Kategoria: leczenie raka piersi

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Powstanie oddziałów, gdzie w sposób skoordynowany i wielospecjalistyczny leczy się pacjentki z rakiem piersi, tzw. „Breast Cancer Units”, spowodowało, że dotychczasowe sposoby leczenia uległy zmianie.

Jeszcze do niedawna chirurgia raka piersi polegała albo na amputacji gruczołu piersiowego, albo jego częściowym wycięciu czyli tzw. operacji oszczędzającej. Podczas takich zabiegów węzły chłonne pachowe były najczęściej usuwane. Takie postępowanie skutkowało występowaniem powikłań pooperacyjnych, które miały niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie leczonych chorych.

Coraz większa wiedza dotycząca biologii guza nowotworowego,

czynników predykcyjnych i prognostycznych, badania kliniczne, rozwój

metod diagnostycznych, nowe leki i techniki operacyjne – wszystko to

spowodowało, że w chwili obecnej leczenie raka piersi ukierunkowane

jest na najwyższą skuteczność przy minimalnej inwazyjności z

jednoczesnym naciskiem na jak najlepszą jakość życia pacjentki.

Niewątpliwie, jednym z najważniejszych elementów wpływających na

skuteczność leczenia raka piersi jest jego wczesne wykrycie oraz

szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Najlepsze wyniki osiąga

się w ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem i leczących

wielu chorych.

Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi ( czyli BCU –Breast Cancer

Units) według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej z

2018 roku, zobowiązane są m.in. do stosowania się do ustalonych

standardów postępowania, oceny jakości leczenia i poddawania się

okresowym audytom. Wszystko to ma na celu stworzenie ośrodka, do

którego trafia pacjentka z podejrzeniem lub rozpoznaniem raka piersi i

od tego momentu przeprowadzana jest w nim przez wszystkie etapy

diagnostyki, terapii, rehabilitacji, a po zakończonym leczeniu- także

pozostaje w okresowej kontroli.

W 2000 roku EUSOMA (the European Society of Breast Cancer

Specialists) stworzył dokument dotyczący europejskich wymagań dla

organizacji i działania wielospecjalistycznych oddziałów BCU, który jest

okresowo uaktualniany. Według jego zapisów leczenie raka piersi

powinno odbywać się w ośrodku , który dysponuje wykwalifikowanym,

doświadczonym zespołem specjalistów (onkolog, radioterapeuta,

chirurg onkolog, patolog, radiolog, psychoonkolog, fizjoterapeuta)

zajmującym się tym nowotworem i poświęcającym mu znaczną część

czasu pracy. W dokumencie tym dokładnie opisane są wytyczne i

zasady, jakie powinien spełniać profesjonalny oddział BCU. Aby

dostosować się do powyższych zaleceń leczenie chirurgiczne raka

piersi w ciągu ostatnich lat bardzo się zmieniło.

Jak podają statystyki, operacje chirurgiczne w onkologii odpowiadają

za wyleczenie 7 spośród 10 chorych. Im precyzyjniej i wcześniej

zostanie wykonany zabieg, tym mniej jest powikłań i częstsze są

pięcioletnie przeżycia. Wiele zależy od doświadczenia i umiejętności

chirurgów w usuwaniu guzów nowotworowych. Z międzynarodowych

badań wynika, że dobre efekty leczenia raka piersi uzyskują ci

operatorzy, którzy roczne wykonują co najmniej 50 takich operacji.

Zwykle są to chirurdzy pracujący w większych oddziałach chirurgii

onkologicznej spełniających wymogi BCU, w których, wg EUSOMA,

leczy się co najmniej 150 nowo rozpoznanych raków piersi rocznie.

Czego więc wymaga się od chirurga pracującego w BCU według

aktualnych zaleceń?

W krótkim przewodniku na temat europejskich wytycznych

opracowanym przez Koalicję do Walki z Rakiem Piersi- Europa Donna w

zwięzły i łatwy sposób zostały przedstawione m.in. wymogi stawiane

chirurgii raka piersi. Wygląda to następująco:

Chirurg jako członek zespołu wielospecjalistycznego odgrywa rolę

zarówno

w rozpoznawaniu jak i leczeniu raka piersi. Chirurdzy muszą być

specjalnie

wyszkoleni w zakresie chirurgii piersi i muszą brać udział w kursach

komunikacji i doradztwa. Zawsze powinni zbadać kobietę przed

operacją.

Ustalenie rozpoznania choroby piersi powinno odbywać się poprzez

zastosowanie małoinwazyjnych procedur (m.in. biopsja gruboigłowa,

biopsja gruboigłowa wspomagana próżniowo), a biopsja chirurgiczna

otwarta powinna być ograniczona do szczególnych przypadków.

Chirurg powinien zadbać, aby kobieta zaznajomiła się ze wszystkimi

opcjami leczenia.

Leczenie z zaoszczędzeniem gruczołu piersiowego powinno być

wykonywane u 70-80% wszystkich pacjentek. Natomiast amputację

piersi przeprowadza się u kobiet które preferują ten rodzaj zabiegu i u

tych, które nie kwalifikują się do operacji oszczędzającej np. ze

względu na rozmiar guza czy też przy przeciwskazaniach do

radioterapii . W takim przypadku każdą pacjentkę do mastektomii

należy poinformować o możliwość rekonstrukcji piersi w trakcie lub po

operacji.

Coraz częściej wykonywane zabiegi rekonstrukcyjne wymagają od

chirurga znajomości i umiejętności zastosowania technik

onkoplastycznych, które pozwalają uzyskać jednocześnie właściwy

efekt onkologiczny i estetyczny. Kobiety z dużymi guzami piersi

powinny mieć zaproponowaną chemioterapię przed operacją (leczenie

neoadjuwantowe) w celu próby zmniejszenia rozmiaru guza przed

zabiegiem i w takiej sytuacji umożliwienia leczenia z zaoszczędzeniem

gruczołu.

Wszyscy chirurdzy wykonujący zabieg biopsji węzła wartowniczego w

celu

identyfkacji obecności zmian w pachowych węzłach chłonnych, powinni

zostać

specjalnie przeszkoleni w zakresie wykonywania zabiegu i poddawani

ocenie.

Wszystkie kobiety, które leczone są z powodu raka piersi powinny

przejść

kontrolę przynajmniej raz do roku, w celu oceny wyników i nawrotów.

Każde centrum prowadzące badania przesiewowe musi wytypować

chirurga

odpowiedzialnego za rejestrację danych z kontroli w zakresie badań

przesiewowych, przebiegu leczenia i wyników leczenia, w celu

sporządzenia

raportów w tych kwestiach i przedstawienia rocznych wyników.

Powyższe wytyczne nakreślają wymogi, którym powinien sprostać

chirurg zajmujący się leczeniem raka piersi w profesjonalnym BCU. Nie

wszystko można jednak zdefiniować i opisać, a do tego przenieść w

polską rzeczywistość chirurgiczną.

Niewątpliwie, u coraz większej liczby chorych wykonuje się zabiegi z

zachowaniem gruczołu piersiowego lub amputacje piersi z

jednoczasową rekonstrukcją. U wielu chorych zamiast usuwania

pachowych węzłów chłonnych wykonuje się biopsję węzła

wartowniczego, a w przypadku przerzutów- rozważa się radioterapię

zamiast limfadenektomii.

Chirurgia piersi w ostatnich dekadach opiera się na technikach

onkoplastycznych. Najogólniej, o onkoplastyce mówi się, gdy chirurg

wykonuje szerokie wycięcie gruczołu piersiowego wraz z guzem

nowotworowym, a powstały ubytek tkanek rekonstruuje w oparciu o

metody chirurgii plastycznej.

Wykorzystanie takich technik operacyjnych pozwala na poszerzenie

możliwości leczenia oszczędzającego pierś oraz na poprawę efektu

estetycznego po zabiegu. To z kolei przekłada się na komfort życia

pacjentek po operacji.

Chirurgia onkoplastyczna polega na przemieszczaniu płatów skórnogruczołowych

w miejsce ubytku po resekcji lub zastępowaniu

usuniętego miąższu własnymi tkankami chorej.

W pierwszym przypadku odpowiednio preparuje się i przesuwa tkanki

piersi w okolicy loży po wyciętym guzie, co pozwala na uzyskanie

odpowiedniego kształtu, nierzadko jednak kosztem wielkości gruczołu

piersiowego.

Z kolei do rekonstrukcji piersi tkankami własnymi wykorzystuje się

uszypułowany mięsień najszerszy grzbietu z lub bez wyspy skórnej,

wolne płaty skórno-mięśniowe lub mięśniowe oparte na zespoleniach

mikrochirurgicznych (np. z okolicy brzucha, pośladka, uda).

Jeśli rozważana jest amputacja piersi, to zgodnie z aktualnymi

zaleceniami pacjentka powinna zostać poinformowana o możliwości

rekonstrukcji narządu.

Zabiegi odtwórcze wykonywane są za pomocą sztucznych implantów

( proteza, ekspander, ekspanderoproteza), tkanek własnych albo

połączenia obu tych metod. Jeśli chodzi o czas wykonania

rekonstrukcji, operacje dzieli się na natychmiastowe (jednoczasowe)

i odroczone ( po pewnym odstępie czasowym od mastektomii). Istnienie

kilka odmian mastektomii tzw. „oszczędzającej”- z zaoszczędzeniem

skóry i z wycięciem lub z zachowaniem kompleksu brodawka-otoczka

oraz z redukcją skóry ( przy dużych piersiach z ptozą).

Podczas jednoczasowej rekonstrukcji w czasie jednego zabiegu wycina

się podskórnie gruczoł piersiowy, a następnie przygotowuje się

przestrzeń dla założenia implantu lub przeszczepienia tkanek własnych.

Taka operacja pozwala ograniczyć uraz psychiczny spowodowany

amputacją piersi tuż po zabiegu, a w związku z zachowaniem skóry

i fałdu podsutkowego zwykle uzyskuje się lepszy efekt estetyczny.

Rekonstrukcję odroczoną wykonuje się po pewnym czasie od amputacji

piersi, zwykle po zakończeniu leczenia onkologicznego. W tym

przypadku odtworzenie piersi przebiega dwuetapowo. Podczas

pierwszej operacji wytwarza się przestrzeń dla założenia ekspandera.

Jest to implant, który stopniowo rozciąga tkanki w okolicy piersiowej.

Po uzyskaniu odpowiedniej wielkości, ekspander zostaje wymieniony

na odpowiednią protezę podczas drugiej operacji. Implant powinien

odpowiadać wielkości i kształtowi piersi zdrowej, aby uzyskać jak

najlepszą symetrię. Dodatkowe zabiegi rekonstrukcyjne obejmują m.in.

wytworzenie brodawki, otoczki , przeszczepianie tłuszczu

( lipotransfer), czy też symetryzacji drugiej piersi.

Rekonstrukcje piersi, niezależnie od trybu oraz techniki zabiegu,

zwykle są leczeniem wieloetapowym. Wybór techniki zależy od wyglądu

i wielkości drugiej piersi, wskazań lub przeciwwskazań do użycia

tkanek własnych oraz stosowania sztucznych implantów , a także

preferencji chorej, które powinny zostać uwzględnione. Ostateczny

efekt leczenia onkoplastycznego zależy od właściwej kwalifikacji do

odpowiedniego zabiegu, poprawnej techniki chirurgicznej oraz od

wystąpienia powikłań.

Bezdyskusyjna jest więc konieczność nieustannego kształcenia się przez

chirurga zajmującego się leczeniem raka piersi. Niezbędnym jest

zdobywanie wiadomości o aktualnych i nowoczesnych sposobach

leczenia operacyjnego podczas np. konferencji naukowych, ale też

umiejętności ich wykonywania poprzez uczestniczenie w warsztatach i

kursach praktycznych. Wymaga to od lekarza dużego poświęcenia w

różnych aspektach, jednakże daje wymierny efekt czyli korzystny wynik

„onkologiczny” i lepszą jakość życia u leczonych przez niego chorych.

Chirurgia w Breast Cancer Unit nieustannie się więc rozwija i oferuje

coraz to nowsze i lepsze metody leczenia, co z pewnością w znacznym

stopniu wpłynie pozytywnie na czas przeżycia pacjentów, zwiększając

przy tym ich komfort życia.

Autorka: dr n. med. Beata Adamczyk – specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej      

Drogie Koleżanki,
W ramach kampanii edukacyjnej „Poszerzamy HERyzonty” w której Federacja Stowarzyszeń Amazonki od 2013 r. organizowała cykle warsztatów dotyczące raka piersi. Pragniemy teraz edukować Was dalej za pomocą cyklicznie umieszczanych na stronie internetowej Federacji materiałów edukacyjnych związanych m.in z diagnostyką raka piersi, lekami biopodobnymi, formami leków oraz o funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Hasło akcji nawiązuje do receptora HER2 – jego nadaktywność oznacza dla pacjentki ostrzejszy przebieg choroby, a kiedyś – gorsze rokowania. Dziś o rodzinie HER wiemy już więcej. Najpierw odkryto wagę receptora HER2, obecnie wiemy już o „niebezpiecznych związkach” HER2-HER3. To jest wiedza, którą każda pacjentka powinna mieć, poszerzać swoje HERyzonty.

To bardzo ważne, by kobiety z rakiem piersi wiedziały, z jakim przeciwnikiem mają do czynienia i potrafiły odnaleźć w sobie siłę do mierzenia się z przeciwnościami, jakie niesie ze sobą dany podtyp nowotworu.

RAK to choroba, z którą trzeba się mierzyć cały czas – nie wolno się poddawać, bo przeciwnik to wyczuje i zada bolesny cios. Medycyna każdego roku przynosi nowe odkrycia i dostarcza zarówno lekarzom, jak i pacjentom skuteczną broń.

Zachęcamy Was do regularnych wizyt na stronie Federacji i lektury umieszczanych tam materiałów w zakładce EDUKACJA.

Dzisiaj zapraszamy Was do lektury broszury poświęconej lekom biopodobnym.

Powstanie broszury wsparła firma Amgen

Leczenie hormonalne raka piersi ma bardzo długą historię. Nie tak długą jak chirurgia, ale sięgającą XIX wieku. Dziś, kiedy znamy różne mechanizmy biologiczne, możemy śmiało powiedzieć, że to pierwsze znane leczenie celowane.

Zanim odkryta została rola receptorów hormonalnych w powstawaniu i rozwijaniu się raka piersi, zaobserwowano korzystny wpływ wyeliminowania estrogenów. Robi się to, wyłączając funkcję jajników. Ingerencja chirurgiczna w gospodarkę hormonalną zaczęła być w pewnym momencie zastępowana przez napromienianie, a później przez leczenie farmakologiczne – podawanie odpowiednich leków. I dziś właśnie farmakologia stanowi podstawę terapii.

Wiedza na temat znaczenia receptorów hormonalnych i poznanie tak zwanych szlaków przekazywania sygnałów w komórkach raka pozwoliła na wypracowanie sposobów postępowania. Pierwotnie hormonoterapię wykorzystywano u chorych na miejscowo zaawansowany i rozsiany nowotwór. Dobra odpowiedź na leczenie u bardzo wielu chorych spowodowała zainteresowanie badaczy i stopniowo przeniesiono tę terapię nie tylko do arsenału stosowanego u chorych we wczesnych postaciach raka piersi, ale także do profilaktyki.

Lekiem, który od kilkudziesięciu już lat ma ugruntowaną pozycję w terapii raka piersi, jest tamoksyfen. Ma on działanie antyestrogenowe i mówiąc obrazowo, „oszukuje” receptory estrogenowe. Przyłączając się do nich, uniemożliwia połączenie estrogenów krążących w organizmie z tymi receptorami i hamuje w ten sposób właściwe rozmnażanie się komórek raka. Tamoksyfen może być stosowany zarówno przed, jak i po menopauzie. Innym lekiem o działaniu antyestrogenowym jest fulwestrant, który swoim działaniem powoduje całkowitą dezintegrację receptora estrogenowego.

Przed erą tamoksyfenu podstawową metodą leczenia chorych przed menopauzą było wyeliminowanie funkcji jajników (zahamowanie wytwarzania estrogenów) poprzez operację lub napromienianie. Było to działanie nieodwracalne. Dziś można funkcję jajników wyłączyć farmakologicznie, podając goserelinę, i może to być działanie odwracalne zwłaszcza u młodych kobiet.

Na marginesie należy dodać, że podawanie gosereliny w czasie trwania chemioterapii u młodych chorych na potrójnie negatywnego raka piersi może sprzyjać zachowaniu płodności. Nie jest to zarejestrowane ani refundowane leczenie, ale stosowane jako uznana metoda działania.

Inny mechanizm powstrzymujący rozmnażanie komórek raka to wyeliminowanie estrogenów produkowanych poza jajnikami.

Po menopauzie, kiedy kończy się wytwarzanie estrogenów przez jajniki, uaktywniają się inne tkanki, takie jak wątroba, mięśnie, tkanka tłuszczowa, czy wreszcie sam nowotwór. Można zahamować powstawanie estrogenów w tych miejscach, podając leki, które blokują produkcję hormonów. Są to dwa rodzaje tzw. inhibitorów aromatazy. Jeden to anastrozol i letrozol, a drugi – egzemestan. Nie stosuje się inhibitorów aromatazy jako samodzielnej metody u chorych przed menopauzą.

Dziś wiemy na pewno, że korzyść ze stosowania hormonoterapii odnoszą tylko chorzy (mężczyźni też chorują na raka piersi!), u których w badaniu tkanki nowotworowej potwierdzono obecność receptorów steroidowych (estrogenowych, progesteronowych).

Hormonozależność raka piersi jest kluczem do wszystkich decyzji terapeutycznych. Bez informacji o obecności receptorów nie można zaplanować żadnego leczenia. Dlatego w czasie wstępnej diagnostyki zmian w piersiach bezwzględnie należy wykonać biopsję gruboigłową lub wspomaganą próżnią (przyjęło się określenie „biopsja mammotomiczna”). Uzyskuje się wtedy odpowiednio duży fragment tkanki, aby móc określić nie tylko rodzaj nowotworu, ale także jego cechy biologiczne. Stosowana do niedawna bardzo powszechnie biopsja cienkoigłowa tylko wyjątkowo daje możliwość oznaczenia receptorów i nie powinna być do tego celu wykorzystywana.

Określenie cech biologicznych nowotworu pomaga we właściwy sposób ułożyć plan postępowania. W przypadku braku receptorów hormonalnych i tzw. nadekspresji HER2 wiadomo, że należy rozważać zastosowanie chemioterapii. Coraz częściej chemioterapię stosuje się w takich przypadkach przed leczeniem operacyjnym.

U chorych z potwierdzoną obecnością receptorów hormonalnych w guzie nowotworowym hormonoterapia stanowi absolutnie niezbędny element postępowania.

W przypadku wczesnego raka piersi pierwszym etapem postępowania jest operacja. Po niej następuje leczenie systemowe (ogólnoustrojowe) i jeśli są wskazania, to także napromienianie.

Leczenie hormonalne może być jedyną formą uzupełniającej terapii systemowej, ale także może być prowadzone po zakończeniu chemioterapii, jeśli były do niej wskazania. Stosuje się je zarówno u chorych przed, jak i po menopauzie.

U chorych bardzo młodych (poniżej 35. roku życia) bardzo często prowadzi się podwójne leczenie, tj. farmakologiczne wyłączenie funkcji jajników poprzez comiesięczne podawanie zastrzyku gosereliny (o różnych nazwach handlowych) i dodatkowo tamoksyfenu. Ostatnio tamoksyfen bywa zastępowany lekiem z innej grupy, tj. inhibitorem aromatazy.

Czas prowadzenia hormonoterapii uzupełniającej i dobór właściwych leków ciągle jeszcze jest przedmiotem wieloletnich obserwacji. Pierwotnie stosowano ją przez dwa lata, później przez pięć, a dziś wiadomo, że korzystne jest przedłużone leczenie uzupełniające.

Tamoksyfen, mimo pojawienia się nowych leków o innych mechanizmach działania, nadal ma swoje miejsce w terapii uzupełniającej. Może być stosowany jako jedyny lek przez 10 lat u kobiet przed i po menopauzie, a także u mężczyzn. Może być elementem leczenia sekwencyjnego:

2–3 lata hormonoterapii inhibitorem aromatazy -> tamoksyfen 3–2 lata (lub dłużej);

2–3 lata hormonoterapii tamoksyfenem -> inhibitor aromatazy 5 lat;

5 lat hormonoterapii tamoksyfenem -> inhibitor aromatazy 5 lat.

Hormonoterapia jest bardzo dobrą metodą leczenia chorych w podeszłym wieku. Dotyczy to na przykład sytuacji, w której leczenie operacyjne nie jest wskazane z powodu złego stanu ogólnego czy chorób współistniejących.

Hormonoterapia odgrywa dużą rolę w leczeniu osób, u których doszło do nawrotu choroby.

Panuje dość powszechnie przekonanie, że pojawienie się przerzutów wiąże się bezwzględnie z koniecznością zastosowania chemioterapii. Tymczasem w przypadku raka hormonozależnego przede wszystkim rozważyć należy wykorzystanie właśnie terapii hormonalnej. Jeśli tylko jest to możliwe, to należy dążyć do wykonania biopsji z ogniska przerzutowego, ponieważ zdarza się, że ma ono inne cechy biologiczne niż zmiana pierwotna. Wówczas leczenie należy dopasować do aktualnego stanu receptorowego (zarówno receptorów hormonalnych, jak i HER2).

Jeżeli w ciągu pierwszego roku stosowania uzupełniającej hormonoterapii wystąpiły przerzuty, to jest bardzo prawdopodobne, że kolejna linia takiego leczenia nie będzie skuteczna.

Jeżeli do nawrotu choroby doszło po co najmniej dwóch latach stosowania uzupełniającej hormonoterapii lub po ponad roku od jej zakończenia, nie ma masywnych przerzutów w narządach miąższowych, choroba nie postępuje gwałtownie, to stanowczo trzeba podjąć próbę leczenia hormonalnego. Im dłużej utrzymuje się odpowiedź na hormonoterapię, tym większa szansa, że kolejne linie takiego leczenia również będą skuteczne.

I tu ważna jest kolejność podawanych leków.

U chorych przed menopauzą, które były leczone tamoksyfenem, powinno się podać goserelinę w połączeniu z inhibitorem aromatazy.

U chorych po menopauzie możliwości wyboru jest nieco więcej. Po leczeniu tamoksyfenem należy podjąć próbę leczenia fulwestrantem lub inhibitorem aromatazy (anastrozol, letrozol).

Po leczeniu inhibitorem aromatazy (anastrozolem lub letrozolem) – o ile nie ma przeciwwskazań – można włączyć leczenie tamoksyfenem lub egzemestanem (to też inhibitor aromatazy, ale o innych właściwościach, niż wymienione wyżej). Można także rozważać leczenie fulwestrantem.

Im dłużej trwa leczenie uzupełniające w postaci hormonoterapii, tym później, jak wynika z obserwacji, może dojść do nawrotu choroby.

Każdy z leków, o czym nie wolno zapominać, charakteryzuje się specyficznymi dla siebie działaniami niepożądanymi. W przypadku tamoksyfenu są to przede wszystkim tzw. objawy wypadowe, a zwłaszcza poty i uderzenia gorąca. Może być zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a także przerost błony śluzowej macicy (endometrium), do powstania raka endometrium włącznie.

Wystąpienie któregoś z dwóch ostatnich objawów powinno spowodować natychmiastowe odstawienie leku i wdrożenie stosownej diagnostyki i leczenia.

Korzystną stroną działania tamoksyfenu jest chronienie kośćca przed osteoporozą.

W przypadku stosowania inhibitorów aromatazy nie wolno zapominać o badaniu w kierunku osteoporozy i stosowaniu stale suplementacji witaminą D₃. Nie wolno także zapominać o systematycznej aktywności fizycznej, która ma zapobiegać bólom w drobnych stawach, ale także osteoporozie. Aktywność fizyczna przeciwdziała również nadwadze i otyłości, co ma istotne znaczenie w przebiegu raka piersi: otyłość i nadwaga dwukrotnie zwiększają ryzyko nawrotu choroby. Mówiąc obrazowo, stan taki może zupełnie zniwelować korzyść, jaką przyniosłaby uzupełniająca hormonoterapia.

Rak hormonozależny uważany jest wprawdzie za chorobę o lepszym rokowaniu, jednak zawsze istnieje ryzyko nawrotu. Obserwuje się pierwotną lub wtórną oporność na hormonoterapię. Choroba może odezwać się nawet po kilkunastu latach. Nie jest całkiem jasny mechanizm tych późnych nawrotów. Wydaje się, że bardzo długo trwająca hormonoterapia jest korzystna, ale niepokoją właśnie późne nawroty.

Wieloletnie obserwacje i coraz doskonalsze metody badawcze doprowadziły do myśli o zastosowaniu nowych leków.

Z wielu badań klinicznych stopniowo dowiadujemy się, że łączenie hormonoterapii z lekami o innych punktach uchwytu na szlakach przekazywania sygnałów w komórkach może być korzystne, bo powoduje spowolnienie procesu rozwoju nowotworu i w wielu przypadkach poprawia jakość życia chorych. Niektóre z tych leków są już zarejestrowane (ewerolimus, palbocyklib), ale nie są jeszcze refundowane w Polsce, a nad innymi badania nadal trwają.

Autor: dr n. med. Maria Górnaś, onkologi kliniczny i radioterapeuta

Chirurgia w Breast Cancer Unit.
Powstanie oddziałów, gdzie w sposób skoordynowany i
wielospecjalistyczny leczy się pacjentki z rakiem piersi, tzw. „Breast
Cancer Units”, spowodowało, że dotychczasowe sposoby leczenia uległy
zmianie.
Jeszcze do niedawna chirurgia raka piersi polegała albo na amputacji
gruczołu piersiowego, albo jego częściowym wycięciu czyli tzw.
operacji oszczędzającej. Podczas takich zabiegów węzły chłonne
pachowe były najczęściej usuwane. Takie postępowanie skutkowało
występowaniem powikłań pooperacyjnych, które miały niekorzystny
wpływ na codzienne funkcjonowanie leczonych chorych.
Coraz większa wiedza dotycząca biologii guza nowotworowego,
czynników predykcyjnych i prognostycznych, badania kliniczne, rozwój
metod diagnostycznych, nowe leki i techniki operacyjne – wszystko to
spowodowało, że w chwili obecnej leczenie raka piersi ukierunkowane
jest na najwyższą skuteczność przy minimalnej inwazyjności z
jednoczesnym naciskiem na jak najlepszą jakość życia pacjentki.
Niewątpliwie, jednym z najważniejszych elementów wpływających na
skuteczność leczenia raka piersi jest jego wczesne wykrycie oraz
szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Najlepsze wyniki osiąga
się w ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem i leczących
wielu chorych.
Centra Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi ( czyli BCU –Breast Cancer
Units) według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej z
2018 roku, zobowiązane są m.in. do stosowania się do ustalonych
standardów postępowania, oceny jakości leczenia i poddawania się
okresowym audytom. Wszystko to ma na celu stworzenie ośrodka, do
którego trafia pacjentka z podejrzeniem lub rozpoznaniem raka piersi i
od tego momentu przeprowadzana jest w nim przez wszystkie etapy
diagnostyki, terapii, rehabilitacji, a po zakończonym leczeniu- także
pozostaje w okresowej kontroli.
W 2000 roku EUSOMA (the European Society of Breast Cancer
Specialists) stworzył dokument dotyczący europejskich wymagań dla
organizacji i działania wielospecjalistycznych oddziałów BCU, który jest
okresowo uaktualniany. Według jego zapisów leczenie raka piersi
powinno odbywać się w ośrodku , który dysponuje wykwalifikowanym,
doświadczonym zespołem specjalistów (onkolog, radioterapeuta,
chirurg onkolog, patolog, radiolog, psychoonkolog, fizjoterapeuta)
zajmującym się tym nowotworem i poświęcającym mu znaczną część
czasu pracy. W dokumencie tym dokładnie opisane są wytyczne i
zasady, jakie powinien spełniać profesjonalny oddział BCU. Aby
dostosować się do powyższych zaleceń leczenie chirurgiczne raka
piersi w ciągu ostatnich lat bardzo się zmieniło.
Jak podają statystyki, operacje chirurgiczne w onkologii odpowiadają
za wyleczenie 7 spośród 10 chorych. Im precyzyjniej i wcześniej
zostanie wykonany zabieg, tym mniej jest powikłań i częstsze są
pięcioletnie przeżycia. Wiele zależy od doświadczenia i umiejętności
chirurgów w usuwaniu guzów nowotworowych. Z międzynarodowych
badań wynika, że dobre efekty leczenia raka piersi uzyskują ci
operatorzy, którzy roczne wykonują co najmniej 50 takich operacji.
Zwykle są to chirurdzy pracujący w większych oddziałach chirurgii
onkologicznej spełniających wymogi BCU, w których, wg EUSOMA,
leczy się co najmniej 150 nowo rozpoznanych raków piersi rocznie.
Czego więc wymaga się od chirurga pracującego w BCU według
aktualnych zaleceń?
W krótkim przewodniku na temat europejskich wytycznych
opracowanym przez Koalicję do Walki z Rakiem Piersi- Europa Donna w
zwięzły i łatwy sposób zostały przedstawione m.in. wymogi stawiane
chirurgii raka piersi. Wygląda to następująco:
Chirurg jako członek zespołu wielospecjalistycznego odgrywa rolę
zarówno
w rozpoznawaniu jak i leczeniu raka piersi. Chirurdzy muszą być
specjalnie
wyszkoleni w zakresie chirurgii piersi i muszą brać udział w kursach
komunikacji i doradztwa. Zawsze powinni zbadać kobietę przed
operacją.
Ustalenie rozpoznania choroby piersi powinno odbywać się poprzez
zastosowanie małoinwazyjnych procedur (m.in. biopsja gruboigłowa,
biopsja gruboigłowa wspomagana próżniowo), a biopsja chirurgiczna
otwarta powinna być ograniczona do szczególnych przypadków.
Chirurg powinien zadbać, aby kobieta zaznajomiła się ze wszystkimi
opcjami leczenia.
Leczenie z zaoszczędzeniem gruczołu piersiowego powinno być
wykonywane u 70-80% wszystkich pacjentek. Natomiast amputację
piersi przeprowadza się u kobiet które preferują ten rodzaj zabiegu i u
tych, które nie kwalifikują się do operacji oszczędzającej np. ze
względu na rozmiar guza czy też przy przeciwskazaniach do
radioterapii . W takim przypadku każdą pacjentkę do mastektomii
należy poinformować o możliwość rekonstrukcji piersi w trakcie lub po
operacji.
Coraz częściej wykonywane zabiegi rekonstrukcyjne wymagają od
chirurga znajomości i umiejętności zastosowania technik
onkoplastycznych, które pozwalają uzyskać jednocześnie właściwy
efekt onkologiczny i estetyczny. Kobiety z dużymi guzami piersi
powinny mieć zaproponowaną chemioterapię przed operacją (leczenie
neoadjuwantowe) w celu próby zmniejszenia rozmiaru guza przed
zabiegiem i w takiej sytuacji umożliwienia leczenia z zaoszczędzeniem
gruczołu.
Wszyscy chirurdzy wykonujący zabieg biopsji węzła wartowniczego w
celu
identyfkacji obecności zmian w pachowych węzłach chłonnych, powinni
zostać
specjalnie przeszkoleni w zakresie wykonywania zabiegu i poddawani
ocenie.
Wszystkie kobiety, które leczone są z powodu raka piersi powinny
przejść
kontrolę przynajmniej raz do roku, w celu oceny wyników i nawrotów.
Każde centrum prowadzące badania przesiewowe musi wytypować
chirurga
odpowiedzialnego za rejestrację danych z kontroli w zakresie badań
przesiewowych, przebiegu leczenia i wyników leczenia, w celu
sporządzenia
raportów w tych kwestiach i przedstawienia rocznych wyników.
Powyższe wytyczne nakreślają wymogi, którym powinien sprostać
chirurg zajmujący się leczeniem raka piersi w profesjonalnym BCU. Nie
wszystko można jednak zdefiniować i opisać, a do tego przenieść w
polską rzeczywistość chirurgiczną.
Niewątpliwie, u coraz większej liczby chorych wykonuje się zabiegi z
zachowaniem gruczołu piersiowego lub amputacje piersi z
jednoczasową rekonstrukcją. U wielu chorych zamiast usuwania
pachowych węzłów chłonnych wykonuje się biopsję węzła
wartowniczego, a w przypadku przerzutów- rozważa się radioterapię
zamiast limfadenektomii.
Chirurgia piersi w ostatnich dekadach opiera się na technikach
onkoplastycznych. Najogólniej, o onkoplastyce mówi się, gdy chirurg
wykonuje szerokie wycięcie gruczołu piersiowego wraz z guzem
nowotworowym, a powstały ubytek tkanek rekonstruuje w oparciu o
metody chirurgii plastycznej.
Wykorzystanie takich technik operacyjnych pozwala na poszerzenie
możliwości leczenia oszczędzającego pierś oraz na poprawę efektu
estetycznego po zabiegu. To z kolei przekłada się na komfort życia
pacjentek po operacji.
Chirurgia onkoplastyczna polega na przemieszczaniu płatów skórnogruczołowych
w miejsce ubytku po resekcji lub zastępowaniu
usuniętego miąższu własnymi tkankami chorej.
W pierwszym przypadku odpowiednio preparuje się i przesuwa tkanki
piersi w okolicy loży po wyciętym guzie, co pozwala na uzyskanie
odpowiedniego kształtu, nierzadko jednak kosztem wielkości gruczołu
piersiowego.
Z kolei do rekonstrukcji piersi tkankami własnymi wykorzystuje się
uszypułowany mięsień najszerszy grzbietu z lub bez wyspy skórnej,
wolne płaty skórno-mięśniowe lub mięśniowe oparte na zespoleniach
mikrochirurgicznych (np. z okolicy brzucha, pośladka, uda).
Jeśli rozważana jest amputacja piersi, to zgodnie z aktualnymi
zaleceniami pacjentka powinna zostać poinformowana o możliwości
rekonstrukcji narządu.
Zabiegi odtwórcze wykonywane są za pomocą sztucznych implantów
( proteza, ekspander, ekspanderoproteza), tkanek własnych albo
połączenia obu tych metod. Jeśli chodzi o czas wykonania
rekonstrukcji, operacje dzieli się na natychmiastowe (jednoczasowe)
i odroczone ( po pewnym odstępie czasowym od mastektomii). Istnienie
kilka odmian mastektomii tzw. „oszczędzającej”- z zaoszczędzeniem
skóry i z wycięciem lub z zachowaniem kompleksu brodawka-otoczka
oraz z redukcją skóry ( przy dużych piersiach z ptozą).
Podczas jednoczasowej rekonstrukcji w czasie jednego zabiegu wycina
się podskórnie gruczoł piersiowy, a następnie przygotowuje się
przestrzeń dla założenia implantu lub przeszczepienia tkanek własnych.
Taka operacja pozwala ograniczyć uraz psychiczny spowodowany
amputacją piersi tuż po zabiegu, a w związku z zachowaniem skóry
i fałdu podsutkowego zwykle uzyskuje się lepszy efekt estetyczny.
Rekonstrukcję odroczoną wykonuje się po pewnym czasie od amputacji
piersi, zwykle po zakończeniu leczenia onkologicznego. W tym
przypadku odtworzenie piersi przebiega dwuetapowo. Podczas
pierwszej operacji wytwarza się przestrzeń dla założenia ekspandera.
Jest to implant, który stopniowo rozciąga tkanki w okolicy piersiowej.
Po uzyskaniu odpowiedniej wielkości, ekspander zostaje wymieniony
na odpowiednią protezę podczas drugiej operacji. Implant powinien
odpowiadać wielkości i kształtowi piersi zdrowej, aby uzyskać jak
najlepszą symetrię. Dodatkowe zabiegi rekonstrukcyjne obejmują m.in.
wytworzenie brodawki, otoczki , przeszczepianie tłuszczu
( lipotransfer), czy też symetryzacji drugiej piersi.
Rekonstrukcje piersi, niezależnie od trybu oraz techniki zabiegu,
zwykle są leczeniem wieloetapowym. Wybór techniki zależy od wyglądu
i wielkości drugiej piersi, wskazań lub przeciwwskazań do użycia
tkanek własnych oraz stosowania sztucznych implantów , a także
preferencji chorej, które powinny zostać uwzględnione. Ostateczny
efekt leczenia onkoplastycznego zależy od właściwej kwalifikacji do
odpowiedniego zabiegu, poprawnej techniki chirurgicznej oraz od
wystąpienia powikłań.
Bezdyskusyjna jest więc konieczność nieustannego kształcenia się przez
chirurga zajmującego się leczeniem raka piersi. Niezbędnym jest
zdobywanie wiadomości o aktualnych i nowoczesnych sposobach
leczenia operacyjnego podczas np. konferencji naukowych, ale też
umiejętności ich wykonywania poprzez uczestniczenie w warsztatach i
kursach praktycznych. Wymaga to od lekarza dużego poświęcenia w
różnych aspektach, jednakże daje wymierny efekt czyli korzystny wynik
„onkologiczny” i lepszą jakość życia u leczonych przez niego chorych.
Chirurgia w Breast Cancer Unit nieustannie się więc rozwija i oferuje
coraz to nowsze i lepsze metody leczenia, co z pewnością w znacznym
stopniu wpłynie pozytywnie na czas przeżycia pacjentów, zwiększając
przy tym ich komfort życia.

O obrzęku limfatycznym mówić można w przypadku widocznych zmian objętości i przekroju poszczególnych części ciała, spowodowanych zaleganiem limfy w tkance podskórnej. Przyczyn występowania obrzęku limfatycznego może być kilka. Właściwie stosowana profilaktyka przeciwobrzękowa, skutecznie zmniejsza jego narastanie.   

Układ limfatyczny jest układem półzamkniętym, który przejmuje i transportuje płyn międzykomórkowy do krążenia żylnego. System naczyń limfatycznych odpowiedzialny jest za odtransportowywanie substancji i cieczy, które nie mogą być usunięte przez część żylną układu krwionośnego. Jest on systemem drenażowym, bogatym w skupiska węzłów chłonnych, stanowiących stacje filtracyjne dla przepływającej w naczyniach limfy. W węzłach chłonnych dochodzi do oczyszczania chłonki z produktów przemiany materii, ciał obcych i drobnoustrojów. Węzły chłonne stanowią także filtr dla odpowiedzi immunologicznej i reakcji obronnych organizmu. Przepływ chłonki przez naczynia limfatyczne odbywa się dzięki skurczom mięśni gładkich w węzłach i naczyniach limfatycznych, a także ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej (ruch przepony), skurczom mięśni szkieletowych i pulsacji sąsiadujących z nimi tętnic (1).

O obrzęku limfatycznym mówić można w przypadku widocznych zmian objętości i przekroju poszczególnych części ciała, spowodowanych zaleganiem limfy w tkance podskórnej. Przyczyną występowania tego zjawiska może być niedrożny układ naczyń limfatycznych, jego strukturalne i funkcjonalne uszkodzenia związane ze zmniejszeniem powierzchni transportowej, wyciekaniem mechanicznym limfy oraz w przypadku, gdy ilość wytwarzanego płynu pozakomórkowego znacznie przewyższa zdolności transportowe naczyń limfatycznych organizmu. Wyróżnia się 2 rodzaje obrzęku limfatycznego:

I. pierwotny – będący wynikiem nieprawidłowego rozwoju naczyń limfatycznych i/lub węzłów chłonnych (ok. 94% przypadków dotyczy kończyn dolnych);

II. wtórny – powstających na skutek różnych uszkodzeń naczyń i/lub węzłów chłonnych w wyniku naświetlań, nowotworów złośliwych, stanów zapalnych, kontuzji, unieruchomienia czy operacji (występuje częściej w kończynach górnych – ok.66% przypadków) (2).

W celu minimalizacji wystąpienia obrzęku limfatycznego, należy:
– Unikać przenoszenia ciężkich przedmiotów kończyną strony operowanej (długotrwałe napięcie izometryczne powoduje wzrost ciśnienia wewnątrznaczyniowego i w sposób znaczący utrudnia przepływ limfy znajdującej się w naczyniach limfatycznych).
– Unikać wysiłków fizycznych o wysokiej intensywności (zaleca się raczej umiarkowany wysiłek z uwzględnieniem licznych przerw wypoczynkowych – rytmiczne zmiany napięcia tkankowego zwiększają częstotliwość występowania naprzemiennych faz wypełniania i opróżniania początkowych naczyń limfatycznych).
– Układać obrzękniętą kończynę powyżej linii barku (ręka powinna być oparta na klinie na całej swej długości – ułatwia to mechaniczny przepływ limfy przez naczynia limfatyczne).
– Zadbać o dobór odpowiedniej protezy (dbałość o prawidłowe, równomierne obciążenie prawej i lewej strony ciała) – w przypadku, jeśli nie wykonano operacji odtwórczej piersi, zaleca się noszenie protezy zewnętrznej podczas aktywności dnia codziennego.
– Stosować automasaż, drenaż limfatyczny i kompresjoterapię (w I etapie – bandażowanie kończyny, w II etapie – dobór całościowego rękawa elastycznego) w celu zwiększania wytwarzania limfy, czynnego rozciągania ścian limfagionu, rozciągania ścian naczyń limfatycznych prowadzących do wzmożonej limfangiomotoryki oraz zwiększenia objętości czasowej limfy
– Zadbać o systematyczne mierzenie obwodów kończyn – pozwala to na lepszą prewencję przeciwobrzękową i szybsze podjęcie działań w sytuacji wystąpienia obrzęku limfatycznego (należy dokonywać symetrycznych pomiarów kończyn, w celu określenia stosunku pomiędzy kończyną zdrową a kończyną po stronie operowanej)
– Obserwować kończynę strony operowanej pod kątem: stanów zapalnych skóry i naczyń krwionośnych, ucieplenia i zaczerwienienia kończyny, nasilonego obrzęku limfatycznego. Takie reakcje organizmu są swoistą reakcją obronną organizmu, nośnikiem informacji o działaniu czynników niepożądanych, niewydolności układu limfatycznego (3, 4,5).

Pomiary obwodów kończyny górnej
Pomiarów dokonywać należy w pozycji siedzącej lub stojącej, przy prostej, rozluźnionej kończynie, ułożonej wzdłuż tułowia. Przy dokonywaniu pomiarów należy zwrócić uwagę na 2 czynniki: I. obwód kończyny, II. konsystencję obrzęku (zalegająca limfa w przestrzeniach tkanki łącznej może bowiem ulegać włóknieniu, powodować stwardnienie limfangionu i tym samym narastanie obrzęku limfatycznego w wyniku utrudnionego przepływu limfy przez te okolice).

Zazwyczaj dokonuje się 7 pomiarów kończyny górnej w następujących punktach (Fotografia 1-3):
I. na wysokości dołu pachowego
II. 10 cm powyżej wyrostka łokciowego
III. 5 cm poniżej wyrostka łokciowego
IV. 10 cm poniżej wyrostka łokciowego
V. 5 cm poniżej wyrostka łokciowego
VI. W części środkowej śródręcza z wyłączeniem kciuka
VII. na wysokości przegubu nadgarstka (6,7).

Fotografia 1. Charakterystyka lokalizacji punktów pomiarowych kończyny górnej stosowanych w prewencji obrzęku limfatycznego. Pomiary należy wykonywać zarówno na kończynie objętej obrzękiem i kończynie zdrowej (w celu porównania dysproporcji objętościowej).
Fotografia 2-3. Charakterystyka miejsc pomiarowych stopnia obrzęku limfatycznego kończyny górnej (Fotografia 2. – na wysokości przegubu nadgarstka, Fotografia 3. – 10cm poniżej wyrostka łokciowego).

Wskazówki dotyczące automasażu kończyny górnej po usunięciu węzłów pachowych
1. Zalecane jest wykonywanie automasażu w pozycji siedzącej, z kończyną ułożoną na klinie na całej długości jej przebiegu (2 razy dziennie/ ok.10-15 min).
2. Zaleca się używanie oliwki/ kremu do masażu (np. z arniką) w celu uniknięcia podrażnień podczas wykonywania czynności automasażu.
3. Przed rozpoczęciem właściwego automasażu, warto zadbać o udrożnianie węzłów chłonnych nadobojczykowych (obustronnie), węzłów pachowych przeciwnej kończyny i węzłów pachwinowych strony operowanej kończyny (ruchami okrężnymi do wewnątrz).
4. Technika głaskania – ruch należy wykonywać całą dłonią, obejmując całą kończynę przesuwając lekko, miarowo, bez ucisku, w kierunku dołu pachowego, do węzłów przykręgosłupowych, pachwinowych i węzłów pachowych przeciwnej kończyny (przy mastektomii jednostronnej) (Fotografia 4-5).
5. Ruch automasażu powinien być wykonywany w 3 pasmach zgodnie z regułą: dłoń rozpoczynająca automasaż z góry kierowana jest przez bark, w stronę łopatki, od spodu kończyny przez dół pachowy w stronę okolic jednoimiennej pachwiny, od strony wewnętrznej przez mostek do przeciwległego dołu pachowego. Ruch rozpoczyna się od opracowania okolic leżących bliżej dołu pachowego- okolica ramienna (udrażniając tym samym przepływ limfy dla okolic proksymalnych), kolejno dopiero przechodzi się do opracowywania okolic dystalnych kończyny operowanej- od dłoni ku częściom proksymalnym ramienia, barku i łopatki i pachwiny

Fotografia 4-5. Technika głaskania – miarowy, pozbawiony ucisku ruch dłoni od wewnętrznej strony kończyny w kierunku przeciwległego dołu pachowego, od spodu kończyny operowanej w kierunku węzłów pachwinowych po stronie jednoimiennej.
Kierunek ruchów zawartych w automasażu zmienia nieco swój przebieg na czas radioterapii. Pamiętać bowiem należy, że w czasie tym nie można masować okolic napromienianych. Wówczas ruchy z góry i wewnętrznej części kończyny prowadzi się przez bark w stronę łopatki, ruch głaskania spodniej części kończyny, z ominięciem dołu pachowego, prowadzi się przez plecy w stronę biodra.
6. Technika rozcierania (ruchami okrężnymi)- jw. ruch prowadzony w 3 pasmach, zgodnie z zasadą przedstawioną powyżej (Fotografia 6.).

Fotografia 6-7. Chwyty rozcierania i ugniatania kończyny objętej obrzękiem limfatycznym.
7. Technika ugniatania całej kończyny – polegająca na objęciu rozluźnionych mięśni kończyny chwytem obrączkowym – tj. zwartym między kciukiem a pozostałymi palcami – i przesuwaniu z lekkim uciskiem i ruchami pulsującymi dłoni od palców w stronę barku (Fotografia 7.).
8. Technika wyciskania – polegająca na objęciu kończyny chwytem obrączkowym (kciuk w opozycji do pozostałych palców) – z lekkim uściskiem, przesuwając dłoń jednostajnym ruchem w stronę barku.
9. Technika wstrząsania – ręka podniesiona w górę i delikatne potrząsana, ruchy strzepywania (2).

Wykonywany z odpowiednią dbałością, systematyczny automasaż stanowi ważny czynnik prewencyjny w zakresie profilaktyki przeciwobrzękowej. Regularne wykonywanie sekwencji ruchowych stanowi silną zaporę przed pojawieniem się obrzęku chłonnego u osób, u których stwierdzono niewydolność układu limfatycznego, uszkodzenie struktur naczyń limfatycznych itp. Regularny automasaż zapobiega także gromadzeniu limfy w układzie tkanek podskórnych (w wyniku niewydolności układowej) i jej włóknieniu (8).
Wśród czynników prewencyjnych należy wspomnieć także o zastosowaniu odpowiedniej suplementacji, diecie i monitoringu stopnia sprawności funkcjonowania układu krążenia. Należy bowiem pamiętać, że szczególne predyspozycje do wystąpienia obrzęku limfatycznego mają osoby z zaburzeniami krążenia, niewyrównanym ciśnieniem, z zaburzeniem przemiany białkowo- lipidowej, a także osoby po radioterapii i innych formach naświetlań, które to mogą znacząco uszkadzać w sposób mechaniczny strukturę naczyń limfatycznych (9).

Bibliografia:
1. Gary D.: Lymphederma diagnosis and management, „American Academy of Nurse Practicioners”. 2007; 19 (2): 72-78
2. Földi M., Strößenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 2005
3. Dziura I. Grądalski T.: Wiedza o czynnikach wyzwalających powstanie obrzęku chłonnego i stosowanie się do zaleceń profilaktycznych u chorych po mastektomii. „Rehabilitacja Medyczna”. 2008;4: 23-27
4. Kołodziej L.S, Łobaziewicz W., Chałek K. i wsp..:Obrzęk limfatyczny kończyny górnej po radykalnym leczeniu chorych na raka piersi – aktualne zasady postępowania. „Rehabilitacja Medyczna” 2009;13 (2), 23-31
5. McLafferty E., Henry C.,Farley A.: The lymphatic system. „Nursing Standard”. 2012; 27,15-17:37-42.
6. Mika K. A.: Po odjęciu piersi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005
7. Mikołajewska E.: Drenaż limfatyczny. Ocena skuteczności w procesie usprawniania fizjoterapeutycznego kobiet z obrzękiem kończyny górnej w następstwie zastosowanej pierwotnej radykalnej mastektomii metodą Pateya. „Rehabilitacja w Praktyce”. 2009;1: 44-46
8. Kołodziejski L., Niedbała E.: Problemy postępowania fizjoterapeutycznego po operacyjnym leczeniu chorych na raka piersi. „Rehabilitacja medyczna”. 2008;12(2): 16-21
9. Mikołajewska E.: Fizjoterapia po mastektomii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2010  

Autor: Joanna Grzesiak, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”

Ból nowotworowy to szerokie określenie bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej. W Polsce ból ten odczuwa około 0,5% populacji. Około 50% pacjentów doświadcza go na wczesnym etapie choroby, jednak w miarę postępowania nowotworu liczba ta rośnie do 75%. W sytuacji przerzutów do kości ból odczuwa 100% chorych. Ból jest skutkiem obecności nowotworu, przyczyniają się do niego również negatywne emocje towarzyszące chorobie, może być także wynikiem zastosowane leczenia. U niektórych osób trwa on latami, obniżając drastycznie jakość życia i powodując zaburzenia nastroju, takie jak depresja. Warto podkreślić, że czasami pacjenci z rozpoznaniem nowotworu zakładają, że w ich sytuacji najważniejsze jest leczenie samej choroby, a ból jest nieuniknionym jej objawem. W efekcie nie wspominają nawet o nim lekarzowi, co z kolei powoduje niepotrzebne cierpienie. Rozpoznania bólu w chorobie nowotworowej dokonuje się na podstawie wywiadu z pacjentem. Ustala się zarówno jego przyczynę, jak i mechanizm jego utrzymywania się. W poszukiwaniu źródła bólu nowotworowego najważniejsze jest sprecyzowanie czy bezpośrednią przyczyną bólu jest sama choroba czy też obecne są jeszcze inne przyczyny. 

Wyróżniamy kilka rodzajów bólu nowotworowego:

a) bóle spowodowane chorobą nowotworową

Ból w chorobie nowotworowej może być spowodowany przede wszystkim samą obecnością guza, zarówno pierwotnego jaki i przerzutowego. Guz przyczynia się do odczuwania bólu na dwa sposoby: bezpośrednio przez naciekanie tkanek oraz pośrednio, uciskając sąsiadujące tkanki i narządy i powodując tym samym ich niedokrwienie. Do grupy tej zalicza się również zespoły bólowe spowodowane przerzutami do kości, układu nerwowego, klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. W przypadku tego rodzaju bólu głównym sposobem leczenia przeciwbólowego jest radioterapia. Stosowane są również metody chirurgiczne, chemioterapia oraz leczenie hormonalne. Jednocześnie oczywiście podawane są leki przeciwbólowe.

b) bóle spowodowane leczeniem przeciwnowotworowym

Leczenie przeciwnowotworowe to częsta przyczyna bólu przewlekłego u pacjentów. Zalicza się do niego m.in. bóle będące wynikiem uszkodzenia nerwów podczas operacji czy przetrwałe bóle okolicy blizny, jak również bóle po chemio- czy radioterapii. Specyficznym rodzajem tego bólu są bóle poamputacyjne i fantomowe. Mogą one pojawić się po operacji usunięcia właściwie każdego narządu lub jego części. W bólach powstałych w wyniku leczenia przeciwnowotworowego rzadko stosowane jest leczenie przyczynowe, zatem nacisk kładzie się na leczenie objawowe, czyli uśmierzenie bólu.

c) bóle powiązane z chorobą nowotworową

Chorzy na nowotwór złośliwy nierzadko borykają się z różnymi dolegliwościami somatycznymi, takimi jak wyniszczenie organizmu, infekcje czy konieczność leżenia w łóżku. Powodują one liczne bóle, będące bezpośrednim wynikiem danej dolegliwości (np. odleżyny i bóle mięśni spowodowane unieruchomieniem w łóżku). Bóle powiązane z chorobą nowotworową leczone są przyczynowo.

d) bóle koincydencyjne

Bólami koincydencyjnymi określa się zespoły bólowe, które nie są powiązane z chorobą nowotworową, jednak są odczuwane przez osobę, u której rozpoznano nowotwór. Są to np. bóle głowy czy brzucha. Leczenie opiera się na znalezieniu i wyeliminowaniu przyczyny bólu.

Podział bólu według J. Bronica (1990; źródło: Dobrogowski i Wordliczek, 2004)

Ostry ból związany z nowotworem	Ból niezwiązany z nowotworem
– ostry ból bezpośrednio związany z nowotworem- ostry ból związany z leczeniem przeciwnowotworowymostry ból związany z efektami choroby przewlekłej	– ostry ból spowodowany inną chorobą lub urazem- ból przewlekły niezwiązany z nowotworem
Przewlekły ból związany z nowotworem	Ból w terminalnej fazie nowotworu
– przewlekłe bóle spowodowane nowotworem- przewlekłe bóle spowodowane leczeniem przeciwnowotworowym- paranowotworowe przewlekłe zespoły bólowe	– przewlekły ból powstający w wyniku progresji choroby nowotworowejostry ból (np. złamania patologiczne, bóle kolkowe)

Do bólu w chorobie nowotworowej zalicza się również tzw. bóle przebijające. Występują one u około 70% chorych i polegają na odczuwaniu nagłego, szybko wzmagającego się bólu. Doświadczają go chorzy leczeni opioidami, którzy na skutek leczenia nie odczuwają już bólu podstawowego, jednak borykają się właśnie z napadami bólów przebijających. Trwają one krótko, do 30 minut, jednak charakteryzują się znacznym nasileniem. Leczenie polega na podaniu odpowiedniej dawki środka przeciwbólowego o natychmiastowym uwalnianiu oraz krótkim czasie działania.

Na leczenie bólów towarzyszących chorobie nowotworowej składają się zawsze: podawanie środków przeciwbólowych (dopasowywanych zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej) oraz stosowanie metod uzupełniających (np. leki adjuwentowe, blokady czy neurolizy). Ponadto celem ich stosowania jest ograniczenie przyjmowania analgetyków. Leczenie bólu chorych na nowotwór przebiega równocześnie z leczeniem samej choroby, jednakże sytuacja ta zmienia się w przypadku silnego zaawansowania choroby. Kiedy leczenie przyczynowe zostaje zaniechane nadrzędnym celem personelu medycznego jest uśmierzenie bólu chorego i podniesienie jakości jego życia. Podstawową zasadą jest redukowanie natężenia bólu przy jak najmniejszej uciążliwości leczenia.

Należy pamiętać jednak o tym, że istnieje wiele sposobów, które wspierają leczenie farmakologiczne albo w przypadku mniejszego nasileniu bólu – mogą je zastąpić. Zaliczamy do nich metody wykorzystujące różne technologie medyczne tzw. techniki nieinwazyjne oraz metody oparte na psychoterapii i relaksacji.

Nieinwazyjne metody leczenie bólu

• Techniki neuromodulacyjne

Metody te polegają na zmianie wrażliwości tych neuronów, które uczestniczą w przewodzeniu sygnału bólowego. Zalicza się do nich techniki elektrostymulacyjne, wibrację i akupunkturę.

• zewnętrzna stymulacja przezskórna nerwów (TENS)

To najpowszechniejsza metoda neuromodulacyjna. Jest ona bardzo prosta, jednocześnie zaś ma wysoką skuteczność. Często stosowana jest w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego. O skuteczności tej metody decyduje rodzaj używanych elektrod oraz sposób i miejsce ich mocowania. Wskazania do skorzystania z TENS to zarówno ból ostry, jak i przewlekły. Metoda ta bywa stosowana samodzielnie lub jako element interdyscyplinarnej terapii bólu. Do objawów niepożądanych zalicza się najczęściej reakcje skórne, takie jak odczyny alergiczne, oparzenia czy obrzęki. Przeciwwskazania to m.in. ciąża, padaczka oraz wszczepiony rozrusznik serca.

b) wibracja

Metoda ta zaliczana jest do technik masażu klasycznego, podczas którego przy użyciu aparatu wibracyjnego, bądź ręki przekazuje się tkankom drgania mechaniczne. Amplituda tych drgań jest mała, jednak znaczna jest ich częstotliwość. Wyróżnia się wibracje: labilne, stabilne, pionowe, podłużne i poprzeczne. Istotą tej metody jest m.in. zmniejszenie pobudliwości nerwowej pacjenta, zmniejszenie obrzęków oraz obniżenie natężenia odczuwanego przez niego bólu. Terapię tę stosuje się zarówno w bólach ostrych, jak i przewlekłych zespołach bólowych, np. mięśniowo-szkieletowych.

c) akupunktura

Akupunktura to  tradycyjna technika wschodnia, polegająca na wkłuwania cienkich, metalowych  igieł w ciało pacjenta, w miejscach, gdzie znajdują się tzw. punkty akupunkturowe. Aby zabieg ten wykonywany był poprawnie niezbędna jest dokładna znajomość topografii tych punktów. Inne sposoby stymulacji punktów akupunkturowych to: akupresura (ucisk), bańki, moxa (ogrzewanie), laseropunktura (stymulacja prądem), elektroakupunktura (stymulacja laserem). Niezwykle istotne jest to, że akupunktura to technika bardzo bezpieczna, nie powodująca skutków ubocznych, poza drobnymi reakcjami skórnymi, takimi jak zaczerwienienie czy zasinienie. Metodę tę stosuje się w leczeniu bólów ostrych i przewlekłych zespołów bólowych.

• Fizjoterapia i kinezyterapia

W leczenie bólu wykorzystuje się również czynniki fizyczne (np. wysoka, bądź niska temperatura), metody manualne czy też związane z gimnastyką leczniczą. Wśród technik tych do najczęstszych należą termoterapia, czyli wykorzystanie ciepła do obniżenia napięcia mięśniowego, czego efektem jest działanie przeciwbólowe. Kolejną techniką jest krioterapia, polegająca na wykorzystaniu przeciwbólowego, przeciwgorączkowego oraz przeciwzapalnego działania bardzo niskich temperatur. Do zabiegów fizykoterapeutycznych zalicza się również laseroterapię (użycie fal świetlnych), elektroterapię (użycie prądu stałego), masaż, wyciąg leczniczy oraz gimnastykę leczniczą.

• Metody psychologiczne

Skutki bólu przewlekłego są niezwykle dotkliwe i wpływają negatywnie na sferę fizyczną, psychiczną oraz społeczną. Zarówno w terapii samego bólu, jak i w pomocy w problemach wynikających z jego odczuwania powszechnie stosuje się różne metody psychologiczne. Część pacjentów bardzo chętnie korzysta z pomocy psychologa, jednak niektóre osoby mogą mieć obawy związane ze spotkaniem z nim. Najczęściej wynikają one z błędnych przekonań, np. o tym, że z psychoterapii korzystają tylko osoby chore psychiczne, bądź o tym, że skierowanie do psychologa oznacza niewiarę lekarzy czy otoczenia w to, że ból jest somatyczny, czyli „prawdziwy”. Ważne jest, aby mieć świadomość, że na ból wpływają zarówno czynniki fizyczne, psychiczne, jak i społeczne, a kontakt z psychologiem umożliwia dokonanie oceny wpływu poszczególnych czynników. Efektem takiego spotkania jest podjęcie optymalnego sposobu leczenia zarówno bólu, jak i konsekwencji psychospołecznych z niego wynikających. Do najczęstszych psychoterapeutycznych technik radzenia sobie z bólem należą: oddziaływanie psychospołeczne, terapia poznawczo – behawioralna, terapia psychodynamiczna, techniki relaksacyjne, hipnoza. Poniżej przedstawione są wybrane z nich.

3.1 psychoterapia poznawczo-behawioralna

W terapii tej nacisk kładzie się na sposób myślenia pacjenta, jego doznania sensoryczne i emocjonalne, poczucie kontroli nad bólem oraz wpływ środowiska na sytuację pacjenta. Terapeuta staje się trenerem, zaś rolą pacjenta jest aktywny udział w ćwiczeniach planowanych i omawianych wspólnie z terapeutą. Podczas spotkań pacjent uświadamia sobie jak negatywne myślenie i emocje  wpływają na jego zachowanie, poziom odczuwania bólu i pozostałe reakcje fizjologiczne. Następnie wraz z terapeutą pracuje nad wprowadzeniem zmian, mających podnieść jakość jego życia. Terapia prowadzona jest we współpracy z zespołem rehabilitacyjnym, bowiem jej celem jest również poprawa sprawności fizycznej pacjenta. Natężenie bólu podczas terapii może ulec zmniejszeniu, jednakże nie jest to głównym celem terapii. Praca podczas spotkań z psychologiem ma na celu: zmianę postrzegania bólu, aby jego odczuwanie nie obniżało tak silnie jakości życia, zdobycie wiedzy o sposobach radzenia sobie z bólem, zwiększenie aktywności w życiu codziennym oraz aktywności fizycznej pomimo doznawania bólu, nabycie umiejętności dostrzegania związków pomiędzy myślami, emocjami i zachowaniem, jak również umiejętności zmiany swojego zachowania na bardziej adaptacyjne. Ponadto praca dotyczy zwiększania poczucia sprawczości i wiary we własne możliwości, integracji nabytej wiedzy i technik radzenia sobie w celu zapobiegania pojawieniu się problemów w przyszłości oraz skutecznego radzenia sobie z nimi, jeśli już będą miały one miejsce.

3.2 psychoterapia racjonalna

Terapia  ta odwołuje się do racjonalnego myślenia pacjenta. Podczas spotkań z psychologiem pacjent bada zależności psychosomatyczne, które mają znaczenia dla poziomu odczuwania przez niego bólu. Zyskuje również wiedzę o zależnościach pomiędzy swoim zachowaniem i sposobem myślenia, a dolegliwościami związanymi ze stanem zdrowia (Kratochvil, 2003). W terapii tej zakłada się, że nieracjonalny sposób myślenia – zarówno negatywny, jak i pozytywny – mogą mieć niekorzystny wpływ na samopoczucie pacjenta oraz na natężenie jego dolegliwości. Dąży się w niej zatem do sposobu zmiany myślenia na taki, który jest dla pacjenta wspierający i pomocny. Aby móc to uczynić konieczne jest uświadomienie sobie stanu obecnego, a następnie przeformułowanie sposobu myślenia na myślenie zdrowe i racjonalne. Bardzo ważnym czynnikiem jest systematyczność pracy, która umożliwia wyrobienie nowego nawyku myślenia. Celem terapii jest również utrwalenie osiągniętych rezultatów oraz przygotowanie pacjenta do stosowania podejścia racjonalnego w przyszłości. Spotkania terapeutyczne zmniejszają niepokój pacjenta, działając  uspokajająco oraz pomagając mu nauczyć się, jakie czynniki zmniejszają, a jakie zwiększają odczuwanie przez niego bólu.

3.3 terapia behawioralna

Podczas terapii behawioralnej pacjent wspólnie z terapeutą analizuje wszystkie czynniki, które mogą mieć wpływ na nasilenie się, bądź obniżenie poziomu odczuwania bólu. W analizie takiej uwzględnia się nie tylko czynniki osobowościowe pacjenta, ale również jego sytuacje społeczną oraz rodzinną. Celem spotkań jest uświadomienie sobie wpływu sytuacji rodzinnej i społecznej na odczuwanie bólu, zrozumienie zasad warunkowania reakcji fizjologicznych oraz analiza czynników wzmacniających zachowania bólowe. Ponadto w pracy dąży się do zwiększenia aktywności społecznej, fizycznej, a jeśli jest taka potrzeba również zawodowej i odzyskania poczucia kontroli nad swoim ciałem. Jeśli zachodzi taka konieczność spotkania mogą odbywać się w gronie rodzinnym (np. w sytuacji trudności małżeńskich).

3.4 trening relaksacyjny

Odczuwanie bólu wiąże się z silnym napięciem psychicznym oraz fizycznym – mięśniowym oraz trzewiowym. W efekcie długotrwałego odczuwania bólu równowaga pomiędzy stanem rozluźnienia a napięcia zostaje zaburzona. Celem relaksacji jest odzyskanie tej równowagi poprzez obniżenie napięcia mięśniowego całego ciała, z jednoczesnym zwiększeniem poczucia komfortu fizycznego i psychicznego, określanego jako stan relaksu. Osiąganie takiego stanu, zwłaszcza przy doświadczaniu bólu przewlekłego, nie następuje od razu – wymaga regularnych ćwiczeń i praktykowania wybranego rodzaju treningu relaksacyjnego. Do dwóch najpopularniejszych należą trening autogenny Schulza oraz relaksacja metodą Jacobsona.

3.5 biofeedback

Biofeedback to inaczej biologiczne sprzężenie zwrotne, czyli dostarczanie pacjentowi informacji zwrotnych o funkcjonowaniu jego organizmu. W terapii biofeedbackiem pacjent koncentruje się zatem na doznaniach swojego ciała, a następnie uczy się je kontrolować. Praca taka odbywa się przy wsparciu specjalistycznej aparatury, dzięki której pacjent może taką informację zwrotną o swoim organizmie otrzymać. Odpowiednio zaprojektowany sprzęt wykrywa reakcje biologiczne, a następnie przetwarza je w łatwy do odebrania sygnał, np. świetlny lub dźwiękowy. Kolejnym krokiem jest uczenie się przez pacjenta oddziaływania na własny organizm. Technika ta umożliwia zmianę ciśnienia krwi, wpływanie na częstość bicia serca, modulowanie częstości oddechu, temperatury oraz napięcia mięśni, wpływanie na aktywność mózgu. Najbardziej powszechnymi rodzajami biofeedbacku są:

• termiczny (oparty na czujnikach ciepła umocowanych na palcach ręki)
• elektromiograficzny (bazujący na napięciu mięśniowym, badanym przez czujniki umieszczone w wybranych obszarach mięśniowych, wychwytujące elektryczne sygnały)
• elektroencefalograficzny (inaczej neurofeedback; oparty o fale emitowane przez mózg odbierane za pomocą elektrod podłączanych w różnych miejscach skóry czaszki)

 3.6 hipnoterapia

W metodzie tej wykorzystuje się tzw. sugestie hipnotyczne, czyli polecenia przekazywane pacjentowi w trakcie stanu hipnotycznego. Sugestie te mogą odnosić się np. do odwrócenia uwagi od bodźca bólowego, wyobrażenia sobie bolącego obszaru ciała jako drewnianego, metalowego lub zupełnie nie połączonego z resztą ciała, bądź wyobrażenie sobie, że umysł oddziela się od ciała i udaje się w jakieś relaksujące miejsce, gdzie nie mając kontaktu z organizmem nie czuje bólu. Naukowcy wciąż nie mają pewności, jaki mechanizm decyduje o skuteczności hipnozy. Część z nich przypisuje uzyskiwane efekty głównie działaniu sugestii, inni zaś zakładają oddziaływanie na poziomie centralnego układu nerwowego.

Istnieje też wiele technik, dzięki którym sam możesz sobie pomóc:

Techniki relaksacyjne

Relaksacja nie jest tym samym, co bycie zrelaksowanym. Aby się zrelaksować wystarczy obejrzeć film czy pójść na spacer. Jednak, aby wprowadzić się w stan relaksacji konieczne jest uzyskanie stanu równowagi oraz wyciszenie umysłu i ciała. Stosowanie technik relaksacyjnych skutkuje obniżeniem napięcia mięśniowego w ciele, zmniejszeniem poziomu pobudzenia układu nerwowego oraz poprawą samopoczucia poprzez uwolnienie w organizmie endorfin. Wszystkie te czynniki składają się na przeciwbólowe działanie treningów relaksacyjnych. Ich naukę możesz rozpocząć kupując płyty z nagraniem, zawierającym instrukcję i wyciszającą muzykę w tle. Jest to dobry sposób dla osób, które nigdy wcześniej nie próbowały treningów relaksacyjnych, jednakże płyta taka nie jest konieczna. Aby uzyskać jak największy efekt konieczne jest stosowanie technik relaksacyjnych codziennie przez minimum 20 minut. Za każdym razem przed rozpoczęciem sesji przygotuj odpowiednio otoczenie – wyłącz telewizor, radio i głos w telefonie, zamknij okna, jeśli dochodzi zza nich hałas z ulicy. Poinformuj domowników, że będziesz potrzebował teraz ciszy i spokoju. Do relaksacji wybierz raczej pozycję siedzącą lub półsiedzącą, ponieważ w pozycji leżącej możesz zasnąć. Istnieje kilka rodzajów technik, jednakże efekt korzystania z nich jest taki sam – rozluźnienie ciała i obniżenie poziomu negatywnych emocji, np. lęku czy stresu.

a) oddychanie przeponowe

W praktykowanej od tysięcy lat medycynie Wschodu głębokie oddychanie stanowi powszechną metodę terapeutyczną. Kiedy jesteśmy zestresowani nasz oddech staje się płytki, szybki i nierówny. Oddychamy jedynie górną częścią płuc. Prowadzi to do zmniejszenia ilości dostarczanego do organizmu tlenu. Przeponowy oddech polega na wypełnianiu powietrzem całej piersi tak, aby brzuch lekko się uniósł. Prowadzi to do pogłębienia i wyrównania oddechu i pobierania większej ilości tlenu, który jest bardzo potrzebny do regeneracji uszkodzonych tkanek. Dodatkową korzyścią jest złagodzenie napięcia mięśni klatki piersiowej i brzucha. Ponieważ oddech taki jest charakterystyczny dla stanu relaksu to twój organizm po paru minutach zaczyna się rozluźniać i uspokajać.

b) trening autogenny Schulza (przykładowa instrukcja)

Usiądź w wygodnej pozycji, nie krzyżuj nóg ani ramion, a stopy ułóż tak, aby całą powierzchnią dotykały podłogi. Skup się na oddechu przez proste powtarzanie ‘wdech’ – gdy wdychasz powietrze i ‘wydech’ kiedy robisz wydech. Oddychaj swobodnie, w naturalny dla siebie sposób. Skoncentruj się na tym, co dla ciebie ma głęboki sens, co daje ci radość, poczucie spełnienia; cokolwiek, co jest piękne i odświeżające w danym momencie. Pomyśl, że czujesz się dobrze i jesteś odprężony. Następnie skoncentruj się na swojej lewej stopie. Wyobraź sobie, jak z każdym oddechem odżywczy tlen napływa do wszystkich komórek twojej stopy, która powoli staje się coraz cieplejsza i coraz cięższa. Poczuj, jak cała stopa staje się rozluźniona, zrelaksowana i jak przepływa przez nią przyjemne ciepło. Teraz skoncentruj się na swojej lewej łydce… (przejdź przez kolejne partie ciała, obie nogi, obie ręce, brzuch, klatkę piersiową, plecy, kark, głowę i mięśnie twarzy; staraj się pamiętać o regularnym, świadomym oddechu). Poczuj, jak całe twoje ciało jest przyjemnie rozluźnione i zrelaksowane. Poczuj błogość, która ogarnęła wszystkie twoje mięśnie Następnie spokojnie wróć myślami i świadomością z powrotem do pokoju, w którym się znajdujesz, stań się bardziej świadom światła i wszystkiego, co cię otacza. Kiedy  będziesz już gotów otwórz oczy.

c) relaksacja metodą Jacobsona (przykładowa instrukcja)

Usiądź w wygodnej pozycji, nie krzyżuj nóg ani ramion, a stopy ułóż tak, aby całą powierzchnią dotykały podłogi. Zacznij spokojnie, równomiernie oddychać. Następnie napnij mięśnie swojej prawej stopy, podkurcz palce i unieś stopę lekko do góry. Wytrzymaj przez chwilę to napięcie, a następnie powoli i łagodnie je rozluźnij. Zdaj sobie sprawę z różnicy między napięciem i rozluźnieniem. Odczuj przyjemny spokój i ciepło w stopie. Następnie skoncentruj się na swojej prawej łydce (przejdź przez kolejne partie ciała, obie nogi, obie ręce, brzuch, klatkę piersiową, plecy, kark, głowę i mięśnie twarzy; staraj się nie wstrzymywać oddechu w momencie napinania mięśni). Kiedy przeszedłeś już przez wszystkie partie mięśni weź głęboki wdech, zatrzymaj go licząc w myślach do 5. Następnie powoli wypuszczaj powietrze. Ponownie weź głęboki wdech, zatrzymaj go licząc w myślach do 5 i powoli wypuszczaj powietrze. Zwróć uwagę na pojawiające się odprężenie. Twoje ciało jest rozluźnione. Oddychasz całkowicie swobodnie, twoje ciało jest przyjemnie ociężałe, a ty zrelaksowany. Wróć świadomością z powrotem do pokoju, w którym się znajdujesz, stań się bardziej świadom światła i wszystkiego, co Cię otacza. Kiedy  będziesz już gotów otwórz oczy.

• masaż – przynosi więcej korzyści aniżeli tylko łagodzenie bólu masowanych mięśni. Terapia za pomocą masażu zmniejsza poziom odczuwanego bólu w wielu schorzeniach, takich jak choroba Parkinsona, udar, zapalenie stawów, fibromialgia czy dystrofia mięśniowa. Ponadto poprawia usuwanie produktów ubocznych przemiany materii, zwiększa dopływ składników odżywczych do tkanek ciała i poprawia krążenie w całym organizmie.
• Sen – łatwiej jest poradzić sobie z bólem, gdy jest się wypoczętym, niż gdy jest się wyczerpanym brakiem snu. Sen stanowi zatem naturalną terapią przeciwbólową. Jeśli ból uniemożliwia spokojny sen zaleca się robienie krótkich drzemek w ciągu dnia zawsze kiedy poczujemy zmęczenie i senność. Przez pójściem do łóżka wywietrz pokój, wyłącz wszystkie urządzenia grające i zgaś światła w mieszkaniu. Na 2-3 godziny przed położeniem się raczej nic już nie jedz, a jeśli będziesz bardzo głodny wybierz jakiś lekki produkt, owoc lub warzywo.
• Ciepła kąpiel – pomoże ci skutecznie zredukować napięcie mięśniowe, powodując tym samym zmniejszenie natężenia bólu. Dodatkowym czynnikiem redukującym ból jest w tym wypadku temperatura – ciepło to bodziec powszechnie stosowany w obniżaniu nasilenia bólu. Ponadto relaks związany z kąpielą może poprawić samopoczucie.\
• Aromaterapia – niektóre składniki olejków aromaterapeutycznych są w stanie przekraczać barierę krew-mózg i zwiększyć przepływ tlenu do mózgu. Ten dodatkowy tlen zwiększa poziom twojej energii, poprawia funkcjonowanie układu odpornościowego, koncentrację, uwagę i zwiększa poziom pozytywnych emocji. Szczególne działanie wykazuje tutaj olejek z kadzidłowca i drzewa sandałowego. Olejki możesz stosować zarówno w postaci kominków, jak i nosząc przy sobie chusteczkę, na którą zaaplikujesz wcześniej kilka kropel.
• Wsparcie społeczne – pozytywny kontakt z innymi ludźmi może być wspaniałym lekarstwem. W otoczeniu bliskich osób łatwiej jest mieć dobry humor, śmiać się i żartować. Poczucie, że mamy wokół siebie osoby, które nas wspierają i troszczą się o nas może skutecznie zmniejszać dolegliwości bólowe (Skevington, 2004). Wsparcie może stanowić dla nas najbliższa rodzina, ale również lekarze, psychologowie czy fizjoterapeuci. Niezwykle dobroczynny wpływ może mieć kontakt z osobami, które są w podobnej sytuacji do naszej. Poszukaj grup wsparcia dla osób, borykających się z bólem przewlekłym, albo z chorobą tą, co ty. Możesz zyskać nie tylko oparcie w sferze emocjonalnej i psychicznej, ale również poznać nowe sposoby radzenia sobie z bólem, które okazały się skuteczne w przypadku innych osób. Ponadto będziesz miał okazję zadbać o swoją aktywność społeczną i nawiązać nowe znajomości.

Techniki umysłowe:

• Przekształcanie znaczenia bodźca na przeciwności losu możemy patrzeć z co najmniej dwóch stron – traktując je jako ciężkie problemy nie do przezwyciężenia lub jako wyzwania, którym jesteśmy w stanie prędzej czy później sprostać. Pierwsze spojrzenie sprawia, że nasza motywacja do działania jest niewielka. Nie czujemy, że mamy kontrolę nad sytuacją, a poziom stresu i lęku zwiększa się. Druga perspektywa wzbudza pozytywne emocje, takie jak zaangażowanie, nadzieja, mobilizuje do działania i pomaga w odzyskaniu poczucia kontroli nad swoim życiem. Walka z przewlekłym bólem jest trudna i długotrwała, ale potraktowanie jej jak wyzwania może dodać ci nowych sił i energii. U osób, które traktują swoje problemy zdrowotne w kategorii wyzwań obserwuje się mniejsze dolegliwości fizyczne oraz wyższą jakość życia (Greenwood, Thurston, Rumble, Waters, Keefe, 2003). Spróbuj zacząć wykorzystywać taki nowy sposób myślenia każdego dnia. Ułatwi ci to zastosowanie tzw. pracy z przekonaniami. Polega ona na zastępowaniu myśli negatywnych myślami zdrowymi. Pamiętaj jednak – zdrowe myślenie nie oznacza myślenia pozytywnego. Jeśli zaczniesz mówić sobie, że ból z pewnością jutro minie, a tak się nie stanie rozczarowanie może być bardzo przykre i spowodować znaczny spadek nastroju. Myślenie zdrowe to myślenie racjonalne, oparte na faktach. Jeśli dotychczas codziennie myślisz o tym, że twój ból trwał będzie wiecznie i zniszczy ci całe życie to z pewnością nie opierasz się na faktach. Nikt nie jest w stanie przewidzieć na 100%, co będzie jutro i czy twój ból zostanie uleczony. Przeformułuj zatem tę ocenę sytuacji na taką, która nie będzie generowała tyle negatywnych emocji np. „Nie wiem, jak długo ból jeszcze będzie trwał, ale chcę zrobić i zrobię wiele, żeby zmniejszył się lub zniknął całkowicie”. Być może żywisz również przekonanie, że nie jesteś w stanie w żadnym stopniu opanować swojego bólu.
• praca z wyobraźnią – nasza wyobraźnia ma ogromną moc, z której możesz korzystać w każdej chwili dnia i nocy. Twoje myśli, wyobrażenia i to na czym się koncentrujesz mogą pomóc ci bardziej efektywnie radzić sobie z bólem. W każdym rodzaju pracy z wyobraźnią dobrze jest najpierw wprowadzić się w stan relaksu. Następnie możesz zastosować jedną z poniższych technik. Staraj się robić takie ćwiczenia nawet kilka razy dziennie, aby zwiększyć ich efektywność. Nasza wyobraźnia jest jak mięsień – trenowana regularnie działa lepiej. Pamiętaj też, że nie musisz kurczowo trzymać się poniższych wersji wizualizacji. Możesz uruchomić swoją kreatywność i wymyślić takie metody pracy z wyobraźnią, które będą najskuteczniejsze akurat w twoim przypadku.

Minimalnie inwazyjne metody leczenia bólu

Wśród metod tych wymienia się blokady neuronów lekami znieczulenia miejscowego oraz neurolizy neuronów, czyli odwracalne zabiegi destrukcyjne wykonywane na włóknach nerwowych. Do niszczenia neuronów podczas zabiegów neurolizy stosuje się najczęściej różne substancje chemiczne, ale również prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości (termolezja) oraz niskie temperatury (kriolezja). Po zabiegu takim włókna nerwowe regenerują się w czasie kilku tygodni do kilku miesięcy. Blokady i neurolizy są stosowane zarówno w leczeniu bólu ostrego, jak i przewlekłego, jednakże mechanizm decydujący o tym, że są one skuteczne nie jest do końca poznany. Odczuwanie bólu przez dłuższy czas może m.in. spowodować zmiany neuropatologiczne. Jeśli blokada zostanie zastosowana zanim takie zmiany nastąpią może to zahamować rozwój bólu przewlekłego. Czasami skuteczna okazuje się już jednorazowa blokada. W praktyce blokady najczęściej stosowane są u pacjentów z bólem nienowotworowym, zaś neurolizy u pacjentów z bólem związanym z nowotworem.

Polecane strony:

1. niebolsie.pl
2. wygrajmyzbolem.pl

Baza poradni leczenia bólu: http://niebolsie.pl/gdzie-leczyc-bol/

Polecana lektura: Poradnik Pacjenta Nie Ból Się:

Bibliografia:

1. Medycyna Bólu, Dobrogowski i Wordliczek, PZWL, 2004
2. Terapie uzupełniające w leczeniu bólu, Ernst, Pittler, Wider, Dobrogowski, Wordliczek, Wrocław 2010
3. Leczenie bólu, Dobrogowski, Wordliczek, PZWL, 2011

 Redakcja: mgr Beata Ambroziewicz, absolwentka Zarządzania i Marketingu UW, ekspert organizacji pozarządowych