Wkrótce ruszy projekt Federacji Stowarzyszeń Amazonki skierowany do kobiet przebywających w szpitalu w oczekiwaniu na zabieg lub będących po zabiegu usunięcia raka piersi a potrzebujących wsparcia drugiej kobiety, która przeszła już tą drogę. Kobietami udzielającymi wsparcia są Ochotniczki z Klubów Amazonek, które działają w całej Polsce. Za pomocą komputera i połączenia online potrzebujące wsparcia kobiety w wybranym dniu i godzinie bedą mogły się połączyć z Amazonką – Ochotniczką i porozmawiać na nurtujące ją tematy związane z rakiem piersi i przechodzeniem przez chorobę.
Na początku projekt ruszy w trzech szpitalach w Polsce:
w Poznaniu – Wielkopolskie Centrum Onkologii,
w Łodzie – Szpital im.M.Kopernika,
w Częstochowie – Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. N.M. P
Zakup komputerów do projektu został sfinansowany z funduszu prewencyjnego PZU.
Projekt mógł zostać zrealizowany dzięki wsparciu sponsorów!
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Międzynarodowy Zespół Ekspertów oszacował, że na świecie w roku 2018 liczba zachorowań na nowotwory wynosiła ponad 18 milionów z czego 20% stanowiły przypadki z Europy. Najczęściej diagnozowanym nowotworem w Europie wśród kobiet jest rak piersi i stanowi on prawie 30% przypadków. Co prawda od początku lat 70 (XX wieku) “przodował” rak szyjki macicy jednak z upływem czasu stwierdzono spadek częstotliwości występowania tego nowotworu wraz z szybkim wzrostem zachorowalności na nowotwór piersi oraz kolejno nowotwory jelita grubego oraz płuca. W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat standaryzowany współczynnik zachorowalności zwiększył się czterokrotnie (23/105 vs 91/105). Najnowsze trendy zachorowalności na raka piersi oraz inne nowotwory zostały przedstawione w najnowszym raporcie “Sytuacja zdrowotna ludności i jej uwarunkowania 2020” przygotowanym przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego oraz Państwowy Zakład Higieny.
Trendy zachorowalności na raka piersi, Polska 1965-2017.
Źródło: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020. Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Pawła Goryńskiego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
Wśród młodych kobiet w wieku 20 do 44 lat nowotwory piersi nie występują zbyt często jednak warto pamiętać, że ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Uwzględniając miejsce zamieszkania okazuje się, że wśród mieszkanek miast zachorowalność na raka piersi jest wyższa we wszystkich grupach wiekowych w porównaniu do kobiet zamieszkujących wieś. Równie niepokojący jest fakt, że wykazano tendencję wzrostową zachorowania na nowotwór piersi bez względu na miejsce zamieszkania. Analiza ww. raportu dotyczącego sytuacji zdrowotnej ludności Polski wykazała, że od roku 1999 do roku 2019 wartość standaryzowanego współczynnika zachorowalności wśród kobiet mieszkających w mieście wzrosła o około 30%, a wśród mieszkanek wsi o niemal dwukrotnie – o 57%.
Zachorowalność na raka piersi Polska 2017.
Źródło: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020. Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Pawła Goryńskiego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
Pomimo tego, że w ostatnich latach obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka piersi to pozytywną stroną tej sytuacji jest spadek umieralności spowodowany tym nowotworem. Związane jest to nie tylko ze zwiększoną częstotliwością wykrywania zmian w początkowym stadium, ale również stosowania systemowego i miejscowego leczenia, które wraz z zabiegiem operacyjnym zwiększa skuteczność procesu leczniczego.
Oczywiście w większości przypadków analizowanych publikacji dane pochodzą z przed czasów pandemii, dlatego też ciężko jest opisać realny wpływ obecnej sytuacji na zachorowalność oraz umieralność na nowotwory piersi. Jedno jest pewne, w niektórych województwach liczba mammografii spadła o ponad 90%, a cytologii o nawet 95%, a z informacji NFZ wynika, że w poprzednim roku wydano o kilkanaście tysięcy mniej kart DiLO niż w roku 2019. Informacje te niestety nie napawają optymizmem.
Obecne możliwości leczenia nowotworów piersi dają nam możliwości opieki nad chorą przez cały wielodyscyplinarny zespół, w skład którego powinni wchodzić onkolodzy kliniczni, chirurdzy onkologiczni, radioterapeuci, patolodzy, ale również zespół, który koordynuje terapie wspierające (m.in. dietetyk, psycholog, fizjoterapeuta). Niestety z naszej obecnej wiedzy wynika, że obszar terapii wspierających jest mocno zaniedbany. Trzydziesto -minutowa konsultacja psychologiczna przy łóżku chorego nie pomoże uporać się z tą trudną sytuacją. Standardowe zalecenia żywieniowe (dla wszystkich takie same) nie poprawią stanu odżywienia i samopoczucia, a ćwiczenia napisane na kartce nie poprawią mobilności chorej. Niestety taka jest smutna rzeczywistość zarówno w trakcie diagnozy, podczas leczenia czy po jego zakończeniu – a pacjentki potrzebują tego wsparcia na każdym etapie.
Podczas diagnostyki oraz momentu rozpoznania cała uwaga skupia się na ustaleniu planu leczenia, aby osiągnąć jak najlepszy efekt terapeutyczny – wyleczenie pacjentki. To nie podlega dyskusji, natomiast to już ten moment, w którym powinien również działać zespół: dietetyk, psycholog oraz fizjoterapeuta. Poprzez odpowiednio dobrany system żywieniowy oraz modyfikację stylu życia jesteśmy w stanie lepiej przygotować organizm do leczenia, a tym samym zmniejszać lub niwelować skutki uboczne zastosowanego leczenia. Do wczesnych działań niepożądanych głównie zalicza się mdłości, wymioty, utratę włosów, zespół przewlekłego zmęczenia czy mielosupresję (zmniejszenie liczby komórek szpiku kostnego). Podczas rozpoczętego leczenia onkologicznego nadrzędnym celem jest wyleczenie oraz możliwa poprawa samopoczucia, ale kiedy skutki uboczne są dotkliwe to bardzo rzadko zwraca się uwagę na odległe powikłania terapii onkologicznej. Stanowią one problem w grupie pacjentów wyleczonych – ponieważ późne powikłania leczenia przeciwnowotworowego może w znaczący sposób obniżać jakość życia po chorobie. Dlatego też niezbędne jest już podczas planowania leczenia rozważenie ewentualnych późnych działań niepożądanych takich jak:
kardiotoksyczność,
neurotoksyczność,
osteoporoza,
oraz zaburzenia funkcji rozrodczych, przedwczesna menopauza czy wtórne nowotwory szpiku kostnego.
Późne działania niepożądane leczenia onkologicznego u kobiet z nowotworem piersi oraz możliwe działania profilaktyczne.
KARDIOTOKSYCZNOŚĆ
Coraz większym problemem terapeutycznym na świecie staje się kardiotoksyczność uzupełniającego leczenia pooperacyjnego u kobiet po przebytym nowotworze piersi. Wiąże się ono z tym, że leczenie onkologiczne ma nie tylko działanie przeciwnowotworowe, ale również ma działania niepożądane. Powikłania kardiologiczne (kardiotoksyczność) mogą wystąpić zarówno jako skutek radioterapii jak i chemioterapii.
Wpływ radioterapii na powikłania kardiologiczne jest dobrze udokumentowany w literaturze i w głównej mierze dotyczy wpływu na układ sercowo-naczyniowy, może również powodować trwałą utratę masy mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia oraz sprzyjać zakrzepom i zatorom oraz miażdżycy. Kardiotoksyczność może dotyczyć epizodów ostrych (występujących podczas leczenia lub do roku po jego zakończeniu i najczęściej dotyczy osierdzia oraz zastawek serca) oraz przewlekłych (po roku od zakończenia leczenia i dotyczy naczyń wieńcowych, mięśnia sercowego czy układu przewodzącego serca).
Podobnie jak w przypadku radioterapii udokumentowano również toksyczność leków przeciwnowotworowych w szczególności wysoką kardiotoksyczność w grupie leków należących do cytostatyków – antracyklin. Ich przewlekła kardiotoksyczność występuje rok po zakończonym leczeniu i najczęściej manifestuje się niewydolnością serca lub subklinicznym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Późne objawy kardiotoksyczności mogą wystąpić nawet po 25 latach od zakończonego leczenia (chemioterapii).
Dodatkowe czynniki ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego w trakcie terapii onkologicznej pacjentek z nowotworem piersi.
choroba serca w wywiadzie,
cukrzyca,
choroba wątroby,
niewydolność nerek,
wysokie dawki kumulacyjne cytostatyków,
radioterapia poprzedzająca lub współistniejąca (>20 Gy),
chemioterapia w wywiadzie,
równoczesne stosowanie różnych leków onkologicznych (np. antracykliny z trastuzumabem),
wiek > 65 r.ż.,
płeć żeńska.
Rekomendacje opieki internistycznej i kardiologicznej dla kobiet chorujących na nowotwór piersi z komentarzem.
• Całkowite wyeliminowanie aktywnego i biernego palenia papierosów, w tym aspekcie niezbędne może się okazać wsparcie psychologiczne poprzez pracę nad skutecznością wprowadzonych nawyków długoterminowych.
• Utrzymywania optymalnego ciśnienia tętniczego krwi <130/80 mmHg. Na parametry ciśnienia tętniczego ma wpływ zarówno dieta jak i styl życia. Odpowiedni dobór produktów (np. żywność bogata w potas, uboga w sód – jeśli nie ma przeciwwskazań) potencjalnie poprawi parametry ciśnienia. Również nadwaga i otyłość nie sprzyjają prawidłowym wynikom pomiarów ciśnienia tętniczego, dlatego też niezwykle ważnym aspektem będzie utrzymanie prawidłowej masy ciała w czym pomoże indywidualnie dostosowana aktywność fizyczna oraz dieta.
• Poprawa parametrów profilu lipidowego poprzez stosowanie odpowiedniej diety z ograniczeniem: żywności wysokoprzetworzonej, produktów zwierających duże ilości rafinowanych cukrów oraz smażenia w głębokim tłuszczu na korzyść produktów bogatych w błonnik, zwiększone ilości warzyw oraz owoców niskowęglowodanowych (jagodowych) oraz dodatek zdrowych tłuszczów np. orzechów włoskich, siemienia lnianego czy oliwy z oliwek oraz w razie potrzeby leków hipolipemizujących.
• Utrzymywania prawidłowej masy ciała. Niezwykle ważny element w profilaktyce układu sercowo-naczyniowego. Jednak ewentualna redukcja masy ciała powinna być prowadzona pod nadzorem specjalisty dietetyka, aby nie doprowadzić do niedoborów ilościowych oraz jakościowych, a także zapobiegać utracie beztłuszczowej masy ciała.
• Dbania o prawidłowe stężenie glikemii. Bardzo ważne w tym zakresie jest wprowadzenie diety o niskim indeksie oraz ładunku glikemicznym z odpowiednią ilością błonnika pokarmowego. Również pomocnym działaniem będzie wprowadzenie aktywności fizycznej, która wpływa również pozytywnie na normalizację glikemii.
• U chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, którzy stosują leczenie przeciwkrzepliwe heparynami drobnocząsteczkowymi, należy wziąć pod uwagę zalecenia dietetyczne uwzględniające umiarkowane spożycie produktów bogatych w witaminę K (np. zielonolistne, kapustne, awokado).
Pomimo tego, że z każdym rokiem wprowadzane są nowe standardy i techniki leczenia nowotworów (zarówno w radioterapii jak i chemioterapii), które pozwalają osiągać lepsze wyniki leczenia oraz oszczędność narządów krytycznych to nadal niestety powodują powikłania kardiologiczne. Dlatego też niezwykle ważne jest, aby pacjentki onkologiczne były poddawane szczegółowej obserwacji oraz kontroli kardiologicznej.
NEUROTOKSYCZNOŚĆ
Równie częstym powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego są powikłania neurologiczne, ich występowanie może być również związane z samym procesem nowotworowym. Największe ryzyko powikłań (neurotoksyczności) wykazano podczas stosowania alkaloidów barwnika, cisplatyny, ifosfamidu oraz w dużych dawkach: metotreksatu i cytarabiny. Nieco mniejsze zagrożenie występowania neurotoksyczności wykazano stosując np.: fluorouracyl, prokarbazyny czy asparaginazy. Niestety leki nowej generacji (paklitaksel, docetaksel, pentostatyna) wprowadzone w ostatnich latach również mogą powodować powikłani neurologiczne.
Objawy neurotoksyczne towarzyszące leczeniu można podzielić na 4 rodzaje.
1. Polineuropatia obwodowa – uszkodzenie obwodowej części nerwu może powodować spontaniczne wyładowania w nocyceptorach (receptorach bólowych) prowadząc do powstania bólu neuropatycznego, którego występowania znacznie pogarsza jakość życia chorego.
Charakterystyczne symptomy polineuropatii obwodowej: zanik odruchów ze ścięgna Achillesa i kolanowego, zaburzenia czucia w kończynach górnych i dolnych, a w dalszym etapie bóle, osłabienie mięśniowe oraz zaburzenia chodu. Skutki uboczne w postaci polineuropatii obwodowej mogą trwać od 6 do 8 tygodni i zazwyczaj są odwracalne.
2. Neuropatia w zakresie autonomicznego układu nerwowego – najbardziej niebezpiecznym typem neuropatii w zakresie układu autonomicznego jest porażenna niedrożność jelit. Dlatego też nie należy bagatelizować falowo narastających bólów brzucha, nudności, wymiotów, zatrzymania gazów i stolca oraz znacznego wzdęcia brzucha, a także wzmożonego napięcia brzusznego, bólu przy próbie kaszlu oraz współwystępującej gorączki. Do rzadziej występujących objawów uszkodzenia układu autonomicznego należą np. zatrzymanie moczu czy impotencja.
3. Neuropatia nerwów czaszkowych – w rzadkich wypadkach może powodować upośledzenie wzroku lub podwójne widzenie. Neuropatia może obejmować również nerw trójdzielny którego objawami może być silny ból żuchwy. Symptomy uszkodzenia nerwów czaszkowych są zwykle obustronne.
4. Encefalopatia – przykładowe objawy to zmiany zachowania, afazja (zaburzenia) czy halucynacje wzrokowe, zaburzenia świadomości, stany depresyjne, senność czy też bezsenność.
Częstość występowania i nasilenia neurotoksyczności zależne są:
od wieku chorego,
zaawansowania procesu nowotworowego,
liczby kursów podaży leków,
zastosowanych cytostatyków oraz ich sumarycznej dawki.
Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko neurotoksyczność:
napromienianie OUN,
cukrzyca,
współistnienie innych schorzeń neurologicznych,
uszkodzenie bariery krew mózg niezależnie od etiologii.
Większość powikłań neurologicznych mija jednak, jeśli odpowiednio wcześnie nie zostaną rozpoznane może dojść do pogłębienia zmian oraz ich utrwalenia.
Niestety na chwilę obecną nie posiadamy wiarygodnych naukowo metod radzenia sobie z neurotoksycznością leczenia onkologicznego. Jedynym z leków, którego działanie zostało udowodnione jest duloxetyna.
Z publikacji naukowych wynika, że skuteczne w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych są: treningi kognitywne oraz aktywność fizyczna, natomiast nie wykazano skuteczności: substancji psychostymulujących oraz ginko-biloba.
Co ciekawe witamina E ma ochronne działanie w stosunku do nerwów obwodowych w przypadkach chorych leczonych cisplatyną i taksanami. Jeśli nie ma przeciwwskazań warto uzupełnić dietę o produkty bogate w witaminę E takie jak: nasiona, pestki, orzechy włoskie, zarodki pszenicy, dobrej jakości oleje roślinne dodawane na zimno do potraw oraz produkty pełnoziarniste i oliwki. Ryzyko encefalopatii można obniżyć włączając produkty bogate w kwas foliowy (zielonolistne produkty: szpinak, sałata, kapusta, brokuł, zielony groszek czy buraki oraz orzechy i ziarna zbóż).
OSTEOPOROZA
Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, której następstwami mogą być złamania kości, które są skutkiem zmniejszania ich odporności mechanicznej. Odpowiedzialne za odporność mechaniczną kości jest gęstość mineralna jak i jakość tej tkanki. Niestety leczenie onkologiczne działa nie tylko przeciwnowotworowo, a obok kardiotoksyczności oraz neurotoksyczności bardzo często dochodzi również do powikłań w układzie kostnym, czyli osteoporozy. Za taki skutek odpowiedzialnych jest wiele różnych mechanizow, aczkolwiek najbardziej narażone są kobiety przed menopauzą. Zastosowanie tamoxifenu u wcześniej wspomnianych kobiet znacznie nasila osteopenię (obniżenie gęstości mineralnej kości) oraz osteoporozę inaczej niż u kobiet po menopauzie, gdzie wykazuje działanie ochronne.
Aby zapobiegać późnym powikłaniom w postaci osteoporozy w trakcie terapii należy:
regularnie monitorować stan gęstości kości (densytometria, RTG),
wprowadzić regularną aktywność fizyczną indywidualnie dostosowaną do możliwości chorej, najlepiej po edukacji przez fizjoterapeutę,
indywidualnie suplementować wapń oraz witaminę D3 według wskazań lekarza na podstawie badań biochemicznych krwi.
Z ostatnich publikacji wynika również, że stosowanie bifosfonianów w leczeniu uzupełniającym u kobiet po menopauzie może przynosić korzyści.
Podsumowanie
Z publikacji naukowych, które oceniały jakość życia pacjentek onkologicznych po leczeniu wynika, że doświadczają one wielu powikłań związanych z zastosowanym leczeniem. Głownie były to zaburzenia snu oraz zaburzenia funkcji poznawczych blisko 40% kobiet, tyle samo kobiet zaobserwowało dolegliwości związane z menopauzą, prawie taki sam odsetek kobiet miał problem z dolegliwościami związanymi układem kostno-stawowym, jedna trzecia doświadczała zespołu zmęczenia a co piąta kobieta – polineuropatii. W obecnej sytuacji należy mieć na uwadze nie tylko stosowane leczenie onkologiczne, ale również późne powikłania, które po zakończonym leczeniu mogą znacząco obniżać jakość życia pacjentek po wyleczeniu nowotworu.
Bibliografia
Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020. Pod redakcją Bogdana Wojtyniaka i Pawła Goryńskiego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020.
Myśliwiec, P. (2019). Późne działania niepożądane uzupełniającego leczenia systemowego u chorych z rozpoznaniem raka piersi. Letters in Oncology Science, 16(1), 29-36.
Yeh E, Tong A, Lenihan D, Yusuf S, Swafford J, Champion C, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: Diagnosis, pathogenesis, and management. Circulation 2004.
Wittych, J., Wachowicz, M., Banatkiewicz, P., Mitura, S., & Gisterek, I. (2014). Kardiotoksyczność w leczeniu raka piersi. Inżynier i Fizyk Medyczny, 3(4), 209-213.
Armenian S, Lacchetti C, Barac A, Carver J, Constine L, Denduluri N, Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017.
Adamska, A. J. (2017). Problem kardiotoksyczności radioterapii raka piersi. Letters in Oncology Science, 14(1), 16-21.
Tahover E, Segal A, Isacson R, Rosengarten O, Grenader T, Gips M et al. Dexrazoxane added to doxorubicin-based adjuvant chemotherapy of breast cancer: a retrospective cohort study with a comparative analysis of toxicity and survival. Anicancer Drugs. 2017.
Sidło-Stawowy, A., Sawicka, M., Kubeczko, M., Sikoń, E., Piszko, J., Maruszczyk, W., … & Bracik, J. (2013). Ocena kardiotoksyczności u pacjentek z rakiem piersi leczonych trastuzumabem. In Annales Academiae Medicae Silesiensis (Vol. 67, No. 2, pp. 123-127).
Gianni L, Munzone E, Capri G, Fulfaro F, Tarenzi E, Villani F et al. Paclitaxel by 3-hour infusion in combination with bolus doxorubicin in women with untreated metastatic breast cancer: high antitumor efficacy and cardiac effects in a dose-finding and sequence-finding study. J Clin Oncol. 1995.
Cameron D, Piccart-Gebhart M, Gelber R, Procter M, Goldhirsch A, de Azambuja E et al. 11 years’ followup of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the HERceptin Adjuvant (HERA) trial. Lancet. 2017.
Buzdar A, Howell A, Cuzick J, Wale C, Distler W, Hoctin-Boes G et al. Comprehensive side-effect profile of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: long-term safety analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2006.
Rogalska, A., Marczak, A., Szwed, M., Gajek, A., & Józwiak, Z. (2010). Epotilony-nadzieja dla pacjentów niewrazliwych na leczenie taksanami. Wspólczesna Onkologia, 14(3), 205.
[Opolski G, Krzakowski M, Postępowanie w powikłaniach sercowo-naczyniowych w raku piersi. Rekomendacje krajowego Nadzoru Kardiologicznego i Onkologicznego dotyczące bezpieczeństwa kardiologicznego u chorych na raka piersi, Medical Education sp.z o.o., Warszawa 2010.
Kim P, Johnson C. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review of recent findings. Curr Opin Anaesthesiol. 2017.
Łyskawa, W. Chemioterapia w leczeniu choroby nowotworowej i jej neurotoksyczność Chemiotherapy in the neoplasmatic diseases treatment and its neurotoxicity.
Meattini I, Desideri I, Francolini G, Vannini A, Perna M, Garlatti P et al. Systemic therapies and cognitive impairment for breast cancer: an overview of the current literature. Med Oncol. 2017.
Phillips K, Regan M, Ribi K, Francis P, Puglisi F, Bellet M et al. Adjuvant ovarian function suppression and cognitive function in women with breast cancer. Br J Cancer. 2016.
Wolff A, Blackford A, Visvanathan K, Rugo H, Moy B, Goldstein L et al. Risk of marrow neoplasms after adjuvant breast cancer therapy: the national comprehensive cancer network experience. J Clin Oncol 2015.
Zajączkowska, R., & Leppert, W. (2016). Leczenie bólu neuropatycznego u chorych na nowotwory. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 10(1).
Vehmanen L, Elomaa I, Blomqvist C, Saarto T, Tamoxifen treatment after adjuvant chemotherapy has opposite effects on bone mineral density in premenopausal patients depending on menstrual status, J. Clin. Oncol. 2006.
Chwałczyńska, A., & Bolanowski, M. (2012). Występowanie obniżonej masy kostnej u kobiet z obrzękiem chłonnym leczonych z powodu raka piersi. Menopausal Review/Przeglad Menopauzalny, 11(6).
Hong A, Kim J, Lee K, Kim T, Im S, Kim T et al. Long-term effect of aromatase inhibitors on bone microarchitecture and macroarchitecture in non-osteoporotic postmenopausal women with breast cancer. Osteoporos Int. 2017.
Janiszewska, M., Kulik, T., Dziedzic, M., Żołnierczuk-Kieliszek, D., & Barańska, A. (2015). Osteoporoza jako problem społeczny–patogeneza, objawy i czynniki ryzyka osteoporozy pomenopauzalnej. Probl Hig Epidemiol, 96(1), 106-114.
Dhesy-Thind S, Fletcher G, Blanchette P, Clemons M, Dillmon M, Frank E et al. Use of Adjuvant Bisphosphonates and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer: A Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017.
Autor: Polskie Stowarzyszenie Onkodietetyki – dr n o zdr Monika Ameryk, dr n med. Joanna Sikora
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Utrzymanie prawidłowej masy ciała jest niezbędnym elementem wspierającym leczenie onkologiczne. Z poniższego artykułu dowiesz się, dlaczego nadwaga i otyłość to nie tylko “defekt kosmetyczny”.
Do rozpoznania i klasyfikacji otyłości mamy dostępne kilka narzędzi i wskaźników. Jednym z najpopularniejszych i najprostszych wskaźników jest BMI (Body Mass Index) oraz pomiar obwodu talii (WC) czy wskaźniki talia-biodra (WHR) lub wskaźnik talia-wzrost (WHTR), (poniżej dostępne normy populacyjne). Co ciekawe u osób z prawidłową masą ciała mogą także występować zaburzenia metaboliczne, które są charakterystyczne dla osób z otyłością brzuszną (MONW, metabolically obese normal-weight). Z badania z 2018 roku przeprowadzonego w grupie 26 kobiet po mastektomii w wieku powyżej 50 lat, zrzeszonych w poznańskim Towarzystwie Amazonki wynika, że blisko 60% z nich miało nadmierną masę ciała a tylko 1 z nich niedowagę. Dodatkowo u 17 kobiet zdiagnozowano nadmierne nagromadzenie się tkanki brzusznej (trzewnej). Analizując wskaźnik talia-wzrost, który w ostatnich latach jest uznawany za najlepszy wyznacznik dystrybucji tkanki tłuszczowej i chorób metabolicznych wykazano, że 2/3 kobiet posiadało podwyższone wyniki co jest negatywnym zjawiskiem. Oczywiście wyniki te ciężko generalizować i odnosić na całą populację kobiet jednak dane z internetowego badania zdrowia Polaków z 2020 roku pokrywa się z wynikami badań przeprowadzonych w grupie Amazonek, gdzie podobny odsetek kobiet ma problem z nadmierną masą ciała.
Czy nadwaga i otyłość mogą powodować nowotwory?
Nowotwory mogą być spowodowane wieloma czynnikami. Do tych najbardziej popularnych zaliczamy używki (palenie tytoniu oraz alkohol) oraz dietę i styl życia. Pomimo tego, że proces powstawania nowotworów u osób z nadwagą i otyłością jest dość złożony i nie w pełni poznany to na chwilę obecną wiemy, że tkanka tłuszczowa jest nie tylko miejscem magazynowania “energii” ale również jest tkanką aktywną metabolicznie co oznacza, że wytwarza swoje hormony i inne substancje biologicznie czynne. Niestety mogą mieć one działanie mitogenne czyli zwiększające ilość namnażających się komórek. Jednym z przykładów jest leptyna, która wpływa na niekontrolowane podziały komórek nabłonka pokarmowego, ale również może działać na proces powstawania nowotworów poprzez wiele innych mechanizmów.
Kolejnym doniesieniem, w ramach którego przenalizowano metaanalizę (przegląd) 82 publikacji, w których oceniono wpływ masy ciała na nowotwory piersi u blisko 215 tysięcy kobiet wykazano, że wzrost wskaźnika o BMI o 5 kg/m2 zwiększał ryzyko śmiertelności o:
17% (nadmierna masa ciała przed rozpoznaniem raka),
11% (nadmierna masa ciała do 12 miesięcy od diagnozy),
8% (nadmierna masa ciała po 12 miesiącach od postawienia rozpoznania).
Potwierdza to rosnące ryzyko śmiertelności z powodu nowotworu piersi, które jest nawet dwukrotnie wyższe, kiedy nadmierna masa ciała występuje przed postawieniem diagnozy. Badacze również potwierdzają podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u kobiet z otyłością w porównaniu do pacjentek z prawidłową masą ciała (co ciekawe ryzyko to wzrasta o prawie 60% u kobiet, których masa ciała wskazuje na drugi lub 3 stopień otyłości). BMI powyżej 35 kg/m2 zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi z obecnymi receptorami estrogenowymi i progesteronowymi; podwyższone BMI nie wiąże się jednak ze zwiększonym ryzkiem nowotworów bez receptorów estrogenowych. Wykazano również, że podwyższone wskaźniki BMI mogą powodować guzy o większych wymiarach i częstszych przerzutach do węzłów chłonnych. Na podstawie publikacji naukowych możemy stwierdzić, że nadmierna masa ciała jest nie tylko jednym z czynników ryzyka zachorowania na raka, ale również wpływa na przebieg terapii oraz rokowania.
Wpływ nadwagi i otyłości na leczenie: radioterapia, chemioterapia oraz zabiegi chirurgiczne.
Radioterapia
Warto pamiętać, że wraz z nadwagą i otyłością często występują inne dolegliwości najczęściej powiązane z układem sercowo-naczyniowym oraz zmianami w innych narządach i układach (np. w wątrobie). Planowanie radioterapii oraz jej realizacja w takim przypadku może być trudna. Podczas leczenia dobiera się odpowiednie unieruchomienie oraz podkładki, aby pozycja terapeutyczna była jak najskuteczniejsza. Niestety w niektórych przypadkach nadwaga i obniżona sprawność fizyczna mogą powodować ograniczenia zastosowania odpowiedniej aparatury medycznej np. obciążenie stołu terapeutycznego co niestety może skutkować niedokładnym przeprowadzeniem radioterapii. Niestety nadmierne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w dużym stopniu wpływa na jakość obrazów nie tylko podczas tomografii, ale również w symulatorze, gdzie sprawdza się plan leczenia. Wcześniej wspomniana tkanka pod skórą jest również dość labilna co może powodować rozbieżność między wyznaczonym punktami napromieniowania.
Podczas stosowania radioterapii oraz osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego niezwykle ważne jest nawodnienie tkanek – jednak współistniejące z otyłością: cukrzyca czy niewydolność serca mają bardzo negatywny wpływ. Główne założenia, a zarazem problemy podczas leczenia pacjenta z nadmierną masa ciała to podanie odpowiedniej dawki na wyznaczony obszar oraz uzyskanie jej maksymalnego rozkładu. Niestety jednak często nie można osiągnąć oczekiwanego rezultatu i konieczne jest zastosowanie kompromisu. Zdajemy sobie też sprawę, że samo promieniowanie nie tylko ogranicza się do miejsca występowania guza nowotworowego, ale również dotyczy tkanek zdrowych co niestety często powoduje odczyny popromienne, których występowanie, przebieg i powikłania nie pozostają bez wpływu nadmiernej masy ciała. Największy wpływ na ryzyko powikłań oprócz otyłości mają stany z upośledzeniem krążenia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz choroby naczyń krwionośnych. Równie ważnym problemem klinicznym u osób z nadmierną masą ciała jest występowanie lub wysokie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, co będzie w dużym stopniu przekładać się na przeżywalność oraz śmiertelność.
Chemioterapia
Faktem jest iż z roku na rok wprowadza się coraz więcej nowoczesnych metod leczenia, ale niestety nadal chemioterapia pozostaje podstawowym elementem leczenia systemowego. Dawki leków stosowane podczas chemioterapii są ustalane w badaniach klinicznych i najczęściej dobierane są w stosunku do wyliczonej powierzchni ciała. Problematyczna staje się sytuacja, kiedy powierzchnia ciała chorej przekracza 2 metry kwadratowe. Niestety w niektórych ośrodkach leczących pacjentów onkologicznych dawkę wylicza się na podstawie należnej masy ciała lub powierzchnię ciała zaokrągla się do 2 metrów kwadratowych. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że prawie połowa otyłych pacjentów otrzymywała leki (chemioterapeutyki) w dawkach, które nie były dostosowane do ich obecnej masy ciała. Z obecnych, dostępnych doniesień naukowych jednoznacznie wynika, że nie ma przeciwwskazań do stosowania dawek chemioterapii opartych na obecnej powierzchni ciała chorego bez względu na drogę podania oraz czas trwania terapii.
Chirurgia nowotworów
Już w okresie przed zaplanowaną operacją należy uwzględnić funkcjonowanie układu krążenia, żylnego i oddechowego. Bardzo często nadmierna masa ciała oraz choroby współistniejące mogą powodować dolegliwości ze strony wyżej wspomnianych układów. Warto pamiętać, że odpowiednio poprowadzona redukcja masy ciała (nawet o 10%) oraz monitorowanie pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu masy mięśniowej może spowodować poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, poprawę tolerancji węglowodanów oraz poprawę profilu lipidowego – co będzie korzystne w celu minimalizowania powikłań po przebytym zabiegu chirurgicznym. Dodatkowo często u pacjentów otyłych mogą występować przepuklina rozworu przełykowego, podwyższone ciśnienie śródbrzuszne czy występowanie refluksu – co niestety może zwiększać ryzyko zachłyśnięcia oraz zapalenia płuc. Nadmierna masa ciała może również powodować problemy z oddychaniem poprzez pogorszenie podatności ścian klatki piersiowej na rozciąganie, ale również układ krążenia może być obciążony np. nadciśnieniem tętniczym lub przerostem komór serca. Niestety nadmierna masa ciała może również prowadzić do powikłań pooperacyjnych takich jak: powikłania oddechowe, zakażenia czy zakrzepy żylne i zatory płucne (szczególnie z współistniejącym bezdechem sennym).
Wpływ nadwagi i otyłości na ryzyko wznowy
Ryzyko wznowy choroby nowotworowej jest różne, w zależności od rodzaju i lokalizacji guza oraz stadium choroby. W związku z tym, bardzo ważna jest profilaktyka wtórna po zakończeniu procesu leczenia. Niestety w tej kwestii nie mówi się zbyt dużo nie tylko z powodu niedostatków edukacji zdrowotnej, ale również braku świadomości jej skutecznego działania. Pomimo tego, że brakuje ścisłych rekomendacji odnośnie profilaktyki kobiet po nowotworze piersi w tym przypadku mogą mieć zastosowanie ogólne rekomendacje. Znaczącą rolę w profilaktyce zdrowia po przebytej chorobie onkologicznej ma odpowiedni styl życia, aktywność fizyczna oraz sposób żywienia.
W takim razie co możemy zrobić, aby zadbać o organizm oraz zapobiegać nawrotom?
Utrzymanie prawidłowej masy ciała
W przypadku występowania BMI lub innych wskaźników powyżej normy zaleca się racjonalne dostosowanie żywienia z ewentualnym, minimalnym obniżeniem kaloryczności diety, jednocześnie zapewniając odpowiednią podaż pełnowartościowego białka oraz witamin i minerałów. Oczywiście zalecenia dietetyczne powinny być dostosowane do choroby podstawowej (w tym przypadku nowotworu), ewentualnych ograniczeń z nim związanych (np. konsystencja diety lub dobór produktów) oraz chorób współistniejących. Dlatego też, aby rozsądnie prowadzić proces redukcji masy cała niezbędna jest konsultacja ze specjalistą oraz monitorowanie postępów, stanu zdrowia oraz parametrów biochemicznych krwi. W takim razie co ograniczyć?
Słodkie napoje (gazowanych i niegazowanych)
Słodkie napoje dostarczają nam w łatwy sposób wiele kalorii, w większości pochodzących z cukrów prostych. Wydaje się, że wypicie szklanki słodkiego napoju nie jest problemem. Często zdarza się, że po odkryciu tego faktu wpadamy w kolejną pułapkę, ponieważ wymienimy słodkie napoje na soki owocowe. Z jednej strony, ok – ponieważ soki są naturalne (szczególnie te świeżo wyciskane) jednak należy pamiętać, że w głównej mierze są pozbawione błonnika i stanowią również duży ładunek cukrów prostych. Ich zbyt wysoka podaż (cukrów prostych) może zdecydowanie wpływać negatywnie nie tylko na masę ciała, ale również na gospodarkę węglowodanową i lipidową.
Przetworzone produkty mięsne
Szczególnie niebezpieczne jest spożywanie czerwonego mięsa poddawanego obróbce termicznej w bardzo wysokiej temperaturze ze względu na powstawanie węglowodorów aromatycznych i heterocyklicznych amin, które posiadają silne właściwości kancerogenne. Dodatkowo również mięso przetworzone zawiera duże ilości soli i azotynów. Warto zadbać o urozmaicenie w diecie w tym obszarze stosując różne gatunki mięs (np. nieprzetworzona wołowina, drób) oraz ryb, a także stosować jaja, produkty mleczne oraz strączkowe (jeśli są dobrze tolerowane) jako potencjalne źródło białka w diecie.
Alkohol
Niestety ryzyko nowotworów wzrasta wraz z ilością wypijanego alkoholu. Sam alkohol nie powoduje nowotworów jednak powstający z niego aldehyd octowy w znaczny sposób może nasilać powstawanie raka. Co ciekawe alkohol może również działać jako dodatkowy czynnik wpływający na powstawanie nowotworów poprzez nasilenia rakotwórczego działania innych substancji chemicznych np. substancji wydzielających się podczas palenia tytoniu.
Patrząc w kierunku zmian i zdrowych nawyków, w jaki sposób możemy wspomagać nasz organizm?
Aktywność fizyczna
Zwiększenie aktywności fizycznej dopasowanej indywidualnie do sytuacji chorej może nie tylko wspomóc redukcję tkanki tłuszczowej, ale również wpływać pozytywnie na cały organizm. Jego antynowotworowe działanie przypisujemy również pomocy w uregulowaniu rytmu wypróżnień. W związku z przyspieszeniem pasażu strawionego jedzenia w jelitach tym samym zmniejszamy kontakt ściany jelita z potencjalnymi produktami kancerogennymi pochodzącymi z żywności. Swoją przygodę z powrotem do aktywności fizycznej lub jej wdrożeniem dobrze rozpocząć z fizjoterapeutą lub lekarzem specjalistą, aby wyeliminować potencjalne powikłania. Aktywność fizyczna obok diety jest również niezbędna w regulacji gospodarki węglowodanowej i lipidowej, a także pozytywnie wpływa na układ kostno-stawowy.
Różnorodne warzywa i owoce z naciskiem na warzywa
Zdecydowanie podstawą spożywanych pokarmów powinny być warzywa oraz
(w obniżonych ilościach) owoce. Najbardziej zalecane są warzywa nieskrobiowe takie jak sałata, kapusta czy brokuł oraz owoce niskowęglowodanowe, w szczególności owoce jagodowe takie jak truskawka, borówka czy jeżyna. Aby utrzymywać urozmaicenie w diecie można rozróżniać wybrane grupy warzyw i owoców kolorami co pozwoli nam na zachowanie różnorodności oraz dostarczenie wszystkich witamin antyoksydacyjnych. Ze względu na dość dużą zawartość błonnika w warzywach (szczególnie tych ubogich w skrobie) w niektórych przypadkach mogą powodować dyskomfort związany z przewodem pokarmowych np. wzdęcia, biegunki czy uczucie przelewania się. W związku z tym należy zmienić formę ich podawania rozpoczynając od konsystencji np. w formie koktajli lub miksowanych zup lub poprzez pozbywanie się zdrewniałych części obierając je, czy pozbywając się pestek np. z malin lub ogórka.
Podsumowanie
Obecnie, dzięki działaniom z zakresu profilaktyki pierwotnej oraz wtórnej, co namniej połowie zachorowań na nowotwory (bądź wznowy) można by uniknąć. Warto pamiętać, że zarówno zapobieganie otyłości jak i jej leczenie wraz z chorobami współistniejącymi w dużym stopniu prowadzi do zmniejszenia zachorowań na nowotwory, zmniejszenie śmiertelności z ich powodu oraz poprawę wyników leczenia. Trwała redukcja masy ciała jest dość trudnym procesem nie wystarczy popularna dieta “MŻ” aby osiągnąć efekt oraz nie wyniszczyć organizmu, a także go utrzymać długoterminowo. W tym szczególnym przypadku u kobiet, które mają historię onkologiczną zalecana jest konsultacja ze specjalistą, który podejdzie do organizmu (który walczy lub wygrał bitwę) indywidualnie i wspólnie z pacjentką wyznaczy ścieżkę wsparcia w podróży po zdrowie i dobre samopoczucie.
Wskaźniki i ich zakresy
BMI
18,5-24,9 kg/m2 norma,
25-29,9 kg/m2 nadwaga,
30-34,9 kg/m2 otyłość I stopnia,
35-39,9 kg/m2 otyłość II stopnia
≥ 40 kg/m2 otyłość III stopnia.
Uwaga – czynniki zaburzające wynik: np. ciąża, wodobrzusze, wiek poniżej 18 roku życia, wysoka aktywność fizyczna, stan po amputacji.
Obwód talii za otyłość brzuszną u kobiet przyjmuje się obwód pasa > 80 cm,
Wskaźnik WHR talia-biodra (Waist-Hip Ratio) wynik u kobiet powyżej 0,85 może świadczyć o otyłości brzusznej.
Bibliografia
Demuth, A., Nowaczyk, P., & Czerniak, U. (2018). Stan odżywienia oraz nawyki i preferencje żywieniowe kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi.
Jaworski, P., Binda, A., & Tarnowski, W. (2015). Wpływ otyłości na rozwój choroby nowotworowej. Postępy Nauk Medycznych, 9, 675.
Argolo, D. F., Hudis, C. A., & Iyengar, N. M. (2018). The impact of obesity on breast cancer. Current Oncology Reports, 20(6), 1-8.
Miętka, N. (2015). Otyłość-powiązanie z nowotworami.
Grodecka-Gazdecka, S. (2011). Związki otyłości z rakiem piersi. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 2, No. 4, pp. 231-238).
James, F. R., Wootton, S., Jackson, A., Wiseman, M., Copson, E. R., & Cutress, R. I. (2015). Obesity in breast cancer–what is the risk factor?. European journal of cancer, 51(6), 705-720.
Skiba, M., Kulik, A., Domagalska, J., & Nowak, P. (2017). Otyłość a choroby nowotworowe. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 44(3).
Karczmarek-Borowska, B., & Walowska, A. (2017). Analiza czynników ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet po mastektomii: badania wstępne. Problemy Nauk Stosowanych, 6.
Maciejewska-Cebulak, M. (2017). Wpływ nadwagi i otyłości na powstawanie nowotworów. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 11, No. 2, pp. 73-79).
Jiralerspong, S., & Goodwin, P. J. (2016). Obesity and breast cancer prognosis: evidence, challenges, and opportunities. Journal of Clinical Oncology, 34(35), 4203-4216.
Szkiela, M., Dominowska, J., Zajdel-Całkowska, J., & Kaleta, D. (2018). Kontrola otyłości jako potencjalnego czynnika ryzyka raka piersi-istotny element zarządzania w ochronie zdrowia osób czynnych zawodowo. Przedsiębiorczość i Zarządzanie, 19(12, cz. 1 Ochrona zdrowia, zdrowie publiczne, zarządzanie), 117-130.
Wielogórka, J., Kręgielska-Narożna, M., & Bogdański, P. (2016). Modyfikacja stylu życia jako element prewencji raka piersi otyłej pacjentki. In Forum Zaburzeń Metabolicznych (Vol. 7, No. 4, pp. 162-169).
Chan, D. S., & Norat, T. (2015). Obesity and breast cancer: not only a risk factor of the disease. Current treatment options in oncology, 16(5), 22.
Ziółkowski, S., Biedka, M., Żmuda, E., & Ziółkowska, E. (2014). Trudności w przeprowadzeniu radioterapii u chorych z otyłością. Inżynier i Fizyk Medyczny, 3(2), 111-116.
Samordak, K., Chałubińska, J., Ptaszyńska, J., & Pomorski, L. (2019). Społeczne i środowiskowe czynniki oraz ich wpływ na jakość życia pacjentów poddanych radioterapii. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia, (1), 30-34.
Carmichael, A. R. (2006). Obesity as a risk factor for development and poor prognosis of breast cancer. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 113(10), 1160-1166.
Wysocki, P. J., Potemski, P., Litwiniuk, M., Wełnicka-Jaśkiewicz, M., Krzemieniecki, K., Walewski, J., & Krzakowski, M. (2012). Dawkowanie chemioterapii u otyłych chorych: aktualne stanowisko Komisji Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Onkologia w Praktyce Klinicznej, 8(6).
Radecka, B., Czartoryska-Arłukowicz, B., Streb, J., & Litwiniuk, M. (2017). Uzupełniająca chemioterapia u chorych na wczesnego raka piersi—codzienna praktyka kliniczna w Polsce na przykładzie wybranych ośrodków. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory, 2(2), 127-133.
Kałędkiewicz, E., & Doboszyńska, A. (2014). Wpływ sposobu żywienia na wznowę chorób nowotworowych. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 8, No. 6, pp. 310-319).
Ecker, B. L., Lee, J. Y., Sterner, C. J., Solomon, A. C., Pant, D. K., Shen, F., … & Chodosh, L. A. (2019). Impact of obesity on breast cancer recurrence and minimal residual disease. Breast Cancer Research, 21(1), 1-16.
Ligibel, J. A., & Strickler, H. D. (2013). Obesity and its impact on breast cancer: tumor incidence, recurrence, survival, and possible interventions. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 33(1), 52-59.
Autor: Polskie Stowarzyszenie Onkodietetyki – dr n o zdr Monika Ameryk, dr n med. Joanna Sikora
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Od ponad roku zmagamy się z wirusem COVID-19, który zmienił całkowicie nasze życie prywatne i zawodowe. Wiele spraw należało przeorganizować i dostosować się do nowej sytuacji. Ale dostosowywanie się do sytuacji a właściwie dostosowywanie sytuacji do zmieniającej się rzeczywistości pociągnęło za sobą szereg nowych rozwiązań i zmianę przepisów. część z nich ustanie po zniesieniu stanu epidemicznego a część zapewne pozostanie będzie nam służyć dalej jako rozwiązania systemowe a nie tymczasowe.
Rozwiązaniem prawnym nowej sytuacji w obszarze orzecznictwa jest ustawa z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 568, na podstawie której przedłużeniu uległa ważność orzeczeń o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności wydawanych przez powiatowe i wojewódzkie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności.
Zgodnie z art. 15h ust. 1 orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, wydane na czas określony na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, którego ważność:
– upłynęła w terminie do 90 dni przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy (tj. w okresie od 9 grudnia 2019 r. do 7 marca 2020 r.) pod warunkiem złożenia w tym terminie kolejnego wniosku o wydanie orzeczenia, zachowuje ważność do upływu 60. dnia od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, jednak nie dłużej niż do dnia wydania nowego orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
– upływa w terminie od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy (tj. od dnia 8 marca 2020 r.) zachowuje ważność do upływu 60. dnia od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, jednak nie dłużej niż do dnia wydania nowego orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
Wejście w życie ww. art. 15h ust. 1 pkt 1 i 2 oznacza, że okres ważności orzeczeń o niepełnosprawności albo orzeczeń o stopniu niepełnosprawności, wydanych na czas określony na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, po spełnieniu warunków wskazanych w tym przepisie, z mocy prawa uległ przedłużeniu na wskazany okres (bez znaczenia pozostaje fakt, iż były to np. orzeczenia o niepełnosprawności wydane na okres do ukończenia przez dziecko 16 r. życia).
Przedłużenie ważności orzeczeń o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności, których ważność upływa po 8 marca 2020 r. do upływu 60. dnia od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii następuje z mocy przepisu ustawy i nie jest uzależnione od złożenia przez osobę niepełnosprawną kolejnego wniosku o wydanie orzeczenia. Złożenie wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności było warunkiem przedłużenia z mocy prawa ważności orzeczeń których ważność upłynęła w terminie do 90 dni przed dniem wejścia w życie ww. ustawy (tj. w okresie od 9 grudnia 2019 r. do 7 marca 2020 r.).
Szczególnie istotne jest to, że przedłużenie z mocy prawa ww. orzeczeń oznacza obowiązek odpowiedniego przedłużenia przez organy właściwe (i odpowiednio wojewodów w sprawach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego) z urzędu (bez konieczności składania kolejnego wniosku) prawa do uzależnionych od niepełnosprawności: świadczeń pielęgnacyjnych, zasiłków pielęgnacyjnych, specjalnych zasiłków opiekuńczych, zasiłku dla opiekuna oraz świadczeń z funduszu alimentacyjnego.
W ostatnim roku po 8 marca 2020 r. wiele osób zastanawiało się czy składać kolejny wniosek o przedłużenie stopnia niepełnosprawności. Otóż nie jest to konieczne dopóki nie został zniesiony stan epidemiczny oraz nie minęło po tym terminie jeszcze 60 dni. Do tego czasu wszystkie orzeczenia pozostają w mocy wraz ze wszystkimi uprawnieniami z nich wynikającymi .
Poniżej przedstawiam rozwiązania dotyczące orzekania niepełnosprawności w czasie pandemii.
W czasie trwającej pandemii urzędy orzekające podejmują działania, których celem jest ograniczenie ryzyka rozprzestrzenienia się wirusa. Jest to szczególnie ważne, zwłaszcza, że w ten sposób chroni się osoby najbardziej narażone i wymagające całodobowej pomocy. Przykładem takich działań jest wprowadzenie usprawnień w wydawaniu orzeczeń o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności. Wyjaśniam krok po kroku, co się zmieniło.
1. Dodatkowe dane do wniosku
Wniosek o wydanie orzeczenia, oprócz podstawowych danych osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela, takich jak imię, nazwisko, miejsce i data urodzenia oraz PESEL powinien zawierać również dane kontaktowe: numer telefonu lub adres e-mail.
2. Zawiadomienie bez wychodzenia z domu
Zawiadomienie o terminie rozpatrzenia wniosku można otrzymać telefonicznie lub pocztą elektroniczną.
3. Orzeczenia bez bezpośrednich badań
Lekarz, przewodniczący składu orzekającego, może sporządzić ocenę stanu zdrowia osoby orzekanej bez przeprowadzenia bezpośredniego badania, o ile uzna dołączoną do wniosku dokumentację medyczną za wystarczającą. Dodatkowo nie ma konieczności przedstawienia zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego niemożność stawienia się na badania.
4. Przewodniczący składu orzekającego już ze specjalizacją od I stopnia
Przewodniczącym składu orzekającego jest lekarz specjalista lub lekarz posiadający specjalizację co najmniej I stopnia, w szczególności w następujących dziedzinach: chorobach wewnętrznych, pediatrii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, psychiatrii, okulistyce czy otolaryngologii.
5. Prawo zadziała wstecz
Zaświadczenie uprawniające do wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności członkowi powiatowego zespołu, którego ważność upływa od 8 marca 2020 roku zachowa ważność do 90 dni od momentu odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, jednak nie dłużej niż do dnia wydania nowego zaświadczenia.
Wraz z epidemią COVID-19, która dotyka każdego , zostały wprowadzone rozwiązania przeznaczone osobom niepełnosprawnym i ich opiekunom. Ich celem jest ułatwienie codziennego funkcjonowanie tej właśnie grupie naszego społeczeństwa. Nowe świadczenie z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnoprawnych, rozszerzenie możliwości pobierania zasiłku opiekuńczego przez rodziców dzieci do 18 roku życia czy orzeczenia o niepełnosprawności bez osobistego stawiennictwa, to tylko niektóre z obowiązujących rozwiązań.
Poniżej przedstawiam wybór działań przeznaczonych osobom niepełnosprawnym i ich opiekunom.
1. Zasiłek opiekuńczy dla rodziców dzieci do 18. życia
Rodzice lub opiekunowie dzieci, które posiadają orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności do ukończenia 18 lat, mogą ubiegać się o dodatkowy zasiłek opiekuńczy. Zasiłek ten przysługuje ubezpieczonemu opiekunowi zwolnionemu od wykonywania pracy, z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, w przypadku zamknięcia placówki, do której uczęszcza dziecko, czyli żłobka, przedszkola, szkoły.
Należy pamiętać, że w przypadku przedłużenia zamknięcia żłobków, klubów dziecięcych, szkół, placówek pobytu dziennego, Rada Ministrów, oddzielnym rozporządzeniem może wydłużyć okres pobierania dodatkowego zasiłku opiekuńczego (miało to miejsce już trzykrotnie).
2. Zasiłek dla opiekunów dorosłych osób niepełnosprawnych
Problem z opieką nad dorosłą osobą niepełnosprawną może się pojawić w związku z zawieszeniem działalności placówek dziennego pobytu: warsztatów terapii zajęciowej, ośrodków dziennego pobytu, środowiskowych domów samopomocy lub innych placówek (np. ośrodka rewalidacyjno- wychowawczego). Opiekun osoby niepełnoprawnej może w takim przypadku uzyskać zasiłek przysługujący na opiekę nad chorym dorosłym członkiem rodziny.
3. Nowe świadczenie z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnoprawnych
O świadczenie mogą starać się osoby mające aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności oraz opiekunowie osób mających aktualne orzeczenie o niepełnosprawności wydane przed 16. rokiem życia.
Świadczenie przysługuje osobom, które korzystały z zajęć prowadzonych w warsztatach terapii zajęciowych, środowiskowych domach samopomocy, dziennych domach pomocy społecznej, uczestniczyły w zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych. Świadczenie przysługuje również wychowankom specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków wychowawczych.
Wsparcie polega na przyznaniu takim osobom miesięcznego świadczenia w stałej wysokości 500 zł. Warunkiem otrzymania świadczenia jest brak możliwości korzystania z zajęć rehabilitacyjnych w zawieszonej placówce przez okres co najmniej 5 dni w miesiącu.
4. Orzecznictwo. Przedłużenie uprawnień i wypłata świadczeń
Jak już wcześniej wspomniałem obecnie możliwe jest czasowe przedłużenie ważności orzeczeń, uprawnień i wypłat świadczeń, do których prawo przyznawane jest na podstawie orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika.
Zmiany dotyczą czasowego wydłużenia terminów ważności orzeczeń o częściowej, całkowitej niezdolności do pracy, o niezdolności do samodzielnej egzystencji, uzasadniających uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego, wydanych na czas określony. Orzeczenia te stanowią podstawę do przyznania świadczenia, których ważność upływa w terminie 30 dni od wejścia ustawy.
Nowe przepisy określają również sytuację osób, których wnioski o świadczenie, uzależnione od wydania orzeczenia o niezdolności do pracy, o niezdolności do samodzielnej egzystencji, itp., zostały złożone do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, przed dniem wejścia w życie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 i orzeczenie nie zostało wydane.
Odpowiedniemu wydłużeniu uległy również terminy ważności książki inwalidy wojennego (wojskowego), legitymacji osoby represjonowanej oraz legitymacji emeryta-rencisty.
5. Wydłużenie ważności orzeczeń o niepełnosprawności i stopniu niepełnoprawności
Zmiany dotyczą także wydłużenia terminów ważności orzeczeń o niepełnosprawności oraz orzeczeń o stopniu niepełnosprawności wydawanych przez zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności.
Termin ważności orzeczeń zostanie wydłużony, jeżeli orzeczenie na czas określony wygasło do 90 dni przed dniem wejścia w życie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (i w tym okresie został złożony wniosek o wydanie kolejnego orzeczenia), lub gdy orzeczenie wygasło od dnia wejścia w życie ustawy (w tym przypadku nie ma konieczności złożenia wniosku o wydanie kolejnego orzeczenia). Orzeczenia zachowują ważność nie dłużej jednak niż do upływu 60. dnia od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, jednak nie dłużej niż do dnia wydania nowego orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
Odpowiedniemu wydłużeniu uległy również terminy ważności kart parkingowych.
Przedłużenie z mocy prawa orzeczeń oznacza obowiązek odpowiedniego przedłużenia przez gminne organy właściwe (lub wojewodów w sprawach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego), realizujące odpowiednio zadania z zakresu ustawy o świadczeniach rodzinnych, ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, ustawy o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów oraz ustawy o pomocy społecznej.
Przedłużenie to powinno nastąpić z urzędu (bez konieczności składania kolejnego wniosku) i dotyczy odpowiednio świadczeń pielęgnacyjnych, zasiłków pielęgnacyjnych, specjalnych zasiłków opiekuńczych, zasiłków dla opiekunów, w niektórych przypadkach zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami, w niektórych przypadkach świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz świadczeń z pomocy społecznej w tym zasiłku stałego i innych świadczeń uzależnionych od orzeczenia o niepełnosprawności lub od stopnia niepełnosprawności.
6. Orzeczenia o niepełnosprawności bez osobistego stawiennictwa
Aktualnie, lekarz, przewodniczący składu orzekającego, jeśli uzna dołączoną do wniosku o wydanie orzeczenia dokumentację medyczną za wystarczającą, będzie mógł sporządzić ocenę stanu zdrowia osoby orzekanej bez przeprowadzenia bezpośredniego badania.
Przewodniczącym składu orzekającego będzie mógł być lekarz specjalista lub lekarz posiadający specjalizację co najmniej I stopnia, szczególnie w takich dziedzinach jak choroby wewnętrzne, pediatria, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, neurologia, psychiatria, okulistyka czy otolaryngologia.
Dodatkowym ułatwieniem jest przedłużenie zaświadczeń uprawniających do orzekania o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności wydane członkowi powiatowego zespołu przez wojewodę, którego ważność upływa w terminie od 8 marca 2020 r. Zaświadczenie to zachowa ważność do 90. dnia od chwili odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii (ale nie dłużej niż do dnia wydania nowego zaświadczenia).
7.Utrzymanie miejsc pracy osób niepełnosprawnych w Zakładach Aktywności Zawodowej
Zakłady Aktywności Zawodowej otrzymają rekompensatę wypłaconego wynagrodzenia pracowników niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Organizator takiego zakładu, w czasie postoju w działalności lub zmniejszenia przychodu, może ubiegać się o rekompensaty kosztów płacy zatrudnionych pracowników niepełnosprawnych. Rekompensaty obliczane są w części proporcjonalnej do występującej w danym miesiącu liczby dni postoju w działalności lub zmniejszenia przychodu z tej działalności.
Rekompensata wypłacana jest ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, w terminie 14 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o rekompensatę.
8. Zwiększenie kwoty bazowej dofinansowania do wynagrodzeń osób niepełnosprawnych
Zmiany w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, umożliwiły zwiększenie kwoty bazowej dofinansowania do wynagrodzeń osób niepełnosprawnych.
Oznacza to podwyższenie podstawy kwoty bazowej na osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności z 1800 zł do 1950 zł i przy stopniu umiarkowanym z 1125 zł do 1200 zł. Ponadto, dodatek do kwoty bazowej wzrósł na osoby o szczególnych schorzeniach z 600 zł do 1200 zł w przypadku osób o znacznym stopniu niepełnosprawności i z 600 zł do 900 zł w przypadku osób o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.
9. Zapewnienie ciągłości istnienia Warsztatów Terapii Zajęciowej, Środowiskowych Domów Samopomocy, Centrów i Klubów Integracji Społecznej
Warsztaty Terapii Zajęciowej, to placówki, które dają osobom niepełnosprawnym, niezdolnym do podjęcia pracy, możliwość rehabilitacji społecznej i zawodowej. Pomimo zawieszenia działalności warsztatów, dofinansowanie do kosztów uczestnictwa w Warsztacie Terapii Zawodowej, które pokrywa Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie ulega zmianie.
Środowiskowe Domy Samopomocy, Kluby Samopomocy są ośrodkami wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi w tym ze spektrum autyzmu lub niepełnosprawnościami sprzężonymi. Podopieczni domów mają możliwość rozwoju osobistego, chociażby poprzez naukę nowych umiejętności czy też podtrzymywanie umiejętności zdobytych wcześniej np. w zakresie czynności dnia codziennego i funkcjonowania w życiu. Na czas zawieszenia w nich działalności, utrzymane zostały dotacje przeznaczone na koszty prowadzenia i utrzymania.
Centra Integracji Społecznej oraz Kluby Integracji Społecznej działają na rzecz reintegracji zawodowej i społecznej osób podlegających wykluczeniu społecznemu, w szczególności osób: niepełnosprawnych, długotrwale bezrobotnych, uzależnionych od alkoholu i chorych psychicznie. W celu zapewnienia ciągłości istnienia tych ośrodków dotacjezostały utrzymane na stałym poziomie. Oznacza to, że organ administracji publicznej ponosi koszty administracyjne związane z utrzymaniem budynku, kosztami eksploatacyjnymi, telekomunikacyjnymi i tymi, związanymi z zatrudnieniem personelu.
10. Zasiłek integracyjny bez zmian
Uczestnikom zajęć w Centrach Integracji Społecznej czy Klubach Integracji Społecznej przysługuje świadczenie integracyjne. Jest to świadczenie, które pochodzi z Funduszu Pracy. Świadczenie to będzie w dalszym ciągu wypłacane, w dotychczasowej wysokości, czyli w wysokości zasiłku dla bezrobotnych. Jest to ważne rozwiązanie, ponieważ świadczenie to, jest często jedynym źródłem utrzymania uczestników zajęć.
Autor: Arkadiusz Spychała – pracownik socjalny Wielkopolskiego Centrum Onkologii, dysponuje dużą wiedząz zakresu pomocy społecznej przydatną dla pacjentów onkologicznych.
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Dolegliwości bólowe kręgosłupa są uznawane za jedne z najczęściej odnotowywanych problemów społecznych i medycznych. Szacuje się, że ból kręgosłupa dotyka ok. 50-80% populacji, a ok. 20-30% społeczności cierpi na dolegliwości bólowe kręgosłupa co najmniej raz w roku. Odnotowywanych jest wiele przyczyn ich występowania. Do głównych z nich należą uszkodzenia mechaniczne, pochodzące z takich struktur, jak m.in.: kości więzadła, krążki międzykręgowe, stawy, opony czy nerwy. Zaburzenia te są przeważnie spowodowane urazami, wypadkami komunikacyjnymi, przeciążeniami, nieprawidłową pozycją ciała podczas czynności dnia codziennego (np. nieprawidłowo dostosowane miejsce pracy, długotrwałe przyjmowanie tych samych pozycji, przyczyniające się do nadmiernego napięcia izometrycznego i przeciążeń stale tych samych struktur ciała), dyskopatią, zmęczeniem i wyeksploatowaniem organizmu. Oprócz zaburzeń przeciążeniowych, dolegliwości bólowe kręgosłupa mogą być spowodowane np. chorobami innych narządów (np. zapalenie nerek, jajników) czy obrzękiem (ucisk tkankowy na nerwy i receptory bólowe, prowokujące doznania bólowe) itp.
Umiejętność nazywania, opisu charakteru i lokalizacji bólu kręgosłupa, stanowi dobrą wartość informacyjną o przyczynach powodujących doznania bólowe. Np. ból rwący i kłujący może świadczyć o dolegliwościach pochodzących z korzeni nerwowych opuszczających rdzeń kręgowy; ból tępy, paraliżujący i ściskający może być spowodowany przez dolegliwości bólowe pochodzące z obrębu podrażnionych i nadmiernie napiętych mięśni; ból głęboki i tępy może być prowokowany przez struktury kostne; a głęboki, miejscowy, z możliwością wskazania dokładnego miejsca bolesnego, może świadczyć o występowaniu dolegliwości stawowych. Umiejętność “nazywania bólu” przez pacjentów może przyczynić się do lepszej, dokładniejszej, szybszej diagnostyki i podjęcia właściwego leczenia dolegliwości bólowych.
Warto przy tym wspomnieć, że ciało ludzkie zaopatrzone jest w receptory bólowe, odbierające nieprzyjemne i niekiedy szkodliwe dla ciała sygnały (bariera ochronna organizmu). W prawidłowo funkcjonującym organizmie, informacje o wrażeniach bólowych są przekazywane za pomocą nerwów czuciowych, do rdzenia kręgowego i mózgu. W tych ośrodkach informacje bólowe są analizowane i przetwarzane, by kolejno, nerwami ruchowymi, zostały przekazane do mięśni. Wówczas mięśnie odpowiadają na otrzymaną informację skurczem (podstawową funkcją mięśni jest zdolność do skurczu i dystrybucji napięcia mięśniowego w ciele). Jest to mechanizm obronny organizmu, należy przy tym pamiętać, że zbyt długa ekspozycja na bodziec szkodliwy, powoduje nadmierne napięcie w pobudzanych mięśniach (mięśnie stają się również mniej zdolne do aktywnej pracy i tracą swoją siłę mięśniową). To z kolei, przyczynia się do pojawiania się dysbalansu w napięciu mięśniowym i zaburzeń zdolności do generacji prawidłowej odpowiedzi na pobudzenie. Gdy, jedne struktury stają nadmiernie napięte, inne ulegają osłabieniu i również tracą swoje zdolności do generacji siły.
Nadmierna aktywacja receptorów bólowych przyczynia się także do utraty elastyczności oraz prawidłowej ruchomości tkanek przykręgosłupowych. Asymetria napięcia mięśniowego i brak równowagi w napięciu mięśniowym pomiędzy wybranymi strukturami ciała, słaba siła mięśni utrzymujących postawę, znaczna dysproporcja siły pomiędzy prawą a lewą stroną ciała, brak należytej dbałości o rozciąganie i rozgrzanie mięśni np. przed wykonywaniem wysiłku fizycznego, słabe odżywienie mięśni w okresie choroby, uboga w substancje odżywcze dieta, wyniszczenie organizmu, niedożywienie, przyczyniają się również do spadku siły mięśniowej oraz zdolności amortyzujących ciała. Struktury mięśniowe i stawowe przestają generować stałe, amortyzujące napięcie. To przyczynia się do osiadania struktur kostnych na sobie nawzajem i przyczynia się do prowokacji dolegliwości bólowych. M.in. słaba amortyzacja krążków międzykręgowych oraz więzadeł przykręgosłupowych, będą przyczyniać się do większego nacisku poszczególnych kręgów kręgosłupa na siebie, przenoszona przez oś kręgosłupa siła, nie będzie w sposób odpowiedni amortyzowana i zmniejszana. Takie działanie w konsekwencji przyczyniać się będzie do nadmiernego nacisku kręgów na siebie i degenerować strukturę kostną (w odpowiedzi mogą powstać osteofity – wyrośla kostne, które rozbudowują kręg poza jego osią, dla lepszego przenoszenia siły i zmniejszenia istniejących obciążeń, ale które to, mogą ze względu na swoje nieregularne kształty, podrażniać inne struktury znajdujące się wewnątrz ciała).
Oprócz tego, należy spodziewać się nacisku kręgów na wychodzące spomiędzy nich korzenie nerwowe (struktury układu nerwowego, rozgałęziające się z rdzenia kręgowego, unerwiające poszczególne struktury organizmu), co przyczyniać się może do pojawienia się uciążliwych dolegliwości bólowych, ze uwagi na stałą, nadmierną impulsację i pobudzanie ośrodkowego układu nerwowego oraz struktur mięśniowych.
Dodatkowo, jednostronna mastektomia u kobiet leczonych chirurgicznie ze względu na występowanie nowotworu piersi, powoduje asymetrię ciężaru ciała po prawej i lewej stronie ciała (wycięcie piersi, która waży ok. 300-500 g). U tych kobiet, w okresie gojenia rany, nie zaleca się także jeszcze protezowania, zatem dysproporcja mięśniowa pomiędzy dwoma stronami ciała przyczynia się do przeciążenia wagowego jednej strony ciała w stosunku do drugiej części. Zaleca się im także oszczędzający styl życia i unikanie obciążania strony kończyny operowanej – takie postępowanie również przyczynia się do osłabienia kończyny po stronie operowanej ze względu na poddawanie mniejszej liczbie bodźców zewnętrznych.
Kolejnym, bardzo ważnym aspektem, wpływającym na dysproporcję siły mięśniowej i prawidłowej pracy powięzi jest fakt przerwania ciągłości tkanek w wyniku zabiegu operacyjnego. Zabieg operacyjny usunięcia piersi wiąże się z przerwaniem ciągłości skóry, tkanek podskórnych, często z fragmentarycznymi uszkodzeniami tkanki mięśniowej, wycięciem węzłów chłonnych i osłabieniem działania układu limfatycznego. Przerwanie ciągłości skóry przyczynia się do tworzenia się tkanki bliznowatej w procesie gojenia i regeneracji. Tkanka bliznowata ma przy tym tendencje do włóknienia, dlatego też, wiele kobiet po okresie leczenia skarży się na ból w okolicy blizny (zwłókniała, ściągnięta tkanka kumuluje doznania bólowe płynące z receptorów bólowych gojącej się struktury, okolica ta niekiedy jest długotrwale ucieplona i zaczerwieniona – toczy się w niej stan zapalny z uwagi na proces gojenia).
Istotną kwestią w prawidłowym procesie gojenia jest należyta dbałość o rozpracowanie i mobilizację blizny, by była ona rozciągliwa, elastyczna w każdym kierunku (skóra człowieka powinna być ruchoma w każdym kierunku dla lepszego przenoszenia siły i energii przez poszczególne struktury ciała).
Zabieg chirurgiczny przyczynia się także trudności z pełnym zakresem ruchomości kończyny po stronie operowanej. W procesie leczenia należy zadbać o odzyskanie pełnej ruchomości stawowej, gdyż ograniczenia stawowe przyczyniają się do znacznego przeciążenia i mało ekonomicznej pracy ciała, dodatkowego obciążania i zwiększania napięcia mięśniowego, przeciążeń kompensacyjnych przyległych struktur, spadku ergonomii ruchów i w konsekwencji, przyczyniać się może do większego zmęczenia organizmu w realizacji codziennych czynności życiowych (inne struktury są także nadmiernie zaangażowane w pracę, osoby takie mogą odczuwać szybsze zmęczenie).
Tworzące się w okolicy blizny restrykcje tkankowe przyczyniają się do kumulacji napięcia mięśniowego, słabego, nieprawidłowego przenoszenia siły przez ciało i tym samym, przyczyniają się do występowania przeciążeń w pracujących, aktywnych strukturach.
Dodatkowo, asymetria pomiędzy stronami ciała, przerwanie powłok ciała, zaburzających właściwe przenoszenie napięcia mięśniowego, eksploatacja organizmu w wyniku leczenia, obciążenie radioterapią, chemioterapią, wyniszczenie chorobą, stale towarzyszącym stresem itp., przyczyniają się do znacznego osłabienia generacji siły mięśniowej przez organizm i wiążą się z utratą znacznych rezerw energetycznych na walkę z chorobą. Osłabienie mięśniowe organizmu wiąże się ze słabszą pracą antygrawitacyjną ciała, większym wydatkiem energetycznym w na utrzymanie właściwej pozycji ciała w przestrzeni, a w konsekwencji może przyczynić się zaburzeń mięśniowych i strukturalnych.
Osoby po jednostronnej mastektomii często charakteryzują się zwiększeniem krzywizn kręgosłupa, ze względu na dostosowanie się, adaptację organizmu do zmieniającego się układu sił. Często postawa takiej osoby jest bardziej “kifotyczna”, tj.: klatka piersiowa zapada się, barki nadmiernie wysuwają się do przodu, łopatki odstają od linii kręgosłupa. Taka postawa niesie za sobą wiele konsekwencji. Długotrwale utrzymująca się postawa z nadmierną kifozą piersiową, niewłaściwy poziom codziennej aktywności fizycznej, rozciągania, przyczynia się do zaburzeń wtórnych, tj: często w odpowiedzi na przeciążenie odcinka piersiowego kręgosłupa, pojawia się zwiększenie lordozy lędźwiowej lub lordozy szyjnej kręgosłupa (wtórna zmiana przystosowawcza, której zadaniem jest zrównoważenie asymetrii obciążeń kręgosłupa). W konsekwencji, zmiany fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, przyczyniają się do ich większego obciążenia. Kręgosłup takiej osoby jest poddawany jeszcze większym obciążeniom i może przyczyniać się to do jeszcze większego osłabienia mięśniowego i spadku jakości życia, chęci do aktywności fizycznej, wychodzenia z domu, gdyż każda dłuższa aktywność będzie prowokowała ból, ze względu na brak odpowiedniej siły organizmu na przeciwstawianie się siłom zewnętrznym np. podczas spaceru, biegania, jogi, innej aktywności fizycznej czy wykonywania czynności dnia codziennego. Oprócz przeciążeń w płaszczyźnie przednio-tylnej kręgosłupa (zwiększenie kifozy, lordoz), należy dodać do tego także przeciążenie wynikające z uwagi na fakt zaburzeń powięziowych i prawidłowego przenoszenia energii pomiędzy prawą i lewą stroną ciała. Zaburzenia wielokierunkowe w organizmie przyczyniają się do zaburzeń pracy poszczególnych kręgów kręgosłupa i w konsekwencji, mogą przyczyniać się do pojawienia się skoliozy wtórnej. Skolioza wiąże się ze zmianami pracy kręgosłupa we wszystkich osiach. A długotrwale utrzymująca się skolioza wiąże się już z występowaniem słabo odwracalnych zmian w pracy struktur kostnych (siły oddziałujące na kręgi są tak duże, że przyczyniają się do pociągania osi centralnej kręgosłupa w wybraną stronę wraz z obracaniem się kręgów i jedna strona kręgosłupa staje się w danym odcinku nadmiernie napięta i skrócona a kręgi są zrotowane wewnątrz ciała, druga zaś nie generuje odpowiedniej do wyrównania napięcia siły mięśniowej, mięśnie ulegają znacznemu osłabieniu a kręgi rotują się w stronę zewnętrzną od osi kręgosłupa).
Należyta dbałość o własne ciało przez całe życie jest istotnym czynnikiem pozwalającym na lepszą i szybszą regenerację organizmu. Szczególną uwagą i dbałością należy otoczyć swoje ciało przed zabiegiem operacyjnym, gdyż chirurgiczne oddziaływanie i proces leczenia wymaga zasobu ogromnych rezerw energetycznych i znacząco osłabia organizm. Należy mieć świadomość, że niska wytrzymałość organizmu i słaba siła mięśniowa ciała przed operacją, zostanie jeszcze w sposób znaczący osłabiona, a zmagazynowana energia zostanie dodatkowo wydatkowana w procesie leczenia i regeneracji organizmu. Oprócz tego, warto zadbać o swoje ciało od pierwszych dni po zabiegu operacyjnym. W pierwszych dniach po operacji należy napinać kończynę, ściągać łopatki, wykonywać niewielkie ruchy mobilizujące po stronie operowanej i zadbać o ruch mięśni po przeciwnej stronie ciała. W trakcie leczenia należy zadbać o mobilizację blizny i przywrócenie pełnej ruchomości stawu barkowego i kończyny po stronie operowanej. W kolejnych etapach leczenia, należy wdrożyć codzienną aktywność fizyczną. Takie działanie pozwoli na szybki powrót do życia i zdrowia sprzed choroby oraz ograniczenie występowania skutków ubocznych choroby, dolegliwości bólowych kręgosłupa i innych struktur ciała. A przecież na to zasługujecie!
Autor: Joanna Rakoczy, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Stres jest nieodłącznym stanem emocjonalnym w życiu każdego człowieka. Towarzyszy w wielu codziennych sytuacjach, jest reakcją na zmieniające się czynniki środowiskowe, nieznane sytuacje, warunki życiowe. Charakterystycznymi dla niego objawami fizjologicznymi są spocone dłonie, przyśpieszona akcja serca, zwiększone napięcie mięśniowe, zmiany skórne, trudności z koncentracją i logicznym myśleniem, natręctwo myślowe, zawroty głowy, zwiększona wentylacja płuc, zmiany w procesach metabolicznych czy trudności z zasypianiem i głębokim snem. Zmiany te wiążą się z zachwianiem równowagi w procesach przetwarzania w obrębie każdego z układów ludzkiego organizmu. Znaczący jest przy tym stopień i czas trwania nasilenia awersyjnego (stresogennego). Krótkotrwały stres jest bowiem pobudzający, mobilizujący dla ludzkiego organizmu, niesie za sobą wiele pozytywnych zmian, reguluje szybkość działania układów organizmu, zwiększa pojemność pamięciową i poprawia koncentrację organizmu, rozszerza zakres zdolności autoregulacyjnych i oddziaływań wielonarządowych, a dopiero długotrwały stres ma negatywny, destrukcyjny charakter.
Nadrzędnym organem odpowiedzialnym za regulację pracy organizmu jest podwzgórze (niewielka struktura mózgu, usytuowana w części podkorowej mózgu, między częścią podstawną kresomózgowia a brzuszną częścią śródmózgowia), które odpowiada za utrzymanie homeostazy (równowagi całego organizmu, np. kontrolę głodu i sytości, rytmu dobowego, snu, temperatury ciała itp). I to właśnie w podwzgórzu sygnały nerwowe są zamieniane na sygnały biochemiczne, umożliwiając odczuwanie stanów psychicznych, towarzyszących zmianom fizjologicznym.
Podwzgórze w odpowiedzi na krótkotrwały stres, związany np. z wychodzeniem z granicy komfortu, niepokojem przed egzaminem, ważnym spotkaniem, nauką nowych umiejętności, przekazuje impulsy nerwowe do rdzenia kręgowego (z mózgu do niższego ośrodka sterującego), a rdzeń kręgowy przekazuje dalej te informacje pobudzające do rdzenia nadnerczy (niewielkie, parzyste struktury, umiejscowione nad nerkami). W następstwie pobudzenia, rdzeń nadnerczy uwalniania cząsteczki chemiczne adrenaliny i noradrenaliny (tzw. neuroprzekaźniki katecholaminowe). Adrenalina i noradrenalina oddziałują na błony komórek ciała, przyczyniając się do ich pobudzenia i zmian reaktywności mobilizując organizm do działania. Ich oddziaływanie na komórki ciała polega wywołaniu reakcji instrumentalnych, tzn. m.in. na: zwiększeniu tętna i wzrostu ciśnienia krwi (skurcz naczyń krwionośnych), zwiększeniu metabolizmu (przyspieszenie ruchów perystaltycznych jelit), rozkurczu oskrzeli i oskrzelików (z uwagi na wyższe zapotrzebowanie i transport tlenu w organizmie), obniżeniu aktywności układu pokarmowego i wydalania moczu (w czasie trwania stresu zwiększa się zapotrzebowanie i wykorzystywanie dostępnego materiału pokarmowego i wody w organizmie), wzmożeniu aktywności procesów poznawczych (zwiększenie impulsacji nerwowej i pobudliwości komórkowej) oraz na wzroście aktywności hipokampa w procesach myślowych i procesach zapamiętywania (impulsacja przekazywana do ośrodkowego układu nerwowego). Dodatkowo, krótkotrwały i umiarkowanej intensywności stres przyczynia się także do pobudzenia układu odpornościowego organizmu, poprawy odporności na czynniki stresogenne, zarówno w trakcie ekspozycji na stres, jak również w przyszłości. Ważnym sygnałem informującym o krytycznym stanie pobudzenia jest pojawienie się rozdrażnienia, stale towarzyszącego, nieprzemijającego niepokoju, nadmiernego skupiania się na szczegółach, sztywności w rozwiązywaniu pojawiających się problemów (faza krytyczna reakcji na stres).
Długotrwała ekspozycja na stres jest zaś wysoce niekorzystna dla funkcjonowania organizmu. Wówczas działanie podwzgórza nie ogranicza się tylko do pobudzania za pomocą impulsów nerwowych rdzenia nadnerczy (produkcja i wytwarzanie katecholamin – tj. adrenaliny i noradrenaliny), ale przyczynia się także do uwalniania substancji chemicznych (hormonów), które pozostają dłużej aktywne w ludzkim organizmie. W odpowiedzi na długotrwały stres, podwzgórze wytwarza hormony zwane kortykoliberynami (CRH), których zadaniem jest pobudzenie przysadki mózgowej (struktura anatomiczna usytuowana w okolicy podstawy czaszki, gruczoł dokrewny, regulujący wraz z podwzgórzem poziom hormonów w ludzkim organizmie).
Przysadka mózgowa, pobudzana przez podwzgórze, w odpowiedzi na długotrwały stres, wysyła swoiste biochemiczne substancje, tj. hormony adrenokortykotropowe (ACTH) do kory nadnerczy, wytwarzającej m.in. hormony aldosteron i kortyzol (adrenalina i noradrenalina wytwarzane są zaś przez rdzeń nadnerczy), które są rozprowadzane po całym organizmie, wywołując reakcje biochemiczne i zmieniając metabolizm pobudzanych komórek ciała.
Kortyzol jest organicznym związkiem białkowym (steroidowym), który posiada zdolności do przenikania przez błony komórkowe, pozwalając na szybką odpowiedź i reakcję ze strony organizmu. Większość komórek ludzkiego ciała wyposażona jest receptory wiążące ten hormon. Z tego względu może on regulować i modyfikować pracę wielu komórek, narządów i układów ciała. Kortyzol oddziałuje m.in. na przemianę metaboliczną cukrów, tłuszczy i białek (rozpad złożonych związków organicznych na prostsze związki), wpływa na gospodarkę jonami sodu i potasu (warunkuje pobudliwość błon komórkowych), ogranicza uwalnianie insuliny z komórek trzustki (zwiększenie ilości glukozy we krwi) oraz wpływa na działanie układu odpornościowego (hamuje aktywność komórek biorących udział w rozwoju stanu zapalnego), co ogranicza prawidłowe działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne w odpowiedzi na długotrwały stres.
Aldosteron jest również organicznym związkiem białkowym (steroidowym). Jego podstawowym zadaniem jest regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej (eliminacja jonów potasu z organizmu i zwrotna absorpcja jonów sodu). Utrzymywanie prawidłowego poziomu tego hormonu przyczynia się się do utrzymywania prawidłowego ciśnienia krwi w organizmie człowieka.
Jednostki eksponowane na długotrwały, silny stres często charakteryzują się wzmożonym apetytem, przy jednoczesnym spadku intensywności i efektywności procesów trawienia. Przyczynia się to często do wzmożonego odkładania się tłuszczów i produktów przemiany materii, warunkuje powstawanie niebezpiecznych dla zdrowia zespołów metabolicznych. Długotrwały stres powoduje także wzrost glukozy we krwi przez hamowanie aktywności komórek beta-trzustki (powodując przy tym wzrost ryzyka wystąpienia insulinooporności lub cukrzycy typu II), zatrzymywane są jony sodu i wody, przyczyniając się do wzrostu objętości i ciśnienia krwi w naczyniach krwionośnych (nadciśnienie). Zmniejsza się aktywność układu trawiennego (zaparcia, zespoły jelitowe – energia i woda wykorzystywane są do innych reakcji biochemicznych w organizmie). Stres przyczynia się również do utrzymywania się wysokiej wrażliwości na bodźce zewnętrzne (nadwrażliwość dotykowa, słuchowa, węchowa), spadku wydolności organizmu (długotrwałe, częste przyspieszanie i spłycanie oddechu, niewielkie zaangażowanie w pracę wdechowo-wydechową dolnych partii płuc), obciążenia wątroby (przemiany glikogenu w glukozę, tj. cukrów złożonych w cukry proste, dla pozyskiwania energii), utraty elastyczności naczyń krwionośnych (z powodu długotrwałego, utrzymującego się wysokiego ciśnienia krwi), rozszerzenia oskrzeli i oskrzelików (utrata elastyczności ścian pęcherzyków płucnych), spadku siły mięśniowej (duże straty energetyczne w procesie regulacji homeostazy oraz zmniejszonej intensywności i częstotliwości podejmowanej aktywności fizycznej), zwiększeniu odczuwanego zmęczenia (z powodu spadku wysycenia tlenem tkanek, obciążeniu wieloukładowemu organizmu), spadku aktywności układu immunologicznego i odporności na czynniki chorobotwórcze (zwiększone ryzyko powstawania infekcji, chorób wielonarządowych, nowotworów).
Długotrwały stres przyczynia się do bardzo szybkiej utraty zmagazynowanych rezerw zasobów metabolicznych a ciągły wydatek utrudnia ich pozyskiwanie. Wymogi energetyczne znacząco przewyższają możliwości ich pozyskiwania i magazynowania. Dlatego też długotrwała ekspozycja na czynniki stresogenne przyczynia się do takich zaburzeń, jak: kołatanie, niewydolność serca, choroby wieńcowe serca (nadmierne pobudzanie układu bodźcowo-przewodzącego serca, który mobilizuje komórki mięśnia sercowego do częstszego skurczu, obciążenie naczyń krwionośnych oplatających i odżywiających komórki serca), zaburzenia oddychania (zmniejszona dostępność tlenu ze względu na płytki, szybki oddech i ograniczenie objętości i pojemności oddechowej płuc), dolegliwości bólowe (reakcja obronna organizmu), złe wyniki morfologii krwi (np. niedokrwistość), niska dostępność tlenu, utrata zmagazynowanych zasobów energetycznych, trudności w skupieniu uwagi, zapamiętywaniu i uczeniu się nowych umiejętności, języków, trudności z utratą wagi, zaparcia, zwiększenia ryzyka powstawania obrzęków (zatrzymywanie soli i wody w organizmie).
Dobrym sposobem na walkę z długotrwałym stresem jest zaprzestanie lub ograniczenie ekspozycji na czynniki stresogenne, korzystanie z technik relaksacyjnych, medytacyjnych lub regularnych spotkań z psychologiem, które powinny być ukierunkowane na przesterowanie uwagi na inne sfery życia. Pożądanym działaniem jest także znalezienie pasji, hobby, które pozwoliłyby na oderwanie się od ciągłego kierowania uwagi na czynniki stresogenne, zażywanie regularnej aktywności fizycznej, która rozluźnia napięcie układu mięśniowego, poprawia metabolizm, kształtuje wydolność i wysycenie tlenem komórek ciała, kształtuje wytrzymałość układu mięśniowo-szkieletowego, poprawia samopoczucie. Niestety, wraz z długością ekspozycji na stres, upływem czasu, powrót do stanu równowagi fizjologicznej organizmu może być coraz trudniejszy. Wyniszczony organizm będzie mniej podatny na podejmowane działania regeneracyjne. Regeneracja organizmu wymaga bowiem czasu, zaangażowania, zmiany nawyków oraz odpoczynku i relaksu. A zmiana codziennych stereotypii nie należy do zadań łatwych. Dlatego też w procesie tym ważne jest zauważenie, zrozumienie i akceptacja istniejącego problemu. W niektórych sytuacjach niezbędne jest skorzystanie z pomocy lekarskiej i farmaceutycznej. Bowiem długotrwały stres może przyczynić się do wystąpienia chorób metabolicznych (np. choroby tarczycy), układu pokarmowego (refluks, nadwrażliwość jelit, zaburzenia apetytu, łaknienia), zaburzeń dermatologicznych (choroby dermatologiczne, zmiany skórne), chorób autoimmunologicznych (działanie limfocytów skierowane przeciwko własnemu organizmowi), migreny i bólów głowy (nadciśnienie w naczyniach krwionośnych w obrębie czaszki), zaburzeń snu (zaburzenia rytmu dobowego regulowanego przez podwzgórze, zaburzenia w regulacji ilości wytwarzanych melanocytów), występowania tików nerwowych (wzrost wrażliwości i pobudzenia układu nerwowego), otyłości (zaburzenia przemiany materii, podwyższenie poziomu glukozy we krwi) czy uzależnienia od różnych substancji psychoaktywnych (papierosy, alkohol, narkotyki, używki, leki uspokajające, wyciszające itp.).
Tylko uświadomienie sobie problemu, podjęcie ukierunkowanych działań, mających na celu ograniczenie ekspozycji na stres, zmiana postaw życiowych, codzienne działania wsparte pomocą rodziny, przyjaciół, osób z podobnymi doświadczeniami oraz ukierunkowana, sprecyzowana pomoc ze strony wykwalifikowanych specjalistów (lekarz, psycholog, terapeuta uzależnień itp.), mogą przyczynić się do lepszego funkcjonowania organizmu oraz przyczynić się do lepszego, “bezstresowego życia” oraz życia bez towarzyszących chorób układowych.
Autor: Joanna Rakoczy, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”
W ramach kampanii – Wylecz raka piersi HER 2 „+”, powstał poradnik dla kobiet z wczesnym rakiem piersi.
„Poradnik dla kobiet z wczesnym rakiem piersi” powstał we współpracy 4 organizacji, działających na rzecz kobiet z rakiem piersi – Federacji Stowarzyszeń Amazonki, Polskie Amazonki Ruch Społeczny, Fundacji OnkoCafe i Fundacji OmeaLife, eksperta – dr Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld oraz Roche jako partnera merytorycznego.
Diagnoza rak piersi to bardzo trudny moment dla każdej kobiety. Przed Tobą wiele trudnych decyzji, które będziesz musiała podjąć. Usłyszana diagnoza zaburza znany Ci rytm życia i stawia przed nieznanym. W głowie zapewne mnożą się liczne pytania. Gdzie na nie znaleźć odpowiedź? Pomoże Ci w tym poniższy poradnik.
Poradnik ułatwi Ci rozmowę z lekarzami, odpowie na trudne pytania, które towarzyszą każdej kobiecie po otrzymaniu diagnozy, pomoże odnaleźć się w nowej sytuacji.
Przede wszystkim powinnaś wiedzieć, że masz wpływ na swoje leczenie – możesz np. dokonać wyboru ośrodka, w którym będziesz odbywała leczenie (dobrze, aby był to ośrodek, który oferuje pacjentkom z rakiem piersi kompleksowe leczenie). Możesz, a nawet powinnaś, wspólnie z lekarzem podejmować decyzje terapeutyczne. Każda pacjentka ma również prawo szukać wsparcia u psychoonkologa.
W poradniku znajdują się informacje, które pozwolą zrozumieć, czym jest rak piersi i jak przygotować się do poszczególnych etapów leczenia, czy wizyt u specjalistów. Na co zwrócić uwagę? Gdzie szukać pomocy i poszerzać swoją wiedzę? To bardzo ważne, aby od początku zbierać informacje na temat choroby – wiedza daje siłę i przywraca uczucie panowania nad sytuacją, ułatwia poruszanie się w systemie oraz kontakt z lekarzami.
Tu znajdziesz wersję elektroniczną poradnika w wersji pdf.
Jesteś w trakcie diagnozy, leczenia onkologicznego lub zakończyłaś terapię? Konieczne przeczytaj do końca!
Polskie Stowarzyszenie Onkodietetyki na co dzień wspiera Pacjentów onkologicznych w powrocie do zdrowia. W ramach jednego z projektów #wyGRAJzRakiem, Stowarzyszenie zapewnia bezpłatną wizytę ONLINE z onkodietetykiem i psychoonkologiem.
KOMU POMAGA STOWARZYSZENIE?
Osobom chorym w trakcie diagnozy,
Pacjentom na każdym etapie leczenia, jak i w okresie rekonwalescencji.
Osobom po przebytej chorobie nowotworowej, które pragną wzmocnić organizm w celu zapobiegania nawrotom.
Vouchery na wizytę otrzymacie wraz z dwoma poradnikami. Wysyłka realizowana jest przez InPost, dlatego prosimy pamiętajcie o wyborze Paczkomatu, w przypadku innej formy wysyłki, prosimy o wiadomość .
