Kategoria: leczenie raka piersi

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Test Oncotype DX

Autorka: dr n.med. Joanna Kufel-Grabowska, Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem występującym u kobiet w Polsce oraz na świecie. Co roku w Polsce rozpoznaje się około 20 tysięcy nowych zachorowań, a około 7 tysięcy kobiet umiera z tego powodu. Liczba zachorowań rośnie we wszystkich grupach wiekowych, co jest związane głównie ze zmianą stylu życia kobiet. Nowotwory uwarunkowane genetycznie oraz rodzinnie stanowią zdecydowaną mniejszość, od 5-10% spośród wszystkich nowotworów piersi. Niezdrowa dieta, siedzący tryb życia, picie alkoholu, palenie papierosów, otyłość, bezdzietność – to czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi. Ochronnie działają: posiadanie potomstwa, karmienie piersią powyżej 12 miesięcy, regularna aktywność fizyczna (150-300 minut umiarkowanej lub 75-150 minut intensywnej aktywności fizycznej tygodniowo), dieta bogata w owoce i warzywa czy prawidłowa masa ciała.

Większość nowotworów piersi, około 70%, to nowotwory hormonozależne, wykazujące ekspresję receptora estrogenowego i progesteronowego, około 15% to nowotwory HER2-dodatnie oraz potrójnie ujemne, nie wykazujące ekspresji receptora estrogenowego, progesteronowego oraz receptora HER2. Nowotwory HER2-dodatnie oraz potrójnie ujemne stanowią najbardziej agresywne podtypy biologiczne i wiążą się z gorszym rokowaniem. 

Receptor HER2 należy do rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu EGFR (ang. Epidermal Growth Factor Receptor). Ulega aktywacji poprzez dimeryzację z innym receptorem z rodzinny EGFR, pobudza komórki do namnażania oraz hamuje apoptozę, czyli zaprogramowaną śmierć komórki. Zastosowanie leków hamujących mechanizm działania receptora HER2 (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumabu derukstekan, tukatynib, lapatynib) znacznie poprawiło rokowanie chorych, tych z rozpoznaniem wczesnego oraz zaawansowanego nowotworu. 

Nowotwór potrójnie ujemny stanowi nadal ogromne wyzwanie. Częściej niż w innych podtypach biologicznych rozpoznajemy przerzuty do narządów miąższowych: płuc i wątroby, a także do mózgu. Częściej obserwujemy szybki wzrost, ale także dobrą odpowiedź na leczenie systemowe, jednak także częściej pojawia się oporność na stosowane leczenie. Rokowanie chorych z przerzutami odległymi jest nadal nie najlepsza, a mediana przeżycia sięga około 2 lat. 

U chorych na wczesnego hormonozależnego raka piersi poza leczeniem operacyjnym stosowana jest hormonoterapia, a u chorych z podwyższonym ryzykiem nawrotu także chemioterapia uzupełniająca. Ryzyko nawrotu w przypadku nowotworu potrójnie ujemnego w ciągu 10 lat bez zastosowania chemioterapii wynosi około 50%, natomiast w przypadku nowotworu hormonozależnego około 10-15%. Chemioterapia uzupełniająca zmniejsza to ryzyko o około 30% w obu sytuacjach. U chorych z nowotworem estrogenozależnym znaczenie chemioterapii uzupełniającej jest ograniczone, częściej jest stosowana u chorych z dużym ryzykiem nawrotu, szczególnie z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych, dużym guzem czy z nowotworem o wysokim stopniu histologicznej złośliwości (G3). U chorych z niskim ryzykiem nawrotu zastosowanie chemioterapii wydaje się być niezasadne, a zawsze wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Decyzję o zastosowaniu leczenia uzupełniającego podejmuje się zwykle w trakcie konsylium lekarskiego, w który biorą udział: onkolog kliniczny, chirurg, radioterapeuta, radiolog, patomorfolog oraz psycholog, na podstawie oceny ryzyka klinicznego, co oznacza stopień zaawansowania choroby, podtyp biologiczny raka, stopień histologicznej złośliwości (G), a także stan ogólny chorej. Nie zawsze te dane w sposób oczywisty przemawiają za lub przeciw określonej terapii, a u części chorych rodzą się wątpliwości. Takie chore wydają się być idealnymi kandydatkami do wykonania testu molekularnego, który ocenia ryzyko genomowe, które w sposób bardziej jednoznaczny dostarcza informacji na temat ewentualnych korzyści z dołączenia chemioterapii.

Test Oncotype DX jest sygnaturą genomową, analizującą 21 genów, a wynik przedstawiony jest w sposób liczbowy od 0 do 100. Do badania potrzebny jest materiał tkankowy z nowotworu piersi (najczęściej jest to materiał pooperacyjny), który zostaje wysłany do analizy do laboratorium zewnętrznego. Czas oczekiwania na wynik to około 10-14 dni. Po tym czasie lekarz zlecający badanie otrzymuje wynik z określonym ryzykiem nawrotu (Recurrence Score, RS) i oceną ewentualnych korzyści odniesionych z dołączenia chemioterapii. 

Kobiety po 50. roku życia odnoszą korzyść z chemioterapii, sięgającą powyżej 15%, jeśli RS wynosi co najmniej 26 punktów. U chorych z liczbą punktów od 0 do 10 po 5 latach obserwacji ryzyko nawrotu było równe 1%, natomiast po 9 latach 3%, natomiast u chorych z liczbą punktów od 11-25 ryzyko nawrotu wynosiło 5% niezależnie od dołączenia chemioterapii do hormonoterapii, czy jej braku. Wyraźną korzyść z dodania chemioterapii obserwuje się u chorych z RS co najmniej 26.

Jeśli spojrzymy na kobiety młodsze, część z nich odnosi korzyść z dodania chemioterapii przy niższych wartościach RS -15-25, szczególnie od 21-25. W tej podgrupie korzyść z dołączenia cytostatyków jest na poziomie około 6,5%. Może to wynikać głównie z wpływu chemioterapii na funkcję jajników i czasowego lub trwałego zahamowania czynności hormonalnej, a tym samym wprowadzenia kobiety w przedwczesną menopauzę. W badaniu TAILOR X stosowano głównie tamoksyfen w monoterapii, natomiast obecnie stosuje się bardziej intensywne leczenie hormonalne, zwłaszcza u chorych przed menopauzą – inhibitory aromatazy w połączeniu z analogami gonadoliberyny. Ta intensywna hormonoterapia może okazać się wystarczająca u chorych przed menopauzą i u części z nich może pozwoli na rezygnację z chemioterapii. 

Potrzebne są badania dotyczące młodych chorych, które na podstawie ryzyka genomowego i zastosowania test Oncotype DX odpowiedzą na pytanie, w której grupie niezbędna jest chemioterapia i hormonoterapia, w której intensywna hormonoterapia, w której wystarczy monoterapia tamoksyfenem. 

Dane z badań naukowych potwierdzają, że użycie testów genomowych jest leczeniem „skrojonym na miarę”. Decyzje podejmowane przez lekarzy na podstawie standardowo przyjętych danych klinicznych ulegały zmianie aż w 30% przypadków po otrzymaniu wyniku testu Oncotype DX. Okazuje się, że aż 25% chorych z wysokim klinicznym ryzykiem, a niskim genomowym (RS 0-25) może uniknąć chemioterapii, natomiast około 40% z niskim klinicznym ryzykiem oraz wysokim genomowym (RS 26-100) nie otrzymałoby leczenia cytostatykami. 

Odrębną grupę chorych stanowią pacjentki z przerzutami do pachowych węzłów chłonnych. Stopień zaawansowania choroby nowotworowej jest głównym czynnikiem rokownicznym, im większe zaawansowanie choroby, tym większe ryzyko nawrotu. Dołączenie chemioterapii do hormonoterapii uzupełniającej u chorych na hormonozależnego raka piersi stanowi ogromne wyzwanie. W badaniu RxPONDER, u chorych z przerzutami do 1-3 węzłów chłonnych pachowych, wykonano badanie Oncotype DX i na tej podstawie określono genomowe ryzyko nawrotu. W grupie chorych po menopauzie dołączenie chemioterapii poprawiało rokowaniem tylko, jeśli RS wynosił od 26 do 100, natomiast u chorych z wartością RS od 0 do 25 korzyść z samodzielnej hormonoterapii była taka sama jak z leczenia skojarzonego. Dołączenie chemioterapii u chorych przed menopauzą wiązało się z około 40% zmniejszeniem ryzyka nawrotu choroby inwazyjnej oraz pojawieniem się przerzutów odległych. Trudno jednoznacznie określić, czy efekt ten wynika z wypływu chemioterapii na hamowanie funkcji jajników i obniżenie poziomu estrogenów, czy też także z efektu cytotoksycznego, czyli uszkadzania krążących komórek nowotworowych, które potencjalnie mogłyby stanowić źródło odległych przerzutów w przyszłości.

Podsumowując, test Oncotype DX jest niezwykle istotnym narzędziem, pomocnym w podejmowaniu decyzji o leczeniu uzupełniającym u chorych na hormonozależnego raka piersi, u których poza hormonoterapią stanowiącą podstawę terapii, możliwe jest zastosowanie chemioterapii. Czynniki kliniczne, na podstawie których obecnie podejmujemy decyzję terapeutyczną wydają się być mniej adekwatne niż ryzyko genomowe, określane indywidualnie dla każdej chorej po zbadaniu próbki usuniętego nowotworu. Jak badania pokazują decyzja lekarza może ulec zmianie, z jednej strony chora może uniknąć toksycznego leczenia w przypadku niskiego ryzyka genomowego bądź je otrzymać, w przypadku wysokiego ryzyka genomowego, a niskiego klinicznego. W każdym przypadku decyzja wiąże się z korzyścią kliniczną dla chorej.

Pozostaje jeszcze wiele pytań wymagających odpowiedzi, jak na przykład możliwość zastosowania intensywnej hormonoterapii zamiast chemioterapii u młodych chorych z nowotworem ograniczonym do piersi lub przy niewielkim zajęciu węzłów chłonnych. Toczące się badania kliniczne i naukowe w przyszłości pozwolą nam na coraz bardziej indywidualne podejście do chorych.

PIŚMIENNICTWO:

1. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Clinical Outcomes in Early Breast Cancer With a High 21-Gene Recurrence Score of 26 to 100 Assigned to Adjuvant Chemotherapy Plus Endocrine Therapy: A Secondary Analysis of the TAILORx Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Mar 1;6(3):367-374. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.4794. PMID: 31566680; PMCID: PMC6777230.
2. Kalinsky K, Barlow WE, Gralow JR, et al. 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2021 Dec 16;385(25):2336-2347. doi: 10.1056/NEJMoa2108873. Epub 2021 Dec 1. PMID: 34914339; PMCID: PMC9096864.
3. Dieci MV, Guarneri V, Zustovich F, et al. Veneto Oncology Network. Impact of 21-Gene Breast Cancer Assay on Treatment Decision for Patients with T1-T3, N0-N1, Estrogen Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Receptor 2-Negative Breast Cancer: Final Results of the Prospective Multicenter ROXANE Study. Oncologist. 2019 Nov;24(11):1424-1431. doi: 10.1634/theoncologist.2019-0103. Epub 2019 May 31. PMID: 31152079; PMCID: PMC6853101.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Dlaczego nie mamy badań przesiewowych na każdy nowotwór? 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

Jednym z sukcesów współczesnej onkologii jest rozwój profilaktyki. Choć może wydaje się być ona mniej ekscytującą gałęzią nauk onkologicznych, to dla większości pacjentów jest tą najważniejszą. Dlaczego? To właśnie dzięki profilaktyce możemy zapobiegać zachorowaniom na nowotwory złośliwe, zarówno poprzez zachowania prozdrowotne jak i badania przesiewowe. Dzięki tzw. screeningowi możemy wykryć nowotwór na wczesnym etapie zaawansowania, co dla wielu pacjentów oznacza większe szanse na całkowite wyleczenie. Ponadto, badania przesiewowe mogą również wykrywać stany przednowotworowe, czyli takie, które za pewien czas mogą przekształcić się w „pełnoprawny” nowotwór. Jeśli wyleczy się tego typu zmiany od razu, zagrożenie przekształcenia w nowotwór znika. To m.in. właśnie profilaktyce wskaźniki przeżycia chorób nowotworowych wzrastają; im wcześniej uda nam się go wykryć, tym większa szansa dla pacjenta na całkowite wyleczenie. 

W Polsce funkcjonuje kilka programów profilaktycznych chorób nowotworowych, m.in. raka piersi, raka szyjki macicy czy jelita grubego. Istnieją jednak nowotwory, dla których nie tylko nie ma programu profilaktyki, ale w ogóle badań przesiewowych, co jest utrapieniem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Dlaczego? Aby to zrozumieć, na początku warto wyjaśnić sobie podstawowe pojęcia związane z profilaktyką nowotworową. 

Profilaktyka to ogólne określenie stosowane do opisania zachowań i zdarzeń mających na celu zapobieganie chorobom. Profilaktyką można zatem nazwać zarówno zdrową dietę, jak i szczepienie na grypę czy mammografię. Ze względu na tę szeroką definicję, wyróżnia się 3 rodzaje profilaktyki, czyli I-, II- i III-rzędową. 

Profilaktyka I-rzędowa to działania mające na celu ograniczenie wpływu szkodliwych czynników na życie i zdrowie człowieka, co ma zapobiegać powstawaniu chorób. Przykładem tego typu działania mogą być np. szczepienia ochronne. W przypadku chorób nowotworowych profilaktyką pierwszorzędową możemy nazwać ograniczenie nałogów, stosowanie kremów z filtrem czy szczepienie przeciwko wirusowi HPV. 

Profilaktyka II-rzędowa ma na celu wykrycie choroby na wczesnym, bezobjawowym stadium, w grupach pacjentów wysokiego ryzyka. Takie działania mają na celu m.in. zmniejszenie potencjalnych negatywnych skutków odległych choroby (w tym zgonu) czy zapewnić wykrycie choroby w takim stadium, w którym możliwe jest całkowite wyleczenie. Przykładami tego typu profilaktyki mogą być właśnie badania przesiewowe, np. mammografia czy cytologia. 

Profilaktyka III-rzędowa to działania dotyczące pacjentów z już wykrytą chorobą, które mają na cele zmniejszenie wpływu choroby na stan ogólny, spowolnienie jej przebiegu czy zapobieganie nawrotom. Przykładem takiej profilaktyki może być np. fizjo- czy psychoterapia lub leczenie żywieniowe pacjentów onkologicznych mające na celu polepszenie jakości życia.

Badania przesiewowe, czyli tzw. screening (z języka angielskiego: przesiewanie, filtrowanie) należą do działań profilaktyki drugorzędowej. Screening działa jak sito, czyli z teoretycznie zdrowej populacji, która korzysta z badań ma przesiać te osoby, które są chore lub narażone na rozwój choroby. Warto podkreślić, że choć badania przesiewowe to wspaniałe narzędzie, to żadne badanie czy metoda nie ma 100% skuteczności. Screening nie należy też do działań diagnostycznych, ponieważ z założenia ma dotyczyć chorych bezobjawowych. 

Według wytycznych WHO (ang. World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia), badania przesiewowe powinny być stosowane w ramach programów profilaktycznych, które pozwalają na kompleksową organizację i monitorowanie badań. Zorganizowanie programu wymaga identyfikacji populacji, która odniesie korzyści z badań, a ponadto zapewnienie, że pacjenci wymagający leczenia z powodu wykrytej choroby otrzymają odpowiednie i efektywne leczenie jak najszybciej. Ponadto istotne jest monitorowanie przebiegu programu i regularna kontrola tego, na ile dany program w rzeczywistości spełnia swoje cele i czy wszystkie elementy programu działają zgodnie z założeniem.

WHO ustaliło kilka głównych celów, które powinny przyświecać programom badań przesiewowych. Screening powinien zmniejszać śmiertelność z powodu danej choroby poprzez wczesne wykrycie i wczesne rozpoczęcie leczenia. Ponadto, powinien zmniejszać zachorowanie na daną jednostkę chorobową, poprzez wykrywanie i leczenie stanów poprzedzających wystąpienie pełnej postaci choroby. Program profilaktyczny ma również ograniczać występowanie przypadków choroby o ciężkim przebiegu przez zapewnienie możliwości efektywnego leczenia. Screening ma również pomagać w świadomym wyborze, poprzez identyfikowanie chorób lub czynników ryzyka na wczesnym etapie życia, kiedy to więcej opcji na zadbanie o zdrowie czy leczenie jest dostępnych. 

Jak w praktyce wygląda osiąganie tych celów? Mammografia screeningowa zmniejsza śmiertelność z powodu raka piersi dzięki wczesnemu wykryciu choroby co pozwala na rozpoczęcie leczenia raka, który jest we wczesnym i bezobjawowym stadium, a to wiąże się z wyższymi szansami na całkowite wyleczenie. Cytologia przesiewowa ma za zadanie zmniejszyć nie tylko śmiertelność z powodu raka szyjki macicy, ale i zmniejszyć zachorowania, poprzez wykrywanie stanów przedrakowych szyjki macicy, które można leczyć. Odchodząc nieco od onkologicznych badań przesiewowych, w przypadku cukrzycy wykonuje się badanie dna oka celem  screeningu w kierunku retinopatii cukrzycowej; wczesne wykrycie tej patologii zmniejsza liczbę ciężkich przypadków choroby i wprowadzone leczenie może zapobiegać ślepocie jako powikłania cukrzycy. Natomiast badania prenatalne w przypadku wykrycia patologii płodu pozwalają rodzicom na podjęcie świadomej decyzji co do kontynuacji ciąży, leczenia dziecka czy rehabilitacji.

Skoro ustalono cele screeningu, to jak wybrać, w kierunku których chorób badać populację i jakimi metodami diagnostycznymi? Z pomocą przychodzą zasady określone przez dwóch naukowców, Jamesa Maxwella Glover Wilsona oraz Gunnara Jungnera. Obaj panowie w swoim życiu zawodowym zajmowali się szeroko pojętym zarządzeniem ochroną zdrowia i zdrowiem publicznym. W 1968 r. opublikowali książkę „Principles and Practice of Screening for Disease” (z ang. Zasady i Aspekty Praktyczne Badań Przesiewowych w Kierunku Chorób”). Przedstawione w niej zasady są do teraz uznawane za tzw. „złoty standard” screeningu. Słynny „dekalog” badań przesiewowych prezentuje się w następujący sposób: 

1. Schorzenie powinno być istotnym problemem zdrowotnym.
2. Powinno istnieć akceptowalne leczenie dla pacjentów z wykrytą chorobą. 
3. Obiekty służące diagnostyce i leczeniu powinny być dostępne. 
4. Choroba powinna mieć możliwą do rozróżnienia fazę utajoną i wczesno-objawową.
5. Powinien istniej odpowiedni test lub badanie w kierunku choroby.
6. Badanie powinno być akceptowane przez populację.
7. Naturalny przebieg choroby, od fazy utajonej do pełnoobjawowej powinien być odpowiednio znany i zrozumiany. 
8. Powinna być uzgodniona odpowiednia polityka co do tego, kogo traktować jako pacjentów. 
9. Koszt „znalezienia przypadku” (zawierający koszty diagnostyki oraz leczenia zdiagnozowanego pacjenta) powinny być ekonomicznie zrównoważone w odniesieniu do możliwych całkowitych wydatków na opiekę medyczną. 
10. „Szukanie przypadków” powinno być ciągłym procesem, a nie projektem wykonanym jednorazowo, na zasadzie „raz na zawsze”. 

Tych dziesięć zasad opisanych przez Wilsona i Jungera w pewnym sensie z góry determinuje które choroby zaliczymy do tych nadających się na cel badań screeningowych. Dlaczego? 

Badania screeningowe to działanie z założenia populacyjne, mające przynieść korzyści nie tylko jednostce, której dotyczy test, ale całej populacji do której dana jednostka należy. Dlatego choroby rzadkie są mniej brane pod uwagę jako potencjalne choroby do badań przesiewowych, bo po prostu (choć brzmi to nieco brutalnie) są one mniej istotnym problemem zdrowotnym pod kątem globalnym. Ponadto, choroby o łagodnym przebiegu również mogą nie być priorytetem screeningowym, ze względu na ich niewielki wpływ na stan ogólny, komfort i jakość życia pacjenta. Obydwie te kwestie odnoszą się do 1. punktu zasad Wilsona i Jungera. W przypadku chorób nowotworowych nikt nie ma wątpliwości, że są to schorzenia, będące ogromnym problemem zdrowotnym na świecie. Problem w tym, że rodzajów nowotworów jest ponad 200 i niektóre z nich są niezwykle rzadkie, dlatego wprowadzenie screeningu w takim przypadku poniekąd „kłóci się” się z zasadami Wilsona i Jungera. 

Drugą kwestią jest znalezienie odpowiedniego badania czy testu, który nadawałby się na narzędzie screeningowe. W niektórych przypadkach dysponujemy świetnymi badaniami, które pozwalają na prowadzenie efektywnego screeningu. Przykładem może być mammografia przesiewowa, która jako jedno z niewielu badań ma udowodniony wpływ na zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi. 

W diagnostyce nowotworów często szuka się najlepszego badania do znalezienia i opisania choroby, tzw. „złotego standardu”, który dyktowałby rozwój kolejnych metod badawczych. Niestety, nie każdy nowotwór dysponuje takim „złotym stanadrdem” co sprawia, że znalezienie odpowiedniego narzędzia screeningowego staje się jeszcze trudniejsze.

 Jeżeli przyjrzymy się rakowi jajnika, to choć jest to istotny problem zdrowotny, to do tej pory nie udało się znaleźć odpowiedniego badania przesiewowego w jego kierunku. USG zdaje się być niewystarczające i ciężko znaleźć odpowiedni interwał czasu między badaniami. Choć przy wykryciu zmiany w obrębie jajnika wykonuje się kolejne badania obrazowe i laboratoryjne, to zwykle najważniejszy w diagnostyce nowotworu jest zabieg operacyjny, który jest często nie tylko leczniczy, ale również diagnostyczny. Z tego względu ciężko znaleźć badanie, które mogłoby posłużyć za pełnoprawne narzędzie screeningowe. Podobnie wygląda kwestia raka trzustki, które zwykle wykrywany jest w późnym stadium, co istotnie zmniejsza szanse na całkowite wyleczenie. W przypadku tego nowotworu również nie dysponujemy odpowiednim badaniem screeningowym; w USG jamy brzusznej trzustka jest często trudna do zobrazowania ze względu na położenie anatomiczne, a wykonywanie regularnie badań typu tomografia komputerowa jako badanie przesiewowe na dłuższą metę nie jest ani wydajne dla systemu i ani bezpieczne dla pacjenta. 

Skoro nie badania obrazowe, to może chociaż markery nowotworowe albo inne badanie laboratoryjne? Kwestia markerów nie jest niestety taka prosta, jak mogłoby się wydawać. Aktualnie istnieje pewna moda na stosowanie markerów jako profilaktyki chorób nowotworowych, jednak nie jest to najlepsze wykorzystanie tych badań. Markery nowotworowe służą głównie jako narzędzie pomocnicze w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów w trakcie i po leczeniu. W przypadku wcześniej wspomnianego raka jajnika,  markery Ca-125 i HE4 służą m.in. jako elementy testu ROMA, obliczającego ryzyko złośliwości wykrytej w jajniku zmiany, a ponadto Ca-125 może być pomocne w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie czy monitorowania w kierunku ewentualnej wznowy. Podobnie wygląda wykorzystanie innych markerów, np. CEA pomocniczo w diagnostyce raka jelita grubego czy AFP przy diagnostyce zmian nowotworowych wątroby. Jednak nadal, jest jedynie narzędzie pomocnicze, a nie decydujący test czy badanie. Ponadto, minusem wykorzystania markerów stricte w diagnostyce jest to, że mogą one być podwyższone również przy chorobach nienowotworowych, np. podwyższony poziom CEA może towarzyszyć również chorobom zapalnym jelit typu choroba Leśniowskiego-Crohna czy marskości wątroby. To sprawia, że używanie markerów jako jedynego narzędzia diagnostycznego nie jest miarodajne.

Badania przesiewowe powinny być również akceptowane przez badaną populację, a co za tym idzie bezpieczne i łatwo dostępne. Z tego względu używanie niektórych badań jako potencjalnego screeningu nie jest dobrym pomysłem. Regularne wykonywanie tomografii komputerowej tylko jako badania przesiewowego u osób potencjalnie zdrowych szybko może się zrobić niebezpieczne, ze względu na duże dawki promieniowania jakie można zgromadzić podczas częstych i niepotrzebnych badań. Nie oznacza to, że tomografia to zła metoda diagnostyczna; wręcz przeciwnie, jest to świetne narzędzie, jeśli jest używane „z głową”. Dodatkowo istotna jest łatwa dostępność do badań, co udało się osiągnąć m.in. przy programach profilaktycznych raka piersi i raka szyjki macicy przez używanie mammmo- i cytobusów. Niestety, w przypadku części potencjalnych badań przesiewowych ciężko jest w tak łatwy sposób jest upowszechnić ze względu na zasoby i możliwości systemów ochrony zdrowia. 

Na ten moment w Polsce dysponujemy trzema programami profilaktycznymi, które dotyczą chorób nowotworowych, a dokładnie raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego. Czy tego typu programów mogłoby być więcej? Oczywiście! Na rozwój tej gałęzi profilaktyki liczą lekarze na całym świecie, którzy intensywnie pracują nad nowymi metodami diagnostyki, które mogłyby posłużyć jako narzędzia screeningowe. Miejmy nadzieję, ze kolejne postępy w tym zakresie zobaczymy już niedługo, a na ten moment korzystajmy z obecnych narzędzi profilaktyki, które każdego dnia pomagają osiągać lepsze wyniki leczenia, a co za tym idzie lepszą jakość i komfort życia. Dbajmy o siebie i badajmy się, bo jak mawiał klasyk: „lepiej zapobiegać jest niż leczyć”. 

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki. 

Artykuł ukazał się w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Leczenie oszczędzające jako metoda preferowana w chirurgii raka piersi.”

Autorka: Marta Bartkowiak 

25 marca 2023 r.

Rak piersi należy do grupy chorób cywilizacyjnych i wg danych z Krajowego Rejestru Nowotworów zajmuje pierwsze miejsce wśród zachorowań na nowotwory u kobiet, a jednocześnie drugie miejsce biorąc pod uwagę umieralność w grupie kobiet. Tak niepokojąca statystyka może wynikać m.in z małego odsetka Polek, korzystających z możliwości wykonania przesiewowej mammografii, która obejmuje populację między 50 a 69 r.ż., czyli w okresie, gdzie obserwuje się największe ryzyko zachorowania na raka piersi (prawie 50 % wszystkich zachorowań). Z danych za rok 2019 wiemy, że  20 960 kobiet usłyszało diagnozę raka piersi, a wśród nich aż 19 769 zachorowało na postać raka inwazyjnego, podczas gdy raka przedinwazyjnego stwierdzono u 1191 osób. Niestety, pomimo większej wydawałoby się świadomości kobiet dotyczącej raka piersi, obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na tę chorobę – co wynika prawdopodobnie z cywilizacyjnej predyspozycji do rozwoju tego nowotworu. Zgodnie z danymi WHO/GLOBOCAN szacuje się, iż w 2020 r. taką diagnozę usłyszało aż 24 644 Polek. Na całym świecie liczba ta przekracza 2,2 mln kobiet. Dla uzmysłowienia sobie skali problemu, można wyobrazić sobie, iż wg aktualnych statystyk jedna na siedem kobiet zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia.

Ponieważ już w chwili rozpoznania rak piersi uznawany jest za chorobę systemową, leczenie tego nowotworu powinno być zawsze zaplanowane w sposób  skojarzony. Głównym elementem leczenia wczesnego raka piersi bez przerzutów odległych i lokoregionalnych pozostaje niezmiennie leczenie chirurgiczne. Dodatkowo w zależności od typu operacji, biologii guza oraz stanu ogólnego pacjentki, stosuje się również tzw. leczenie uzupełniające takie jak hormonoterapia, radioterapia czy chemioterapia, często łączona w dzisiejszych czasach z immunoterapią. 

Od około 50 lat sukcesywnie maleje zakres rozległości leczenia chirurgicznego, co nie umniejsza jego znaczenia. Jeszcze nie tak dawno pacjentka z rakiem piersi kwalifikowałaby się do radykalnego zabiegu polegającego na usunięciu całości gruczołu piersiowego (tzw. mastektomia) z usunięciem całego zakresu chłonnego w obrębie jamy pachowej (tzw. limfadenektomia pachowa). Dziś wiemy, ze rozległe zabiegi nie polepszą rokowania w konfrontacji ze złą biologią nowotworu. Warto zaznaczyć również, ze rozwój lokoregionalny (miejscowy) a przerzuty odlegle, to zupełnie osobne problemy. 

W historii leczenia chirurgicznego raka piersi ważną datą jest rok 1889 rok –  wówczas po raz pierwszy odnotowano wykonanie radykalnej mastektomii z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi w jednym bloku przez Williama Halsteda. Po niecałym półwieczu Geoffrey Keynes dokonał wycięcia miejscowego guza wraz z wykorzystaniem igieł radowych, uzyskując tym samym 5-letnie przeżycie podobnie jak w przypadku mastektomii. Był to niewątpliwie przełom w ograniczaniu zakresu chirurgicznego leczenia raka piersi. Do podobnych wniosków doszedł George Crile Junior, który do 1971 roku wykonał 57 kwadrantektomii (tj częściowych wycięć piersi), również uzyskując zbliżone przeżycia jak u chorych po mastektomii. 

Prawdziwą rewolucję w leczeniu chirurgicznym raka piersi przyniosło badanie Milan 1 z roku 1973, którego wnioski zostały poparte w późniejszych badaniach [1].

Aktualnym trendem zgodnym z wytycznymi jest leczenie oszczędzające (breast conserving therapy – BCT). Jest to zdecydowanie mniej obciążający i stresujący zabieg niż mastektomia, dający długoterminowy, stabilny efekt kosmetyczny, a co najważniejsze jest przynajmniej tak samo bezpieczny pod kątem efektu onkologicznego jak mastektomia [2]. Co więcej, najnowsze dane ukazują kolejna istotną informację, iż leczenie oszczędzające ma przewagę nad mastektomią także w zakresie wyników odległych całego leczenia onkologicznego. W licznych retrospektywnych, populacyjnych badaniach na dużych grupach w I i II stadium zaawansowania raka piersi wykazano poprawę przeżyć w analizie BCT vs mastektomia. Duńskie badania na grupie prawie 60 000 pacjentek podzielonych na dwie grupy, wykazały, iż pacjentki które przeszły leczenie oszczędzające miały istotnie statystyczne lepsze przeżycia w porównaniu z grupą kobiet po mastektomii. Następnie do podobnych wniosków doszli badacze z Holandii, którzy analizowali grupę aż 130 000 pacjentek, które podzielili na podgrupy w zależności od wieku, podtypu biologicznego raka, stosowanej chemioterapii pooperacyjnej oraz wielkości guza i obecności przerzutów w węzłach chłonnych. Praktycznie we wszystkich analizowanych podgrupach poza populacją kobiet poniżej 40 r.ż. oraz grupą z przerzutami do więcej niż jednego węzła pachowego, uzyskano lepsze wyniki przeżyć odległych jak i przeżyć zależnych od raka piersi po wykonaniu BCT z uzupełniającą radioterapią w porównaniu z mastektomią. W dwóch wymienionych wyżej podgrupach wyniki przeżyć po BCT oraz mastektomii były podobne. Wnioski tego badania wykazały aż 25% przewagę leczenia oszczędzającego nad mastektomią we wczesnym raku piersi pod kątem przeżyć odległych [3]. Kolejne, typ razem amerykańskie badanie liczące ponad 100 000 kobiet wykazało istotnie lepsze 5 letnie przeżycia u kobiet po BCT w porównaniu z mastektomią zarówno dla stopnia I jak i II (92.9% vs 89.7%) [4]. W innym amerykańskim badaniu, wykazano istotnie mniejszą ilość nawrotów odległych raka piersi u pacjentek w stopniu II z potrójnie ujemnym podtypem choroby. Wiek chorych, wielkość guza czy status węzłowy nie miały statystycznego znaczenia [5].

Najnowsze badanie amerykańskie z 2022 roku na ponad 214 000 pacjentek wykazały jeszcze większe korzyści płynące z leczenia oszczędzającego raka piersi. W badaniu wzięły udział kobiety z różnymi podtypami raka w stopniu I lub II zaawansowania. W grupie badanej, gdzie poddane zostały leczeniu oszczędzającemu uzyskano znacząco lepsze przeżycia zależne od raka niż w grupie poddanej mastektomii. Wnioski te zmuszają do podjęcia konkretnych działań, mających na celu uświadamianie pacjentek, iż BCT we wczesnym raku piersi wpływa korzystnie na ich rokowania, a więc wykonując w takiej grupie chorych zabieg mastektomii, nie tylko wykonujemy zabieg okaleczający, ale również pogarszamy ich rokowania [6]. 

Również na cyklicznej międzynarodowej konferencji dotyczącej leczenia wczesnego raka piersi, odbywającego się co dwa lata w Wiedniu, poruszono kwestie leczenia oszczędzającego. W roku 2023 po raz pierwszy paneliści zatwierdzili zasadność BCT w raku wieloośrodkowym u kobiet w wieku pomenopauzalnym, z typem luminalnym (tj. hormonozależnym), bez nadeskpresji receptora HER2. U takich kobiet zaleca się więc wykonanie mnogich tumorektomii (miejscowych wycięć guza) z zachowaniem wolnego marginesu wycięcia i zadowalającego efektu kosmetycznego dla Pacjentki. Inaczej kwestia ta prezentuje się u kobiet z nowotworem o gorszej biologii tj. raków potrójnie ujemnych. Paneliści mieli zdania podzielone – 42% głosowało za wykonaniem mnogiej tumorektomii, tak jak w przypadku raków luminalnych, natomiast 30% opowiedziało się za wykonaniem mastektomii. Pozostali wstrzymali się od głosu. Różnice w podejściu do leczenia oszczędzającego w zależności od biologii wynikają z innego leczenia uzupełniającego – u kobiet w wieku pomenopauzalnym można zrezygnować z dawki radioterapii aplikowanej bezpośrednio w loże po guzie (tzw. boost), dzięki czemu bez względu na lokalizację dwóch guzów można zaplanować pooperacyjna radioterapię na całą pierś, bez obawy o nakładanie się pól z boostu. Poza tym specjaliści zatwierdzili również zasadność wykonywania zaawansowanych technik onkoplastycznych w resekcjach dużych guzów, gdzie ubytek tkankowy bez odpowiedniego zaopatrzenia, byłby estetycznie nieakceptowalny. Warunkiem są oczywiście „czyste” marginesy chirurgicznego wycięcia a także techniczna możliwość wykonania pooperacyjnej radioterapii. Z kolei po raz drugi w historii, uczestnicy konferencji uznali możliwość leczenia oszczędzającego nad mastektomią w przypadku nawrotu miejscowego. Warunkiem do przeprowadzenia ponownego leczenia oszczędzającego jest wielkość (nowego) guza poniżej 2 cm, biologia nowotworu (rak luminalny A) a także 5 lub więcej lat od czasu pierwszej diagnozy. [7]

Jak już wiemy z powyższych doniesień, powinno dążyć się do operacji oszczędzajacych we wczesnym raku piersi. Nie jest jednak powiedziane, iż kobiety, które przeszły pierwotnie leczenie systemowe z powodu większego zaawansowania nowotworu lub niekorzystnej biologii guza, pozbawione są możliwości wykonania BCT po neoadjuwantowym leczeniu. Pierwotne leczenie systemowe umożliwia nie tylko regresję zmian i kwalifikację do zabiegu nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych, ale również dzięki zmniejszeniu objętości guza, pozwala na zaoszczędzenie piersi u kobiet, u których bez takiego leczenia byłoby konieczne wykonanie mastektomii. Warunkiem jest jednak wyjściowa objętość nowotworu, nieprzekraczająca 30% całej objętości gruczołu oraz pełna lub częściowa odpowiedź na leczenie systemowe. [8]

Aby uzyskać satysfakcjonujący dla Pacjentki efekt kosmetyczny, chirurg musi umieć dobrać odpowiednią technikę onkoplastyczną. Im większy ubytek tkankowy, tym bardziej zaawansowane techniki będą potrzebne do realizacji celu. W zależności od lokalizacji czy wielkości guza, można wykorzystać miąższ gruczołu otaczający lożę po wycięciu guza, albo tkanki bezpośrednio przylegające do piersi lub lokalne płaty tkankowe, np. z bocznej ściany klatki piersiowej lub z grzbietu. Przykładowe wykorzystanie kilku technik onkoplastycznych znajduje się na poniższych przykładach.

Przykład nr 1