Kategoria: leczenie raka piersi

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Rekonstrukcja wyniosłości piersiowej – czy istnieje obecnie standard postępowania?

1. Wstęp

Od ponad 50 lat posiadamy wyniki badań klinicznych, pokazujących, że, podstawową i najbardziej preferowaną metodą chirurgicznego leczenia raka piersi jest leczenie oszczędzające pierś. Terapia ta zapewnia stabilny, długoterminowy efekt estetyczny oraz, co być może istotniejsze, prowadzi do poprawy odległych wyników leczenie raka piersi (1). Nie zawsze jednak leczenie oszczędzające jest możliwe do przeprowadzenia i nadal mamy w onkologii sytuacje kliniczne, wymagające mastektomii – główne wskazania to wielkość guza (przekraczająca wielkość 25 procent objętości gruczołu), wieloośrodkowy charakter choroby, uniemożliwiający radykalne i z dobrym efektem kosmetycznym wycięcie wszystkich ognisk nowotworowych, czy obecność istotnych obciążeń genetycznych u pacjentki (głównie mutacja BRCA1). W takich sytuacjach często jedyną możliwą metodą leczenia chirurgicznego pozostaje mastektomia.

Jednocześnie o lat sześćdziesiątych XX wieku wprowadzenie implantów silikonowych znacząco poszerzyło możliwości chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, Dalszy, dynamiczny rozwój tych dziedzin na przełomie XX i XXI wieku oraz olbrzymi postęp w terapii raka gruczołu piersiowego z poprawą przeżywalności i zmniejszeniem liczby nawrotów miejscowych doprowadził do wyraźnego wzrostu satysfakcji pacjentek z wyników leczenia (2,3).

Rozwój technik rekonstrukcyjnych doprowadził do wzrostu oczekiwań estetycznych zarówno ze strony pacjentek, jak i chirurgów. Oczekiwania te stanowią istotną siłę napędową współczesnej chirurgii onkologicznej i związanej z nią działalności rekonstrukcyjnej, umożliwiając ciągłą poprawę wyników leczenia i jakości życia po terapiach onkologicznych.

Każdej pacjentce kwalifikowanej do mastektomii należy przedstawić możliwości rekonstrukcji piersi – zarówno w wariancie jednoczasowym (uwzględniając przebytą i planowaną terapię onkologiczną), jak i odroczonym – wykonywanym po zakończeniu terapii. Pamiętać należy przy tym, że nadal istnieją przeciwwskazania onkologiczne do rekonstrukcji jednoczasowej, takie jak diagnoza raka zapalnego przed leczeniem onkologicznym. Przy kwalifikacji do zabiegu konieczna jest ocena ogólnego stanu zdrowia chorej, chorób współistniejących oraz stosowanych leków. U pacjentek z cukrzycą należy dążyć do optymalnej kontroli glikemii, a palenie tytoniu powinno zostać bezwzględnie przerwane przed planowaną operacją.

Otyłość nie stanowi przeciwwskazania do rekonstrukcji wyniosłości piersiowej, jednak należy pamiętać, że istotnie zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych (4,5).

Szczególną grupę stanowią pacjentki planowane do radioterapii pooperacyjnej oraz po radioterapii ściany klatki piersiowej. Radioterapia pooperacyjna jest uznawana za jeden z najważniejszych czynników pogarszających efekt kosmetyczny i funkcjonalny. Leczenie ro zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych, ale przede wszystkim prowadzi do odległych powikłań związanych z naświetleniem rekonstruowanej wyniosłości piersiowej. Ocenia się, że ryzyko tego typu powikłań jest bardzo wysokie i sięga 40-50 % operowanych i poddanych naświetlaniu pacjentek (6–9). Z tego powodu potencjalne ryzyko powinno zostać szczegółowo omówione z pacjentką jeszcze przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego, optymalnie na początku planowania całej terapii raka piersi.

Do grupy podwyższonego ryzyka należą również chore po długotrwałym leczeniu systemowym przed operacją. U tych pacjentek często obserwuje się utratę masy mięśniowej i niedożywienie białkowe (sarkopenię), co może zwiększać częstość powikłań po zabiegach rekonstrukcyjnych wykonywanych jednoczasowo z mastektomią (10).

 

2. Rodzaje rekonstrukcji wyniosłości piersiowej

Współczesna chirurgia onkologiczna oferuje szeroki wachlarz metod rekonstrukcji piersi, dobieranych indywidualnie w zależności od:

• budowy anatomicznej pacjentki
• rodzaju i zaawansowania choroby
• preferencji chorej

Do najczęściej stosowanych metod rekonstrukcji należą:

• rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu lub ekspandera
• rekonstrukcja odroczona z użyciem implantu lub ekspandera
• rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanek własnych (płaty tkankowe lub przeszczep tłuszczu)

 

3. Rekonstrukcja jednoczasowa z użyciem implantu lub ekspandera

Rekonstrukcja jednoczasowa wykonywana jest podczas tego samego zabiegu operacyjnego, bezpośrednio po przeprowadzeniu mastektomii. Procedura ta może być jednoetapowa lub dwuetapowa.

W przypadku rekonstrukcji jednoetapowej implant docelowy zostaje umieszczony w przestrzeni powstałej po usunięciu gruczołu piersiowego.

W niektórych sytuacjach – szczególnie przy niekorzystnych warunkach anatomicznych lub onkologicznych – konieczne jest zastosowanie procedury dwuetapowej. Dotyczy to m.in. sytuacji, gdy:

• tkanka podskórna jest bardzo cienka
• istnieje ryzyko niewystarczającego ukrwienia płatów skórnych (można ocenić to w trakcie zabiegu operacyjnego dzięki wykorzystaniu zieleni indocyjaniniowej i oceny przepływów tkankowych w płatach skórnych)
• guz znajduje się blisko skóry, co budzi wątpliwości co do radykalności chirurgicznej – wycięcie skóry jest konieczne, ponieważ stanowi ona onkologiczny margines wycięcia operacyjnego

W takich przypadkach w pierwszym etapie wszczepiany jest ekspander tkankowy. Jest on formą czasowego implantu wyniosłości piersiowej, który stopniowo wypełnia się roztworem soli fizjologicznej w odstępach najczęściej 1–3 tygodniowych, aż do uzyskania odpowiedniego rozciągnięcia tkanek i uformowania wyniosłości piersiowej. Następnie ekspander wymieniany jest na implant ostateczny, co wymaga przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego.

Należy podkreślić, że rekonstrukcja ma na celu odtworzenie wyniosłości piersiowej, nie jest to rekonstrukcja gruczołu piersiowego, który został wycięty w trakcie zabiegu operacyjnego. Ostateczny efekt kosmetyczny z reguły różni się od pierwotnego wyglądu własnego gruczołu piersiowego pod względem kształtu, konsystencji czy konturu odtwarzanej wyniosłości piersiowej. Implant jako ciało obce jest też zupełnie inaczej odczuwany przez kobiety. Dodatkowo implant nie odtwarza żadnej funkcji gruczołu piersiowego, takich jak czucie, odczuwanie temperatury czy pełne unerwienie operowanej okolicy.

Rycina 1. Różnica między ekspanderem a implantem

 

3.1. Techniczne aspekty rekonstrukcji jednoczasowej

Rodzaj cięcia skórnego i dobór techniki operacyjnej zależą od:

• kształtu piersi
• stopnia ptozy, czyli opadania piersi
• jakości tkanki podskórnej
• lokalizacji guza

Możliwe warianty operacyjne obejmują:

Skin-Sparing Mastectomy

Mastektomia podskórna z usunięciem kompleksu brodawka–otoczka oraz jednoczasową rekonstrukcją implantem lub ekspanderem. Ze względu na konieczność usunięcia większego fragmentu skóry najczęściej zabieg ten wykonywany jest z użyciem ekspandera.

Nipple-Sparing Mastectomy

Mastektomia podskórna z zachowaniem kompleksu brodawka–otoczka i jednoczasową rekonstrukcją implantem lub ekspanderem (ekspander zdecydowanie rzadziej).

Mastektomia z redukcją skóry (ang. skin-reducing mastectomy)

W tej technice zachowuje się kompleks brodawka–otoczka (najczęściej z przeniesieniem na szypule tkankowej lub jako przeszczep skórny) przy jednoczesnej redukcji nadmiaru skóry.

Do zabiegu takiego kwalifikowane są pacjentki ze znaczną ptozą (opadaniem) piersi, spełniające określone kryteria odległości brodawki od fałdu podpiersiowego oraz od wcięcia mostka – kryteria te ocenia chirurg przy kwalifikacji do zabiegu (11).

3.2. Położenie implantu

Implant może być umieszczony w dwóch głównych pozycjach:

• subpektoralnej – pod mięśniem piersiowym większym
• prepektoralnej – nad mięśniem piersiowym

Rycina 2. Różnice między położeniem prepektoralnym a subpektoralnym implantu i ekspandera.

 

W ostatnich latach coraz częściej preferowane jest położenie prepektoralne. Pozwala ono uzyskać bardziej naturalny kształt wyniosłości piersiowej, ponieważ implant znajduje się w miejscu zbliżonym do anatomicznego położenia gruczołu piersiowego.

Ograniczeniem dla tej techniki mogą być jednak niekorzystne warunki anatomiczne, takie jak:

• niewystarczające ukrwienie płatów skórnych
• zbyt mała grubość tkanki podskórnej

W takich przypadkach konieczne może być zastosowanie dodatkowych technik wspomagających, np. lipotransferu, który może zmniejszyć rippling, czyli marszczenie tkanek na implancie, będący najczęstszym problemem po rekonstrukcji prepektoralnej. Na etapie kwalifikacji przy skrajnie małej grubości tkanki podskórnej, zaproponować można wykonanie od razu rekonstrukcji subpektoralnej (z wszystkimi jej konsekwencjami – mniej naturalna forma wyniosłości piersiowej oraz animacja, czyli widoczne kurczenie mięśnia piersiowego większego). Przy skrajnie nasilonym ripplingu proponować można także konwersję do przestrzeni subpektoralnej.

Rycina 3. Różne typy pokrycia tkanką tłuszczową gruczołu piersiowego, istotne przy kwalifikacji do zabiegu rekonstrukcji wyniosłości piersiowej.

 

4. Rekonstrukcja odroczona

Rekonstrukcja odroczona wykonywana jest po wcześniejszej mastektomii. W kwalifikacji do odpowiedniej metody bierze się pod uwagę przebyte leczenie onkologiczne – głównie radioterapię pooperacyjną ściany klatki piersiowej oraz jakość tkanek w loży po wcześniejszej amputacji gruczołu piersiowego (grubość tkanki podskórnej, jakość i mobilność blizny).

4.1. Rekonstrukcja odroczona z użyciem ekspandera lub implantu

Jest to podstawowa metoda rekonstrukcji wyniosłości piersiowej u pacjentek, które nie przeszły radioterapii. Najczęściej stosuje się w niej ekspander tkankowy wszczepiany pod mięsień piersiowy większy lub, przy dobrej jakości tkanek, podskórnie, tworząc przestrzeń prepektoralną.

Jest to procedura stosunkowo szybka i bezpieczna. Bardzo ostrożnie zastosować ją można u pacjentek po radioterapii, najczęściej, gdy jakość tkanek można poprawić poprzez zastosowanie lipotransferu (często kilkukrotnie przed zabiegiem wszczepienia ekspadnera).

4.2. Rekonstrukcja z użyciem tkanek własnych

U pacjentek po radioterapii wielu chirurgów preferuje rekonstrukcję z wykorzystaniem tkanek własnych, która znosi znaczną część ograniczeń technik implantowych. Podejście to ma olbrzymią przewagę po radioterapii, która znacząco pogarsza elastyczność i jakość tkanek.

Główną zaletą tej metody jest bardziej naturalne odczucie odtworzonej piersi, ponieważ jej objętość tworzą żywe, unaczynione tkanki pacjentki.

Wady dotyczą przede wszystkim miejsca dawczego, gdzie mogą powstawać:

• rozległe blizny
• opóźnione gojenie

Zabiegi te są bardziej czasochłonne i technicznie złożone, jednak ich długoterminowe efekty są często bardziej trwałe.

Najczęściej stosowane płaty to:

Płaty skórno-tłuszczowe

• DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) – płat oparty na perforatorach tętnicy nabrzusznej dolnej głębokiej, pierś w całości odtworzona jest z tkanki własnej pacjentki, bez ubytków w funkcji mięśni, dodatkowo w uwagi na miejsce dawcze wykonywana jest plastyka brzucha (abdominoplastyka)

Rycina 4. Schemat ukazujący zasadę przygotowania i przeniesienia płata DIEP.

 

Płaty skórno-mięśniowe

• LD (Latissimus dorsi flap) – płat z mięśnia najszerszego grzbietu, jedna z najstarszych metod, która nadal znajduje miejsce w rekonstrukcji odroczonej, przy powikłaniach rekonstrukcji oraz powikłaniach leczenia onkologicznego. Minusem jest użycie mięśnia z osłabieniem pewnych funkcji kończyny górnej, w wybranych przypadkach możliwe alternatywy – płaty perforatorowe (np. TDAP – płat oparty na naczyniach wychodzących z tętnicy piersiowo-grzbietowej). Rekonstrukcja ta dla uzyskania pełnej objętości wyniosłości piersiowej najczęściej musi być wsparta wszczepieniem ekspandera lub implantu.

Rycina 5. Schemat ukazujący zasadę przygotowania i przeniesienia płata LD.

 

• TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) – płat z mięśnia prostego brzucha, obecnie stosowany bardzo rzadko z uwagi na liczne problemy wczesne i odległe miejsca dawczego i biorczego.

Przeszczep tłuszczu własnego

Lipotransfer zyskuje coraz większą popularność zarówno wśród chirurgów, z uwagi na niewielkie obciążenie zabiegiem i powtarzalność procedury.

Do jego głównych zalet należą:

• niewielka inwazyjność
• niski odsetek powikłań
• krótki czas hospitalizacji

Metoda ta stosowana jest najczęściej do:

• poprawy grubości płatów skórnych po mastektomii
• korekcji defektów konturu po rekonstrukcji (12)

Prowadzone są także próby całkowitego odtworzenia wyniosłości piersiowej przy użyciu tłuszczu własnego lub w połączeniu z niewielkim implantem (13).

Główną wadą tej techniki jest znaczny stopień resorpcji przeszczepionego tłuszczu (25–52%), co często wymaga powtórzenia zabiegu (14).

 

5. Powikłania po zabiegach rekonstrukcyjnych

Powikłania można podzielić na:

Powikłania wczesne

• zakażenie implantu
• martwica skóry i odsłonięcie implantu
• krwiaki
• surowiczaki (wyciek lub gromadzenie się płynu)

Powikłania późne

• przykurcz torebkowy
• przewlekły ból
• przemieszczenie lub rotacja implantu
• pęknięcie implantu

Do rzadkich powikłań późnych należą:

BIA-ALCL

Breast Implant‑Associated Anaplastic Large‑Cell Lymphoma – chłoniak z komórek T związany z implantami piersi. Ryzyko jego wystąpienia wynosi około 1:3000–1:130000 i dotyczy głównie implantów teksturowanych.

ASIA

Autoimmune/Autoinflammatory Syndrome Induced by Adjuvants – zespół autoimmunologiczny związany prawdopodobnie z reakcją na silikon lub inne substancje zawarte w implantach. Mechanizm jego powstawania pozostaje jednak nie w pełni poznany i wymaga dalszych badań (15).

 

6. Podsumowanie

Podsumowując, zabiegi rekonstrukcyjne wyniosłości piersiowej to złożony problem. Kwalifikacja do zabiegów oraz przebieg procesu rekonstrukcji to sprawa mocno zindywidualizowana i zależna przede wszystkim od aspektów leczenia onkologicznego. Często decyzja o rekonstrukcji wymaga wielu analiz i kilku spotkań z chirurgiem, aby wybrać najlepszą opcję, która nie zaburzy schematu najważniejszego – planowego rozpoczynania kolejnych etapów terapii. W kwalifikacji do rekonstrukcji kierować się należy przede wszystkim dobrem pacjentki i szczegółowo omówić wszystkie konsekwencje wczesne i odległe rekonstrukcji, rozpatrując każdy przypadek indywidualnie. Każda niewłaściwa decyzja może przełożyć się na gorszy wynik leczenia, a tego należy unikać. Dlatego w wybranych przypadkach decyzja o rekonstrukcji odroczonej jest opcją najbezpieczniejszą, decyzja podejmowana jest wtedy na spokojnie, po analizie całości przebytej terapii, która najczęściej już się zakończyła.

 

Bibliografia

1. De la Cruz Ku G, Karamchandani M, Chambergo-Michilot D i wsp. Does Breast-Conserving Surgery with Radiotherapy have a Better Survival than Mastectomy? A Meta-Analysis of More than 1,500,000 Patients. Ann Surg Oncol 2022; 29(10):6163-6188.
2. Ryu JM, Paik HJ, Park S, et al. Oncologic outcomes after immediate breast reconstruction following total mastectomy in patients with breast cancer: a matched case-control study. J Breast Cancer. 2017;20:74–81.
3. Chang JM, Kosiorek HE, Dueck AC, et al. Trends in mastectomy and reconstruction for breast cancer; a twelve year experience from a tertiary care center. Am J Surg. 2016;212:1201–1210.
4. Huo J, Smith BD, Giordano SH, Reece GP, Shih YT. Postmastectomy breast reconstrction and its subsequent complications: A comparison between obese and non-obese women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2016;157:373–383.
5. McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: An outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1886–1892.
6. Reish RG, Lin A, Phillips NA, et al. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2015;135:959–966.
7. Nelson JA, Disa JJ. Breast reconstruction and radiation therapy: An update. Plast Reconstr Surg. 2017;140(5S Advances in Breast Reconstruction):60S–68S.
8. Weichman KE, Cemal Y, Albornoz CR, et al. Unilateral preoperative chest wall irradiation in bilateral tissue expander breast reconstruction with acellular dermal matrix: A prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;131:921–927.
9. Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, et al. Complications after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer: A claims-based analysis. Ann Surg. 2016;263:219–227.
10. Seth I, Bulloch G, Jennings M, et al. The effect of chemotherapy on the complication rates of breast reconstruction: A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2023 Jul;82:186-197.
11. Nava MB, Cortinovis U, Ottolenghi J, Riggio E, Pennati A, Catanuto G, et al. Skin-reducing mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2006;118:603–10.
12. Auclair E., Anavekar N. Combined Use of Implant and Fat Grafting for Breast Augmentation. Clin. Plast. Surg. 2015;42:307–314. doi: 10.1016/j.cps.2015.03.005.
13. Stillaert F.B.J.L., Lannau B., Van Landuyt K., Blondeel P.N. The Prepectoral, Hybrid Breast Reconstruction: The Synergy of Lipofilling and Breast Implants. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2020;23:e2966.
14. Kim H.Y., Jung B.K., Lew D.H., Lee D.W. Autologous Fat Graft in the Reconstructed Breast: Fat Absorption Rate and Safety based on Sonographic Identification. Arch. Plast. Surg. 2014;41:740–747. doi: 10.5999/aps.2014.41.6.740.
15. Colaris MJL, de Boer M, van der Hulst RR, Cohen Tervaert JW. Two hundreds cases of ASIA syndrome following silicone implants: a comparative study of 30 years and a review of current literature. Immunol Res. 2017 Feb;65(1):120-128. doi: 10.1007/s12026-016-8821-y. PMID: 27406737; PMCID: PMC5406475.

 

Autor: dr n.med. Piotr Nowaczyk, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, na co dzień pracuje na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Badacz, współbadacz i koordynator w zakresie projektów naukowych i badań klinicznych obejmujących raka piersi, raka żołądka, raka odbytnicy oraz problematykę leczenia żywieniowego w onkologii.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Testy wielogenowe – by uniknąć zbędnego leczenia

Polskie pacjentki z rakiem piersi HR+/HER2 często otrzymują chemioterapię w ramach leczenia uzupełniającego, choć wiemy już dziś, że większość z nich nie odnosi z tego korzyści terapeutycznych. Mamy też narzędzia – badania wielogenowe, które pozwalają zidentyfikować te pacjentki. Niestety, nie są one dostępne w refundacji.

– Wiedza o tym, czy zastosowanie chemioterapii jest faktycznie konieczne pozwoliłaby na jej wykorzystanie wyłącznie u pacjentek, które rzeczywiście potrzebują takiej terapii, zwiększając akceptację dla tej formy leczenia. Z drugiej strony uchroniłaby pacjentki, które nie potrzebują tej formy leczenia, od wiążących się z nią skutków zdrowotnych i emocjonalnych. Co istotne, sięgnięcie po testy wielogenowe nie byłoby dla płatnika dużym obciążeniem, zważywszy na to, że dzięki nim u części pacjentek można byłoby odstąpić od chemioterapii – zwraca uwagę Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki” we wstępie do raportu badawczego „Perspektywa pacjentek w leczeniu raka piersi w Polsce”. Raport ten został przygotowany przez Instytut Ochrony Zdrowia we współpracy z Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”, Fundacją Onko-Cafe – Razem Lepiej i Fundacją OmeaLife i przedstawia wyniki badania ankietowego, które przeprowadzono wśród kobiet, u których zdiagnozowano raka piersi.

Testy genomowe ułatwiają wybór terapii

Leczenie onkologiczne, w tym leczenie raka piersi, jest coraz bardziej spersonalizowane. Ten postęp zawdzięczamy w dużej mierze badaniom genomowym. To właśnie analiza genomu guza sprawia, że lekarz może z większą pewnością dobrać optymalny schemat leczenia dla pacjentki z wczesnym rakiem piersi HR+ i HER2-, uwzględniając specyficzne cechy biologiczne jej nowotworu oraz prognozowane korzyści wynikające z zastosowania chemioterapii.

Podjęcie decyzji o włączeniu do leczenia systemowego kobiet z wczesnym, hormonozależnym (HR+) i HER2-ujemnym rakiem piersi, prócz terapii hormonalnej, również chemioterapii, wymaga szczegółowej analizy potencjalnych korzyści oraz skutków ubocznych jej zastosowania.

Klasyczne testy  genetyczne badają pojedyncze geny związane z ryzykiem dziedziczonym. Natomiast testy genomiczne oceniają ekspresję genów odpowiedzialnych za rozwój i progresję guza. Dzięki temu możemy przewidzieć, w jaki sposób nowotwór może się rozwijać i reagować na leczenie.

– Testy genomowe pokazują, czy w guzie występują geny wskazujące na jego szczególnie agresywny przebieg i dużą skłonność do nawrotu oraz proliferacji komórek. Chore, które mają wysokie ryzyko kliniczne, zazwyczaj mają też wysokie ryzyko genomowe. Zaś u tych, które mają niskie ryzyko kliniczne, zwykle występuje również niskie ryzyko genomowe, ale nie zawsze to się pokrywa. Mamy więc też takie pacjentki, które mają niskie lub pośrednie ryzyko kliniczne, a ryzyko genomowe jest u nich wysokie. Wiemy, że takie chore odniosą korzyść z chemioterapii. Przydatność testów genowych może więc być znaczna, ponieważ może wskazać, u której pacjentki z grupy pośredniego ryzyka powinniśmy jednak sięgnąć po chemioterapię, a u której możemy od tego leczenia odstąpić, pozostając tylko przy hormonoterapii – mówiła w wywiadzie udzielonym serwisowi Medexpress dr n. med. Barbara Radecka, kierownik Kliniki Onkologii z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii Uniwersytetu Opolskiego.

Ile pacjentek leczymy chemioterapią?
Badanie przeprowadzone na potrzeby raportu wykazało, że chemioterapię w schemacie terapeutycznym raka piersi zastosowano aż u 73 proc. spośród 1295 ankietowanych kobiet. Autorzy zwracają uwagę na fakt, że odsetek pacjentek, które w trakcie leczenia otrzymywały chemioterapię, zmniejszał się wraz z wiekiem: od 86 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę przed 40. rokiem życia, do 58 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę w wieku 60–69 lat. Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, chemioterapię otrzymało 62,3 proc. pacjentek.

Obawy związane z chemioterapią
Pacjentki wypowiedziały się też na temat swoich obaw, związanych z chemioterapią. Odsetek tych, które deklarowały obawy dotyczące stosowania chemioterapii, zmniejszał się wraz z wiekiem: od około 77 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę przed 40. rokiem życia, do 63 proc. wśród pacjentek, które otrzymały diagnozę w wieku 60–69 lat.

Z raportu wynika również, że nie są to obawy bezpodstawne. Wśród pacjentek, które otrzymywały chemioterapię w trakcie leczenia raka piersi, aż 90,6 proc. doświadczyło negatywnych skutków chemioterapii. Najczęściej zgłaszanym negatywnym skutkiem chemioterapii była utrata włosów i łysienie (93 proc.). Ponadto, 70 proc. zgłaszało przewlekłe zmęczenie i obniżenie jakości życia. Częstymi negatywnymi skutkami chemioterapii były również: nudności i wymioty (67,5 proc.), stres i napięcie emocjonalne (58,4 proc.), bóle kości i stawów (57,9 proc.), problemy z paznokciami (55,7 proc.), bóle mięśni w pierwszych dniach od leczenia (50,6 proc.), nadwrażliwość na zapachy (47 proc.) i bezsenność (42,3 proc.).

Dlatego tak ważne jest, by móc ocenić, które pacjentki znajdują się w grupie wysokiego ryzyka i bezwzględnie wymagają włączenia chemioterapii, a którym można zaoszczędzić toksycznych skutków takiego leczenia.

– Chore na wczesnego raka piersi o fenotypie luminalnym, HER2-ujemnym często w postępowaniu uzupełniającym otrzymują chemioterapię, nawet jeżeli nie ma pewności, czy przyniesie im to korzyści. Większość chorych obawia się skutków ubocznych chemioterapii, takich jak utrata włosów, nudności i wymioty, osłabienie, co dodatkowo zwiększa stres i napięcie emocjonalne związane z zachorowaniem – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego.

Wiedza zwiększa akceptację

Eksperci podkreślają również, że decyzja terapeutyczna, podjęta na podstawie testu genomicznego sprawia, że pacjentka może mieć większą pewność, iż zaproponowane leczenie jest precyzyjnie dopasowane do jej potrzeb. Ta wiedza w znaczący sposób przekłada się na większy komfort psychiczny pacjentek, ponieważ leczenie jest wybierane świadomie i bardziej przewidywalne. To naprawdę bardzo ważny aspekt, bo dobrostan psychiczny i akceptacja wybranej metody leczenia ma wpływ na końcowy efekt terapii.

Wśród pacjentek z wczesnym rakiem piersi (bez odległych przerzutów), dominująca część (93,8 proc.) badanych jednoznacznie zadeklarowała, że gdyby lekarz zaproponował wykonanie bezpłatnego testu wielogenowego w trakcie doboru leczenia uzupełniającego, który określi, czy pacjentka odniesie korzyść z chemioterapii, to chciałaby skorzystać z takiej możliwości. Nie stwierdzono istotnych różnic w tym zakresie ze względu na wiek w momencie diagnozy. Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, chęć wykonania bezpłatnego testu wielogenowego zadeklarowało 93,9 proc. respondentek.

Co istotne, aż 78,3 proc. pacjentek z wczesnym rakiem piersi, biorących udział w badaniu zadeklarowało, że podjęcie decyzji o leczeniu na podstawie wyniku testu wielogenowego wpłynęłoby pozytywnie na pewność i akceptację wobec chemioterapii. Autorzy raportu nie stwierdzili istotnych różnic w tym zakresie ze względu na wiek w momencie diagnozy. Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, odpowiedzi „zdecydowanie tak” udzieliło 41 proc. respondentek, a odpowiedzi „raczej tak” udzieliło 37,1 proc. respondentek (łącznie 78,1 proc).

Pacjentki wciąż nie wiedzą

Autorzy raportu zapytali pacjentki o doświadczenia towarzyszące decyzji o wyborze leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem decyzji dotyczącej zastosowania chemioterapii.

Wśród pacjentek z hormonozależnym (HR+), HER2- rakiem piersi, czyli grupy pacjentek z podtypem biologicznym raka piersi kwalifikującej się do skorzystania z testu wielogenowego o zdolności prognostycznej i predykcyjnej, tylko 36,7 proc. pacjentek podczas podejmowania decyzji co do stosowanego leczenia, słyszało o możliwości wykonania badania – testu wielogenowego, który określiłby, czy pacjentka odniesie korzyść z leczenia chemioterapią. Odsetek pacjentek z HR+/HER2- rakiem piersi, które słyszały o testach wielogenowych był istotnie wyższy wśród tych pacjentek, które zachorowały w ciągu ostatniego roku (46,8 proc.) lub w ciągu ostatnich dwóch lat (45,4 proc.), niż wśród pacjentek, które zachorowały na raka piersi w ciągu ostatnich 3-5 lat (36,3 proc.) lub ponad 5 lat temu (28 proc).

Wśród 175 pacjentek z HR+/HER2- rakiem piersi, które deklarowały posiadanie informacji na temat możliwości wykonania testów wielogenowych, głównym źródłem informacji był lekarz (65,7 proc.). Ponadto co czwarta pacjentka dowiedziała się o testach wielogenowych od innych pacjentek lub pozyskała taką informację w Internecie.

– Z badania ankietowego wynika, że 2/3 pacjentek nawet nie wie o możliwości wykonania testu wielogenowego przed przystąpieniem do chemioterapii. Nie są o tej możliwości informowane, bo te testy nie są finansowane ze środków publicznych. Kobieta może wykonać taki test, ale musi za niego zapłacić. Dla wielu pacjentek jego cena jest po prostu zbyt wysoka. Nie powinno być tak, że wybór optymalnego leczenia uzależniony jest od zasobności portfela osoby chorej i jej najbliższych – podsumowuje Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”.

Rekomendacje płynące z raportu

Autorzy podkreślają, że brak finansowania ze źródeł publicznych sprawia, że niewiele kobiet korzysta z możliwości diagnostycznych, jakie dają badania wielogenowe. Prowadzi to często do sytuacji, w której pacjentka jest niepotrzebnie leczona chemioterapią, a przez to narażona na skutki jej działań niepożądanych.

Stąd w podsumowaniu raportu czytamy, że „mając na uwadze doświadczenia Polek, u których zdiagnozowano raka piersi i które przechodziły przez proces jego leczenia, w tym chemioterapię w leczeniu uzupełniającym, istnieje pilna i niezaspokojona potrzeba medyczna pacjentek, związana z zapewnieniem dostępu do testów wielogenowych o zdolności prognostycznej i predykcyjnej w doborze leczenia uzupełniającego w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.

– Przeprowadzone badanie pokazuje, że aż 93 proc. respondentek skorzystałoby z nich, gdyby były bezpłatne. To chyba najdobitniej świadczy o tym, że konieczne są zmiany. Dlatego powtórzę: jako pacjentki z rakiem piersi oczekujemy dostępności testów wielogenowych pozwalających na bezpieczne odstąpienie od chemioterapii w systemie publicznej opieki zdrowotnej – apeluje Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”.

O raku piersi HR+/HER2-
Rak piersi HR+/ HER2- stanowi nawet do 80 proc. rozpoznań tego nowotworu. W przypadku tego podtypu mamy do czynienia z ekspresją receptorów dla hormonów estrogenowych i progesteronowych (HR),  a jednocześnie nie mamy receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu drugiego (HER2).

Podstawową metodą leczenia w podtypie nowotworu jest hormonoterapia. Jej celem jest zablokowanie receptorów estrogenowych i progesteronowych umiejscowionych na komórkach nowotworu, by powstrzymać jego rozwój. Można to osiągnąć albo poprzez ich blokadę albo wpływając w sposób bezpośredni na syntezę hormonów powstających w jajnikach lub w tkance tłuszczowej.

Dodatkowo, u wybranych pacjentek, prócz hormonoterapii stosuje się też chemioterapię. Decyzja o jej podaniu podejmowana jest w oparciu o czynniki kliniczne i kliniczno-patomorfologiczne. Bierze się pod uwagę wielkość nowotworu, liczbę zajętych węzłów chłonnych ekspresję receptora Ki-67 i tzw. różnorodność histologiczną. Prof. dr hab. n. med. Renata Duchnowska w wywiadzie dla serwisu Medexpress powiedziała, że „nawet do 85 proc. pacjentek absolutnie nie wymaga chemioterapii, ale nie da się tego określić na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych, ale można to zrobić na podstawie testów genomowych”.

 

Źródła:

1. Raport badawczy „Perspektywa pacjentek w leczeniu raka piersi w Polsce”. Raport ten został przygotowany przez Instytut Ochrony Zdrowia we współpracy z Federacją Stowarzyszeń „Amazonki”, Fundacją Onko-Cafe – Razem Lepiej i Fundacją OmeaLife
2. „Testy wielogenowe jako metoda racjonalizacji chemioterapii u pacjentek z wczesnym rakiem piersi” – wywiad z dr n. Med. Barbarą Radecką dla Medexpress (https://www.medexpress.pl/leki-technologie-medyczne/testy-wielogenowe-jako-metoda-racjonalizacji-chemioterapii-u-pacjentek-z-wczesnym-rakiem-piersi/)
3. „Jak zaoszczędzić pacjentkom toksycznego leczenia?” – wywiad z prof. dr hab. n. med. Renatą Duchnowską dla Medexpress (https://www.medexpress.pl/leki-technologie-medyczne/jak-zaoszczedzic-pacjentkom-toksycznego-leczenia/)

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Szpiczak plazmocytowy – im więcej dostępnych terapii, tym lepiej”

Autorka: Agnieszka Pacuła

 

Szpiczak plazmocytowy, który dzięki rozwojowi medycyny i dostępności do nowoczesnych terapii staje się chorobą przewlekłą, chociaż nadal nieuleczalną i niejednorodną. Leczenie pozwala nie tylko poprawić jakość życia pacjenta, ale także je wydłużać. Z uwagi na charakter choroby – nawrotowość i narastającą oporność na leki – pacjenci potrzebują jak najszerszego wachlarza terapii.

 

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta.

 

– Wprowadzanie nowych terapii do kolejnych linii leczenia istotnie wpłynęło na życie pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. Teraz mówimy już o kilkunastu latach życia, a nie o kilku, jak to miało miejsce jeszcze dwie dekady temu. Jest to możliwe dzięki postępowi medycyny, ale należy też docenić wspólne starania lekarzy, pacjentów i decydentów, które sprawiły, że te nowoczesne terapie są dostępne dla polskich chorych. Mam nadzieję, że ten trend się utrzyma i nie tylko pojawią się nowe refundacje, ale również będzie możliwość przesuwania poszczególnych terapii do wcześniejszych linii leczenia w miarę potrzeb terapeutycznych – mówi Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”. I podkreśla, że również w tym nowotworze ważne jest wczesne jego wykrycie. – Od wielu lat jako Amazonki podkreślamy, jak wielkie znaczenie dla naszego zdrowia ma profilaktyka, zarówno zdrowy tryb życia jak i regularne wykonywanie badań, w tym przynajmniej raz do roku morfologii krwi. Pozwala ona wykryć nieprawidłowości hematologiczne na wczesnym etapie, co jak wiemy często ma kluczowe znaczenie dla przebiegu leczenia – podkreśla Prezes Krystyna Wechmann. 

Co trzeba wiedzieć o szpiczaku?

Szpiczak plazmocytowy to nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, który wywodzi się z dojrzałych komórek układu krwiotwórczego, zwanymi plazmocytami. Szpiczak plazmocytowy stanowi wśród wszystkich zachorowań na nowotwory 1-2 proc. przypadków, a 18 proc. wśród nowotworów hematologicznych. Jest drugim pod względem częstości zachorowań nowotworem układu limfoidalnego po przewlekłej białaczce limfocytowej – każdego roku tę diagnozę słyszy blisko trzy tysiące pacjentów. Zwykle dotyka osoby starsze, między 65 a 74 rokiem życia, ale niestety, statystyki pokazują, podobnie jak w innych nowotworach, że wiek ten ulega obniżeniu i choroba rozpoznawana jest coraz częściej u młodszych pacjentów. Rośnie również zapadalność na ten nowotwór. 

 

Niestety wciąż nie znane są dokładne przyczyny, które prowadzą do choroby, ale wiadomo, że wśród czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na szpiczaka plazmocytowego znajdują się:

• wiek, rasa, płeć – prawdopodobieństwo wystąpienia szpiczaka rośnie z wiekiem; osoby czarnoskóre chorują dwa razy częściej niż Azjaci i biali; szpiczak występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet,
• historia rodzinna: osoby, których rodzic, rodzeństwo lub dziecko choruje na szpiczaka, są nawet dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie,
• otyłość, 
• kontakt z toksycznymi substancjami chemicznymi i promieniowaniem,
• choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub stwardnienie rozsiane.

 

Najczęstsze objawy szpiczaka plazmocytowego to: 

• bóle kostne
• złamania patologiczne kości
• pogorszenie samopoczucia i osłabienie
• niewydolność nerek przewlekła lub ostra
• podwyższone stężenie wapnia (hiperkalcemia) z zaburzeniami świadomości, pracy jelit, rytmu serca
• niedowłady lub porażenia w następstwie złamań patologicznych
• niewydolność układu krwiotwórczego, zależność od przetaczania preparatów krwi
• nadmierna lepkość krwi z dusznością, zaburzeniami świadomości
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• wyniszczenie

 

Część objawów towarzyszących rozwojowi szpiczaka plazmocytowego jest mało specyficzna, a pacjenci przed postawieniem diagnozy onkologicznej leczą się u ortopedów czy neurologów. 

Zdarza się również, że pacjent nie ma objawów, mówimy o szpiczaku bezobjawowym lub szpiczaku tlącym. Należy podkreślić, że szpiczak ten, podobnie jak gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS) nie zawsze wymaga leczenia. Decyzja zależy od tego, czy w danym przypadku istnieje duże ryzyko rozwoju choroby do aktywnej postaci. 

 

Wiele linii leczenia

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, więc terapia szpiczaka składa się z wielu linii leczenia. Jej skuteczność zależy tylko od dostępności jak największej liczby leków o różnych mechanizmach działania oraz możliwości indywidualnego doboru schematów ich stosowania. Dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta. 

Terapii przyświecają trzy główne cele: zatrzymanie lub spowolnienie postępu szpiczaka, pobudzenie i przedłużenie okresów stabilnych (remisji), podczas których potrzebne jest jedynie monitorowanie oraz poprawa jakości życia, np. poprzez łagodzenie objawów.

 

Trzeba też pamiętać, że zarówno sam szpiczak plazmocytowy, jak i jego leczenie wiąże się z licznymi dodatkowymi powikłaniami, dlatego chorzy najczęściej, oprócz podstawowej terapii, wymagają dodatkowego leczenia, które określa się leczeniem wspomagającym.

 

Eksperci są zgodni co do tego, ze pojawienie się nowoczesnych terapii – leków immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów proteasomu, terapii CAR-T i przeciwciał dwuswoistych – znacząco zmieniło obraz tej choroby i sprawiło, że stała się ona dla coraz większej liczby pacjentów chorobą przewlekłą. Jednak mimo że pierwszą linię leczenia mamy w Polsce na naprawdę europejskim poziomie, to problemy pojawiają się w kolejnych liniach leczenia. – Pacjenci w ciągu dwóch, a najpóźniej trzech linii leczenia wyczerpują możliwości dobrych terapii. Przypomnę, że opierają się one na trzech grupach leków: inhibitorach proteasomu, lekach immunomodulujących i przeciwciałach monoklonalnych anty-CD38. Jeżeli chory wyczerpie linie leczenia oparte na tych lekach, to w Polsce nie mamy jeszcze dla niego skutecznych terapii, choć takie są zarejestrowane. Są to dwie grupy immunoterapii: limfocyty z chimerycznym receptorem antygenowym, czyli limfocyty CAR-T, a druga terapia, która mogłaby być znacznie szerzej dostępna, to przeciwciała bispecyficzne albo dwuswoiste – wyjaśnia na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, członek prezydium Polskiej Grupy Szpiczakowej na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego.

 

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne)

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) to bardzo nowoczesne leki, które swą nazwę otrzymały ze względu na swoistość cząsteczki i zdolność wiązania dwóch białek. Ich działanie polega na wykorzystaniu sztucznie stworzonego przeciwciała, które ma dwa fragmenty wiążące antygen. Pierwszy z nich wiąże CD3, czyli białko typowe dla limfocytu T, komórki, która powinna zabijać komórki nowotworowe, np. szpiczakowe. Drugi fragment wiąże antygen na komórce nowotworu – w szpiczaku na komórce plazmatycznej. 

 

– W szpiczaku jesteśmy w dobrej sytuacji, bo antygenów, które występują prawie wyłącznie na plazmocytach, wydaje się, że jest dużo, co pozwala atakować konkretnie te komórki, a ograniczyć toksyczność wobec innych tkanek. Antygenów jest znanych więcej, ale zarejestrowane leki są skierowane przeciwko dwóm czyli antygenowi BCMA (cząsteczki teklistamab i elranatamab) i antygenowi GPRC5D (talkwetamab) – tłumaczy prof. Krzysztof Jamroziak.

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) pozwalają przełamać oporność na wcześniej stosowane terapie. Dowiodły tego badania kliniczne, rejestracyjne, w których brali udział pacjenci leczeni uprzednio trzema terapiami – czyli inhibitorem proteasomu, lekiem immunomodulującym i przeciwciałem anty-CD38, przy czym większość z nich wykazała oporność na takie leczenie. Okazało się, że przeciwciała bispecyficzne pozwoliły uzyskać odpowiedź kliniczną u od 60 do 75 proc. chorych biorących udział w badaniu. Co więcej trwała ona średnio od roku do dwóch lat. To dowód na to, że przeciwciała dwuswoiste przedłużają życie chorym, dla których nie ma innych opcji. 

W Europie wszystkie trzy przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) uzyskały rejestrację u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni co najmniej trzema liniami, które muszą zawierać inhibitor proteasomu, lek immunomodulujący i przeciwciało anty-CD38. – Z tym, że jest to miejsce przejściowe, bo te terapie są na tyle skuteczne i na tyle cenne, co widać w toczących się badaniach klinicznych, że na pewno te rejestracje przesuną się do wcześniejszych linii leczenia, włącznie z pierwszą. Takie badania są prowadzone również w Polsce. Przeciwciała bispecyficzne są obecnie zarejestrowane od czwartej linii, natomiast już widzimy potrzebę, żeby to było co najmniej jedną lub dwie linie wcześniej. Drugi nawrót choroby, czyli trzecia linia, to już na pewno jest miejsce dla tych terapii – podsumował prof. Jamroziak w wywiadzie dla Głosu pacjenta Onkologicznego.

 

Lista refundacyjna, ogłoszona w październiku 2024 przyniosła dobre wieści dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym – znalazło się na niej bowiem pierwsze przeciwciało bispecyficzne teklistamab stosowane w monoterapii w 4. linii leczenia. 

 

Jednak w leczeniu szpiczaka potrzebne są kolejne, dostępne dla pacjentów terapie. I tu również pacjenci mogą oczekiwać korzystnych zmian. Obecnie toczy się proces refundacyjny dotyczący przeciwciała dwuswoistego (bispecyficznego) – elranatamabu do zastosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym i opornym na leczenie szpiczakiem plazmocytowym, którzy otrzymali co najmniej trzy wcześniejsze terapie, w tym lek immunomodulujący, inhibitor proteasomu i przeciwciało monoklonalne anty-CD38, z progresją w trakcie lub po ostatniej linii leczenia.

 

Terapia CAR-T w szpiczaku plazmocytowym

– W szpiczaku plazmocytowym jest od niedawna zarejestrowana terapia CAR-T, ale niestety, nie jest ona dostępna dla naszych chorych. Mam nadzieję, że to się zmieni, bo wiemy, że od kilku dni jest złożony wniosek refundacyjny preparatu ABECMA (Ida-cel). Dostęp do tej terapii jest ważny bo szpiczak plazmocytowy jest chorobą specyficzną. Mimo dużej liczby zrefundowanych leków, koniec końców mamy do czynienia z chorobą oporną na inhibitory proteasomów, na leki immunomodulujące i na przeciwciała monoklonalne. Dla pacjentów, u których wystąpiła oporność na te trzy grupy leków terapia CAR-T jest bardzo pożądana, bo niezależnie od rozwoju innych technologii, jest to terapia najskuteczniejsza. Doświadczenia z badań klinicznych oraz od opinie kolegów lekarzy i pacjentów są bardzo dobre. Luka w postaci pacjentów z oporną na trzy grupy leków chorobą jest duża i ta refundacja naprawdę jest nam potrzebna – podkreślał prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego w trakcie tegorocznej konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia”.

 

Ekspert dodał, że postęp w leczeniu szpiczaka odbywał się nie tylko dzięki wprowadzaniu nowych leków, ale też dzięki temu, że te leki były wprowadzane w fazie najbardziej wrażliwej choroby czyli w linii pierwszej i drugiej. – Co więcej, były one łączone ze sobą. Populacja o bardzo złym rokowaniu, z opornością na wspomniane wyżej grupy leków i z kilkumiesięcznym okresem przeżycia skorzystałaby z terapii CAR-T – podsumował ten temat prof. Dominik Dytfeld.

– To na pewno jest bardzo pilna potrzeba refundacyjna, bo chorzy na szpiczaka plazmocytowego mają dostęp di bardzo nowoczesnych leków już od pierwszej linii leczenia, więc już około trzeciej linii pojawia się oporność na leki i ta terapia (CAR-T – przyp. red.) tę oporność doskonale przełamuje – dodała prof. Ewa Lech-Marańda.

Źródła:

1. https://hematoonkologia.pl/

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Nowe horyzonty walki z rakiem: mikrobiota w terapii przeciwnowotworowej. 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

 

Mikrobiota człowieka, będąca dynamiczną i wieloaspektową społecznością bakterii, wirusów, grzybów oraz innych mikroorganizmów, w istotny sposób wpływa na funkcjonowanie organizmu gospodarza i utrzymanie stanu  jego zdrowia. Dotyczy to zwłaszcza mikrobioty jelitowej, uznawanej za najbardziej złożoną i najlepiej poznaną część mikrobiomu człowieka, która uczestniczy w kluczowych procesach metabolicznych, immunologicznych i hormonalnych. Zaburzenia w składzie tej społeczności (nazywanej dysbiozą) prowadzą nie tylko do lokalnych stanów zapalnych czy chorób autoimmunologicznych, ale mogą także wpływać na rozwój nowotworów złośliwych, w tym raka jelita grubego oraz nowotworów  w innych lokalizacjach pozajelitowych. 

Z jednej strony mikrobiota może wspierać mechanizmy obronne gospodarza – na przykład poprzez produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), utrzymywanie integralności bariery jelitowej, a także uczestnictwo w dojrzewaniu i regulacji odpowiedzi immunologicznej. Dobrze zrównoważony skład mikrobioty sprzyja zapobieganiu kumulacji szkodliwych metabolitów i rozwojowi procesów zapalnych, które mogą prowadzić do transformacji nowotworowej. Z drugiej jednak strony liczne doniesienia wskazują, że zaburzenia równowagi mikrobiomu mogą ułatwiać tworzenie środowiska promującego nowotwory, m.in. przez indukcję przewlekłych stanów zapalnych czy modyfikację działania leków przeciwnowotworowych. Przykładowo niektóre bakterie wytwarzają toksyny zdolne do uszkadzania DNA komórek nabłonka, co sprzyja akumulacji mutacji i wzrostowi guza. 

W ostatnich latach coraz wyraźniej podkreśla się też związek między mikrobiotą a nowotworami hormonozależnymi, takimi jak rak piersi. Badania sugerują, że drobnoustroje bytujące w układzie pokarmowym oraz w tkankach pozajelitowych (w tym w samym gruczole piersiowym) mogą modulować metabolizm estrogenów, oddziaływać na układ odpornościowy i kształtować mikrośrodowisko guza, co w konsekwencji może wpływać na ryzyko zachorowania, a także skuteczność terapii. Zjawisko to obserwuje się również w przypadku immunoterapii – istnieją dane wskazujące, że określone profile bakteryjne sprzyjają skuteczniejszemu działaniu leków immunomodulujących. W przypadku raka piersi sam skład mikrobioty – zarówno jelitowej, jak i miejscowej – staje się ważnym obszarem badań, ponieważ z jednej strony jej modyfikacja może przyczyniać się do zahamowania kancerogenezy czy wzmocnienia terapii, z drugiej zaś dysbioza może sprzyjać progresji choroby. Tym samym pojawia się pytanie, czy mikrobiota stanowi sojusznika w walce z nowotworami, wspomagając mechanizmy obronne organizmu i efektywność leczenia, czy też może okazać się „cichym sprzymierzeńcem” procesów kancerogenezy. Pogłębienie wiedzy w tym obszarze, w tym zrozumienie mechanizmów sterujących relacjami między drobnoustrojami a gospodarzem, może nie tylko pomóc wyjaśnić patogenezę nowotworów, lecz również wskazać nowe cele terapeutyczne. W niniejszym artykule przybliżamy dotychczasowe ustalenia dotyczące dwuznacznej roli mikrobioty w raku oraz omawiamy jej potencjalne znaczenie w praktyce onkologicznej – szczególnie w kontekście wspomagania immunoterapii i modyfikacji mikrośrodowiska guza. 

 

Mikrobiota jako czynnik ryzyka nowotworów

Bakterie genotoksyczne i uszkodzenia DNA

W kontekście kancerogenezy kluczowe znaczenie ma zdolność niektórych bakterii do wytwarzania czynników genotoksycznych bezpośrednio uszkadzających DNA komórek gospodarza. Najbardziej znanym przykładem jest produkcja kolibaktyny przez szczepy Escherichia coli, zwłaszcza te należące do filogenetycznej grupy B2. Kolibaktyna powoduje pęknięcia dwuniciowego DNA, prowadzące do niestabilności genomu i sprzyjające akumulacji mutacji. Dodatkowo, bakterie te mogą zakłócać procesy naprawcze DNA w komórkach nabłonka jelitowego. Podobny efekt wywołuje Campylobacter jejuni, wytwarzając toksynę CDT (cytolethal distending toxin). CDT oddziałuje na szlaki kontrolujące cykl komórkowy, zwiększając prawdopodobieństwo pojawienia się mutacji w trakcie podziałów komórkowych. 

Opisane mechanizmy są szczególnie istotne w raku jelita grubego (CRC). Liczne badania wskazują, że w obrębie guzów, zwłaszcza na etapie zmian przednowotworowych, stwierdza się wyraźnie podwyższoną obecność bakterii zdolnych do genotoksycznego działania (m.in. E. coli i C. jejuni). Uważa się, że uszkodzenia DNA, które inicjują kaskadę przemian prowadzących do transformacji nowotworowej, mogą być wywoływane właśnie przez czynniki bakteryjne. Co więcej, mikroorganizmy te wpływają również na ekspresję genów zaangażowanych w naprawę DNA – przykładem może być Helicobacter pylori, uznawana przez WHO za bakterię klasy I pod względem działania rakotwórczego, której toksyny destabilizują genom komórek nabłonka żołądka. Mechanizm działania H. pylori jest wielopłaszczyznowy. Oprócz bezpośredniego uszkadzania materiału genetycznego (głównie poprzez aktywację stanów zapalnych i wydzielanie cytotoksyn), bakteria ta może wpływać na powstawanie reaktywnych form tlenu (ROS), które dodatkowo wzmagają stres oksydacyjny i niszczą kluczowe elementy strukturalne DNA. To z kolei zwiększa ryzyko mutacji i utrwalenia błędów replikacyjnych w genomie komórek żołądka, co stanowi jeden z mechanizmów prowadzących do rozwoju raka żołądka.

Przewlekły stan zapalny jako podłoże nowotworzenia

Przewlekłe zapalenie to powszechnie uznany czynnik ryzyka w procesie nowotworzenia; według szacunków nawet do 20% nowotworów powstaje na podłożu utrzymującej się latami odpowiedzi zapalnej. W kontekście mikrobioty kluczowym przykładem jest Fusobacterium nucleatum – bakteria obficie wykrywana w tkankach dotkniętych rakiem jelita grubego. Działa ona wielokierunkowo: z jednej strony hamuje aktywność limfocytów T i komórek NK, co osłabia zdolność układu odpornościowego do rozpoznawania i niszczenia komórek nowotworowych, z drugiej zaś stymuluje wydzielanie cytokin prozapalnych (m.in. IL-6, TNF-α), które nasilają miejscową reakcję zapalną. 

Taka mikrośrodowiskowa „burza cytokin” sprzyja angiogenezie i przebudowie tkanki, ułatwiając wzrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych poza pierwotne ognisko. Przewlekły stan zapalny prowadzi również do wzmożonej rekrutacji komórek immunosupresyjnych (np. makrofagów typu M2, regulatorowych limfocytów T), co dodatkowo osłabia odpowiedź przeciwnowotworową. Podobne zależności zaobserwowano w obrębie mikrobioty jelitowej pacjentów z rakiem piersi – przewlekła stymulacja prozapalna przekłada się na aktywację szlaków związanych z podziałem komórkowym i angiogenezą, wpływając na rozwój przerzutów. 

Mikrobiota a metabolizm hormonów

Poza oddziaływaniem immunomodulacyjnym i prozapalnym, drobnoustroje jelitowe odgrywają istotną rolę w metabolizmie hormonów, zwłaszcza estrogenów. Bakterie – głównie Clostridium – produkują enzymy β-glukuronidazy, zdolne do dekonjugacji hormonów (w tym estrogenów) w jelicie, co zwiększa ponowną absorpcję tych związków do krwiobiegu. Zjawisko to określa się często mianem „estrobolomu” – zespołu genów bakteryjnych uczestniczących w metabolizmie estrogenów.

Podwyższony poziom aktywnych estrogenów we krwi przekłada się na silniejszą stymulację tkanek wrażliwych na te hormony, takich jak gruczoł piersiowy czy endometrium. W konsekwencji rośnie ryzyko mutacji i niekontrolowanych podziałów komórkowych, a tym samym rozwoju nowotworów hormonozależnych, w tym raka piersi i endometrium. Co więcej, niektóre badania wskazują, że zaburzenia mikrobioty mogą wpływać również na farmakokinetykę leków przeciwestrogenowych (np. tamoksyfenu), zmieniając wchłanianie lub metabolizm tych substancji i warunkując skuteczność terapii.

Wpływ na metabolizm kwasów żółciowych

Mikrobiota jelitowa uczestniczy także w przemianach kwasów żółciowych, które mogą mieć działanie kancerogenne, zwłaszcza przy ich nadmiernej kumulacji w okrężnicy. Wtórne kwasy żółciowe, takie jak deoksycholan (DOC), powstają w wyniku przekształceń pierwotnych kwasów żółciowych przez bakterie jelitowe i w wysokich stężeniach uszkadzają nabłonek jelitowy, wywołują stres oksydacyjny i inicjują stan zapalny.

Według niektórych modeli zwierzęcych, dieta bogata w tłuszcze nasycone i uboga w błonnik sprzyja zwiększonej produkcji wtórnych kwasów żółciowych przez bakterie i może prowadzić do przyspieszenia procesu nowotworowego w obrębie jelita grubego. Stan zapalny wywołany podwyższonym poziomem DOC dodatkowo upośledza funkcje bariery jelitowej, ułatwiając przenikanie potencjalnie szkodliwych drobnoustrojów lub ich produktów (np. toksyn genotoksycznych) w głąb tkanek jelita. W ten sposób powstaje błędne koło zapalenia i uszkodzenia nabłonka, sprzyjające powstawaniu zmian dysplastycznych. 

 

Mikrobiota jako wsparcie terapii przeciwnowotworowych

Probiotyki i ich wpływ na układ odpornościowy

Mikrobiota nie jest jednolitym tworem – w jej skład wchodzą zarówno bakterie potencjalnie promujące nowotworzenie, jak i takie, które wywierają działanie ochronne. Przykładami są szczepy probiotyczne, przede wszystkim Lactobacillus i Bifidobacterium, charakteryzujące się właściwościami przeciwzapalnymi oraz zdolnością do modulowania układu odpornościowego gospodarza. W licznych eksperymentach wykazano, że obecność wspomnianych bakterii może sprzyjać dojrzewaniu komórek dendrytycznych, zwiększać aktywność komórek NK (natural killer) oraz intensyfikować produkcję cytokin o profilu przeciwnowotworowym, np. interferonu gamma (IFN-γ). 

W kontekście immunoterapii nowotworowej – zwłaszcza terapii z wykorzystaniem inhibitorów punktów kontrolnych (checkpoint inhibitors), takich jak przeciwciała anty-PD-1 czy anty-CTLA-4 – zwraca się uwagę na korelację między składem mikrobioty a odpowiedzią pacjentów na leczenie. Zauważono, że pacjenci z bogatszą mikrobiotą w Lactobacillus i Bifidobacterium często osiągają lepsze wyniki kliniczne, w tym dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji (PFS). Uważa się, że mechanizm ten może być związany z wydzielaniem metabolitów bakteryjnych stymulujących limfocyty T oraz wzmacnianiem działania czynników immunostymulujących, takich jak interleukina-12 (IL-12), co finalnie przekłada się na skuteczniejszą eliminację komórek nowotworowych.

Ponadto, badania na modelach zwierzęcych sugerują, że suplementacja probiotykami może ograniczać immunosupresyjny wpływ niektórych patogenów jelitowych, zwiększając tym samym efektywność terapii opartej na przeciwciałach monoklonalnych. W kilku próbach klinicznych prowadzonych na pacjentach z zaawansowanymi nowotworami, w tym rakiem jelita grubego czy czerniakiem, obserwowano korzystne zmiany w składzie mikrobioty po zastosowaniu probiotyków, co wiązało się z poprawą parametrów odpowiedzi immunologicznej.

Mikrobiota a skuteczność chemioterapii i radioterapii

Rola mikrobioty w terapii przeciwnowotworowej nie ogranicza się jedynie do immunoterapii. Coraz więcej dowodów wskazuje, że skład mikrobiomu jelitowego może istotnie modulować efekty zarówno chemioterapii, jak i radioterapii. Jeden z kluczowych mechanizmów polega na regulacji metabolizmu leków chemioterapeutycznych. Niektóre bakterie jelitowe produkują enzymy zdolne do modyfikacji struktury leków, co może wpływać na ich biodostępność i toksyczność wobec komórek nowotworowych. Z jednej strony może to ograniczać skuteczność terapeutyczną (poprzez dezaktywację lub obniżenie stężenia leku w krążeniu), z drugiej zaś – w sprzyjających warunkach – przyczyniać się do selektywnego działania na komórki guza, jednocześnie minimalizując efekty uboczne. 

Podobnie dzieje się w przypadku radioterapii, która często bywa ograniczana przez uszkodzenia błony śluzowej jelit. Prawidłowa mikrobiota pełni rolę naturalnej bariery, chroniąc enterocyty przed nadmierną odpowiedzią zapalną i uszkodzeniami wywołanymi promieniowaniem jonizującym. Badania wskazują, że bakterie probiotyczne mogą stymulować odbudowę nabłonka jelitowego oraz ograniczać przepuszczalność bariery jelitowej, co przekłada się na mniejszą liczbę powikłań, takich jak biegunki popromienne. Dodatkowo, niektóre metabolity bakteryjne (np. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe) posiadają właściwości przeciwzapalne i regeneracyjne, co może ułatwiać gojenie uszkodzonej tkanki.

Wyniki dotychczasowych analiz podkreślają znaczenie spersonalizowanego podejścia do leczenia onkologicznego, w którym ocena i ewentualna modyfikacja składu mikrobioty mogłyby stanowić uzupełnienie klasycznych strategii terapeutycznych. Coraz częściej rozważa się jednoczesne stosowanie probiotyków, prebiotyków oraz innych interwencji żywieniowych w celu poprawy tolerancji i efektywności chemioterapii bądź radioterapii. W przyszłości analiza profilu mikrobioty pacjenta może stać się rutynowym elementem planowania leczenia, pozwalając na precyzyjniejsze dostosowanie terapii oraz zwiększenie jej skuteczności.

 

Podsumowanie 

Znaczenie mikrobioty w uzupełnianiu terapii przeciwnowotworowych coraz wyraźniej uwidacznia się zarówno w badaniach doświadczalnych, jak i w pierwszych próbach klinicznych. W przypadku immunoterapii — takiej jak stosowanie inhibitorów punktów kontrolnych (m.in. anty-PD-1, anty-CTLA-4) — właściwy skład mikrobioty może wzmacniać odpowiedź układu odpornościowego, co przekłada się na skuteczniejszą eliminację komórek nowotworowych i wydłużenie przeżycia pacjentów. Mechanizmy te obejmują zarówno zwiększoną aktywację limfocytów T i komórek NK, jak i modulację produkcji cytokin odpowiedzialnych za procesy pro- i przeciwnowotworowe.

Korzystny wpływ zbilansowanej mikrobioty dotyczy też bardziej klasycznych metod leczenia — chemioterapii i radioterapii. Po pierwsze, prawidłowa społeczność mikroorganizmów może regulować metabolizm leków, wpływając na ich biodostępność i skuteczność. Po drugie, dzięki działaniu przeciwzapalnemu i wzmacnianiu bariery jelitowej, wspiera procesy regeneracyjne, ograniczając przy tym skutki uboczne, takie jak uszkodzenia śluzówki czy biegunki. W praktyce klinicznej obserwuje się też coraz częstsze wykorzystanie probiotyków w celu złagodzenia toksyczności leczenia oraz poprawy ogólnej kondycji pacjenta.

Wciąż jednak przed nami wiele wyzwań. Po pierwsze, nie jest jasne, jakie konkretne szczepy probiotyczne (i w jakich proporcjach) zapewniają optymalne rezultaty. Poszczególne bakterie różnią się aktywnością immunomodulującą, zdolnością do zapobiegania stanom zapalnym czy wpływem na metabolizm leków. Po drugie, dylematem pozostaje czas trwania interwencji w skład mikrobioty — nie wiadomo, czy należy wprowadzać probiotyki wyłącznie w trakcie leczenia onkologicznego, czy też już na etapie profilaktyki i przez jaki okres po zakończeniu terapii należy je podawać.

Kolejnym obszarem wymagającym wyjaśnienia jest rola czynników indywidualnych — różnice genetyczne pacjentów (w tym wrodzone warianty genów związanych z układem odpornościowym), nawyki żywieniowe czy obecność chorób współistniejących (np. cukrzycy, otyłości) mogą znacząco zmieniać odpowiedź na daną kompozycję probiotyków. Ponadto, interakcje pomiędzy poszczególnymi składnikami diety (takimi jak błonnik, tłuszcze czy polifenole) a mikrobiotą mogą decydować o skuteczności i bezpieczeństwie prowadzonej terapii.

Mimo tych niewiadomych, stale rośnie liczba badań wskazujących na potencjał spersonalizowanych podejść do leczenia, w których profil mikrobioty staje się kolejnym istotnym parametrem. W przyszłości można się spodziewać, że ocena mikrobiomu pacjenta (z wykorzystaniem m.in. technik omicznych) stanie się elementem rutynowej diagnostyki w onkologii. Wówczas lekarze, obok standardowego doboru chemioterapii, radioterapii czy immunoterapii, będą mogli kształtować skład mikrobioty (np. za pomocą probiotyków, prebiotyków lub dostosowanych diet), aby zmaksymalizować efektywność leczenia i ograniczyć działania niepożądane.

Rozwój tych strategii może też znaleźć zastosowanie w profilaktyce pierwotnej nowotworów — zwłaszcza u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zachorowania (np. wrodzonymi mutacjami). Regularne monitorowanie oraz regulowanie mikrobioty może okazać się kluczem do spowolnienia lub nawet zahamowania procesów zapalnych i mutagennych na wczesnych etapach kancerogenezy. Wszystkie te obserwacje otwierają drogę do nowej gałęzi medycyny precyzyjnej, w której integracja wiedzy o układzie immunologicznym, genetyce i mikrobiocie umożliwi rozwj jeszcze bardziej skutecznych i bezpiecznych metod leczenia onkologicznego.

 

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Prehabilitacja czyli przygotuj się do leczenia”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Prehabilitacja to jak najlepsze przygotowanie pacjenta do czekającego go leczenia. Początkowo stosowano prehabilitację tylko przed leczeniem chirurgicznym, z czasem rozszerzono jej zastosowanie również na leczenie onkologiczne.

 

Prehabilitacja ma na celu poprawę stanu ogólnego pacjenta tak, by zmniejszyć ryzyko powikłań i umożliwić mu jak najszybszy powrót do najlepszego, osiągalnego stanu zdrowia. Opieką rehabilitacyjną pacjent powinien być objęty jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, by rozpocząć je w jak najlepszej kondycji, ale bardzo istotne jest, by była ona kontynuowana na wszystkich jego etapach.  

 

Skąd taki pomysł?

W latach 90. zeszłego wieku specjaliści zwrócili uwagę na to, że pacjent odpowiednio przygotowany do leczenia operacyjnego lepiej znosi niezbędne procedury i szybciej wraca do zdrowia. Obserwacje te dotyczyły początkowo chorych poddawanych operacjom jelita grubego. Z czasem okazało się, że nie tylko ta grupa pacjentów odnosi korzyści z takiego podejścia. I tak niewiele ponad 10 lat temu zaczęto mówić o prehabilitacji w onkologii. Wtedy też zaczęły być publikowane pierwsze prace naukowe na ten temat. Wynika z nich, że pacjent, który korzysta z prehabilitacji odnosi wiele korzyści.

 

Takie wnioski wynikają między innymi z metaanalizy (czyli badania, które analizuje dane uzyskane ze zbiorów badań odpowiadających na podobne pytania badawcze) przeprowadzonej przez Treanora i wsp. (2018 r.). Badacze przeanalizowali wiele badań oceniających skuteczność prehabilitacji i rehabilitacji w onkologii i okazało się, że wprowadzenie prehabilitacji przed leczeniem onkologicznym jest korzystniejsze niż sama rehabilitacja po leczeniu. 

 

Na przykład u chorych na raka prostaty prehabilitacja zmniejsza częstość infekcji, poprawia formę fizyczną, jakość życia i nastrój, zmniejsza częstość infekcji u chorych na raka prostaty. U pacjentów z rakiem płuca skraca pobyt w szpitalu i ogranicza liczbę powikłań pooperacyjnych. Pacjentki z rakiem piersi korzystające z prehabilitacji zgłaszały istotnie niższy poziom dystresu, lęku i depresji związanych z utratą piersi.

 

W Polsce prehabilitacja również znalazła uznanie w oczach ekspertów – w 2023 roku ukazały się „Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu”. Niestety, nie każdy pacjent w tej chwili ma do niej dostęp w takim zakresie, jak powinien, ale wdrażana Krajowa Sieć Onkologiczna ma poprawić sytuację i w tym zakresie. Autorzy polskich rekomendacji zwracają uwagę, że „prehabilitacja wymaga pilnych rozwiązań systemowych oraz refundacyjnych”.

 

Kiedy jest czas na prehabilitację onkologiczną?

Między rozpoznaniem choroby nowotworowej a wykonaniem pogłębionej diagnostyki i wdrożeniem leczenia mija zwykle kilka tygodni. To jest właśnie ten czas, który powinien zostać wykorzystany na działania prehabilitacyjne. Optymalnym rozwiązaniem byłoby, gdyby pacjent już przy pierwszej wizycie u onkologa wraz ze skierowaniami na rozmaite badania dostawał jednocześnie skierowanie do poradni prehabilitacji. To w niej zespół multidysplinarny, złożony z lekarza onkologa, dietetyka klinicznego, psychoonkologa i fizjoterapeuty (a gdy to niezbędne – również z innych specjalistów) otacza pacjenta opieką.

 

Indywidualne podejście to podstawa

Eksperci są zgodni, że prehabilitacja wymaga bardzo indywidualnego podejścia do pacjenta. Wynika to z tego, że pacjenci trafiający do poradni prehabilitacyjnej są w różnym wieku, chorują na różne choroby nowotworowe, ale też ich ogólny stan zdrowia, kondycja psychiczna i fizyczna oraz sytuacja życiowa potrafią być krańcowo odmienne. Jeżeli pacjent ma anemię, to powinny zostać podjęte działania w celu podniesienia poziomu hemoglobiny. Chory z cukrzycą wymaga działań w kierunku wyrównania glikemii. Pacjenci z nadciśnieniem, przed wdrożeniem leczenia onkologicznego mogą wymagać na przykład zmiany leków. Dlatego każdy pacjent, zgłaszający się do poradni, otrzymuje swój własny plan opieki i listę zaleceń od poszczególnych specjalistów, którzy się nim opiekują. Nie jest to jednak plan niezmienny – podczas kolejnych wizyt w poradni prehabilitacyjnej będą one w razie potrzeby modyfikowane, by odpowiadały potrzebom pacjenta na danym etapie leczenia.

 

W poradni prehabilitacji wszyscy specjaliści, którzy zajmujący się danym pacjentem są ze sobą w kontakcie i w razie potrzeby konsultują się z kolegami. Dzięki temu pacjent, który regularnie przychodzi na wizyty jest pod stałą opieką, która jest dostosowywana w miarę zmieniających się potrzeb. 

 

Duża zaletą opieki prehabilitacyjnej jest to, że każdy ze specjalistów przekazuje pacjentowi kawałek po kawałku wiedzę, która jest niezbędna do przejścia przez proces leczenia. Dzięki temu chory szybciej oswaja się z sytuacją i jest lepiej przygotowany nie tylko fizycznie, ale i fizycznie na kolejne etapy terapii. 

 

4 filary prehabiitacji

Celem prehabilitacji jest poprawa stanu fizycznego i psychicznego pacjenta na początku, w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego, a tym samym poprawa jego jakości życia. Badania wykazały, że prehabilitacja onkologiczna poprawia wydolność fizyczną, zwiększa masę mięśniową i kostną, poprawia samopoczucie, zmniejsza liczbę i nasilenie powikłań leczenia, skraca czas hospitalizacji, poprawia przeżycia wolne od choroby, zmniejsza koszty leczenia, ułatwia powrót do normalnego życia po leczeniu.

Działania prehabilitacyjne, dzięki którym możliwe jest osiągnięcie tych celów, opierają się na 4 filarach: przygotowaniu żywieniowym, wdrożeniu aktywności fizycznej i fizjoterapii, wsparciu psychologicznym i pomocy w rezygnacji z nałogów. Każdy z nich jest tak samo ważny i obejmuje nie tylko samego pacjenta, ale do wszelkich działań włączani są również jego najbliżsi. 

 

Przygotowanie żywieniowe

Nawet 30 procent pacjentów onkologicznych jest dotkniętych niedożywieniem (eksperci często używają słowem kacheksja), wynikającym ze specyfiki choroby i stylu życia.  Niektórzy chorzy mają ten problem już przed rozpoczęciem leczenia, inni zmagają się z nim w trakcie terapii. Niestety zdarza się, że niedożywienia nie widać gołym okiem. Osoba z nim się zmagająca wcale nie musi być wychudzona, co sprawia, że nie otrzymuje w odpowiednim momencie koniecznej pomocy. O tym, jak poważny jest to problem, może świadczyć to, że niedożywienie może nawet uniemożliwić dalsze leczenie.

Eksperci są zgodni – właściwe odżywianie ma bardzo duże znaczenie dla przebiegu i sukcesu leczenia – pozwala na prawidłowy przebieg terapii, lepszą tolerancję terapii, skraca czas hospitalizacji i zmniejsza liczbę możliwych powikłań. 

Dietetyk pracujący w poradni prehabilitacyjnej przede wszystkim sprawdza stan odżywienia pacjenta – zbiera wywiad żywieniowy, przeprowadza analizę składu ciała, pyta o choroby współistniejące. W oparciu o te informacje specjalista opracowuje indywidualny plan żywieniowy, aby pacjent wdrożył prawidłowe nawyki żywieniowe i był prawidłowo przygotowany pod ilości względem białka, makro- i makroskładników w organizmie.

 

Aktywność fizyczna i fizjoterapia

W tym filarze główną rolę gra fizjoterapeuta. Przy pierwszej wizycie oceni on stan fizyczny pacjenta, podpyta o problemy związane z układem ruchu i układem mięśniowym. Jeśli okaże się to konieczne zaleci odpowiednie ćwiczenia i inne działania profilaktyczne, które poprawią siłę mięśniową i wydolność organizmu. Jeśli pacjenta czeka operacja, to fizjoterapeuta podpowie, jak fizycznie się do niej przygotować i wytłumaczy również, jak zachowywać się po niej, by jak najszybciej wrócić do formy. Wielu pacjentów wspomina, że dzięki radom fizjoterapeuty wiedzieli, jak wstawać, kichać czy kasłać po operacji, by zminimalizować ból i nie dopuścić do rozejścia się szwów. Fizjoterapeutę w późniejszym okresie spotkasz jeszcze wielokrotnie, zarówno tuż po operacji jak i w okresie rekonwalescencji. Jego zadaniem jest też doradzenie pacjentowi, jaka dzienna porcja jakiego ruchu będzie dla niego najlepsza. Pamiętaj też, że akurat ten specjalista sporo zadaje do wykonania w domu, więc jeśli chcesz odnieść sukces, to musisz się wykazać silną wolą.

Jakie korzyści odnosi pacjent z wdrożenia regularnej aktywności fizycznej? Po pierwsze zmniejsza ona ograniczenia wydolności organizmu i optymalizuje możliwości układu oddechowego po zabiegach chirurgicznych, sesjach napromieniań i cyklach leczenia chemioterapią. Ogranicza również słabienie czy zwłóknienia tkanek i narządów. Zapobiega również zjawisku hipokinezji czyli niedoborowi lub całkowitemu brakowi aktywności fizycznej.

 

Wsparcie psychologiczne

Wielu pacjentów onkologicznych nie tylko tuż po diagnozie, ale i na każdym etapie leczenia a nawet już po jego zakończeniu potrzebuje wsparcia psychicznego. W poradni prehabilitacji może je otrzymać od wykwalifikowanych psychologów. Ich zadaniem jest pomóc choremu w oswojeniu się z nową sytuacją, w jakiej się znalazł oraz przygotować go na to, co może zdarzyć się przyszłości. Psycholog pomaga pacjentowi obniżyć stres i oswoić lęk, zaakceptować zmiany wiążące się z chorobą, skupić się na najważniejszym – zdrowiu oraz odzyskać poczucie panowania nad sytuacją. Zdaniem pacjentów „weteranów” wiedza o tym, czym jest choroba nowotworowa, jakie emocje może budzić na poszczególnych etapach leczenia i jak sobie z tymi uczuciami radzić bardzo pomaga w tym trudnym okresie. Wsparcia psychologicznego często potrzebują również najbliżsi pacjenta – oni również mogą skorzystać ze spotkań z psychologiem zatrudnionym w poradni.

Jeśli pacjent zmaga się z nałogami – na przykład paleniem tytoniu czy piciem alkoholu, to także może liczyć na pomoc psychologa w ich porzuceniu

 

Modyfikacja stylu życia w tym rezygnacja z nałogów

W tym filarze współpracują ze sobą zgodnie wszyscy specjaliści. Zdrowe odżywianie, odpowiednia dawka ruchu, rozstanie z nałogami i dobra kondycja psychiczna nie tylko pomagają w leczeniu, ale również dają nadzieję na zdrowe życie po jego zakończeniu. Trzeba bowiem pamiętać, że terapia onkologiczna to najczęściej nie jest sprint, a maraton. By ukończyć go z powodzeniem, trzeba o siebie dbać. Dodatkowo, gdy mówimy o rzucaniu nałogów, to musimy pamietać, że choroby nowotworowe coraz częściej leczone są radykalnie lub stają się chorobami przewlekłymi, z którymi można żyć przez wiele, wiele lat. Palenie papierosów czy alkohol mogą doprowadzić do rozwoju innych chorób a nawet stać się przyczyną pojawienia się kolejnego nowotworu. Dlatego tak ważne jest, by z nich zrezygnować.  

 

W niektórych poradniach prehabilitacji (np. W Świętokrzyskim Centrum Onkologii) pacjent może również skorzystać ze wsparcia farmaceuty klinicznego. Zweryfikuje on leki, które używa pacjent pod kątem ewentualnych interakcji pomiędzy nimi oraz lekami przyjmowanymi w ramach terapii onkologicznej. Udzieli również porady, jak stosować suplementy diety, które są zalecane dla pacjentów onkologicznych oraz pomaże w doborze środków farmakologicznych wspomagających walkę z uzależnieniem od palenia papierosów.

 

Coraz więcej przychodni prehabilitacji

Dobrą wiadomością dla pacjentów jest to, że coraz więcej ośrodków onkologicznych decyduje się na stworzenie w swoich strukturach poradni prehabilitacji. Dzięki temu, jak wykazują badania naukowe znacząco poprawiają się wyniki leczenia, a pacjenci zyskują nadzieję, że robią wszystko, by jak najszybciej wyzdrowieć i powrócić do codziennych aktywności. 

Musimy pamiętać, że skuteczna prehabilitacja jest możliwa tylko i wyłącznie wtedy, gdy jest oparta na pełnej współpracy zespołu specjalistów – lekarzy, pielęgniarek oraz farmaceutów, psychologów, fizjoterapeutów, dietetyków, a także w razie potrzeby również pracowników socjalnych placówek medycznych. W ośrodkach zagranicznych pacjent ma możliwość rozmowy z każdym z nich, a cały proces odbywa się w stacjonarnych, przyszpitalnych poradniach prehabilitacyjnych. W Polsce coraz więcej ośrodków docenia znaczenie i ideę prehabilitacji tworząc w swoich strukturach takie poradnie. Pozostaje mieć tylko nadzieję, że w niedługim czasie z takiej nowoczesnej opieki będą mogli korzystać wszyscy pacjenci mający diagnozę onkologiczną. 

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Przełom w leczeniu wczesnego raka piersi HR+/HER2- o wysokim ryzyku nawrotu”

Autorka: Agnieszka Pacuła

 

Rybocyklib uzyskał w Europie rejestrację w leczeniu uzupełniającym luminalnego HER2-ujemnego raka piersi. To dla pacjentów z tym podtypem raka piersi ważna zmiana – dodanie tego leku do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, które może wystąpić u nich nawet po 10 lub więcej latach od rozpoznania.

 

Przypomnijmy – rak piersi jest najczęstszym nowotworem na świecie. Jak wynika z danych Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC), w 2020 r. wykryto 2,3 mln przypadków raka piersi. Tym samym stał się on najczęściej występującym nowotworem nie tylko wśród kobiet, lecz wszystkich pacjentów onkologicznych. Jest też najczęściej rozpoznawanym nowotworem w Europie.  W Polsce każdego roku odnotowuje się ponad 22 tys. nowych przypadków zachorowań i, niestety 7-8 tys. zgonów z jego powodu do tego, co gorsza liczba przypadków śmiertelnych nie spada.

 

W około 70 proc. przypadków rak piersi wykrywany jest we wczesnych stadiach, czyli II i III stopniu zaawansowania. Niestety pacjenci z HR+/HER2- raka piersi nawet w tak wczesnym stadium i tak są obarczeni ryzykiem nawrotu nawet w odległej przyszłości. Statystyki pokazują, że do wznowy dochodzi u około 30 proc. pacjentów z rakiem piersi rozpoznanym w drugim stopniu zaawansowania i u około 50 proc. pacjentów z nowotworem w stadium trzecim. 

 

Luminalny rak piersi (hormonozależny), jest uważany za dobrze rokujący, jednak u części chorych z nieznanego na razie powodu dochodzi do nawrotu choroby. Nie do końca też umiemy w tej chwili zidentyfikować te chore, u których występuje to ryzyko. W praktyce łatwo jest określić, kiedy to ryzyko jest bardzo niskie oraz kiedy jest bardzo wysokie. Pozostaje jednak bardzo duża grupa pacjentów o pośrednim, a de facto wysokim ryzyku nawrotu. Ważne jest to, że nawrót może nastąpić po kilku, kilkunastu, a nawet po ponad 20 latach od zakończenia leczenia. Co znamienne, liczba nawrotów po więcej niż pięciu latach od zakończenia leczenia jest wyższa niż przed upływem tego czasu. To sprawia, że wskaźnik przeżyć pięcioletnich ma w przypadku tego nowotworu niewielkie znaczenie. 

 

Nie ma obecnie żadnego testu ani badania, które pozwalałyby określić prawdopodobieństwo wznowy ze stuprocentową pewnością. Przy określaniu ryzyka nawrotu podtypu luminalnego HER2-ujemnegoraka piersi lekarze kierują się więc tradycyjnie wielkością guza, stopniem jego złośliwości oraz obecnością przerzutów w węzłach chłonnych. Gdy dojdzie do wznowy, choroba często przybiera postać zaawansowaną, a co za tym idzie – nieuleczalną. Dopuszczenie przez Komisję Europejską rybocyklibu w rozszerzonym wskazaniu jest szansą na zmniejszenie tego ryzyka dla bardzo wielu pacjentów.

 

– Cieszy nas bardzo pojawienie się nowej opcji terapeutycznej w tym podtypie raka piersi. Wiele kobiet po zakończeniu leczenia luminarnego raka piersi żyje w nieustannej obawie przed nawrotem choroby. Każdy nowy lek, który zapobiega wznowie jest więc bardzo pożądany. Mamy nadzieję, że decyzja rejestracyjna Komisji Europejskiej sprawi, że już wkrótce, nie za kilka lat a za kilka miesięcy również polskie pacjentki będą mogły skorzystać z tej opcji w ramach programu lekowego – mówi Krystyna Wechmann, Prezes Federacji stowarzyszeń „Amazonki”.

 

Co wiemy o inhibitorach CDK4/6?

 

Rybocyklib to selektywny inhibitor kinazy zależnej od cykliny, należący do grupy leków spowalniających progresję raka poprzez hamowanie dwóch białek określanych mianem zależnych od cyklin kinaz 4 i 6 (CDK4/6). Gdy białka te są nadmiernie aktywne, mogą umożliwiać komórkom nowotworowym zbyt szybki wzrost i podział. Bardziej precyzyjne leczenie ukierunkowane na CDK4/6 może odgrywać istotną rolę poprzez hamowanie dalszej niekontrolowanej replikacji komórek nowotworowych

 

Decyzja o rejestracji rybocyklibu do stosowania w leczeniu adjuwantowym w szerokiej populacji pacjentek z wczesnym rakiem piersi HR+/HER2- o wysokim ryzyku nawrotu opiera się na wynikach badania fazy III NATALEE, w tym pacjentek bez zajęcia węzłów chłonnych. Dzięki rejestracji tak szerokiego wskazania do terapii może kwalifikować się niemal dwa razy więcej chorych z wczesnym rakiem piersi.

 

Wcześniejsze badania z zastosowaniem leku z grupy cyklibów – badanie MonarchE dotyczyło abemacyklibu, ale prowadzone było tylko u chorych z naprawdę wysokim ryzykiem nawrotu definiowanym jako obecność co najmniej czterech przerzutów do węzłów chłonnych pachowych lub 1-3 przerzutów w przypadku dużych guzów lub guzów o wysokim stopniu złośliwości. W nim również udowodniono zmniejszenie liczby nawrotów, ale u tylko tej wybranej do badania stosunkowo wąskiej grupy pacjentów.

 

– Rejestracja rybocyklibu w leczeniu uzupełniającym luminalnego HER2-ujemnego raka piersi to ważna zmiana dla pacjentów z tym podtypem raka piersi, ponieważ dodanie tego leku do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, które u tych pacjentek może wystąpić nawet po 10 lub więcej latach od rozpoznania. Rybocyklib zwiększa szansę na uniknięcie nawrotu również u osób, które nie mają przerzutów w węzłach chłonnych, ale mają inne czynniki ryzyka – mówi dr n. med. Roman Dubiański, onkolog kliniczny z Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii w Szczecinie.

Co pokazało badanie fazy III NATALEE?

 

W badaniu III fazy NATALEE wykazano, że stosowanie rybocyklibu w skojarzeniu z adiuwantową hormonoterapią pozwala uzyskać klinicznie istotne korzyści w zakresie przeżycia wolnego od choroby inwazyjnej (iDFS) u pacjentów we wczesnym, II lub III stopniu zaawansowania HR+/HER2- raka piersi we wszystkich podgrupach.

W badaniu odnotowano statystycznie i klinicznie istotne obniżenie ryzyka nawrotu o 25,1 proc. (HR = 0,749; 95 proc. CI: 0,628–0,892; p = 0,0006) po zastosowaniu rybocyklibu w skojarzeniu z hormonoterapią w leczeniu adiuwantowym w porównaniu z samą hormonoterapią.

Korzyści w zakresie przeżycia wolnego od choroby inwazyjnej (iDFS) obserwowano we wszystkich podgrupach pacjentów.

 

– Wyniki badania NATALEE przynoszą dużą zmianę w naszym podejściu do leczenia tego podtypu raka piersi. Udowodniono w nim bowiem, że dodanie rybocyklibu na 3 lata do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu o prawie 30 proc. Najważniejsze jednak jest to, że ten efekt osiągnięto w bardzo szerokiej populacji pacjentów z rakiem piersi, także u tych którzy mieli chorobę mniej zaawansowaną, bez przerzutów w węzłach chłonnych – wyjaśnia dr n. med. Roman Dubiański.

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Pacjentki z rakiem piersi HER2-low wciąż czekają na lek”

Autorka: Agnieszka Pacuła

 

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród polskich kobiet – diagnozowany jest każdego roku u ponad 20 tysięcy z nich. Dobrą wiadomością jest to, że w programie lekowym mamy naprawdę bardzo dużo skutecznych nowoczesnych leków. Natomiast zła wiadomością jest to, że wciąż brakuje leku dla jednej grupy pacjentek.

Rak piersi to najczęściej występujący nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce – stanowi aż 25 procent wszystkich zachorowań na nowotwory rozpoznawane u kobiet. Diagnozę najczęściej słyszą kobiety w wieku 50-69 lat, ale w ostatnim czasie coraz częściej wykrywany jest u kobiet młodszych. Eksperci podkreślają, że im wcześniej ten nowotwór zostanie wykryty, tym pacjentka ma większe szanse na całkowite wyleczenie. Dlatego tak ważna jest profilaktyka – samobadanie piersi, regularne badania usg lub mammograficzne i nielekceważenie jakichkolwiek zmian w piersiach. – Od początku istnienia ruchu Amazonek wielki nacisk kładziemy na edukację i profilaktykę. To pacjentek najlepiej zna swój organizm i jest w stanie pierwsza wychwycić niepokojące zmiany. Regularne samobadanie piersi, badanie USG i mammografia powinny być na stałe wpisane w kalendarz każdej z nas. Rak wcześnie wykryty może być wyleczony radykalnie – brzmi to banalnie, ale taka jest prawda – podkreśla Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”.

 

Podtyp HER2-low znamy od niedawna

HER2-low to niedawno wyodrębniony podtyp raka piersi, który jak się szacuje, występuje nawet u co drugiej pacjentki z tym nowotworem. Eksperci mówią o tym podtypie od około dwóch lat, gdy okazało się, że nowa terapia dla pacjentek z HER2 dodatnim rakiem piersi jest skuteczna również dla tych kobiet, które mają podtyp, w którym obecne są receptory estrogenowe lub ich nie ma, a receptor HER jest na 1 lub 2 plus, ale przy negatywnym wyniku badania FISH. Tak więc grupa chorych HER2-low (czyli z niską ekspresją HER2) to grupa pośrednia pomiędzy grupą z nadekspresją receptora HER2 a grupą z jego całkowitym brakiem. Te pacjentki do tej pory miały ograniczone możliwości leczenia na etapie choroby przerzutowej, teraz wiemy, że ten podtyp nowotworu jest podatny na niektóre leki anty-HER2. 

 

Jest skuteczny lek, ale wciąż czekamy na jego refundację

Niestety, w polskim arsenale leków stosowanych w leczeniu raka piersi brakuje nowoczesnego leku dla tych, u których rak wyrwał się spod kontroli – mowa tutaj zwłaszcza o kobietach z rozsianą chorobą i nabytą hormonoopornością. 

 

– Obecnie w momencie wznowy choroby pomimo zastosowania cyklibów jedyną opcją jaka zostaje polskim pacjentkom z hormonoopornym zaawansowanym rakiem piersi jest paliatywna chemioterapia. A przecież jest już nowoczesny lek, który znacząco zmienia sytuację tej grupy chorych, niestety dostępny tylko w RDTL (ratunkowy dostęp do technologii lekowych – przyp. red.). Od lat robimy wszystko, by polskie pacjentki miały dostęp do nowoczesnego leczenia raka piersi, więc i tutaj nie może zabraknąć naszego głosu. Uważam, że ten lek powinien znaleźć swoje miejsce w programie lekowym, bo jest dla nich naprawdę dużą szansą na wydłużenie życia – podkreśla prezes Krystyna Wechmann.

 

– To lek, który ma pozytywną rekomendację prezesa AOTMIT i jest również rekomendowany przez wszystkie uznane towarzystwa naukowe. Wierzę, że Ministerstwo Zdrowia nie będzie długo zwlekać z dobrą decyzją dla nas. Jeśli medycyna daje nam możliwości wydłużenia życia to chcemy z nich korzystać. Każda pacjentka z rakiem piersi niezależnie od etapu zaawansowania zasługuje na równy, możliwie najlepszy dostęp do leczenia, nadzieję i czas, który zyska dzięki takiej terapii. Dla grupy pacjentek ze wznową choroby pomimo zastosowania cyklibów ten czas jest szczególnie ważny – apeluje Justyna Dec, prezes Fundacji Oko w Oko z Rakiem.

 

– Podczas kongresu ASCO w 2024 roku przedstawiono wyniki badań, w których wykazano, że chore na raka piersi HER2-low, u których w pierwszej linii terapii (ale terapii, która wcześniej opierała się na hormonach) zastosowano trastuzumab derukstekan, bardzo dobrze reagują na ten lek. W badaniu tym pacjentki przydzielono do dwóch grup – jedna otrzymywała trastuzumab derukstekan, a druga chemioterapię według wyborów badacza – wyjaśnia dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie. Ekspertka podkreśla również, że trastuzumab derukstekan już od dawna z powodzeniem jest stosowany w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi, stąd spodziewano się, że jego skuteczność będzie bardzo duża.

– To nowoczesny koniugat, łączący klasyczne przeciwciało skierowane na receptor HER2, z chemioterapią, który wykazuje się  wyjątkową skutecznością. Redukuje o połowę ryzyko progresji lub zgonu i prawie dwukrotnie wydłuża czas bez progresji choroby, oddalając w czasie ostateczność, jaką jest paliatywna chemioterapia. To, jak na razie, jedyny lek zarejestrowany do leczenia pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi z niską ekspresją HER2. Dziś, w momencie wznowy choroby, pomimo zastosowanie tzw. cyklibów, jedyną opcją, jaka pozostaje pacjentkom z zaawansowanym rakiem piersi, jest paliatywna chemioterapia. Czekamy więc na ten lek z wielką niecierpliwością i mam nadzieję, że już niebawem będziemy nim mogli leczyć nasze pacjentki w ramach programu lekowego. Ta grupa chorych może odnieść bardzo istotne korzyści w przypadku, kiedy doszło do nawrotu choroby albo są to pierwotnie zaawansowane nowotwory, z leczenia lekiem, który blokuje receptory HER i nie potrzebuje, żeby tego receptora na komórce nowotworowej było bardzo dużo – mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld.

 

Warto znać swój status

Wyłonienie nowej grupy pacjentek chorujących na raka piersi to szczególnie ważna informacja dla chorych, dla których na ścieżce leczenia pozostała już tylko standardowa chemioterapia.

Szacuje się, że co druga kobieta z rakiem piersi może mieć cechę HER2-low, dlatego każda pacjentka powinna nać swój status HER2. Jeśli go nie znasz, zapytaj o to swojego lekarza. Jeśli nie miałaś przeprowadzonego badania – poproś o nie. Jest ono bezpłatne dla pacjentek ubezpieczonych przez NFZ i każda kobieta chora na raka piersi może je wykonać na zlecenie swojego lekarza prowadzącego.

 

Eksperci podkreślają również, że czasem warto powtórzyć badanie immunohistochemiczne w kierunku HER2-low lub wykonać ponowną jego interpretację. Powinnaś to zrobić, jeśli chorujesz na zaawansowanego miejscowo raka piersi i/lub doszło u ciebie do nawrotu choroby rak piersi dał przerzuty do innych organów.

 

Powtórne badanie immunohistochemiczne można wykonać oceniając ponownie materiał pobrany wcześniej (archiwalny) lub do jego wykonania pobrać ponownie nowy materiał tkankowy.

Powtórzenie procesu diagnostycznego obecnie zaleca się zawsze, jeśli jest to możliwe w sytuacji, gdy pojawią się przerzuty. Dlaczego? Ponieważ zdarza się, że w trakcie procesu leczenia może zmienić się podtyp biologiczny nowotworu, a od jego znajomości zależy wybór najlepszej dla ciebie terapii. Warto więc sprawdzić, czy np, twój pierwotnie oznaczony typ ekspresji HER2 dodatni nie przeszedł w HER2-low.

 

– Diagnoza onkologiczna zawsze jest szokiem. Dlatego my, jako Amazonki staramy się wspierać pacjentki już od ich pierwszych kroków na ścieżce pacjenta i prowadzimy wiele akcji edukacyjnych. Uważam bowiem, że niezwykle ważne jest to, by jak najwięcej wiedzieć o swojej chorobie i możliwościach jej leczenia. Dlatego czynnie bierzemy udział również w akcji edukacyjnej, dotyczącej wciąż mało znanego raka piersi HER2-low i namawiamy chorujące kobiety do tego, by nalegały ba badanie statusu receptorów HER2, bo wiemy, że nadal nie zawsze jest ono wykonywane – mówi prezes Krystyna Wechmann. I dodaje, że również te panie, które pobranie tkanki guza miały wykonywane dawno, a nie nie została ona poddana badaniu immunohistochemicznemu, powinny nalegać na jego wykonanie.

 

Co trzeba wiedzieć o badaniu immunohistochemicznym? Badanie immunohistochemiczne jest często wykorzystywane jw diagnostyce chorób nowotworowych. Nie tylko pozwala stwierdzić, czy mamy do czynienia z chorobą łagodną czy złośliwą, ale również określić określić immunofenotyp nowotworu czyli opisać cechy komórki poprzez określenie ekspresji konkretnych antygenów. Dzięki badaniu immunohistochemicznemu możemy określić także stopień zaawansowania nowotworu. W przypadku przerzutów to badanie pozwala wskazać ich źródło to znaczy określić pierwotne miejsce guza z którego się wywodzą.

 

Zapamiętaj!

Prawidłowo postawiona diagnoza i rozpoznanie podtypu nowotworu to szansa na celowane, skuteczne leczenie i dłuższe życie.

 

Ponieważ obecność lub brak nadekspresji receptorów HER2 wiąże się z istotnymi konsekwencjami dotyczącymi przebiegu i leczenia raka piersi, to jak najszybsze określenie czy są one obecne w komórkach guza jest kluczowe dla dalszych decyzji terapeutycznych. 

 

Diagnostyki w tym kierunku nie wolno opóźniać do momentu nawrotu choroby lub jej dalszego postępu (progresji). Co więcej, nie powinno się podejmować żadnych decyzji dotyczących leczenia bez znajomości faktów dotyczących nadekspresji lub braku receptorów HER2 w komórkach nowotworu.

 

Większość polskich ośrodków onkologicznych przeprowadza badanie statusu receptorów HER2 jako standardową diagnostykę w przypadku wykrycia nowotworu piersi.

 

Jeśli zdiagnozowano u Ciebie raka piersi, a nie znasz statusu receptorów HER2, zapytaj o niego swojego lekarza. Jeśli nie miałaś wykonanego badania koniecznie poproś swojego lekarza o jego zlecenie.

 

Co wiemy o HER2?

HER2 czyli receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 jest białkiem, które odpowiada za wzrost, podział i naprawę zdrowych komórek piersi. Jednak w kontekście onkologicznym sprzyja rozwojowi komórek nowotworowych – nadmierna ekspresja HER2 niekontrolowanie stymuluje wzrost i rozprzestrzenianie się guza. Oznacza to, że im więcej jest receptorów HER2

na powierzchni komórek nowotworowych, tym łatwiej się one dzielą. Są też bardziej oporne na różne metody leczenia. Szacuje się, że o ile w zdrowej komórce liczba receptorów HER2 wynosi około 20 tysięcy, to w komórce rakowej ich liczba może przekraczać nawet 2 miliony. To dlatego u kobiet z HER2 dodatnim rakiem piersi przerzuty pojawiają się szybciej, niż dzieje się to w przypadku innych nowotworów.

 

Różne poziomy ekspresji HER2

Na tym początkowym etapie ścieżki w ramach diagnostyki patomorfolog wykonuje badanie immunohistochemiczne. Do określenia nadekspresji receptorów HER2 może służyć fragment tkanki guza pobrany podczas biopsji zawierającej odpowiednio dużo materiału do badania histopatologicznego (z biopsji gruboigłowej). Tkanki guza pobrane podczas biopsji, jak również podczas operacji, są przechowywane w odpowiednich warunkach i w każdym momencie istnieje możliwość przeprowadzenia kolejnych badań.

 

Pozwala mu ono określić liczbę receptorów HER2. Uzyskany wynik odpowiada na pytanie, czy mamy do czynienia z HER2-dodatnim (wynik HER2 3+ lub 2+ z pozytywnym ISH), czy HER2-ujemnym (HER2 0, 1, 2 z negatywnym ISH).

 

Status receptorów HER2 określa się liczbami:

• 0 – oznacza wynik ujemny, czyli brak nadmiernej ekspresji receptorów HER2
• 1+-2+ – to wynik niejednoznaczny, wymaga dodatkowego badania aktywności genu HER2 (metodą ISH, z ang. in situ hybridisation – FISH lub CISH), które ostatecznie pozwoli potwierdzić status receptorów HER2
• 3+ – oznacza obecność nadmiernej ekspresji receptorów HER2, jest to tzw. wynik dodatni

 

Akcja „SPRAWDŹ, CZY JESTEŚ HER2-LOW”

Portal onkologiczny zwrotnikraka.pl wystartował kilka miesięcy temu z ogólnopolską akcją edukacyjną „Sprawdź, czy jesteś HER2-low”. Celem kampanii jest promowanie wiedzy na temat nowoczesnej diagnostyki raka piersi wśród pacjentek oraz ich bliskich. Akcja obejmuje szereg działań edukacyjnych realizowanych za pośrednictwem serwisu internetowego zwrotnikraka.pl i kanałów społecznościowych. Jej kluczowym elementem są bezpłatne i otwarte spotkania edukacyjne dla pacjentek, które odbędą się w siedmiu dużych miastach Polski (Białystok, Częstochowa, Warszawa, Poznań, Gdańsk, Gliwice, Wrocław). 

Kampanię wspiera wiele organizacji, a wśród nich jest Federacja Stowarzyszeń „Amazonki”.

 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

„Jak nowoczesne formy podania leków zmieniają życie pacjentów?”

Autorka: Agnieszka Pacuła

 

Dzięki postępowi medycyny mamy do dyspozycji coraz więcej nowoczesnych leków, ale też coraz częściej są one dostępne w formie tabletek, wstrzyknięć podskórnych, czy długodziałających iniekcji. Coraz częściej też sam pacjent ma wpływ na sposób podania leku. Niedawno rozpoczęła się kampania „Podanie ma znaczenie”, która zwraca uwagę na kluczową rolę formy podania leków w poprawie jakości życia pacjentów.

 

Pacjenci, u których zdiagnozowano chorobę nowotworową i są na samym początku ścieżki leczenia i zdrowienia często nie mają świadomości, jak bardzo wiele zmian zaszło w onkologii. Nowoczesne leczenie nowotworów to nie tylko tradycyjna chemioterapia, ale bardzo wiele leków, z których część nie wymaga podawania w szpitalu, bo można je przyjmować w ambulatorium lub nawet we własnym domu.

 

Od lat rozwijane są doustne formy leczenia. Pacjent podczas wizyty otrzymuje leki w postaci tabletek na 1-2 miesiące i stosuje te leki w domu. Nowoczesne leki biologiczne, do niedawna stosowane tylko w postaci wlewów dożylnych, mogą być obecnie podawane w postaci wstrzyknięć podskórnych, co skraca czas pobytu pacjenta w jednostce leczącej, bo podanie iniekcji podskórnej jest znacząco krótsze, niż przy wlewie dożylnym – zastrzyk podskórny trwa kilka minut, a kroplówkę podaje się przez ok. 60 min. Coraz szerzej stosuje się też infuzory pozwalające na realizację wielogodzinnych wlewów chemioterapii w warunkach domowych. Wszystkie te rozwiązania mają na celu czynić leczenie jak najmniej uciążliwym i poprawić jakość życia pacjenta. Nowoczesne formy podawania leków onkologicznych to również oszczędności wynikające z redukcji zaangażowania personelu medycznego, obłożenia szpitali i zużycia materiałów niezbędnych do podań dożylnych. Poza tym to jedno z rozwiązań, które pozwoli sprostać zwiększającej się liczbie zachorowań na nowotwory.

 

Lepsze życia pacjenta

 

Dzięki krótszemu czasowi spędzanemu w placówkach medycznych i wygodniejszym terapiom, pacjenci zyskują najcenniejszy oprócz życia dar –  czas, który mogą przeznaczyć na życie prywatne, rodzinne i zawodowe. – Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że forma podania leku może istotnie wpłynąć na ich codzienne życie. Dzięki edukacji chcemy wspierać zarówno chorych, jak i lekarzy w podejmowaniu decyzji, które najlepiej odpowiadać będą na potrzeby pacjenta. Kluczem do sukcesu jest dialog między lekarzem a pacjentem. Każdy pacjent ma inne potrzeby i styl życia, dlatego tak ważne jest, aby decyzje dotyczące terapii były podejmowane wspólnie, uwzględniając nie tylko medyczne wskazania, ale także codzienne wyzwania, z którymi pacjenci się mierzą – zwraca uwagę psychoonkolog Adrianna Sobol, inicjatorka kampanii „Podanie ma znaczenie”.

 

Dzięki krótszemu czasowi leczenia pacjenci nie muszą spędzać czasu w szpitalu, oszczędzają na kosztach (często dość dalekich) podróży do ośrodka prowadzącego leczenie. Jeśli ich samopoczucie pozwala na aktywność zawodową, to unikają konieczności brania zwolnienia lub urlopu. W przypadku pacjentów niesamodzielnych, zmniejsza się obciążenie opiekuna. A przede wszystkim zaoszczędzony w ten sposób czas mogą spędzić tak, jak mają ochotę. A czas dla pacjenta onkologicznego jest bardzo ważny. W przypadku pacjentek z rakiem piersi nowoczesne rozwiązania, które pozwalają oszczędzić od 1 do 3,5 godziny podczas wizyty, znacząco wpływają na ich codzienność.

 

Korzyści w dostępie do form podskórnych widzą również pacjenci z rakiem płuca, dla których czas ma kolosalne znaczenie. Zarówno dla nich jak i ich rodzin każda minuta spędzona poza szpitalnym łóżkiem, w otoczeniu najbliższych jest na wagę złota.

– Pacjenci onkologiczni tak jak pacjenci z rakiem płuca to pacjenci, którzy z chorobą nowotworową żyją wiele lat. Taki pacjent mimo choroby chce nadal być aktywny zawodowo, żyć w miarę normalnie. Tymczasem uciążliwości związane z systematycznymi dojazdami na podanie leku, skutecznie im to uniemożliwiają. Co więcej, wpływają na życie całej rodziny, bo z niejednokrotnie pacjentowi towarzyszą bliscy, spędzając z nim całe dnie na szpitalnych korytarzach. Podanie pacjentowi leku w bardziej przyjaznej formie wiąże się też z mniejszym stresem dla chorego, gdyż nie wymaga wkłucia się w żyły, które, szczególnie u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, potrafią się „zapadać”, są mniej widoczne, a przez to wkłucie się bywa kłopotliwe i nawet u doświadczonych pielęgniarek wymaga wielu prób. Podanie podskórne zatem jest znacznie mniej traumatyczną procedurą niż wkłucie dożylne – zwraca uwagę dr hab. n. med. Barbara Radecka, specjalistka onkologii klinicznej, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii.

 

Ważnym aspektem, przemawiającym za tym, by uelastyczniać formy leczenia jest to, że coraz więcej chorób onkologicznych można traktować jak choroby przewlekłe, a leczenie trwa przez kilka czy nawet kilkanaście lat. Tak jest między innymi w przypadku wielu nowotworów hematoonkologicznych. Pacjenci bardzo sobie chwalą możliwość przyjeżdżania do ośrodka prowadzącego raz na kwartał, po to, by spotkać się z lekarzem i by na przykład odebrać tabletki.

 

– Z doświadczenia z pacjentami onkologicznymi, wiemy, że pacjenci preferują podskórne formy leczenia, ponieważ wiążą się one z krótszym czasem pobytu w szpitalu. Dodatkowo to 8-10 min podania to czas, w którym cała uwaga pielęgniarki przekierowana jest na pacjenta. Może on zadać pytania, których nie chciał bądź nie miał okazji zadać lekarzowi, może opowiedzieć o swoich obawach, pojawiających się objawach. Bardzo ważny jest też aspekt psychologiczny – chociażby to, że pacjent gdy przychodzi na podanie podskórne nie musi przebierać się np. w piżamę, nie musi być hospitalizowany przez kilka godzin, co wyłącza go na ten czas z jego życia społecznego. Pacjent po przyjęciu leku w formie podskórnej wraca do swoich czynności zawodowych, społecznych, rodzinnych  – tłumaczy mgr Mirosława Duszak, pielęgniarka onkologiczna, koordynatorka badań klinicznych w Warmińsko-Mazurskim Centrum Chorób Płuc w Olsztynie.

 

Nie tylko onkologia

 

Nowoczesne formy podawania leków mają duże znaczenie również dla pacjentów z hemofilią czy małopłytkowością. 

W hemofilii, gdzie trwające przez całe życie leczenie profilaktyczne krwawień wymaga regularnych iniekcji, nowoczesne leki pozwalają zmniejszyć częstotliwość wkłuć, co istotnie przekłada się m.in. na większy komfort życia pacjenta. – Skuteczność leczenia nie zależy wyłącznie od wyników badań, ale przede wszystkim od zrozumienia i współpracy między lekarzem a pacjentem. Pacjent to nie tylko przypadek medyczny, ale człowiek ze swoimi nawykami, stylem życia i oczekiwaniami. Kluczem jest rozmowa i dostosowanie terapii do możliwości oraz preferencji pacjenta, bo nawet najlepszy lek nie zadziała, jeśli pacjent nie będzie go regularnie przyjmował. Tylko wtedy, gdy zadbamy o zgodność pacjenta z terapią (compliance), możemy osiągnąć prawdziwy sukces terapeutyczny – mówi Michał Witkowski, specjalista hematolog, Prezes Fundacji na Rzecz Pomocy Chorym na Białaczki.

W przypadku małopłytkowości dotychczasowy sposób terapii, polegający na częstych iniekcjach, dla wielu pacjentów równał się z ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu, wpływając na ich życie zawodowe czy relacje społeczne. – Nowoczesne formy leczenia, które zmniejszają częstotliwość podawania leków i konieczność przebywania w placówce medycznej, przynoszą pacjentom wyraźną ulgę. Dzięki nim codzienne funkcjonowanie staje się bardziej przewidywalne, a pacjenci mogą planować swoje życie pod siebie, a nie pod chorobę – podkreśla dr Michał Witkowski.

Również pacjenci ze schizofrenią odnoszą korzyści. – Dzięki długodziałającym lekom w formie iniekcji redukujemy ryzyko pomijania dawek, co oznacza mniejszą liczbę nawrotów i hospitalizacji. Stabilizacja leczenia nie tylko poprawia jakość życia pacjentów, ale również zmniejsza obciążenie oddziałów psychiatrycznych. Stabilne leczenie i mniejsze ryzyko nawrotów pozwalają pacjentom na bardziej aktywne uczestniczenie w życiu społecznym i zawodowym. Ograniczenie epizodów psychotycznych zwiększa szanse na utrzymanie relacji interpersonalnych oraz pracy – wyjaśnia dr n. med. Iwona Patejuk-Mazurek, specjalistka psychiatrii i kierowniczka Centrum Zdrowia Psychicznego w Pruszkowie.

Elastyczne formy leczenia i odwrócona piramida świadczeń są dobre również dla systemu

 

Zdaniem ekspertów klinicznych i systemowych nie stać nas, by elastycznego modelu opieki nad pacjentami onkologicznymi nie wprowadzać. Korzyści płynące z elastycznej formy podawania leków nie dotyczą jedynie pacjentów, ale również systemu ochrony zdrowia. – Każda godzina, którą pacjentka oszczędza, to także godzina zaoszczędzona przez personel medyczny i szpital. Skrócenie czasu leczenia oznacza większą przepustowość ośrodków onkologicznych oraz szybszy dostęp do terapii dla kolejnych pacjentów – mówi dr Joanna Kufel-Grabowska z Kliniki Onkologii Radioterapii UCK w Gdańsku.

– Dramatycznie brakuje nam lekarzy onkologów i personelu pielęgniarskiego. Jeśli chcemy, by pacjenci mieli zapewnione leczenie, musimy zacząć inwestować w alternatywne formy podania leków, jak to się robi w innych krajach. Terapie podskórne to nie tylko poprawa jakości życia chorych, ale też oszczędności wynikające z redukcji zaangażowania personelu medycznego, obłożenia szpitali i zużycia materiałów niezbędnych do podań dożylnych. Poza tym to jedno z rozwiązań, które pozwoli sprostać zwiększającej się liczbie zachorowań na nowotwory – uważa dr Michał Seweryn, specjalista epidemiologii i zdrowia publicznego.

Ekspert podkreśla przy tym, że ostatnich latach w Polsce w kontekście leczenia onkologicznego zmieniło się naprawdę bardzo dużo. – Dzięki nowoczesnym terapiom pacjenci żyją dłużej i dłużej są leczeni przez co ich liczba ogólna się zwiększa każdego roku. Niestety w ślad za inwestycjami w programy lekowe, nie poszły zmiany systemowe, jak choćby obecnie zapowiadane przez Ministerstwo Zdrowia odwrócenie piramidy świadczeń i zwiększenie roli opieki w warunkach ambulatoryjnych – ubolewa dr Michał Seweryn. Według danych Centrum e-Zdrowia liczba wizyt w ramach AOS mimo znacznego, nawet 60-procentowego wzrostu ogółu pacjentów korzystających z programów lekowych, pozostaje od wielu lat na niezmiennym poziomie i stanowi od 38 do 40 proc. wszystkich porad onkologicznych. Reszta, czyli większość, wciąż odbywa się w szpitalach.

– Nigdy nie będzie tak, że liczba szpitali i ośrodków onkologicznych będzie rosła w tym samym tempie, co liczba pacjentów. Sprawia to, że nie tylko wydłużają się kolejki, ale też odległość, jaką muszą pokonać pacjenci, by dostać się do onkologa. Dlatego też powinniśmy dążyć do uelastycznieniu systemu, co umożliwiają nam między innymi nowe formy podawania leków – podsumowuje dr Michał Seweryn.

 

Chcesz wiedzieć więcej? Zajrzyj na stronę kampanii „Podanie ma znaczenie” https://www.wtrosce.pl/

O kampanii „Podanie ma znaczenie” 

Adrianna Sobol, psychoonkolożka oraz założycielka Fundacji „W trosce o pacjenta. Instytut psychologii zdrowia i profilaktyki chorób przewlekłych”, która stoi za realizacją kampanii edukacyjnej „Podanie ma znaczenie”.

Fundacja „W trosce o pacjenta. Instytut psychologii zdrowia i profilaktyki chorób przewlekłych” działa na rzecz podnoszenia świadomości o profilaktyce chorób przewlekłych, promując zdrowy styl życia, regularne badania diagnostyczne oraz edukację na temat możliwości leczenia. Zapewnia pacjentom oraz ich bliskim wsparcie, które pomaga skuteczniej radzić sobie z wyzwaniami emocjonalnymi towarzyszącymi chorobom przewlekłym.

Kampania „Podanie ma znaczenie” ma na celu zwiększenie świadomości na temat różnorodnych form podania leków i ich wpływu na codzienne życie pacjentów, ich bliskich oraz pracowników ochrony zdrowia. Porusza temat komunikacji medycznej i jej znaczenia w kontekście zwiększenia przestrzegania zaleceń medycznych. Projekt skupia się na chorobach onkologicznych, hematologicznych czy schizofrenii. Inicjatywa ta promuje edukację, która wspiera pacjentów w podejmowaniu świadomych decyzji dotyczących ich leczenia oraz ułatwia lekarzom organizację pracy w warunkach narastających wyzwań demograficznych i epidemiologicznych.

 

 Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.