest ważny bo szpiczak plazmocytowy jest chorobą specyficzną. Mimo dużej liczby zrefundowanych leków, koniec końców mamy do czynienia z chorobą oporną na inhibitory proteasomów, na leki immunomodulujące i na przeciwciała monoklonalne. Dla pacjentów, u których wystąpiła oporność na te trzy grupy leków terapia CAR-T jest bardzo pożądana, bo niezależnie od rozwoju innych technologii, jest to terapia najskuteczniejsza. Doświadczenia z badań klinicznych oraz od opinie kolegów lekarzy i pacjentów są bardzo dobre. Luka w postaci pacjentów z oporną na trzy grupy leków chorobą jest duża i ta refundacja naprawdę jest nam potrzebna – podkreślał prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego w trakcie tegorocznej konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia”.

 

Ekspert dodał, że postęp w leczeniu szpiczaka odbywał się nie tylko dzięki wprowadzaniu nowych leków, ale też dzięki temu, że te leki były wprowadzane w fazie najbardziej wrażliwej choroby czyli w linii pierwszej i drugiej. – Co więcej, były one łączone ze sobą. Populacja o bardzo złym rokowaniu, z opornością na wspomniane wyżej grupy leków i z kilkumiesięcznym okresem przeżycia skorzystałaby z terapii CAR-T – podsumował ten temat prof. Dominik Dytfeld.

– To na pewno jest bardzo pilna potrzeba refundacyjna, bo chorzy na szpiczaka plazmocytowego mają dostęp di bardzo nowoczesnych leków już od pierwszej linii leczenia, więc już około trzeciej linii pojawia się oporność na leki i ta terapia (CAR-T – przyp. red.) tę oporność doskonale przełamuje – dodała prof. Ewa Lech-Marańda.

Źródła:

1. https://hematoonkologia.pl/

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Nowe horyzonty walki z rakiem: mikrobiota w terapii przeciwnowotworowej. 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

 

Mikrobiota człowieka, będąca dynamiczną i wieloaspektową społecznością bakterii, wirusów, grzybów oraz innych mikroorganizmów, w istotny sposób wpływa na funkcjonowanie organizmu gospodarza i utrzymanie stanu  jego zdrowia. Dotyczy to zwłaszcza mikrobioty jelitowej, uznawanej za najbardziej złożoną i najlepiej poznaną część mikrobiomu człowieka, która uczestniczy w kluczowych procesach metabolicznych, immunologicznych i hormonalnych. Zaburzenia w składzie tej społeczności (nazywanej dysbiozą) prowadzą nie tylko do lokalnych stanów zapalnych czy chorób autoimmunologicznych, ale mogą także wpływać na rozwój nowotworów złośliwych, w tym raka jelita grubego oraz nowotworów  w innych lokalizacjach pozajelitowych. 

Z jednej strony mikrobiota może wspierać mechanizmy obronne gospodarza – na przykład poprzez produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), utrzymywanie integralności bariery jelitowej, a także uczestnictwo w dojrzewaniu i regulacji odpowiedzi immunologicznej. Dobrze zrównoważony skład mikrobioty sprzyja zapobieganiu kumulacji szkodliwych metabolitów i rozwojowi procesów zapalnych, które mogą prowadzić do transformacji nowotworowej. Z drugiej jednak strony liczne doniesienia wskazują, że zaburzenia równowagi mikrobiomu mogą ułatwiać tworzenie środowiska promującego nowotwory, m.in. przez indukcję przewlekłych stanów zapalnych czy modyfikację działania leków przeciwnowotworowych. Przykładowo niektóre bakterie wytwarzają toksyny zdolne do uszkadzania DNA komórek nabłonka, co sprzyja akumulacji mutacji i wzrostowi guza. 

W ostatnich latach coraz wyraźniej podkreśla się też związek między mikrobiotą a nowotworami hormonozależnymi, takimi jak rak piersi. Badania sugerują, że drobnoustroje bytujące w układzie pokarmowym oraz w tkankach pozajelitowych (w tym w samym gruczole piersiowym) mogą modulować metabolizm estrogenów, oddziaływać na układ odpornościowy i kształtować mikrośrodowisko guza, co w konsekwencji może wpływać na ryzyko zachorowania, a także skuteczność terapii. Zjawisko to obserwuje się również w przypadku immunoterapii – istnieją dane wskazujące, że określone profile bakteryjne sprzyjają skuteczniejszemu działaniu leków immunomodulujących. W przypadku raka piersi sam skład mikrobioty – zarówno jelitowej, jak i miejscowej – staje się ważnym obszarem badań, ponieważ z jednej strony jej modyfikacja może przyczyniać się do zahamowania kancerogenezy czy wzmocnienia terapii, z drugiej zaś dysbioza może sprzyjać progresji choroby. Tym samym pojawia się pytanie, czy mikrobiota stanowi sojusznika w walce z nowotworami, wspomagając mechanizmy obronne organizmu i efektywność leczenia, czy też może okazać się „cichym sprzymierzeńcem” procesów kancerogenezy. Pogłębienie wiedzy w tym obszarze, w tym zrozumienie mechanizmów sterujących relacjami między drobnoustrojami a gospodarzem, może nie tylko pomóc wyjaśnić patogenezę nowotworów, lecz również wskazać nowe cele terapeutyczne. W niniejszym artykule przybliżamy dotychczasowe ustalenia dotyczące dwuznacznej roli mikrobioty w raku oraz omawiamy jej potencjalne znaczenie w praktyce onkologicznej – szczególnie w kontekście wspomagania immunoterapii i modyfikacji mikrośrodowiska guza. 

 

Mikrobiota jako czynnik ryzyka nowotworów

Bakterie genotoksyczne i uszkodzenia DNA

W kontekście kancerogenezy kluczowe znaczenie ma zdolność niektórych bakterii do wytwarzania czynników genotoksycznych bezpośrednio uszkadzających DNA komórek gospodarza. Najbardziej znanym przykładem jest produkcja kolibaktyny przez szczepy Escherichia coli, zwłaszcza te należące do filogenetycznej grupy B2. Kolibaktyna powoduje pęknięcia dwuniciowego DNA, prowadzące do niestabilności genomu i sprzyjające akumulacji mutacji. Dodatkowo, bakterie te mogą zakłócać procesy naprawcze DNA w komórkach nabłonka jelitowego. Podobny efekt wywołuje Campylobacter jejuni, wytwarzając toksynę CDT (cytolethal distending toxin). CDT oddziałuje na szlaki kontrolujące cykl komórkowy, zwiększając prawdopodobieństwo pojawienia się mutacji w trakcie podziałów komórkowych. 

Opisane mechanizmy są szczególnie istotne w raku jelita grubego (CRC). Liczne badania wskazują, że w obrębie guzów, zwłaszcza na etapie zmian przednowotworowych, stwierdza się wyraźnie podwyższoną obecność bakterii zdolnych do genotoksycznego działania (m.in. E. coli i C. jejuni). Uważa się, że uszkodzenia DNA, które inicjują kaskadę przemian prowadzących do transformacji nowotworowej, mogą być wywoływane właśnie przez czynniki bakteryjne. Co więcej, mikroorganizmy te wpływają również na ekspresję genów zaangażowanych w naprawę DNA – przykładem może być Helicobacter pylori, uznawana przez WHO za bakterię klasy I pod względem działania rakotwórczego, której toksyny destabilizują genom komórek nabłonka żołądka. Mechanizm działania H. pylori jest wielopłaszczyznowy. Oprócz bezpośredniego uszkadzania materiału genetycznego (głównie poprzez aktywację stanów zapalnych i wydzielanie cytotoksyn), bakteria ta może wpływać na powstawanie reaktywnych form tlenu (ROS), które dodatkowo wzmagają stres oksydacyjny i niszczą kluczowe elementy strukturalne DNA. To z kolei zwiększa ryzyko mutacji i utrwalenia błędów replikacyjnych w genomie komórek żołądka, co stanowi jeden z mechanizmów prowadzących do rozwoju raka żołądka.

Przewlekły stan zapalny jako podłoże nowotworzenia

Przewlekłe zapalenie to powszechnie uznany czynnik ryzyka w procesie nowotworzenia; według szacunków nawet do 20% nowotworów powstaje na podłożu utrzymującej się latami odpowiedzi zapalnej. W kontekście mikrobioty kluczowym przykładem jest Fusobacterium nucleatum – bakteria obficie wykrywana w tkankach dotkniętych rakiem jelita grubego. Działa ona wielokierunkowo: z jednej strony hamuje aktywność limfocytów T i komórek NK, co osłabia zdolność układu odpornościowego do rozpoznawania i niszczenia komórek nowotworowych, z drugiej zaś stymuluje wydzielanie cytokin prozapalnych (m.in. IL-6, TNF-α), które nasilają miejscową reakcję zapalną. 

Taka mikrośrodowiskowa „burza cytokin” sprzyja angiogenezie i przebudowie tkanki, ułatwiając wzrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych poza pierwotne ognisko. Przewlekły stan zapalny prowadzi również do wzmożonej rekrutacji komórek immunosupresyjnych (np. makrofagów typu M2, regulatorowych limfocytów T), co dodatkowo osłabia odpowiedź przeciwnowotworową. Podobne zależności zaobserwowano w obrębie mikrobioty jelitowej pacjentów z rakiem piersi – przewlekła stymulacja prozapalna przekłada się na aktywację szlaków związanych z podziałem komórkowym i angiogenezą, wpływając na rozwój przerzutów. 

Mikrobiota a metabolizm hormonów

Poza oddziaływaniem immunomodulacyjnym i prozapalnym, drobnoustroje jelitowe odgrywają istotną rolę w metabolizmie hormonów, zwłaszcza estrogenów. Bakterie – głównie Clostridium – produkują enzymy β-glukuronidazy, zdolne do dekonjugacji hormonów (w tym estrogenów) w jelicie, co zwiększa ponowną absorpcję tych związków do krwiobiegu. Zjawisko to określa się często mianem „estrobolomu” – zespołu genów bakteryjnych uczestniczących w metabolizmie estrogenów.

Podwyższony poziom aktywnych estrogenów we krwi przekłada się na silniejszą stymulację tkanek wrażliwych na te hormony, takich jak gruczoł piersiowy czy endometrium. W konsekwencji rośnie ryzyko mutacji i niekontrolowanych podziałów komórkowych, a tym samym rozwoju nowotworów hormonozależnych, w tym raka piersi i endometrium. Co więcej, niektóre badania wskazują, że zaburzenia mikrobioty mogą wpływać również na farmakokinetykę leków przeciwestrogenowych (np. tamoksyfenu), zmieniając wchłanianie lub metabolizm tych substancji i warunkując skuteczność terapii.

Wpływ na metabolizm kwasów żółciowych

Mikrobiota jelitowa uczestniczy także w przemianach kwasów żółciowych, które mogą mieć działanie kancerogenne, zwłaszcza przy ich nadmiernej kumulacji w okrężnicy. Wtórne kwasy żółciowe, takie jak deoksycholan (DOC), powstają w wyniku przekształceń pierwotnych kwasów żółciowych przez bakterie jelitowe i w wysokich stężeniach uszkadzają nabłonek jelitowy, wywołują stres oksydacyjny i inicjują stan zapalny.

Według niektórych modeli zwierzęcych, dieta bogata w tłuszcze nasycone i uboga w błonnik sprzyja zwiększonej produkcji wtórnych kwasów żółciowych przez bakterie i może prowadzić do przyspieszenia procesu nowotworowego w obrębie jelita grubego. Stan zapalny wywołany podwyższonym poziomem DOC dodatkowo upośledza funkcje bariery jelitowej, ułatwiając przenikanie potencjalnie szkodliwych drobnoustrojów lub ich produktów (np. toksyn genotoksycznych) w głąb tkanek jelita. W ten sposób powstaje błędne koło zapalenia i uszkodzenia nabłonka, sprzyjające powstawaniu zmian dysplastycznych. 

 

Mikrobiota jako wsparcie terapii przeciwnowotworowych

Probiotyki i ich wpływ na układ odpornościowy

Mikrobiota nie jest jednolitym tworem – w jej skład wchodzą zarówno bakterie potencjalnie promujące nowotworzenie, jak i takie, które wywierają działanie ochronne. Przykładami są szczepy probiotyczne, przede wszystkim Lactobacillus i Bifidobacterium, charakteryzujące się właściwościami przeciwzapalnymi oraz zdolnością do modulowania układu odpornościowego gospodarza. W licznych eksperymentach wykazano, że obecność wspomnianych bakterii może sprzyjać dojrzewaniu komórek dendrytycznych, zwiększać aktywność komórek NK (natural killer) oraz intensyfikować produkcję cytokin o profilu przeciwnowotworowym, np. interferonu gamma (IFN-γ). 

W kontekście immunoterapii nowotworowej – zwłaszcza terapii z wykorzystaniem inhibitorów punktów kontrolnych (checkpoint inhibitors), takich jak przeciwciała anty-PD-1 czy anty-CTLA-4 – zwraca się uwagę na korelację między składem mikrobioty a odpowiedzią pacjentów na leczenie. Zauważono, że pacjenci z bogatszą mikrobiotą w Lactobacillus i Bifidobacterium często osiągają lepsze wyniki kliniczne, w tym dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji (PFS). Uważa się, że mechanizm ten może być związany z wydzielaniem metabolitów bakteryjnych stymulujących limfocyty T oraz wzmacnianiem działania czynników immunostymulujących, takich jak interleukina-12 (IL-12), co finalnie przekłada się na skuteczniejszą eliminację komórek nowotworowych.

Ponadto, badania na modelach zwierzęcych sugerują, że suplementacja probiotykami może ograniczać immunosupresyjny wpływ niektórych patogenów jelitowych, zwiększając tym samym efektywność terapii opartej na przeciwciałach monoklonalnych. W kilku próbach klinicznych prowadzonych na pacjentach z zaawansowanymi nowotworami, w tym rakiem jelita grubego czy czerniakiem, obserwowano korzystne zmiany w składzie mikrobioty po zastosowaniu probiotyków, co wiązało się z poprawą parametrów odpowiedzi immunologicznej.

Mikrobiota a skuteczność chemioterapii i radioterapii

Rola mikrobioty w terapii przeciwnowotworowej nie ogranicza się jedynie do immunoterapii. Coraz więcej dowodów wskazuje, że skład mikrobiomu jelitowego może istotnie modulować efekty zarówno chemioterapii, jak i radioterapii. Jeden z kluczowych mechanizmów polega na regulacji metabolizmu leków chemioterapeutycznych. Niektóre bakterie jelitowe produkują enzymy zdolne do modyfikacji struktury leków, co może wpływać na ich biodostępność i toksyczność wobec komórek nowotworowych. Z jednej strony może to ograniczać skuteczność terapeutyczną (poprzez dezaktywację lub obniżenie stężenia leku w krążeniu), z drugiej zaś – w sprzyjających warunkach – przyczyniać się do selektywnego działania na komórki guza, jednocześnie minimalizując efekty uboczne. 

Podobnie dzieje się w przypadku radioterapii, która często bywa ograniczana przez uszkodzenia błony śluzowej jelit. Prawidłowa mikrobiota pełni rolę naturalnej bariery, chroniąc enterocyty przed nadmierną odpowiedzią zapalną i uszkodzeniami wywołanymi promieniowaniem jonizującym. Badania wskazują, że bakterie probiotyczne mogą stymulować odbudowę nabłonka jelitowego oraz ograniczać przepuszczalność bariery jelitowej, co przekłada się na mniejszą liczbę powikłań, takich jak biegunki popromienne. Dodatkowo, niektóre metabolity bakteryjne (np. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe) posiadają właściwości przeciwzapalne i regeneracyjne, co może ułatwiać gojenie uszkodzonej tkanki.

Wyniki dotychczasowych analiz podkreślają znaczenie spersonalizowanego podejścia do leczenia onkologicznego, w którym ocena i ewentualna modyfikacja składu mikrobioty mogłyby stanowić uzupełnienie klasycznych strategii terapeutycznych. Coraz częściej rozważa się jednoczesne stosowanie probiotyków, prebiotyków oraz innych interwencji żywieniowych w celu poprawy tolerancji i efektywności chemioterapii bądź radioterapii. W przyszłości analiza profilu mikrobioty pacjenta może stać się rutynowym elementem planowania leczenia, pozwalając na precyzyjniejsze dostosowanie terapii oraz zwiększenie jej skuteczności.

 

Podsumowanie 

Znaczenie mikrobioty w uzupełnianiu terapii przeciwnowotworowych coraz wyraźniej uwidacznia się zarówno w badaniach doświadczalnych, jak i w pierwszych próbach klinicznych. W przypadku immunoterapii — takiej jak stosowanie inhibitorów punktów kontrolnych (m.in. anty-PD-1, anty-CTLA-4) — właściwy skład mikrobioty może wzmacniać odpowiedź układu odpornościowego, co przekłada się na skuteczniejszą eliminację komórek nowotworowych i wydłużenie przeżycia pacjentów. Mechanizmy te obejmują zarówno zwiększoną aktywację limfocytów T i komórek NK, jak i modulację produkcji cytokin odpowiedzialnych za procesy pro- i przeciwnowotworowe.

Korzystny wpływ zbilansowanej mikrobioty dotyczy też bardziej klasycznych metod leczenia — chemioterapii i radioterapii. Po pierwsze, prawidłowa społeczność mikroorganizmów może regulować metabolizm leków, wpływając na ich biodostępność i skuteczność. Po drugie, dzięki działaniu przeciwzapalnemu i wzmacnianiu bariery jelitowej, wspiera procesy regeneracyjne, ograniczając przy tym skutki uboczne, takie jak uszkodzenia śluzówki czy biegunki. W praktyce klinicznej obserwuje się też coraz częstsze wykorzystanie probiotyków w celu złagodzenia toksyczności leczenia oraz poprawy ogólnej kondycji pacjenta.

Wciąż jednak przed nami wiele wyzwań. Po pierwsze, nie jest jasne, jakie konkretne szczepy probiotyczne (i w jakich proporcjach) zapewniają optymalne rezultaty. Poszczególne bakterie różnią się aktywnością immunomodulującą, zdolnością do zapobiegania stanom zapalnym czy wpływem na metabolizm leków. Po drugie, dylematem pozostaje czas trwania interwencji w skład mikrobioty — nie wiadomo, czy należy wprowadzać probiotyki wyłącznie w trakcie leczenia onkologicznego, czy też już na etapie profilaktyki i przez jaki okres po zakończeniu terapii należy je podawać.

Kolejnym obszarem wymagającym wyjaśnienia jest rola czynników indywidualnych — różnice genetyczne pacjentów (w tym wrodzone warianty genów związanych z układem odpornościowym), nawyki żywieniowe czy obecność chorób współistniejących (np. cukrzycy, otyłości) mogą znacząco zmieniać odpowiedź na daną kompozycję probiotyków. Ponadto, interakcje pomiędzy poszczególnymi składnikami diety (takimi jak błonnik, tłuszcze czy polifenole) a mikrobiotą mogą decydować o skuteczności i bezpieczeństwie prowadzonej terapii.

Mimo tych niewiadomych, stale rośnie liczba badań wskazujących na potencjał spersonalizowanych podejść do leczenia, w których profil mikrobioty staje się kolejnym istotnym parametrem. W przyszłości można się spodziewać, że ocena mikrobiomu pacjenta (z wykorzystaniem m.in. technik omicznych) stanie się elementem rutynowej diagnostyki w onkologii. Wówczas lekarze, obok standardowego doboru chemioterapii, radioterapii czy immunoterapii, będą mogli kształtować skład mikrobioty (np. za pomocą probiotyków, prebiotyków lub dostosowanych diet), aby zmaksymalizować efektywność leczenia i ograniczyć działania niepożądane.

Rozwój tych strategii może też znaleźć zastosowanie w profilaktyce pierwotnej nowotworów — zwłaszcza u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zachorowania (np. wrodzonymi mutacjami). Regularne monitorowanie oraz regulowanie mikrobioty może okazać się kluczem do spowolnienia lub nawet zahamowania procesów zapalnych i mutagennych na wczesnych etapach kancerogenezy. Wszystkie te obserwacje otwierają drogę do nowej gałęzi medycyny precyzyjnej, w której integracja wiedzy o układzie immunologicznym, genetyce i mikrobiocie umożliwi rozwj jeszcze bardziej skutecznych i bezpiecznych metod leczenia onkologicznego.

 

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki.