Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Żywienie w chorobie nowotworowej.
Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski
Leczenie onkologiczne w znakomitej większości przypadków stanowi jeden z najtrudniejszych rodzajów terapii we współczesnej medycynie. Choć skuteczność działań leczniczych w onkologii wzrasta i coraz większy nacisk kładzie się na zmniejszenie liczby powikłań, to nadal leczenie onkologiczne potrafi być niezwykle obciążające dla ludzkiego organizmu. Z tego względu we współczesnej onkologii kładzie się ogromny nacisk na leczenie wspomagające, mające na celu poprawić komfort i jakość życia pacjentów, a ponadto przyczynić się do zwiększenia skuteczności stosowanego leczenia onkologicznego. Jednym z najważniejszych aspektów tych działań jest żywienie w chorobie nowotworowej; kiedyś temat pomijany i uważany za nieważny, a dziś jeden z najistotniejszych elementów planowania i realizacji leczenia onkologicznego.
Ta zmiana w postrzeganiu żywienia, jako części planu terapeutycznego po części wynika z tego jak przez ostatnie lata zmienialiśmy nasze podejście do odżywiania w ogóle. Żywienie przestało być tylko dostarczaniem pokarmów, a raczej dostarczaniem odpowiednich składników odżywczych, które pozwalają na prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Zaczęliśmy zwracać uwagę na jakość produktów, wartości odżywcze posiłków, aby zapewnić naszemu organizmowi wszystko co potrzebne do prawidłowego działania. Idąc tym tropem, nic więc dziwnego, że zaczęto podkreślać istotę odpowiedniego odżywiania osób zmagających się z różnymi chorobami. Z czasem przestano patrzeć na żywienie w chorobie jak na coś prostego i oczywistego, czyli „żeby wyzdrowieć, pacjent musi mieć siłę, a siłę może mieć z jedzenia”, a zaczęto traktować żywienie jako integralny element leczenia, w tym onkologicznego. Tym sposobem, zwrot „leczenie żywieniowe” na dobre zagościł w onkologicznym słowniku.
Większość ludzi kojarzy zwrot „chory na raka” z pewnym stereotypowym obrazkiem; zmęczonego, wyniszczonego człowieka, w chustce na głowie, który w dodatku jest wychudzony. Ten stereotyp w kontekście masy ciała ma pewne podstawy w rzeczywistości, ponieważ niezamierzona utrata masy ciała może być jednym z objawów alarmowych choroby nowotworowej. Dlaczego tak się dzieje?
Komórki nowotworowe to przede wszystkim komórki szybko dzielące się, a co za tym idzie, komórki, które mają szybki metabolizm komórkowy. To powoduje przyspieszony katabolizm białek (tzn. zbiór reakcji metabolicznych prowadzących do rozpadu) i ich utratę przez organizm. Ponadto, komórki nowotworowe często prowadzą swoje procesy metaboliczne w formie beztlenowej, co wymaga większych zasobów energetycznych, a dla organizmu oznacza większą utratę energii, co finalnie może się przełożyć na utratę masy ciała.
Ponadto, proces nowotworzenia powoduje aktywację naszego układu odpornościowego, w tym komórek zwanych makrofagami, które wydzielają różne substancje, w tym cytokiny i kachektyny. Ich działanie na organizm i metabolizm komórkowy jest skomplikowane, natomiast finalnie doprowadzają one do zwiększenia przemian metabolicznych, co prowadzi do wyniszczenia i niedożywienia. Wykazano, że pacjenci onkologiczni, którzy zmagali się z wyniszczeniem mieli właśnie podwyższone stężenia wyżej wymienionych cytokin w organizmie.
Inną przyczyną niedożywienia w chorobie nowotworowej może być mechaniczna przeszkoda występująca w przewodzie pokarmowym, czyli guz pierwotny lub przerzutowy, a także guz nie pochodzący z przewodu pokarmowego, ale powodujący ucisk (np. guz jajnika może powodować ucisk na jelito).
Istotny jest również fakt, że działania niepożądane leczenia onkologicznego, czyli wymioty, nudności, zmiany rytmu wypróżnień czy brak apetytu przyczyniają się do pogorszenia stanu odżywienia, co wpływa na progresję nowotworu, która zachodzi łatwiej w niedożywionym organizmie.
Według źródeł, niedożywienie dotyka od 20 do nawet 70% pacjentów onkologicznych. Niektórzy autorzy uznają niedożywienie jako drugą (po powikłaniach septycznych, czyli związanych z uogólnionym stanem zapalnym i zakażeniem) przyczynę zgonów wśród chorych onkologicznych.
Niedożywienie u pacjenta onkologicznego może wiązać się z wieloma powikłaniami, o których z początku chorzy mogą nie zdawać sobie sprawy. Pacjent niedożywiony może mieć problem z prawidłowym gojeniem ran i rehabilitacją w trakcie leczenia, a także mieć większe ryzyko powikłań infekcyjnych. U takiego chorego niedożywienie może spowodować opóźnienie rozpoczęcie leczenia onkologicznego póki pacjent nie osiągnie odpowiedniego poziomu odżywienia. Zastosowane leczenie może mieć mniejszą skuteczność, a nieprawidłowy stan odżywienia może dyktować konieczność zmniejszenia planowanych dawek leków, a nawet przerwanie terapii, co naturalnie wiąże się ze zmniejszeniem skuteczności leczenia.
Z tego względu, cele leczenia żywieniowego w onkologii to nie tylko poprawa jakości życia pacjentów, ale również zmniejszenie ryzyka wystąpienia i ewentualne leczenie powikłań po leczeniu onkologicznym, zapewnienie możliwości kontynuacji terapii onkologicznej (również w przypadku niewydolności przewodu pokarmowego) czy wydłużenie życia na etapie leczenia paliatywnego.
Zanim jednak dojdzie do jakiejkolwiek interwencji żywieniowej, wymagana jest ocena odżywienia pacjenta, której należy dokonać przed rozpoczęciem leczenia oraz w czasie jego trwania. Ocena odżywienia powinna być obowiązkowym punktem każdej wizyty onkologicznej. Aby jej dokonać, lekarze używają międzynarodowych skal oceny stanu odżywienia, np. skali NRS (z ang. Nutritional Risk Score; Ocena Ryzyka Związanego ze Stanem Odżywienia) czy SGA (z ang. Subjective Global Assesment; Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia).
Zależnie od stanu odżywienia pacjenta lekarz we współpracy z dietetykiem podejmuje decyzję co do dalszego planu leczenia żywieniowego. Dla części pacjentów, u których stan odżywienia jest prawidłowy, głównym celem będzie utrzymanie takiego stanu przez cały okres leczenia. U pacjentów z nieprawidłowym stanem odżywienia celem jest zmiana przeważających procesów metabolicznych w organizmie. U chorych niedożywionych, „pierwsze skrzypce” grają procesy kataboliczne, czyli doprowadzające do rozpadu materii. Zadaniem leczenia żywieniowego jest wprowadzenie przewagi procesów anabolicznych, które mają na celu budowę materii. Ze względu na różny stopień ciężkości niedożywienia oraz stan ogólny, okres leczenia żywieniowego może różnić się osobniczo.
Ponadto, moment wprowadzenia leczenia żywieniowego może różnić się między pacjentami; niektórzy mogą wymagać interwencji żywieniowych przed rozpoczęciem właściwego leczenia onkologicznego, celem przygotowania. Inni pacjenci, którzy przed leczeniem mieli prawidłowy stan odżywienia, mogą wymagać podjęcia leczenia żywieniowego w trakcie terapii aby zapewnić odpowiednie warunki do jej kontynuacji.
Jak właściwie wyglądają wspominane wcześniej interwencje żywieniowe? U pacjentów, u których głównym celem jest zapobieganie niedożywieniu, na początku istotne będą modyfikacje dietetyczne. Dzięki konsultacjom z dietetykiem na podstawie oceny stanu odżywienia możliwe jest dostosowanie diety pod kątem najbardziej wymaganych składników odżywczych, kaloryczności, a także sposobu przygotowania posiłków ich wielkości i liczby. Dodatkowo, zalecone mogą zostać suplementy żywieniowe, które stanowią uzupełnienie naturalnej diety doustnej. Takimi suplementami mogą być popularne „Nutridrinki” (ich prawidłowa nazwa to dieta do popijania; potoczna nazwa wywodzi się z nazwy jednego z popularniejszych preparatów tego typu), suplementy w proszku czy batony białkowo-energetyczne. „Nutridrniki”, choć są popularne, to nie zawsze są dobrze tolerowane przez pacjentów. Suplementy w proszku stosuje się poprzez dodawanie do potraw, co wymaga nieco więcej pracy, jednak mają one bardzo dobrą tolerancję i skuteczność. Batony to natomiast łatwy i skuteczny sposób na uzupełnienie wymaganych składników, jednak należy pamiętać, że wszystkie preparaty do suplementacji powinny być dobierane do danego pacjenta przez dietetyka z odpowiednią wiedzą w temacie leczenia żywieniowego.
U pacjentów, którzy tracą na masie ciała wymagane może być podjęcie bardziej zdecydowanej interwencji żywieniowej, czyli żywienia dojelitowego lub pozajelitowego. Takie rodzaje leczenia żywieniowego zakładają stosowanie tzw. diety przemysłowej, czyli płynu o ustalonej kaloryczności, który zawiera określone ilości białka, węglowodanów i tłuszczy, elektrolitów etc. Na rynku znajduje się aktualnie wiele preparatów przeznaczonych do tego typu żywienia, dlatego wybór diety powinien być dokonany przez lekarza i dietetyka z doświadczeniem w prowadzeniu leczenia żywieniowego.
Żywienie dojelitowe stosowane jest u pacjentów z nieprawidłowym stanem odżywienia, którzy mają zachowaną funkcję wchłaniania składników odżywczych przez jelita, natomiast niewydolność górnego odcinka przewodu pokarmowego uniemożliwia zapewnienie odpowiedniego odżywienia pacjenta doustnie. Tego typu pacjentami mogą być osoby chorujące na nowotwory głowy i szyi, przełyku, żołądka czy trzustki. Do żywienia dojelitowego stosuje się specjalne zgłębniki, np. PEG, który jest zgłębnikiem stosowanym po wyłonieniu gastrostomii, czyli przetoki między skórą a żołądkiem. Przez zgłębnik można podawać dopasowaną do potrzeb pacjenta dietę która w przypadku PEG trafia do żołądka, a następnie do dwunastnicy i dalszych odcinków jelita. Wprowadzenie żywienia dojelitowego przez zgłębnik wymaga wcześniejszego wyrównania metabolicznego i stabilizacji klinicznej oraz przeszkolenia opiekuna pacjenta (np. członka rodziny czy partnera), który będzie mógł na co dzień podawać pacjentowi żywienie przez zgłębnik; takie przeszkolenia zwykle są organizowane przez ośrodki i poradnie, które zajmują się zakładaniem dostępów do tego typu żywienia i prowadzą na co dzień pacjentów wymagających leczenia żywieniowego.
Żywienie pozajelitowe jest natomiast stosowane u chorych, u których zapewnienie odpowiedniego stanu odżywienia nie jest możliwe poprzez wykorzystanie przewodu pokarmowego. Tego typu żywienie odbywa się przez specjalny dostęp naczyniowy, więc odpowiednio dobrana mieszanka żywieniowa jest podawana przez naczynie żylne. W przypadku pacjentów wymagających jedynie krótkotrwałego dożywienia pozajelitowego, mieszaninę można podać do tzw. żył obwodowych czyli przez klasyczny wenflon. U większości chorych onkologicznych leczenie żywieniowe trwa nieco dłużej, dlatego u takich pacjentów zakładane są specjalne dostępy naczyniowe, np. cewniki naczyniowe typu PICC lub Broviac, które można stosować przez długi okres czasu, w przeciwieństwie do zwykłego wenflonu.
Żywienie pozajelitowe może być stosowane zarówno u pacjentów leczonych radykalnie, co pozwala na zapewnienie ciągłości terapii przez utrzymanie odpowiedniego odżywienia, w sytuacji gdy leczenie powoduje przejściową niewydolność przewodu pokarmowego. Odżywianie pozajelitowe jest również stosowane w leczeniu paliatywnym, zarówno gdy stosowane leczenie onkologiczne i/lub progresja choroby spowodowały niewydolność przewodu pokarmowego. Tak jak w przypadku leczenia dojelitowego, do skutecznego leczenia pozajelitowego na dłuższy okres czasu ważne jest przeszkolenie opiekuna pacjenta, który będzie prowadził żywienie w domu.
Leczenie żywieniowe w formie do- jak i pozajelitowej wymaga jednak odpowiedniego monitorowania, m.in. masy ciała, ale również glikemii (poziomu cukru we krwi), stężenia elektrolitów, białka etc. Długoterminową opieką nad takimi pacjentami zajmują się specjalne ośrodki leczenia żywieniowego, które regularnie kontrolują stan odżywienia pacjenta, parametry laboratoryjne oraz wydolność założonych dostępów żywieniowych.
Przy omawianiu kwestii leczenia żywieniowego, nie można zapomnieć o pewnym groźnym, ale na szczęście nie tak częstym powikłaniu jakim jest refeeding syndrome (z ang. zespół szoku pokarmowego). Jest to stan, w którym zbyt szybkie odżywienie silnie niedożywionego pacjenta powoduje potencjalne groźne powikłania metaboliczne i elektrolitowe, które w ciężkich przypadkach mogą prowadzić nawet do zgonu. Z tego względu istotne jest wczesna identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka przed rozpoczęciem interwencji żywieniowej, ponieważ próba zbyt szybkiego odżywienia takiego pacjenta może być tragiczna w skutkach. U takich pacjentów leczenie żywieniowe musi być wprowadzane powoli, zgodnie z indywidualnymi warunkami pacjenta; gwałtowne działania mogą kompletnie zmienić dotychczasową gospodarkę metaboliczną, hormonalną i biochemiczną. Na szczęście dzięki rozwojowi świadomości na temat refeeding syndrome, występowanie tego typu problemów występuje coraz rzadziej.
Żywienie dla osoby spoza „onkologicznego kręgu” może się wydawać wręcz błahą kwestią, przecież chodzi „tylko” o jedzenie. Jednak jak pokazują aktualne badania i wyniki, żywienie potrafi być prawdziwą „bronią” w walce o skuteczność leczenia onkologicznego i zapewnienie odpowiedniego komfortu życia pacjenta. Leczenie żywieniowe to równie istotny element leczenia onkologicznego jak chirurgia, radioterapia czy chemioterapia; co więcej, to często właśnie dzięki odpowiedniemu żywieniu te wszystkie wspaniałe metody mogą zostać zastosowane, w dodatku z sukcesem terapeutycznym.
Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki.
