ekspert radzi – Strona 10 – Federacja Stowarzyszeń “Amazonki”

„Logoterapia w służbie ludziom cz.1, cz.2”

Posted on 25 stycznia 20227 lipca 2022 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

CZĘŚĆ I

„My, którzy byliśmy więźniami w obozach koncentracyjnych, dobrze pamiętamy ludzi wędrujących od baraku do baraku, pocieszających towarzyszy niedoli, ofiarujących im ostatni kawałek chleba. Nie było ich zbyt wielu, lecz stanowią wystarczający dowód na to, że człowiekowi można odebrać wszystko z wyjątkiem jednego – ostatniej z ludzkich swobód: swobody wyboru swojego postępowania w konkretnych okolicznościach, swobody wyboru własnej drogi.”

(Victor Frankl „Człowiek w poszukiwaniu sensu”)

Viktor Frankl (1905 – 1997) był profesorem neurologii i psychiatrii, doktorem filozofii, a także twórcą trzeciej wiedeńskiej szkoły psychoterapii tak zwanej szkoły logoterapii (obok psychoanalizy Freuda i psychologii indywidualnej Adlera). Od roku 1942 roku, do końca okupacji, był więźniem niemieckich obozów m.in. Auschwitz i Dachau. To, co było przez Frankla w obozach widziane, słyszane, doświadczane, dało impuls do przemyśleń i zapoczątkowało ideę logoterapeutyczną. Ideę, której centrum jest odkrywanie sensu egzystencji człowieka, nawet pomimo tragicznych okoliczności. Wielu ludzi mówiło, że kiedy słuchało się wykładów ucznia Freuda, Adlera, Schlelera i Hartmana, trudno dać wiarę, że ten charyzmatyczny – i mocny, i łagodny, i twardy, i empatyczny – człowiek przeszedł przez nazistowskie piekło, w którego komorach zagazowano jego matkę, brata i młodziutką żonę. Frankl blisko był tego, by pogrążyć się w rozpaczy – wola życia wróciła do niego z chwilą, kiedy sam zachorował na tyfus. Po wojnie ożenił się powtórnie, urodziła mu się córka, a jako lekarz uleczył wiele ludzkich dusz. Co pozwoliło mu przetrwać dramatyczne warunki obozów? Trzy rzeczy: nadzieja na ponowne spotkanie z rodziną, szczera, głęboka religijność i chęć spisania na nowo zaginionego w obozie manuskryptu, który powstał tuż przed deportacją. Jak nie trudno się domyślić ten ostatni cel został zrealizowany w dwójnasób w postaci książki pod tytułem: Lekarz i dusza (zawierającej zarówno założenia logoterapii, jak też analizy egzystencjalnej). Frankl stworzył też dorobek zawierający ponad czterysta artykułów, ponad trzydzieści książek (przetłumaczonych na kilkadziesiąt języków).

Logoterapia to termin wprowadzony do literatury profesjoinalnej przez samego Viktora Frankla. Służy on określeniu stworzonego przez niego kierunku psychoterapii, który skupiony jest na umożliwieniu pacjentowi/ klientowi poznania i akceptacji siebie oraz swojego znaczenia jako elementu pewnej całości, w tym rzeczywistego świata, w którym jako jednostka funkcjonuje. Franklowskie podejście, nazywane jest trzecią szkołą wiedeńską (po pierwszej – freudowskiej i drugiej – adlerowskiej). Zawiera ona w swoich założeniach zapożyczenia z egzystencjalizmu i behawioryzmu (tego ostatniego w znacznym stopniu ze względu na rolę przypisywaną uczeniu się w rozwoju zachowań neurotycznych). Orientację Frankla uważa się także za ważną składową, jedną z głównych gałęzi, nurtu psychologii humanistycznej.

Przyjrzyjmy się może na początek samemu słowu logoterapia: logos z greckiego to sens, znaczenie, therapeuéin – opiekować się, oddawać cześć, leczyć (terapia ostatni człon wyrazów złożonych wskazujący na ich związek znaczeniowy ze sposobem leczenia). Czyżby leczenie sensem? Właśnie tak: logoterapię należy rozumieć jako rodzaj pracy terapeutycznej ukierunkowanej na odnalezienie sensu. Ta forma pracy jest dedykowana osobom, które zmagają się z poczuciem braku sensu, utratą nadziei, rozpaczą czyli doświadczają w swoim życiu pustki egzystencjalnej, która jest źródłem nerwicy noogennej. Osoby doświadczające nerwicy nie mogą doświadczać dążenia do spełniania w świecie, a więc – jak to było opisywane – transcendencji samego siebie. Transcendencji rozumianej jako mierzenie się z nowymi wyzwaniami, zadaniami, przeszkodami będącymi bądź to konsekwencją własnych działań człowieka, bądź splotem losowych wydarzeń takich jak choroba, kataklizm, śmierć przyjaciela, dokonującej się również przez miłość do drugiego człowieka i do siebie samego. A jaśniej? Samotranscendencja, w rozumieniu logoterapeutycznym, jest umiejętnością posiadaną przez człowieka wykraczania poza siebie, jest po prostu zaangażowaniem się w COŚ, oddaniem się CZEMUŚ większemu niż sam ten człowiek – jakiejś idei czy drugiemu człowiekowi, na przykład poprzez miłość będącą największym przejawem samotranscendencji. Szerzej i bardziej schematycznie: rzecz polega na oddawaniu się wartościom – zwróceniu się ku nim i wprowadzaniu, realizowaniu ich w życiu. Dzięki takiemu postępowaniu może jednostka doświadczać przekraczania siebie, nieść odpowiedzialność za podejmowane decyzje, mieć wolność wyboru. Co ważne, logoterapia mówi, o posiadaniu przez człowieka możliwości wpływu również na zdarzenia losowe, niezależne od człowieka, takie jak choroba przewlekła, katastrofa lotnicza. Dzieje się tak, gdy stworzy się warunki, aby człowiek cierpiący był w stanie dostrzec znaczenie i wartość każdej egzystencji bez względu na to, jaką los niesie (na przykład: dzięki afirmacji cierpienia zamiast walki z nim). Dokonanie takiej obserwacji przez jednostkę staje się równoznaczne z odnalezieniem przez nią sensu życia. Przeciwnie rzecz się ma w sytuacji, kiedy zdarzenia życiowe interpretowane są jako bezsensowne, przypadkowe, bez najmniejszego znaczenia, wówczas wyzwalają u człowieka: cierpienia fizyczne i psychiczne, lęk, niepokój. Terapia Franklowska skierowana jest do wszystkich tych, którzy mają poczucie, że ich życie nie ma sensu, że nie mają po co i dla kogo żyć, niczego, co nadaje znaczenie ich byciu, motywuje do podejmowania działań, czegoś co jest wartością centralną, skierowana też jest do tych, którzy próbują ów sens odkryć. Logoterapia niesie ulgę dzięki ogniskowaniu uwagi i aktywności człowieka na przywróceniu sensu i znaczenia życiu. W tym rodzaju terapii egzystencjalnej nie chodzi o oderwane od rzeczywistości rozmyślania czy dyskusje akademickie o sensie życia jako takim – jest to bezsprzecznie domena religii, a nie nauki, jaką jest psychologia. Chodzi o odkrycie sensu, postrzeganego przez człowieka subiektywnie i odnoszącego się do konkretnych, realnych zdarzeń. Reasumując, proces zmian dzięki tej terapii zachodzi w miarę jak pacjent/klient poznaje siebie: swój system wartości, cele, postawę wobec zdarzeń życiowych itd. Czyli dzięki pogłębianiu samoświadomości osoba korzystająca z pomocy logoterapeuty dochodzi do samookreślenia, stania się “tym, kim się jest w swej istocie” – człowiekiem wolnym, odpowiedzialnym i zdolnym do głębokiej miłości.

Logoterapia wskazuje, że odnalezienie sensu możliwe jest jedynie wówczas, gdy człowiek go poszukujący, określi wartości, którymi kieruje się zmagając się z wyzwaniami stawianymi mu przez życie. Sens jest rozumiany jako urzeczywistnienie jakiejś konkretnej wartości, którą osoba odnajduje w danej sytuacji. „Make the best of it” – mawiał Frankl , wskazując, że chodzi o najlepsze wykorzystanie potencjału sytuacji w ramach aktualnie dostępnych możliwości człowieka. Żyć sensownie to znaczy postępować w zgodzie z tym, co w danych okolicznościach – także tych najbardziej powszednich, dotyczących życia codziennego – uznajemy jako wartościowe. Sens ukrywa się w wartościach. Dzielą się one na trzy kategorie. Zawsze w odpowiedzi na każde wydarzenia życiowe można dopasować wartości z przynajmniej jednej kategorii.

Pierwszą kategorią są wartości przeżyciowe, które są niczym innym jak oddawaniem się przeżywaniu czegoś pięknego, dobrego i prawdziwego. Przykładami dla tych wartości są: przeżywanie sztuki, podziwianie przyrody, aktywność fizyczna, rozmowa z drugim człowiekiem, sport, przyjaźń. Ćwicząc się w myśleniu logoterapeutycznym warto zadawać sobie, nawet każdego dnia, pytanie: Czy miałeś/miałaś dziś szansę przeżyć coś wartościowego?
Kolejną kategorią są wartości twórcze będące polepszaniem tego, co jest obecnie dzięki wykorzystywaniu swoich talentów i zdolności. Do przykładów tych wartości można zaliczyć: aktywności zawodową, rodzinną, społeczną, polityczną czyli praca zawodowa czy zaangażowanie wolontaryjne, obowiązki domowe. Pytaniem pomagającym określić czy realizowane są przez człowieka te wartości jest: Co dziś dałaś/dałaś od siebie światu i ludziom wokół?
Ostatnią kategorią są wartości postawy zaangażowania o fundamentalnym, kluczowym znaczeniu, kiedy z powodu doświadczania cierpienia niemożliwe jest praktykowanie wartości przeżyciowych i twórczych. Wówczas może być realizowana wartość podstawowego zaangażowania w życie. Rozumie się ją jako sposób unoszenia przeciwności, radzenia sobie z cierpieniem. W dużym uproszczeniu chodzi o to, jaką postawę przyjmie się wobec nieuchronnych, zaskakujących zdarzeń, dziejących się niezależnie od zachowania człowieka. I tu pytaniami weryfikującymi realizowanie tej wartości są: Jak sobie radzisz w trudnych chwilach? Czy możesz znaleźć w nich jakąś wartość?

Warto powtórzyć w tym miejscu: sens ukrywa się w wartościach. Jednak człowiek człowiekiem, życie życiem… Wartości nie zawsze współgrają, nie mówiąc o tym, że nie są w stanie iść w parze, z chwilowymi ochotami, chceniami, życzeniami, pragnieniami. Ważne, żeby znaleźć złoty środek, zachować równowagę, uwspólniać jedne z drugimi, aby łączyły się dając poczucie pełnowartościowości życia. A satysfakcję z życia, poczucie pełnowartościowości właśnie, dać może właściwe patrzenie na postawione przed jednostką zadania – które Frankl dzielił na trzy kategorie – oraz podejmowanie ich wykonywania: pracę, realizowanie osiągnięć, doświadczanie dobra, prawdy, piękna i pozytywnych uczuć wobec innych ludzi, radzenie sobie z nieuniknionym cierpieniem.

Viktor Frankl nigdy nie pracował nad stworzeniem nowego modelu pracy psychoterapeutycznej (pozostawił to dzieło swoim uczniom), chciał jedynie dopełnić już te istniejące w latach trzydziestych dwudziestego wieku. Po przyjrzeniu się wiodącym nurtom psychoterapeutycznym stwierdził, że są one dwuwymiarowe, a przecież człowiek obok fizycznego (ciało z jego popędami i całą fizjologią) i psychicznego (psychika z jej potrzebami, konfliktami, emocjami), ma również trzeci wymiar – który Frankl określał jako najbardziej znaczący –duchowy, zwany także osobowym bądź noetycznym. Z greckiego nous to duch lub umysł – który w rozumieniu Frankla – jest całkowicie wolnym, dzięki niemu mamy predyspozycje do wolności wyboru i wolności podejmowania decyzji, kiedy podejmujemy codzienne aktywności, ale i kiedy zajmujemy stanowisko wobec na przykład zdarzeń krytycznych, których doświadczamy. Widać wyraźnie, że Frankl opowiadał się za antyredukcjonistycznym sposobem rozumienia człowieka, przeciwstawiał się sprowadzaniu go do jedynie fizjologicznych, biologicznych czy psychologicznych pojęć, zgodnie z którymi jest on niczym innym, jak tylko…. Taki rodzaj widzenia człowieka jest ubogi, płaski, bo eliminuje wymiar specyficznie ludzki, jakim jest jego duchowość, nie determinowana biologicznie ani biograficznie. To człowiek będący osobą duchową doświadcza wyłącznie ludzkich wartości i uczuć takich jak: wolność, odpowiedzialność, miłość, cierpienie, sprawiedliwość, wrażliwość, lęk, poczucie nieuchronności śmierci, poczucie sensu. Istota ludzka jest jednością, nie tylko psychofizyczną, ale też, albo przede wszystkim, duchową. To, co w człowieku duchowe, stanowi o istocie człowieka – tylko realizując duchową naturę człowiek może prawdziwie żyć, wykraczać poza czysto fizyczne czy psychiczne doświadczenia związane z chorobą, bólem, cierpieniem, przemijaniem, niepewnością, aby nie ograniczały go w życiu jedynie pragnienia, uczucia, instynkty, popędy, żeby mógł refleksyjnie kierować się osobistymi wartościami, nadrzędnymi wobec nich, pomagającymi odkrywać lub wskazującymi sens. Frankl pisał, w opozycji do woli przyjemności Freuda i woli mocy Adlera, o woli sensu, będącą głównym motorem działań ludzkich. Reasumując, najważniejszym jest posiadanie i znajomość sensu własnego życia, bez tego pojawia się poczucie pustki (o którym mowa powyżej).

Człowiek – w ujęciu, w rozumieniu – logoterapii jest nie tylko trójwymiarowy (o czym mowa była wcześniej), można też go opisywać za pomocą pewnej geometrycznej metafory. Frankl, aby podkreślić wyjątkowość i niepowtarzalność istoty ludzkiej, wprowadził ontologię dymensjonalną, w której skład wchodzą dwa prawa:

I prawo ontologii dymensjonalnej:

jedna i ta sama rzecz, rzutowana ze swojego wymiaru na wymiar niższy niż własny, odbija się w ten sposób, że jej odbicia wzajemnie sobie przeczą.

Dla zobrazowania tego prawa Frankl przywołuje szklankę, która jest otwartym walcem. Szklanka rzutowana na płaszczyznę równoległą do jej podstawy daje odbicie w postaci koła, rzutowana na płaszczyznę prostopadłą do podstawy, daje obraz prostokąta. Koło i prostokąt, mimo że są rzutami tej samej figury, są ze sobą sprzeczne. Dodatkowo obie figury są figurami zamkniętymi, podczas gdy szklanka jest istnością otwartą. Jeśliby w miejsce szklanki rozpatrywać człowieka, a rozmaitymi jego rzutami byłyby nauki takie, jak biologia czy psychologia, to okazałoby się, że to, co mówią one o człowieku, jest daleko idącą redukcją, skracającą człowieka o wymiar specyficznie ludzki (jak było już wspomniane, czynniki biologiczne, psychologiczne i socjologiczne determinują ludzką kondycję, ale nie są w stanie odebrać wolności wyboru).

II prawo ontologii dymensjonalnej:

różne rzeczy rzutowane ze swoich wymiarów na jeden i ten sam wymiar niższy niż ich własny, odbijają się w taki sposób, że ich obrazy nie są ze sobą sprzeczne.

Różni ludzie rzutowani na płaszczyznę biologii czy psychologii mogą być zakwalifikowani jako określona, ta sama, jednostka nozologiczna, w wyniku czego, to, co dla nich jednostkowe i szczególne, zostaje zatarte (np. talent).

Cała myśl logoterapeutyczna przesycona jest wiarą w człowieka, w jego poczucie odpowiedzialności, dążenie za sumieniem i wartościami, w zdolność do przekraczania siebie i patrzenia poza horyzont ograniczającego myślenia. Parafrazując Goethego Frankl zwykł wielokrotnie mawiać: na człowieka trzeba patrzeć przez pryzmat jego potencjału – czyli tego, kim może się stać, jeśli urzeczywistni swoje unikalne zdolności i predyspozycje. Można odnieść wrażenie, że Viktor Frankl pokładał w ludziach wielkie nadzieje.

I taka jest też jego terapia.

CZĘŚĆ II

Współcześnie różnie patrzy się na logoterapię.

Niektórzy doceniają jej wkład głównie w poradnictwie, przy krótkotrwałych formach wsparcia, bez możliwości wykorzystania jej jako niezależnej metody leczenia zaburzeń psychicznych. Traktują ją jako dopełnienie, uzupełnienie innych nurtów psychoterapii dzięki jej sile wzmacniania zdrowia psychicznego oraz skuteczności w pracy nad rozwojem osobistym.

Niektórzy wskazują na logoterapię jako na niezależną szkołę terapii, prowadzą psychoterapię indywidualną w jej nurcie. Podczas cyklu spotkań, terapeuta/tka, dzięki stosowaniu technik logoterapeutycznych, szczególnie dzięki tak zwanemu dialogowi sokratejskiemu czyli zadawaniu kierujących pytań, bez pouczania, radzenia, interpretowania, prowokuje niejako klienta czy klientkę do rewidowania jego/jej postaw wobec życia, stosunku do dziejących się w nim zdarzeń poprzez analizę systemu wartości, zmienianie jego hierarchii, budzenie poczucia odpowiedzialności, odkrywanie sensu egzystencji, uświadamianie wypartych aspektów duchowości. Ogromnym atutem tej terapii jest wyjątkowe podejście do klienta – wypełnione empatią, partnerskie, całkowicie niedyrektywne, dostrzegające i ceniące godność człowieka oraz pogodzone z jego wolnością wyboru, a mimo to wspierające w braniu przez klienta życia w swoje ręce, odnajdowaniu tego, co kluczowe w jego codzienności.

A jeszcze inni zapożyczają jedynie techniki i metody logoterapeutyczne zależnie od tematu czy potrzeb danego klienta, z którym pracują. Problemami, jakimi zajmuje się ten nurt są: poczucie utraty sensu życia, a przez to – pustki egzystencjalnej, doświadczenie kryzysu egzystencjalnego, czy kryzysu wartości, a także nerwica noogenna (nadwrażliwość lękowa), lęk przed śmiercią, natręctwa. Bardzo ceniona jest logoterapia wśród osób pracujących z osobami chorującymi przewlekle, na przykład z pacjentami onkologicznymi, również w zaawansowanej fazie choroby. Doskonałym zastosowaniem myśli logoterapeutycznej w psychoonkologii jest psychoterapia skoncentrowana na sensie autorstwa Williama S. Breitbarta. Stworzył on cykl siedmiu grupowych spotkań o kierowanej tematyce przeznaczonych dla pacjentów onkologicznych leczonych objawowo. Metodę tę można jednak śmiało stosować również w pracy indywidualnej z pacjentem chorym przewlekle na różnych etapach leczenia. Tematyka i treść kolejnych spotkań jest następująca:

1. Pojęcia i źródła sensu – wprowadzenie do interwencji opartej na sensie.

Ćwiczenia związane z doświadczeniami.

Wymień jedno albo dwa doświadczenia lub momenty, kiedy miałeś szczególne poczucie sensu życia (mogą to być sytuacje doniosłe lub codzienne), na przykład coś co pomogło Ci przetrwać trudny dzień, albo czas, kiedy żyłeś pełnią życia.

2. Rak i sens – tożsamość przed i po zdiagnozowaniu raka.

Ćwiczenia związane z doświadczeniami.

Napisz cztery odpowiedzi na pytanie „Kim jestem?”. Mogą one być pozytywne lub negatywne i zawierać cechy charakteru, cechy zewnętrzne, przekonania, rzeczy, które robisz, ludzi, których znasz i tak dalej. Odpowiedzi mogą się zaczynać przykładowo od: „Jestem…” lub „Jestem kimś, kto…”. Jak choroba wpłynęła na Twoje odpowiedzi?

3. Doświadczone w przeszłości źródła sensu – pozostawianie dziedzictwa (przeszłość- teraźniejszość- przyszłość).

Historyczny kontekst życia. Ćwiczenia.

– opowiedz nam historię swojego nazwiska,

– opowiedz nam o swoim życiu i historii swojej rodziny,

– jakie są Twoje największe osiągnięcia i z czego jesteś najbardziej dumny?

– czego takiego nauczyłeś się o życiu, co chciałbyś przekazać innym?

4. Źródła sensu związane z postawami – napotykane życiowe ograniczenia.

Sens i wartości związane z postawami: ograniczenia, skończoność życia.

– czy wciąż jesteś w stanie znaleźć sens codziennego życia, mimo jego skończoności?

– czy od momentu diagnozy czujesz sens czy utratę sensu życia, a może to, że życie nie ma wartości?

– czy myślisz o tym, czym jest „dobra” albo „sensowna” śmierć

– czy myślisz o tym, co dzieje się po śmierci.

5. Twórcze źródła sensu – aktywne zaangażowanie w życie (przez tworzenie i odpowiedzialność).

Sens wywodzący się z twórczych wartości i odpowiedzialności.

– za co jesteś odpowiedzialny?

– jakie są Twoje życiowe zadania?

– za kogo i dlaczego jesteś odpowiedzialny?

– jakie są Twoje niedokończone sprawy?

– jakie zadania chciałeś zawsze spełnić, ale jeszcze ich nie podjąłeś?

6. Doświadczeniowe źródła sensu – doświadczenie pełni życia przez miłość, piękno, humor.

Sens i wartości wynikające z doświadczenia. Miłość, natura, sztuka, piękno, humor.

– wymień i omów trzy rzeczy, które porażają Cię swoim pięknem i powodują, że chce Ci się żyć,

– wymień trzy rzeczy, które wciąż Cię rozśmieszają,

7. Podsumowania – refleksje i nadzieje na przyszłość.

Zakończenie, podsumowanie procesu.

– przegląd wspomnień, pozostawianego dziedzictwa (co zostawiasz?)

– przegląd źródeł sensu (co daje siłę?)

– nadzieje na przyszłość – wymień trzy rodzaje nadziei (do czego dążysz?)

– pożegnanie.

Wyraźnie widać, że dzięki kierowanym przez terapeutę rozmowom czy zadaniom pacjenci są wspierani do wzięcia odpowiedzialności za swoje życie, bez względu na to, jaki to moment w ich życiu jest, terapeuta też pokazuje nie wprost, że każdy z pacjentów potrafi stanąć na wysokości zadania, jakim jest choroba, jej leczenie, uświadamia, że zawsze, nawet w sytuacji niepowodzenia leczenia, człowiek stoi przed możliwością dokonania rzeczy wartościowych, ważnych i że nikt inny nie może go ani zastąpić ani wyręczyć. Warsztaty pokazują, że głównym celem człowieka nie jest dążenie do przyjemności ani unikanie bólu, lecz właśnie odszukiwanie sensu, że można przygotować się przyjęcia nieprzyjemności, bólu, cierpienia, ale tylko wówczas, kiedy nada mu się znaczenie, wartość. Nie należy tego mylić z heroizmem czy dźwiganiem ciężarów ponad siły, a o dostosowanie się do sytuacji adekwatnie, realnie, zgodnie z posiadanymi, danymi możliwościami, w zgodzie z własnym systemem wartości, raczej z odpowiedzią na pytania: „Biorąc pod uwagę Twoje aktualne możliwości i zasoby, jaką istotną dla siebie wartość możesz urzeczywistnić? Jak – w swoim sumieniu – powinieneś/powinnaś postąpić?”

W logoterapii wykorzystuje się charakterystyczne techniki pracy, wspierające proces zmiany w człowieku korzystającym z jej założeń:

Dialog sokratejski

Często spotykana technika w logoterapii, która może być wykorzystywana również w innych nurtach psychoterapii. Polega ona na prowokowaniu refleksji nad sensem podejmowanych działań, a także sensem życia w ogóle. Najczęściej dialog ma postać filozoficznych pytań, które ukierunkowywane są na istotny aspekt ludzkiej egzystencji, nie znajdujący w pełni odbicia w świadomości pacjenta. Nazwa tej techniki odnosi się oczywiście do Sokratesa, który to znany jest z porównania filozofa do położnej – filozof pomaga wydobyć prawdę o drugim człowieku, tak samo jak położna pomaga wyjść dziecku z łona matki. To porównanie znajduje swoje odzwierciedlenie również w sposobie prowadzenia dialogu sokratejskiego w logoterapii.

Dla przykładu: W czym Pani jest podobna do mamy? W niczym. Proszę opowiedzieć jak mama radzi sobie z chorobą. Trudno powiedzieć, bo jest samodzielna i nie chce nic mówić. A proszę opowiedzieć w jaki sposób radzi sobie Pani z chorobą mamy? Ciężko. A czy Pani bliscy to wiedzą? Nie, raczej nie, bo im nie mówię, muszę ich chronić. To w czym jest Pani podobna do mamy?

Intencja paradoksalna

Istotą tej techniki jest wzbudzenie takiego nastawienia, aby pacjent zaczął pragnąć tego, czego się boi. Nie można utożsamiać opisywanej techniki z techniką paradoksu, opierającej się na terapeutycznej manipulacji. Intencja paradoksalna jest techniką świadomą i racjonalną – jej zastosowanie wymaga zgody pacjenta, więc nie może być w niej mowy o manipulacji. Terapeuta w tej technice zachęca swojego pacjenta do postąpienia wbrew swojemu lękowi, swoim obawom, np. osoba, która boi się publicznej oceny musi zapragnąć, aby stworzyć takie warunki, aby mogła, a przede wszystkim – bardzo chciała – być oceniana przez innych ludzi. Początkowo, zachęta tego typu może zostać przez pacjenta potraktowana jako absurdalna, może pojawić się śmiech, zdziwienie, żartowanie z propozycji terapeuty. Taka reakcja jest często punktem wyjścia do dalszej rozmowy. Istota intencji paradoksalnej to odblokowanie zdolności do przekraczania swoich ograniczeń psychicznych. Stąd, początkowy śmiech i zdziwienie pacjenta są nawet wskazane, ponieważ tworzą aurę absurdu, przez co łatwiej pacjentowi dystansować się do swoich objawów.

Podsumowując: ta metoda wykorzystuje zdolność do autorefleksji, transcendencji, polega na konfrontacji pacjenta z lękiem poprzez paradoksalne wyobrażenie, życzenie tego czego się pacjent boi. Tworzą ją trzy następujące po sobie, konieczne etapy:

1. określa się zakres lęku (myśli działania, czynności, sączący się niepokój, strach, lęk, napady lęku, panika, fobia) oraz poziom lęku (kiedy jest pobudzenie, kiedy już nie do wytrzymania),

2. formułuje się obraz w wyobraźni lub formułę paradoksalną, którą pacjent ćwiczy, musi być wykorzystane poczucie humoru pacjenta: tak mi się pani kojarzy?… (uśmiecha się?) – nie należy mylić jej z techniką paradoksu (jak wyżej),

3. próba wyobraźni, zobaczenie lęku w krzywym zwierciadle przez pacjenta, jeśli znajdzie ten obraz to formułujemy go lub formułkę paradoksalną i zalecamy pacjentowi ćwiczyć w sytuacji remisji lęku (kiedy czuje się najlepiej, wyczuwają aurę lęku jak w migrenie) lub w czasie relaksu.

Technika modulacji postawy

Technika modulacji postawy dotyczy uświadamiania hierarchii wartości i podejmowania związanych z tą hierarchią decyzji. Według Frankla istnieją następujące wartości: doznaniowe (np. miłość), twórcze (np. praca) oraz postawy (np. godność, honor). Jeżeli logoterapeuta pracuje z pacjentem, który doświadcza ciężkiego kryzysu psychicznego, a nie ma możliwości realizacji wartości twórczych i doznaniowych, wówczas należy skupić się na analizowaniu wartości postawy. Modulacja ma na celu zmianę sposobu przyjmowania swojego cierpienia w taki sposób, aby pacjent z pasywnego, stał się aktywny. Logoterapeuta może wykorzystać opisywaną technikę poprzez zadawanie pytań: Jak w Pana/Pani sytuacji można przeżyć to, czego Pan/Pani doświadcza z godnością? Jak Pan/Pani rozumie, co to znaczy „zachować twarz” w kontekście Pani/Pana przeżyć? Jak Pan/Pani może przyjąć to, co się zdarzyło tak, aby móc spojrzeć sobie w oczy?

Można też określić modulacje postawy jako zmianę wypracowanej u pacjenta postawy negatywnej na pozytywną, aby pobudzić motywację i polepszyć jakość życia (szablonowe, schematyczne postepowanie) dzięki trafnym argumentom, autorytetowi, uświadomieniu pozytywów i negatywów, niezbędne do tego jest zaangażowanie pacjenta, zaufanie do interwenta (tylko ja to mogę zrobić, choć mam z tym problem), wsparcie bliskich, pokazanie elementu przyszłościowego (po co to mi jest, po co to robię?). Chodzi też niejako o przejęcie kontroli nad słabością (Ty jesteś panem swych rąk, czy ręce Tobą rządzą?, Głowa rządzi Panem, czy Pan rządzi głową? No, ona mną. Proszę, poda mi Pan kawę? Zrobił to Pan mimo rozmowy o chorobie?). Stosując tę technikę należy pamiętać, że postawa przejawia się w ocenie – emocjonalna, wiedzy – poznawcza, zachowaniu – behawioralna. Technika ta składa się z trzech etapów:

A. dobrowolnej decyzji o zmianie podjętej przy pomocy osób wspierających,

B. wprowadzenia realnej zmiany w realizację przy poczuciu sprawczości,

C. utrwalenia zmian (postaw alternatywnych) dzięki zauważeniu przez pacjenta, że wypracowany przez niego model zachowania, rozumienia, oceniania działa (sześć miesięcy jest potrzebne, żeby zmiana stylu życia weszła w nawyk).

Logodrama

W tej technice zadaniem pacjenta jest wyobrażenie samego siebie na łożu śmierci, w celu spojrzenia na swoje życie z dystansu. Taki zabieg ma pomóc w rozpoznaniu, jak pacjent postrzega w takich okolicznościach swoje życiowe cele. Ma on skonfrontować poziom swojego bieżącego zaangażowania w nie, z perspektywą śmierci. Według Frankla logodrama ma za zadanie uaktywnić w człowieku przeżywanie wartości trwałych, nawet w obliczu przemijania.

Funkcjonują w codziennej praktyce logoterapeutycznej również metody wspomagające stworzone przez profesora Kazimierza Popielskiego. Należą do nich:

– rozwijanie postaw alternatywnych (poszukiwanie konstruktywnych alternatyw wobec dotychczasowego doświadczenia, myślenia (dlaczego mam być uległy, będę przebojowy)),

– pozytywne autoinstrukcje (poszukujemy pozytywnych myśli, żeby dodać sobie odwagi, siły (stosownych do pacjenta)),

– poczucie humoru (wyrażanie humoru dającego dystans do problemu w związku z trudną sytuacją),

– terapia pięknem (piękno daje ukojenie, związana z relaksacją).

Często wykorzystywane są również metody graficzne (za Lilia Suchocka): metoda graficzna diagnostyczna, mogąca być podstawą do wzmacniania równowagi (co muszę, powinienem, chcę, mogę) oraz metoda analizy konceptów egzystencjalnych.

Na zakończenie zamiast podsumowania odrobina praktykowania logoterapii. Warto sprawdzić czy teraz w sytuacji, w której się znajdujecie, będziecie w stanie czuć wartości tej chwili, tego działania.

Otwórzcie się na swoje uczucia (i sumienie) i zadajcie sobie pytania: Co w aktualnym momencie – tu i teraz – jest dla mnie najbardziej wartościową możliwością? Jak najlepiej mogę wykorzystać bieżące okoliczności? Czy to jest dobry czas na czytanie tego artykułu? Jaką to ma dla mnie wartość? Czy to ma sens? A może czuję, że powinienem/powinnam w tym czasie zrobić coś innego? Zmyć naczynia, zrobić drzemkę, wyjść na spacer…? Zjeść? (…)

Sens chwili, sens życia.

Wachlarz wartości.

Szczęście jest jak motyl: kiedy usiłujesz je złapać, zawsze wymyka ci się z rąk. Ale jeśli cichutko usiądziesz, to może samo do ciebie przyleci.

Bibliografia:

UNM IDEAS in Psychiatry Public Lecture: William S. Breitbart, M.D.
(https://www.youtube.com/watch?v=ytuNRPjLypc)
Dobosz A., Logoterapia – psychoterapia egzystencjalna Victora Frankla. Pobrane z: [https://www.annadobosz.pl/logoterapia/]
Frankl, V.E. (2011). Człowiek w poszukiwaniu sensu. Wydawnictwo Czarna Owca: Warszawa.
Kamińska, A. (2018). Założenia logoterapii Viktora Emila Frankla a Wychowanie Człowieka. Sosnowiec: Wyższa Szkoła Humanitas.
Szczukiewicz, P., Szczukiewicz A. (2018). Logoterapia Victora Frankla w psychoterapii i poradnictwie psychologicznym. Annales Universitatis Mariae Curie – Skłodowska. 31, 2.
Langle, A. (2012). The Viennese School Of Existential Analysis The Search For Meaning And Affirmation Of Life. W: Barnett L, Madison G (Red.) Existential therapy: Legacy, vibrancy, and dialogue. New York: Routledge, 159-170.
Langle, A. (2003). Analiza egzystencjalna — poszukiwanie zgody na życie. Psychoterapia, 2(125), 33-46.
Grzesiuk, L. (2005). Psychoterapia. Teoria. Podręcznik akademicki. Warszawa: Eneteia.
von Kirchbach, G. (2002). Ogólne wprowadzenie do logoterapii i analizy egzystencjalnej. European Psychotherapy, 1 (4), 33-46.
https://www.ted.com/talks/viktor_frankl_youth_in_search_of_meaning/discussion?language=en
https://pl.wikipedia.org/wiki/Logoterapia
Frankl, E. V. Człowiek w poszukiwaniu sensu, Wydawnictwo Czarna Owca, Warszawa 2015.
Oryginał za Goethe, Lata nauki Wilhelma Meistra : „Jeżeli (…) bierzemy ludzi takiemi tylko, jak są, to robiemy ich gerszemi; jeżeli zaś traktujemy ich tak, jakby tem byli, czem być powinni, to ich posuwamy tam, dokąd posunięci być mogą”.

Autorka: dr Katarzyna Cieślak, psycholog, certyfikowany psychoonkolog PTPO i certyfikowany superwizor psychoonkologii PTPO, w 2019 r. zdobyła tytuł doktora nauk medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, zatrudniona na stałe w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu oraz na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, pracuje jako wykładowca, szkoląc przyszłych lekarzy i inny personel medyczny. Od 14 lat współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki” i Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” wspierając osoby po leczeniu raka piersi oraz szkoląc Ochotniczki i liderki klubów Amazonek. Posiada szeroką wiedzę na temat specyfiki funkcjonowania kobiet z rakiem piersi oraz osób z innymi schorzeniami onkologicznymi.

„Kryzys psychologiczny – gdzie szukać pomocy?”

Posted on 25 stycznia 20227 lipca 2022 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Życie wyśle Ci pewną wiadomość. Jeśli wiadomość do Ciebie nie dotrze, da Ci nauczkę. Jeśli nie zrozumiesz nauczki, pojawi się problem. Jeśli nie rozwiążesz problemu, zacznie się kryzys.

Brett: Kochaj. 50 lekcji jak pokochać siebie, swoje życie i ludzi wokół

Cierpienie może być przetworzone (…) w życie.

Shapiro

Kryzys psychologiczny jest stanem spostrzegania jakiegoś zdarzenia lub sytuacji jako niemożliwych do wytrzymania, trudności przekraczających możliwości osoby oraz jej mechanizmy radzenia sobie. Do momentu, aż osoba nie dozna uwolnienia od niełatwych emocji, kryzys ma możność powodowania poważnych zmian dysfunkcjonalnych w sferach somatycznej, poznawczej, behawioralnej, afektywnej. Cechami charakteryzującymi kryzys psychologiczny są: może wystąpić u osoby całkowicie zdrowej psychicznie, występuje on w odpowiedzi na sytuację subiektywnie, ekstremalnie trudną, ryzyko jego wystąpienia zależy zawsze od indywidualnej odporności na stres i subiektywnej oceny znaczenia wydarzenia krytycznego jako zagrożenia (sytuację, którą, ktoś może rozwiązać sam, dla kogoś innego może być ponad siły, nawet w dokładnie takich samych okolicznościach), towarzyszy mu zawsze doświadczenie utraty kontroli nad sytuacją i własnym zachowaniem oraz lęk, bezsilność, dynamiczna zmienność emocji, wyczerpanie dostępnych sposobów radzenia sobie, wyczerpanie zasobów i środków zaradczych, dotyczy on całego życia i wszystkich poziomów funkcjonowania człowieka. Objawami przejawiającymi się w różnych sferach życia człowieka są:

– na poziomie somatycznym: organizm zmobilizowany do walki – między innymi: napięcie mięśni, ukrwienie kończyn, bóle zawroty głowy.

– na poziomie poznawczym: między innymi: upośledzenie i załamanie zwykłej zdolności rozwiązywania problemów, zaburzenia koncentracji.

– na poziomie behawioralnym: między innymi: niezdolność do pełnienia zwykłych funkcji/ról życiowych (jako pracownik, matka, narzeczony, kolega, mąż – opisaniem odzwierciedlającym ten stan jest pytanie: kim jestem i co mam robić?!).

– na poziomie emocjonalnym: między innymi: lęk, przerażenie, bezsilność, bezradność, rozpacz (mówi się o często opisując kryzys o regule trzech B: beznadzieja, bezsilność, bezradność).

Możemy też poprzeć się obrazem ‘fenomenologicznym’ doświadczenia kryzysu, niejako obrazu człowieka w kryzysie stworzonych przez kursantów Grupy Acan:

obszar myśli:

„to koniec”, „beznadzieja”, „to niesprawiedliwość”, „o co chodzi?”, „dłużej nie wytrzymam”, „chyba zwariuję”, „musi być jakieś wyjście”, „chaos”, „co jeszcze może mi się przydarzyć?”, „jestem do niczego”, „co inni pomyślą?”, „nie ma wyjścia”,

obszar uczuć:

złość, żal, lęk, smutek, strach, wściekłość, rozpacz, zwątpienie, bezsilność, osamotnienie, poczucie izolacji, ból, bezradność, poczucie winy, wstyd, poczucie zagrożenia, nadzieja, zwątpienie, apatia, tęsknota,

obszar intencji:

„skończyć z tym”, „uciec”, ” zawalczyć”, „schować się”, „rozwiązać”, „postarać się nie pławić w emocjach”, „znaleźć pomoc”, „zobojętnieć”, „zaakceptować”, „pogodzić się z tym”, „nie zawieść pomimo wszystko”, „zrobić coś by się skończyło”,

obszar działań:

„wycofuję się”, „proszę o pomoc”, „podejmuję ryzyko”, „rozmawiam”, „organizuję pomoc”, „tłumaczę się”, „czekam”, „zdobywam informacje”, „nie daję poznać po sobie…”, „uczę się nowych rzeczy”, „walczę”, „uciekam”,

obszar wrażeń:

spięcie, zmęczenie, bezsenność, płacz, suchość w gardle, dławienie, pocenie się, kołatanie serca, rozkojarzenie, drżenia, tiki, zaburzenia łaknienia, ucisk w żołądku, gorąco – zimno, duszność, poczucie ciężaru rąk i nóg, wrażenie ciężaru na klatce piersiowej, ból głowy.

Literatura przedmiotu wskazuje trzy sposoby reakcji na kryzys, opisywane już nie wprost przez literaturę piękną z kolei: Jedni rodzą się i przesypiają całe życie, a potem umierają. Drudzy rodzą się i wiedzą, że jeśli się nie obudzą, świat zwali im się na barki i zniszczy wszystko, co w istocie najcenniejsze. Świadomi tej wiedzy, otwierają oczy, zanim wydarzy się kataklizm. I są też trzeci, którzy ockną się dopiero po wielkim życiowym armagedonie. Umrą za życia, a potem staną się zupełnie kimś innym (E. T. Nowak: Grand Hotel Granit). Pierwszym jest samodzielne, efektywne radzenie sobie człowieka z kryzysem, jakby w warunkach idealnych. Po przejściu takiego kryzysu staje się on silniejszy, zmienia się, rozwija, jest bardziej współczujący. Drugim rodzajem jest pozorne uporanie się z kryzysem przy efektywnym blokowaniu raniących skutków, nie dopuszczaniu ich do świadomości. W różnych momentach życia człowieka tłumione doświadczenie daje znać o sobie, niejako przebija w chwilach zmagania się z trudami życia, niepozorna trudność w tej sytuacji jest niejako wzmocniona silniejsza nieadekwatnie jakby echem nieuporządkowanego kryzysu. Trzeci efekt to załamanie psychiczne. Czysta demonstracja niezdolności do dalszego życia bez otrzymania natychmiastowej, intensywnej pomocy. Gdyby chcieć sportretować człowieka w kryzysie należałoby go ująć w czterech wymiarach funkcjonowania: równowagi – nierównowagi, mobilności – nie mobilności. Równowagą określa się stan stabilności poznawczej lub emocjonalnej, pewna forma wyważenia, rodzaj pewności siebie. Przeciwnie nierównowaga jest brakiem lub destrukcją emocjonalnej stabilności, zrównoważenia, siły i pewności siebie. Natomiast mobilność jest stanem, w którym człowiek ma zdolność do samodzielnego dokonywania zmian lub radzenia sobie bez względu na poddanie się różnym warunkom, wpływom, potrzebom, nastrojom, emocjom, uczuciom, oznacza bycie elastycznym, zdolnym do przystosowywania się do świata fizycznego i społecznego. Na przeciwnym biegunie leży immobilność będąca stanem, w którym nie jest się bezpośrednio, natychmiast zdolnym do podejmowania samodzielnych działań i radzenia sobie bez względu na poddanie się różnym warunkom, wpływom, potrzebom, nastrojom, emocjom, uczuciom, oznacza bycie sztywnym w reakcjach, niezdolnym do przystosowywania się do świata fizycznego i społecznego. Jak rozpoznać osobę w kryzysie? Co ma niepokoić, być sygnałem do podjęcia pomocy? Na pewno naszą czujność powinien uruchomić fakt cierpienia osoby z powodu depresji, ostrego epizodu psychotycznego, ale też szoku, zaskoczenia, ciężkiej żałoby, utraty, utrzymujący się – mimo upływu czasu – lęk zamrażający funkcjonowanie człowieka. Warto zreflektować czy człowiek, z którym mamy do czynienia nie jest zagrożeniem dla siebie i innych, czy nie wymaga hospitalizacji z powodu na zażycie niebezpiecznych dla zdrowia i życia substancji. Aby udzielić adekwatnej pomocy osobie w kryzysie psychologicznym należy uwzględnić jej stopień mobilności. W zależności od jej stopnia powinno się uruchomić postawę: niedyrektywną, współpracującą, dyrektywną. Podejście niedyrektywne jest uzasadnione, gdy doświadczający kryzysu jest mobilny, zdolny do adekwatnego odbierania informacji, ich przetwarzania, podejmowania decyzji i celowych działań. Jego emocje są przez niego kontrolowane. Pomaganie niedyrektywne to mobilizowanie tych zasobów i umiejętności, które są w potrzebującym pomocy, to wskazanie bardziej trafnego rozumienia konsekwencji wyborów podejmowanych podczas rozwiązywania problemu, ułatwianie osobie w kryzysie lepszego rozumienia przez nią jej uczuć, potrzeb, celów. Podejście współpracujące z kolei, jest wskazane wówczas, gdy osoba przeżywająca kryzys nie jest na tyle silna by móc skorzystać z pomocy niedyrektywnej, ale jest na tyle sprawna by być partnerem w wychodzeniu z problemu. Osoba taka może być w pełni partnerem w: określeniu problemu wywołującego kryzys, rozważaniu możliwości rozwiązań oraz planowaniu odpowiednich kroków. Pomagający chwilowo ma rolę niejako czasowego katalizatora, doradcy, osoby wspierającej, ułatwiającej mierzenie się z działaniami. W końcu podejście dyrektywne jest zalecane w sytuacji, kiedy człowiek jest oceniany jako zbyt immobilny, by móc zmagać się z przeżywanym kryzysem. W tym wypadku pomagający musi dokładnie określić problem, musi być przewodnikiem i osoba decyzyjną. Wielu zadawało sobie pytanie czy można określić w jaki sposób ktoś zareaguje na kryzys. Otóż zależy to od bardzo wielu zmiennych: czynników medyczno-fizycznych, socjokulturowych, psychologicznych, od indywidualnego rozumienia kryzysu, nadania mu odpowiedniego znaczenia, od wieku, wiary, płci, czynników kulturowe, aktualnych warunki bytowania,
osobowości, doświadczonych wcześniej chorób psychicznych, doświadczeń zbieranych w trakcie życia.

Aby potrafić i nie bać się pomagać osobie w kryzysie trzeba być otwartym, mieć wiedzę i znać różne sposoby i źródła, którymi się można podeprzeć w sytuacji niełatwej dla ratownika. Poniżej parę wskazówek. Pomocy można również szukać pod następującymi numerami telefonu:

Antydepresyjny Telefon Forum Przeciwko Depresji – (22) 594 91 00 – każda środa i czwartek w godz. od 17:00 do 19:00,
Antydepresyjny Telefon Zaufania – 22 654 40 41 – więcej informacji,
Telefon Zaufania dla Dorosłych w kryzysie emocjonalnym – 116 123 – bezpłatny kryzysowy telefon zaufania dla dorosłych w kryzysie emocjonalnym, czynny przez 7 dni w tygodniu w godz. od 14:00 do 22:00,
Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży – 116 111 – czynny codziennie w godz. od 12:00 do 22:00; można się również skontaktować, wysyłając anonimową wiadomość online przez www.116111.pl/napisz,
Telefon zaufania dla dzieci – 800 080 222 – linia całodobowa i bezpłatna (Fundacja Itaka),
Telefon dla Rodziców i Nauczycieli – 800 100 100,
Dziecięcy Telefon Zaufania Rzecznika Praw Dziecka – 800 121 212 – czynny od poniedziałku do piątku w godzinach w godz. od 8:15 do 20:00,
800 702 222 – Centrum Wsparcia Fundacji Itaka, jest całodobowe. Możesz także napisać tutaj: porady@liniawsparcia.pl,
22 484 88 01 – Antydepresyjny Telefon Zaufania Fundacji Itaka, czynny w poniedziałek i czwartek w godzinach 17:00-19:00,
https://www.uzaleznienia.org.pl/telefony-zaufania
https://www.niebieskalinia.pl/jak-pomagamy/baza-miejsc-pomocowych?facility-name=centrum+interwencji+kryzysowej&facility-province=&facility-city=&facility-problem=
https://bip.brpo.gov.pl/sites/default/files/Informator%20o%20infoliniach%2C%20telefonach%20i%20organizacjach%20pomocowych.pdf
https://warszawa19115.pl/-/telefony-zaufania-przydatne-infolinie
https://forumprzeciwdepresji.pl/wazne-telefony-antydepresyjne
http://www.interwencjakryzysowa.pl/rzeczywistosc-kryzysu-pojecie-definicje-teorie-dynamika
http://www.interwencjakryzysowa.pl/osrodki-interwencji-kryzysowej

Warto też, żeby zapamiętać słowa Eckharta Tolle’a (Potęga teraźniejszości): …w każdym kryzysie ukryta jest szansa… oraz Emily Giffin (Coś niebieskiego): W chwili największej ulgi w moim umyśle wreszcie coś zaskoczyło i zrozumiałam, co mnie tak martwiło w ciągu ostatnich dni. Nagle wszystko stało się zupełnie jasne. Być może właśnie tak działa kryzys: otwiera ci oczy na to, co cały czas było tuż obok. Dobrze będzie poprzestać na stwierdzeniu, że dobrze przeżyty kryzys wzbogaca, mimo że każdy człowiek wolałby nie bogacić się na własnym cierpieniu i bezsilności, tak samo jak nie chciałby szlachetnieć, skoro to cierpienie uszlachetnia. Jednak skoro takie zdarzenia wywołujące kryzysy muszą mieć miejsce, to starajmy się na nie przygotować, poznajmy swoje mocne strony, bogate zasoby i silne oparcie. Nie znaczy, że nie będzie bolało, ale na pewno wyjdziemy obronną ręką.

Badura – Madej W., Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej. Poradnik dla pracowników socjalnych (1996). Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego.

Bronowski P., Kaszyński H., Maciejewska O. (2020). Kryzys psychiczny. Odzyskiwanie zdrowia, wsparcie społeczne, praca socjalna. Warszawa: Difin.

Jagas, M., Kozioł, M. (2013). Żyj najlepiej jak potrafisz. Wrocław: Fundacja Wspierania Onkologii Dolnośląskiej.

James R. K., Gilliland B. E. (2006). Strategie interwencji kryzysowej. Pomoc psychologiczna poprzedzająca terapię. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Wydawnictwo Edukacyjne PARPA.

Jośko, J. (2007). Stres w chorobach przewlekłych. Warszawa: PZWL

Goodhart, F., Atkins, L. (2012). Drugie życie po raku. Warszawa: Wydawnictwo Nasza Księgarnia.

McKay, J., Hirano, N. (2002). Chemioterapia, radioterapia. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Pająk, P., (red.) (2013). Siły, które pokonają raka. Psychologiczne terapie wspomagające w chorobie nowotworowej. Kielce: Wydawnictwo Charaktery.

Pilecka, B. (2004). Kryzys psychologiczny. Wybrane zagadnienia. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego.

„Kardiotoksyczność chemioterapii i leczenia celowanego u chorych na rak piersi.”

Posted on 15 listopada 20217 lipca 2022 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Od początku lat 80 obserwuje się gwałtowny wzrost zachorowalności na raka piersi we wszystkich grupach wiekowych. Skuteczniejsze metody rozpoznawania i leczenia chorób nowotworowych powodują, że zwiększa się jednocześnie odsetek całkowitych wyleczeń i wydłuża czas przeżycia chorych. Wiele pacjentek umrze z innych przyczyn niż rak piersi. Najczęściej będą to choroby sercowo-naczyniowe [1,2]. Podkreśla się, że powikłania sercowo naczyniowe u chorych na raka piersi wynikają głównie z zastosowania w leczeniu antracyklin, trastuzumabu i innych leków celowanych oddziałujących na receptor HER2 oraz radioterapii uzupełniającej [3]. Najwyższe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych istnieje w grupie pacjentów z czynnikami ryzyka szczególnie nadciśnieniem tętnicze oraz wiek powyżej 70 lat. Zaznacza się wyraźnie wzrost ryzyka powikłań sercowo naczyniowych w grupie pacjentów, u których zastosowano w leczeniu klika potencjalnie kardiotoksycznych metod terapii (np. antracykliny i trastuzumab) [3,4].

Stosowanie obecnie terapie onkologiczne mogą w dwojaki sposób wywołać powikłania sercowo-naczyniowe: w sposób bezpośredni zakłócić czynność serca lub też przyśpieszyć rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza w przypadku występowania innych czynników ryzyka u pacjenta [4].

Według członków Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw toksycznego wpływu leczenia onkologicznego na układ sercowo-naczyniowy, powikłania leczenia onkologicznego można podzielić na 9 głównych kategorii [5]: dysfunkcja mięśnia sercowego i niewydolność serca (HF); choroba wieńcowa (CAD); wady zastawkowe (nie opisywane dotąd podczas leczenia cytostatykami i lekami celowanymi molekularnie); zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza wywołane lekami wydłużającymi odstęp QT; nadciśnienie tętnicze; choroby zakrzepowo-zatorowe; choroba naczyń obwodowych i udar mózgu; nadciśnienie płucne i powikłania osierdziowe.

Dysfunkcja mięśnia serca i niewydolność serca należą do najpoważniejszych konsekwencji leczenia systemowego raka piersi [6,7]. Niektóre cytostatyki (antracykliny, antymetabolity, cyklofosfamid) mogą wywoływać trwałe uszkodzenie komórki mięśnia sercowego prowadzące do ostrej lub przewlekłej niewydolności serca. Najczęściej obserwujemy niewydolność serca po zastosowaniu antracyklin. Jest to toksyczność zależna od dawki i kumulacyjna. Częstość dysfunkcji lewej komory w przypadku terapii antracyklinami wynosi od 2% w przypadku stosowania antracykliny w postaci liposomalnej do 26% w przypadku zastosowania doksorubicyny w dawce 550mg/m2 [5,8]. Kardiotoksyczność antracyklin (kardiotoksyczność typu I) jest skutkiem stresu oksydacyjnego, w którym wytwarzanie reaktywnych form tlenu (ROS), a także w mniejszym stopniu reaktywnych form azotu (RNS), skutkuje uszkodzeniami strukturalnymi mięśnia sercowego. Powstały w tej reakcji rodnik hydroksylowy uszkadza błony lipidowe, białka oraz kwasy nukleinowe. Uszkodzenia te są szczególnie istotne w tkankach serca, co spowodowane jest niewielką ilością enzymów odpowiedzialnych za inaktywację ROS (głównie katalazy). Procesy te prowadzą do degradacji błon komórkowych, uszkodzeń na poziomie komórkowym, a procesy peroksydacji lipidów prowadzą dodatkowo do zjawisk mutagennych, co w efekcie skutkuje trwałym uszkodzeniem kardiomiocytów. [9-11].

U pacjentów leczonych antracyklinami i lekami celowanymi antyHER2 można zaobserwować dwa odrębne mechanizmy kardiotoksyczności: typ I i typ II.

Kardiotoksyczność typu I, związana z antracyklinami, jest zależna od dawki, nieodwracalna i związana ze zmianami strukturalnymi mięśnia serca. Kardiotoksyczność typu II, wynikająca z działania trastuzumabu i innych leków anyty-HER2 nie jest zależna od dawki, jest w dużej mierze odwracalna, ale może również powodować zmiany strukturalne w badaniu histologicznym kardiomiocytu [12]. Mechanizm powstania obu tych toksyczności jest odmienny i dlatego w przypadku skojarzenia antracyklin i leków celowanych anyHER2 dochodzi do kumulacji działań niepożądanych w układzie sercowo-naczyniowym [13].

Mechanizm kardiotoksyczności leków działających na receptor HER2 i antracyklin przedstawiono schemtycznie na ryc.1.

Rycina 1.

Ryzyko wystąpienia HF (która może wystąpić w ciągu godzin, tygodni lub lat po ekspozycji na antracykliny) wzrasta wraz ze skumulowaną dawką: 3-5% przy dawce 400 mg/m2, 7-26% przy dawce 550 mg/m2 i 18-48% przy dawce 700 mg/m2 doksorubicyny [14-16]. Częściej dochodzi do rozwoju poantracyklinowej objawowej HF u chorych bardzo młodych (<20 r.ż.)oraz w wieku powyżej 65 lat, a także u pacjentów po przebytej radioterapii klatki piersiowej oraz u osób z innymi czynniiami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [17]. Według danych SEER (ang. Surveillance, Epidemiology, and End Results) skumulowana częstość występowania HF po 10 latach wyniosła 38%, w przypadku zastosowania chemioterapii z antracyklinami, 32.5% po zastosowaniu schematów bez antracyklin, w porównaniu z 29% u chorych na raka piersi, nie otrzymujących chemioterapii [18,19].

Dysfunkcja mięśnia sercowego i niewydolność serca może również wystąpić w związku ze stosowaniem leczenia innymi cytostatykami np. cyklofosfamidem (7-28%)[20] i docetakselem (2.3-8%) [15]. Ryzyko wystąpienia kardiotoksyczności wynikające z zastosowania cytostatyków przedstawiono w tabeli 1.

Tabela1. Ryzyko wystąpienia kardiotoksyczności podczas stosowania leczenia cytostatycznego [18].

Cytostatyk	Dawka	Rodzaj kardiotoksyczności	Częstość występowania
Doksorubicyna	>450mg/m2	Dysfunkcja lewej komory	>5%
Epirubicyna	>900 mg/m2	Dysfunkcja lewej komory	>5%
Paclitaksel	950-1000 mg/m2	Dysfunkcja lewej komory	1-5%
Paklitaksel	950-1000 mg/m2	Niedokrwienie mięśnia serca	<1%
Paklitaksel	950-1000 mg/m2	Wydłużenie QTc	<1%
Docetaksel	400-600 mg/m2	Dysfunkcja lewej komory	1-5%
Docetaksel	400-600 mg/m2	Niedokrwienie mięśnia serca	1-5%
Cyklofosfamid	>100-120 mg/kg	Dysfunkcja lewej komory	1-5%
Kapecytabina	280-300 g/m2	Niedokrwienie mięśnia serca	1-5%
5-Fluorouracyl	3-4 g/m2	Niedokrwienie mięśnia serca	1-5%

Ze względu na konieczność unikania kardiotoksyczności coraz częściej wprowadza się do leczenia wzesnego raka piersi schematy leczenia nie zawierające antracyklin lub z niższą kumulacyjną dawka antarcyklin (schematy sekwencyjne).

Wiele terapii celowanych, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne i inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI), zakłócają szlaki molekularne kluczowe dla zdrowia układu sercowo-naczyniowego [12,13,21]. Częstość występowania dysfunkcji lewej komory w trakcie stosowania leków celowanych molekularnie przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Częstość występowania dysfunkcji lewej komory związanej z lekami celowanymi molekularnie wykorzystywanymi w terapii przeciwnowotworowej [5].

Lek celowany molekularnie	Częstość występowania dysfunkcji lewej komory %
Trastuzumab (bez antracyklin)	1.7-5.1
Trastuzumab u pacjentów otrzymujących jednocześnie antracykliny	20.1
Bewacyzumab	1.6 – 4
Lapatynib	0.2 – 1.5
Ewerolimus	<1

Najlepiej zbadana i opisana jest kardiotoksyczność wynikająca z zastosowania trastuzumabu. Trastuzumab to rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne IgG1. Łączy się ono wybiórczo z receptorem ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (ang. human epidermal growth factor receptor 2 – HER2), hamując proliferację komórek, które wykazują zwiększoną ekspresję receptora HER2. Ponadto trastuzumab jest silnym mediatorem cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał (antibody-dependent cellular cytotoxicity – ADCC). Pobudza cytotoksyczność typu ADCC wobec komórek nowotworu wykazujących zwiększoną ekspresję receptora HER2 [22].

Wykazano, że szczególnie kardiotoksyczne jest jednoczasowe stosowania trastuzumabu i antracyklin, dlatego nie jest ono obecnie rekomendowane, nawet przy niskich dawkach kumulacyjnych doksorubicyny (<300 mg/m2) [23].

Badania prowadzone w leczeniu uzupełniającym wczesnego raka piersi wykazały, że częstość zgonów z przyczyn sercowych i ciężkiej zastoinowej niewydolności serca nie różniła się istotnie między pacjentami leczonymi trastuzumabem a tymi, którzy nie otrzymywali tego leku ( różnica <4%). Jednak duża liczba pacjentów przerywała leczenie trastuzumabem z powodu bezobjawowego pogorszenia czynności serca [24,25]. Na uwagę zasługuje badanie FinHer , w którym trastuzumab podawano przez 9 tygodni w połączeniu z taksanem przed chemioterapią z antracyklinami (FEC) nie stwierdzając żadnych powikłań kardiologicznych w grupie chorych otrzymujących trastuzumab, a następnie antracykliny. Wytłumaczeniem tej obserwacji może być hipoteza, że zastosowanie trastuzumabu przed antracyklinami mogło pozwolić kardiomiocytom na regenerację przed chemioterapią [26,27].

Obecnie trwają badania nad identyfikacją biomarkerów, które można zastosować do wczesnego wykrywania kardiotoksyczności wywołanej przez trastuzumab, między innymi troponiną I (TnI) i peptydem natriuretycznym (proBNP) [5].

Trzeba podkreślić, że stosowanie trastuzumabu po antracyklinach lub w schematach leczenia w ogóle nie zawierających antracyklin radykalnie zmniejszyło ryzyko objawów uszkodzenia serca. Z drugiej strony wykazano, że długotrwała ekspozycja na antracykliny może powodować zwiększoną ekspresję receptora HER2 na kardiomiocytach [28,29] i zwiększone ryzyko uszkodzenia serca w trakcie terapii antyHER2.

Z cała pewnością nie wykazano różnic w kardiotoksyczności pomiędzy różnymi schematami podawania trastuzumabu (co tydzień lub co 3 tygodnie) ani też, pomiędzy formą dożylna a podskórną tego leku [25,30].

W wielu publikacjach podkreśla się fakt, że kardiotoksyczność trastuzumabu nie jest związana z jego dawka kumulacyjną. Jednak wykazano bezsprzecznie, że wystąpienie powikłań kardiotoksycznych jest związane z długością ekspozycji na trastuzumab, im dłuższy czas ekspozycji, tym większe ryzyko wystąpienia powikłań kardiotoksycznych [25,31].

Problem kardiotoksyczności indukowanej pertuzumabem oceniano w kilku badaniach klinicznych. W neoadjuwantowym badaniu klinicznym NeoSphere nie zaobserwowano znaczącego wzrostu przypadków wystąpienia dysfunkcji lewej komory wraz z dodaniem pertuzumabu do trastuzumabu [32] .

Wydaje się więc, że dodanie pertuzumabu do terapii zawierającej trastuzuamab nie zwiększa zupełnie ryzyka wystąpienia powikłań kardiotoksycznych, co próbuje się tłumaczyć brakiem wpływu pertuzumabu na dimeryzację receptorów HER kardiomiocytów [34].

W badaniu klinicznym III fazy KATHERINA, oceniającym leczenie uzupełniające chorych, których nie osiągnięto całkowitej remisji patologicznej po terapii neoadjuwantowej, co prawda częściej obserwowano zdarzenia niepożądane w ramieniu z TDM-1 (98.8% vs 93.3%), ale toksyczności sercowo- naczyniowe w tej grupie były rzadkie: u 2.0% chorych zaobserwowano nadciśnienie tętnicze w stopniu 3 lub 4, a u 1.2% spadła wartość frakcji wyrzutowej lewek komory. Poważne objawy kardiotoksyczne opisano u 4 pacjentów w grupie trastuzumabu (0,6%) i 1 pacjenta w grupie T-DM1 (0,1%) [35].

Nieznaczne ryzyko kardiotosyczności związane jest z podawaniem wewnątrzkomórkowych inhibitorów kinazy tyrozynowej. W opublikowanej w 2017 metaanalizie oceniono 26 badań klinicznych (prawie 5500 pacjentów) pod kątem sercowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych indukowanych laptynibem. Stwierdzono, że wszystkie zdarzenia sercowo-naczyniowe (zaburzenia rytmu serca, spadek LVEF i inne) dotyczyły tylko 3.00% leczonych, a częstość występowania dysfunkcji lewej komory i spadek LVEF wystąpił tylko u 1.70% chorych [36]. Neratynib z kolei na podstawie obecnie dostępnych publikacji uważany jest za lek pozbawiony ujemnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy [37].

Podczas stosowania niektórych terapii onkologicznych mogą pojawiać się zaburzenia rytmu serca. Najczęstszą przyczyną ich występowania jest wydłużenie odstępu QT. Trzeba pamiętać, że wydłużeniu odstępu QT sprzyjają zaburzenia elektrolitowe oraz jednoczesne stosowanie innych preparatów, takich jak tamoksyfen, leki przeciwwymiotne, psychotropowe, niektóre antybiotyki, niektóre leki kardiologiczne, rywaroksabam [20]. Wydłużenie QT może prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń rytmu, takich jak torsade de pointes czy też inne komorowe zaburzenia rytmu [5].

Najczęściej wydłużenie odstępu QT obserwuje się w trakcie stosowania leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej oraz jednego z inhibitorów kinaz cyklininozależnych (CDK4/6) – rybocyclibu [38].

W przypadku rybocyclibu wydłużenie odstępu QT dotyczyło około 3.3% pacjentów, przy czym nieco częściej dotyczyło chorych stosujących jednocześnie tamoksyfen [39].

Zgodnie z obecnie obowiązującymi wytycznymi bardzo ważne jest, aby przed kwalifikacją do potencjalnie kardiotoksycznych terapii przeprowadzić dokładna ocenę podmiotową w celu ustalenia indywidualnych czynników ryzyka występujących u określonego chorego. Należą do nich choroby współistniejące takie jak: otyłość, siedzący tryb życia, palenie papierosów, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, inne choroby serca, choroby tarczycy, wcześniejsze leczenie onkologiczne, w tym radioterapia, rodzaj nowotworu, przyjmowane leki [5].

W przypadku leków, które mogą potencjalnie wywołać dysfunkcję mięśnia serca oraz niewydolność serca wskazane jest wykonanie echokardiografii, o ile to możliwe z oceną GLS.

Zawsze w przypadku, gdy planujemy włączenie leków mogących wydłużać odstęp QT należy wykonać EKG i ocenić wyjściowe QTc [5,6].

Podczas prowadzenia leczenia konieczne jest wdrożenie postepowania monitorującego wystąpienie ewentualnych objawów sercowo-naczyniowych w zależności od stosowanej terapii i ryzyka wystąpienia poszczególnych powikłań [6].

Konieczna jest także współpraca z kardiologiem w celu ustalenia indywidualnego, optymalnego planu postepowania w przypadku pojawienia się objawów uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego [5,6].

Piśmiennictwo:

1.Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer, 2013; 49: 1374–1403.

2.Siegel R, DeSantis C, Virgo K et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 2012; 62: 220–241.

3.Ewer MS, Ewer SM. Cardiotoxicity of anticancer treatments. Nat Rev Cardiol, 2015; 12: 620.

4. Armstrong GT, Oeffinger KC, Chen Y et al. Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol, 2013; 31: 3673–3680.

5. Zamorano JL, Lancelotti P, Rodriguez Muñoz D et al. Stanowisko ESC dotyczące toksycznego wpływu leczenia onkologicznego na układ sercowo-naczyniowy w 2016 roku, opracowane pod auspicjami Komisji ESC do spraw Wytycznych Postępowania. Kardiol Pol, 2016; 74: 1193–1233. doi: 10.5603/KP.2016.0156.

6. Bowles EJ, Wellman R, Feigelson HS, et al.Risk of heart failure in breast cancer patients after anthracycline and trastuzumab treatment: a retrospective cohort study. J Natl Cancer Inst. 2012;104:1293-1305.

7. Aleman BM, Moser EC, Nuver J, et al. Cardiovascular disease after cancer therapy. EJC Suppl. 2014;12:18-28.

8. Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer, 2003; 97: 2869–2879.

9. Doroshow JH. Anthracycline antibiotic-stimulated superoxide, hydrogen peroxide, and hydroxyl radical production by NADH dehydrogenase. Cancer Res, 1983; 43: 4543–4551.

10. Barry E, Alvarez JA, Scully RE, et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and management. Expert Opin Pharmacother. 2007; (8): 1039-58.

11. Curigliano T, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann of Oncol, 2012; 23 (7): 155–166.

12. Ewer, S.M., Ewer, M.S., 2008. Cardiotoxicity profile of trastuzumab. Drug Saf. 31 (6),459–467

13. Leemasawat K, Phrommintikul A, Chattipakorn SC, Chattipakorn N Mechanisms and potential interventions associated with the cardiotoxicity of ErbB2‑targeted drugs: Insights from in vitro, in vivo, and clinical studies in breast cancer patients. Cellular and Molecular Life Sciences https://doi.org/10.1007/s00018-019-03340-w

14. Wouters KA, Kremer LCM, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE. Protecting against anthracycline-induced myocardial damage: a review of the most promising strategies. Br J Haematol. 2005;131:561- 578.

15. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive

breast cancer. N Engl J Med. 2005;352:2302-2313.

16. Barrett-Lee PJ, Dixon JM, Farrell C, et al. Expert opinion on the use of anthracyclines

in patients with advanced breast cancer at cardiac risk. Ann Oncol. 2009; 20:816-827.

17. Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer. 2003;97:2869-2879.

18. Curigliano G, Cardinale D, Dent S, et al. Cardiotoxicity of anticancer treatments: Epidemiology, detection, and management. CA Cancer J Clin. 2016;66(4):309-325. doi:10.3322/caac.21341

19. Crozier JA, Swaika A, Moreno-Aspitia A. Adjuvant chemotherapy in breast cancer: to use or not to use, the anthracyclines. World J Clin Oncol. 2014;5:529-538.

20. Yeh ET, Bickford CL. Cardiovascular complications cancer therapy: incidence, pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-2247.

21. Force T, Kolaja KL. Cardiotoxicity of kinase inhibitors: the prediction and translation of preclinical models to clinical outcomes. Nat Rev Drug Discov. 2011;10:111-126.

22. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:783–792, 2001

23. Seidman, A., Hudis, C., Pierri, M.K., et al., 2002. Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol.20 (5), 1215–1221

24. Telli, M.L., Witteles, R.M., Trastuzumab-related cardiac dysfunction. J. Natl. Compr. Canc. Netw.: JNCCN 9 (2), 243–249. 2011.

25. Telli, M.L., Hunt, S.A., Carlson, R.W., Guardino, A.E., 2007. Trastuzumab-related cardiotoxicity: calling into question the concept of reversibility. J. Clin. Oncol.25 (23), 3525–3533.

26. Joensuu, H., Kellokumpu-Lentinen, P., Bono, P., Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N. Eng. J. Med. 354(8), 809–820.2006

27. Bird, B.R., Swain, S.M., Cardiac toxicity in breast cancer survivors: review of potential cardiac problems. Clin. Cancer Res. 14 (1), 14–24.2008

28. Horie T, Ono K, Nishi H et al. Acute doxorubicin cardiotoxicity is associated with miR-146a-induced inhibition of the neuregulin- ErbB pathway. Cardiovasc Res 87:656–664. 2010

29. Gabrielson K, Bedja D, Pin S. et al. Heat shock protein 90 and ErbB2 in the cardiac response to doxorubicin injury. Cancer Res 67:1436–1441. 2007

30. Quartino AL, Hillenbach C, Li J et al. Population pharmacokinetic and exposure-response analysis for trastuzumab administered using a subcutaneous “manual syringe” injection or intravenously in women with HER2-positive early breast cancer. Cancer Chemother Pharmacol 77:77–88. 2016

31. Earl HM, Vallier AL, Dunn J, et al. Trastuzumab- associated cardiac events in the Persephone trial. Br JCancer 115:1462–1470.2016

32. Gianni, L., Pienkowski, T., Im, Y.H. et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumaband trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or earlyHER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomized multicentre,open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 13, 25–32. 2012

33. Lenihan, D., Suter, T.M., Brammer, M. et al.Pooled anaylsis of cardiac safety in patients with cancer treated with pertuzumab. Ann. Oncol. 23, 791–800.2012

34. Franklin MC, Carey KD, Vajdos FF. et al. Insights into ErbB signaling from the structure of the ErbB2-pertuzumab complex. Cancer Cell 5:317–328.2004

35. von Minckwitz G, Huang C-S, Mano MS,et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019; 380:617-628. 2019.

36. Choi HD, Chang MJ Cardiac toxicities of lapatinib in patients with breast cancer and other HER2-positive cancers: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2017.) 166:927–936. 2017

37. Nerlynx (neratinib) [package insert] (2017). Puma Biotechnology, Los Angeles, CA

38. Kisqali, Charakterystyka produktu leczniczego, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/kisqali-epar-product-information_pl.pdf

39. Alomar M, Fradley MG Electrophysiology Translational Considerations in Cardio-Oncology: QT and Beyond. Journal of Cardiovascular Translational Research https://doi.org/10.1007/s12265-019-09924-y

Autorka: dr n med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, jest onkologiem klinicznym, pracuje w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Państwowy Instytut Badawczy. Zawodowo koncentruje się na leczeniu chorych na raka piersi. Szczególnie interesuje się onkologią geriatryczną. Od ponad 10 lat jest członkiem SIOG (International Society of Geriatric Oncology), obecnie reprezentantem Polski w tej organizacji. Jest także członkiem PTO, PTOK, ESMO, ASCO.

„Onkologia geriatryczna – leczenie systemowe.”

Posted on 15 listopada 20217 lipca 2022 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Leczenie systemowe nowotworów u osób starszych

Wprowadzenie

Choroba nowotworowa jest związana ze starzeniem się. Wydłużenie długości życia oznacza, że nowotwory u osób w podeszłym wieku występują coraz częściej. Ponad trzy czwarte zgonów z powodu nowotworów dotyczy osób w wieku 65 lat i więcej, a ponad połowa osób w wieku 75 lat i więcej.

Stanowi to swego rodzaju wyzwanie szczególnie dla onkologów klinicznych podczas podejmowania decyzji o leczeniu systemowym, ze względu na specyfikę tej grupy chorych.

Niestety grupa osób w podeszłym wieku jest nadal niedostatecznie reprezentowana w badaniach klinicznych dotyczących oceny nowych terapii przeciwnowotworowych. W związku z jest znacznie mniej informacji opartej na dowodach naukowych, które mogą być wyznacznikiem proponowanego postępowania medycznego.

W wielu doniesieniach podkreśla się, że starsi pacjenci mają mniejsze szanse na otrzymanie najbardziej skutecznych form terapii systemowych. Może to prowadzić do gorszych wyników leczenia i negatywnie wpływać na wskaźniki przeżywalności.

Istotnym problemem dla onkologa klinicznego są choroby współistniejące występujące znacznie częściej u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodszą populacją. Niestety zdarza się też, że choroby współistniejące są nieoptymalnie leczone, szczególnie u osób pozbawionych wsparcia i opieki ze strony rodziny, co może być powodem dodatkowych problemów komplikujących decyzje odnośnie leczenia systemowego.

Należy podkreślić, że dostęp do leczenia systemowego w populacji osób w podeszłym wieku może być znacznie utrudniony z powodów socjalnych i ekonomicznych, szczególnie w przypadku pacjentów mieszkających w znacznej odległości od ośrodków onkologicznych i mających trudności z regularnymi przyjazdami na wizyty. Jest to element mniej istotny w odniesieniu do innych metod leczenia onkologicznego – chirurgii i radioterapii – gdyż obie te metody nie są rozciągnięte w czasie i w razie potrzeby możliwa jest hospitalizacja chorego na cały okres leczenia. W przypadku leczenia systemowego wizyty w ośrodku onkologicznym powtarzają się z pewną regularnością (np. raz w tygodniu lub raz w miesiącu) natomiast nie wymagają zazwyczaj pobytu w ośrodku dłuższego niż kilka godzin.

Rodzaje leczenia systemowego

Leczenie systemowe obejmuje wiele terapii farmakologicznych, które mogą być stosowane z zamiarem całkowitego wyleczenia pacjenta (terapia radykalna) lub jako leczenie paliatywne.

Leczenie systemowe z założeniem radykalnym mogą stanowić samodzielną metodę leczniczą w przypadku nowotworów hematologicznych lub niektórych nowotworów litych (raki zarodkowe), ale znacznie częściej stanowi element leczenia skojarzonego wraz z chirurgią lub radioterapią albo obiema tymi metodami. W tym wypadku czas trwania leczenia jest ściśle zaplanowany, a stosowane schematy leczenia na ogół nie odbiegają od metod stosowanych w podobnych sytuacjach klinicznych w populacji pacjentów młodszych.

Przyczynowe leczenie paliatywne jest stosowane w przypadku zaawansowanego (uogólnionego) nowotworu i ma za zadanie jedynie złagodzić dolegliwości wynikające z choroby nowotworowej oraz jeśli to możliwe, wydłużyć życie chorego. W tym przypadku nie można przewidzieć terminu zakończenia terapii, gdyż prowadzi się ją albo do momentu, kiedy pomimo leczenia dochodzi do postępu choroby nowotworowej, albo też przerwanie leczenia następuje w wyniku nieakceptowalnych dla chorego działań niepożądanych. Ta druga przyczyna przerwania terapii wydaje się być znacznie częstsza w przypadku pacjentów starszych.

Współczesne metody leczenia systemowego można podzielić na cztery podstawowe kategorie:

Chemioterapia, która obejmuje szereg klasycznych leków o działaniu cytotoksycznym (cytostatyków). Leki z tej grupy uszkadzają nie tylko komórki nowotworowe, ale wszystkie szybko dzielące się komórki organizmu i w związku z tym mogą powodować szereg skutków ubocznych, wynikających z ich działania antyproliferacyjnego, takich jak wyłysienie, nudności/wymioty, biegunki, mielosupresja. Dodatkowo część cytostatyków wywiera inne działania uboczne zależne od klasy (Tabela 1).

Tabela 1. Przykłady działań niepożądanych związanych z tradycyjnymi środkami chemioterapeutycznymi.

Grupa leków cytostatycznych	Przykład leku cytostatycznego	Przykładowe zastosowanie	Potencjalne działanie niepożądane oprócz osłabienia, mielosupresji, nudności/wymiotów
Leki alkilujące	Cisplatyna, karboplatyna, cyklofosfamid	Rak płuca, rak jajnika, rak szyjki macicy, rak endometrium,nowotwory zarodkowe, rak piersi, nowotwory głowy i szyi, mięsaki	Nefrotoksyczność, ototoksyczność, powikłania zakrzepowo-zatorowe
Antracykliny	Epirubicyna, doksorubicyna, doksorubicyny liposomalne	Rak piersi, rak jajnika, mięsaki	kardiotoksyczność, wtórne nowotwory złośliwe, łysienie
Taksany	Docetaksel, paklitaksel	Rak piersi, rak jajnika, rak płuca, mięsaki	Neuropatia obwodowa, ból stawów, reakcja alergiczna, biegunka, łysienie
Alkaloidy barwinka	Winkrystyna, winorelbina	Rak piersi, rak płuca	Bóle głowy, zaparcia, neuropatia
Antymetabolity	Metotreksat, 5-fluorouracyl, kapecytabina,gemcytabina	Rak żołądka, rak jelita grubego, rak przełyku, rak płuca, mięsaki	Zespół dłoniowo-podeszwowy, kardiotoksyczność, nefrotoksyczność

Terapia hormonalna (endokrynna), działająca za pośrednictwem receptorów dla hormonów, które występują w komórkach niektórych nowotworów: raka prostaty, hormonazależnego raka piersi, raka endometrium. Leki z tej grupy mogą działać zarówno poprzez bezpośrednią blokadę receptora i zapobieganie jego aktywacji, jak i poprzez zahamowanie produkcji hormonów w miejscu ich powstawania. Terapia hormonalna jest na ogół znacznie lepiej tolerowana w populacji osób starszych niż inne metody leczenia systemowego, tym niemniej należy pamiętać, że również może prowadzić do szeregu potencjalnych skutków ubocznych takich jak osteoporoza, zespół metaboliczny, zaburzenia nastroju, dysfunkcje seksualne i pogorszenie jakości życia.

Terapie celowane molekularnie, które ingerują głównie w funkcjonowanie komórek nowotworowych, hamując ich podziały i migrację. Zazwyczaj są skuteczne tylko w odniesieniu do pewnej subpopulacji komórek nowotworowych cechujących się posiadaniem określonego biomarkera molekularnego.. Większość stosowanych obecnie w onkologii leków z tej grupy to przeciwciała monoklonalne (mAb) lub inhibitory enzymów, głownie kinaz. Cele działania terapii molekularnych to głównie:

– receptory zewnątrzkomórkowych czynników wzrostu (np. receptor HER2)

– wewnątrzkomórkowe szlaki przekazywania sygnałów transdukcji (np. inhibitory kinaz tyrozynowych)

– proces angiogenezy poprzez oddziaływanie na czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

Immunoterapia polegająca na stymulowaniu specyficznych składników układu odpornościowego przeciwko komórkom nowotworowym lub przeciwdziałać sygnałom wytwarzanym przez komórki nowotworowe, które tłumią odpowiedź immunologiczną

W ostatnich latach powstaje wiele nowych leków celowanych molekularnie i terapii modulujących układ odpornościowy które są skuteczne w leczeniu różnych chorób nowotworowych. Na ogół są to leki lepiej tolerowane niż klasyczna chemioterapia, ale wiele z nich wykazuje szereg specyficznych działań niepożądanych (Tabela 2).

W wielu publikacjach podkreśla się konieczność uzyskania większej ilości informacji na temat oceny ich skuteczności w populacji chorych w podeszłym wieku a także optymalizacji dawkowania i zarządzania działaniami niepożądanymi w tej specyficznej grupie pacjentów.

Tabela 2. Przykłady działań niepożądanych związanych z celowaną terapią przeciwnowotworową i immunoterapią.

Lek	Punkt uchwytu	Przykładowe zastosowanie	Potencjalne działanie niepożądane
Bewacizumab	Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)	Rak jelita grubego, rak jajnika	Perforacja przewodu pokarmowego, powikłania gojenia ran, krwotok,tętnicza i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, białkomocz, nadciśnienie,zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (RLPS)
Trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-emtanzyna	Receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu, HER2	Rak piersi, rak żołądka	Reakcja alergiczna, kardiomiopatia
Erlotynib	Kinaza tyrozynowa receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR)	Rak płuca	Wysypka trądzikopodobna, biegunka, nudności i wymioty, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, śródmiąższowezapalenie płuc
Sunitynib	Wieloreceptorowa kinaza tyrozynowa	Rak nerki	Zmęczenie, przebarwienia skóry, krwotoki, zapalenie jamy ustnej, nudności i wymioty,nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, martwica kości szczęki
Ipilimumab *	Cytotoksyczny antygen związany z limfocytami T 4	Czerniak	Zmęczenie, wysypka, zapalenie okrężnicy, zapalenie wątroby, zapalenie przysadki, niedoczynność/nadczynność tarczycy,niedoczynność przysadki
Pembrolizumab*	Inhibitor immunologicznych punktów kontrolnych, receptor programowanej śmierci komórki (PD-1)	Rak płuca, rak pęcherza moczowego, czerniak	Zmęczenie, wysypka, zapalenie okrężnicy, zapalenie wątroby, niedoczynność/nadczynność tarczycy, bóle stawów, bóle mięśni,zapalenie płuc

*Immunoterapia

Wybrane aspekty stosowania chemioterapii w populacji pacjentów w wieku podeszłym

Pomimo możliwości wystąpienia większej liczby powikłań leczenia, dostępne dane sugerują, że chemioterapia jest skuteczną i przede wszystkim względnie bezpieczną metodą leczenia u starszych pacjentów . Należy jednak nadmienić, że tylko w nielicznych badaniach klinicznych brali udział pacjenci w skrajnie podeszłym wieku lub ze znacznie obniżonym stanem ogólnej wydolności, dlatego jest bardzo mało dowodów na to, czy zastosowanie chemioterapii w tej grupie chorych przynosi jakąkolwiek korzyść .

Szczególnie kontrowersyjny jest temat stosowania chemioterapii lub chemioterapii w połączeniu z lekami celowanymi molekularnie w leczeniu okołooperacyjnym wczesnych postaci nowotworów litych o średniej wrażliwości na chemioterapię (np. raka piersi, raka jelita grubego), w których nawroty choroby nowotworowej pojawiają się zwykle po kilku latach od leczenia radykalnego (operacyjnego). W takich przypadkach zawsze pojawiają się wątpliwości, czy zastosowanie toksycznych metod leczenia systemowego przełoży się w przyszłości na wydłużenie przeżycia chorych. Tym bardziej, że nawet jeśli nie dojdzie do poważnych powikłań w trakcie leczenia, to prawie zawsze będziemy obserwować pogorszenie jakości życia pacjenta.

Jednym z badań dotyczących tego problemu było badanie kliniczne ACHeW, które przeprowadzono w grupie chorych na rak piersi. Było to badanie obserwacyjne, które oceniało zastosowane schematy chemioterapii okołooperacyjnej oraz przyczyny nie oferowania tego leczenia w grupie wiekowej 70 lat i więcej . Spośród 803 pacjentów leczonych w 24 ośrodkach onkologicznych w Wielkiej Brytanii, tylko 116 (14%) pacjentkom zaproponowano chemioterapię, a ostatecznie otrzymało ją 66 osób (8%). W grupie wiekowej 80+, która liczyła 307 kobiet, tylko 4 (1.3%) otrzymało chemioterapię. Najczęstszy powód nieoferowania chemioterapii, jaki podawali onkolodzy to możliwość zastosowania innych, mniej toksycznych form leczenia (głownie hormonoterapii) lub potencjalnie zbyt mała korzyść z chemioterapii. Co ciekawe, choroby współistniejące i „zespół kruchości” były zdecydowanie rzadziej podawane jako przyczyna rezygnacji z chemioterapii. Warto podkreślić jednak, że większość onkologów biorących udział w badaniu przyznawała, że nie dokonywana była ocena sprawności pacjenta przy pomocy jakichkolwiek skal geriatrycznych, a ocena stanu chorego polegała jedynie na podaniu stanu sprawności w skali ECOG lub Karnofskiego. Autorzy publikacji podkreślają też znaczne różnice w podejściu poszczególnych ośrodków do chęci zastosowania chemioterapii w tej grupie chorych.

Podobne w założeniach, nieinterwencyjne, prospektywne, obserwacyjne badanie kliniczne o nazwie HEROLD, było zaprojektowane i prowadzone w kilku ośrodkach w Polsce. Miało na celu ocenę sposobu postępowania i podejmowania decyzji terapeutycznych w grupie chorych na HER2 dodatniego raka piersi powyżej 70 roku życia. Wyniki badania nie zostały jednak opublikowane z powodu zbyt małej rekrutacji.

Bardzo ciekawym randomizowanym badaniem zaprojektowanym w Wielkiej Brytanii było badanie ACTION, które miało odpowiedzieć na pytanie, o wartość chemioterapii w leczeniu uzupełniającym raka piersi u kobiet powyżej 70 roku życia . Niestety nie udało się zakończyć projektu z uwagi na brak rekrutacji. Podstawowym wnioskiem autorów publikacji było stwierdzenie, że randomizowane badanie kliniczne w odniesieniu do chorych w podeszłym wieku jest bardzo trudne do przeprowadzenia z uwagi na niechęć zarówno pacjentów jak i lekarzy onkologów do kwestii przeprowadzenia losowego przydziału pacjentów do grupy, która ma otrzymać chemioterapię lub do grupy kontrolnej.

Kolejnym z ciekawych randomizowanych badań III fazy prowadzonych w populacji geriatrycznej (70+), które udało się przeprowadzić było włoskie badanie nad rakiem płuca o akronimie ELVIS. Pacjenci z zawansowanym rakiem płuc byli w nim losowo przydzielani do ramienia otrzymującego BSC (najlepsze leczenie objawowe, ang. best supportive care) lub BSC w połączeniu z cytostatykiem (winorelbiną). Głównym punktem końcowym badania była ocena jakości życia, i tutaj pacjenci otrzymujący chemioterapię odnieśli wyraźną korzyść. W tym ramieniu pojawiło się też mniej dolegliwości wynikających z choroby nowotworowej, natomiast oczywiście częściej pojawiały działania niepożądane wynikające ze stosowania chemioterapii .

Z kolei populacja chorych na raka jelita grubego w stadium zaawansowanym w podeszłym wieku była oceniana w badaniu klinicznym FOCUS-2 . Badanie dotyczyło chorych dotychczas nie leczonych w powodu choroby przerzutowej i udowodniło, że zastosowanie terapii dwulekowej (oksaliplatyna + fluoropirymidyny) jest korzystniejsze niż monoterapia fluoropirymidyną w tej grupie chorych. W cytowanym badaniu zaprojektowano rozpoczęcie terapii od zredukowanej o 20% dawki cytostatyków w stosunku do dawek standardowych. W badaniu była możliwość eskalowania dawek po 6 tygodniach leczenia, ale tylko w stosunku do kilku procent pacjentów podjęto to działanie.

W wielu obecnie prowadzonych badaniach klinicznych. skierowanych do populacji geriatrycznej przyjęto podobną strategię obniżenia wyjściowych dawek cytostatyków o 20-25%, lub też w razie możliwości zastosowania dawek metronomicznych, co wskazuje na pewien kierunek postępowania w stosunku do tych chorych.

Odrębności w prowadzeniu leczenia systemowego u osób starszych

Podczas onkologicznego leczenia systemowego populacji geriatrycznej możemy obserwować różne działania niepożądane, które są bezpośrednio związane ze stosowanym leczeniem. W zależności od mechanizmu ich powstawania mogą one pojawiać się z podobną lub większą częstotliwością niż u osób z młodszych grup wiekowych. Powikłaniom leczenia systemowego jest poświęcony odrębny rozdział w tej publikacji.

Jednak podczas leczenia osób w podeszłym wieku stykamy się też z problemami, które wcale lub bardzo rzadko są opisywane u pacjentów młodszych. Głównie dotyczą one sfery fizjologii starzenia się oraz sfery psychologicznej i socjologicznej.

Biologia niektórych nowotworów oraz ich reakcja na terapię zmienia się wraz z wiekiem pacjenta. Ponadto zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się mogą wpływać na tolerancję stosowanych leków. Wynikająca z fizjologicznych zmian w starzejącym się organizmie obniżona wydolność nerek i wątroby oraz zmniejszona rezerwa szpiku kostnego, mogą w zasadniczy sposób wpływać na farmakokinetykę i farmakodynamikę zastosowanych leków.

W podeszłym wieku znacznie częściej obserwujemy też schorzenia współistniejące, głownie w zakresie układu krążenia oraz układu nerwowego. U części pacjentów może występować niedożywienie i zespoły geriatryczne jak nietrzymanie moczu, skłonność do upadków i zaburzenia równowagi, zespół słabości, zespoły otępienne. Ponadto często stykamy się z polipragmazją w tej grupie pacjentów.

Wszystkie te czynniki mogą znacznie komplikować lub więc uniemożliwiać prowadzenie optymalnej terapii systemowej. Ponadto, jeśli pacjenci mają inne, poza chorobą onkologiczną, problemy zdrowotne, to mogą one w istotny sposób definiować oczekiwana długość życia oraz w znaczącym stopniu upośledzać jego jakość. Szczególnie ważne jest wykrywanie „zespołu kruchości” (ang. frailty). Dane literaturowe wskazują, że ponad połowa starszych pacjentów z z chorobą nowotworową wykazuje niektóre lub wszystkie cechy zespołu kruchości . Ta grupa chorych szczególnie często jest narażona na zwiększone ryzyko śmiertelności, powikłań pooperacyjnych oraz poważnych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem leczenia systemowego, szczególnie chemioterapii.

Opisano, że znaczący wpływ na decyzje terapeutyczne oraz na przebieg leczenia mają czynniki psychospołeczne. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy mieszkają samotnie lub z osobą w podobnym wieku są mniej skłonni do zaakceptowania ewentualnych problemów mogących się pojawić w trakcie leczenia.

Podobne trudności mogą pojawić się u osób z trudnym dostępem do środków transportu oraz przebywających w domach opieki . W wielu krajach powstają inicjatywy rządowe lub pozarządowe, które mają za zadanie zmniejszyć bariery w dostępie do leczenia onkologicznego wśród osób starszych i niepełnosprawnych. Mogą one polegać na dojeżdżaniu do domu pacjenta personelu medycznego w celu wykonania domowych zabiegów iniekcji czy infuzji leków, pobrań krwi na badania laboratoryjnie itp.. a także telefonicznego monitorowania stanu pacjenta w celu wcześniejszego wykrycia ewentualnych objawów niepożądanych. W Polsce wciąż dostęp do takiej pomocy jest niewystarczający.

Istotny problem dla onkologa stanowią pacjenci z zespołami otępiennymi. W większości sytuacji klinicznych osoby z nieznaczną demencją są w stanie zrozumieć zasady proponowanego leczenia i samodzielnie podjąć decyzję o terapii, jeśli poświęci się im odpowiednio więcej czasu na odpowiednie wyjaśnienia. U osób z bardziej zaawansowanym zespołem otępiennym konieczny jest udział opiekuna w podejmowaniu decyzji o leczeniu i dalszej opieki nad pacjentem.

Nie należy również zapominać, że starsi pacjenci mogą preferować terapie, które potencjalnie mogą poprawić jakość życia, natomiast może nie być dla nich istotne wydłużenie przeżycia. Na przykład w badaniu Silvestriego, oceniano preferencje chorych na zaawansowanego raka płuc odnośnie chemioterapii. Tylko 22% pacjentów deklarowało, że zdecyduje się na chemioterapię, jeśli prawdopodobna korzyść w zakresie wydłużenia przeżycia wyniesie 3 miesiące, ale zdecydowanie więcej (68%) wybrałoby to leczenie, gdyby poprawiła się ich jakość życia.

Indywidualizacja leczenia systemowego u chorych w podeszłym wieku

Ze względu na złożone zależności między czynnikami genetycznymi i środowiskowymi w procesie starzenia się, każdy człowiek doświadcza starzenia się nieco inaczej. Sam wiek kalendarzowy nie odzwierciedla więc stanu pacjenta, nie może też być uważany za czynnik prognozujący odpowiedź na leczenie oraz wystąpienie działań niepożądanych czy innych problemów związanych z terapią. Dokonanie optymalnych decyzji, co do leczenia systemowego u starszych pacjentów wymaga scharakteryzowania rezerwy czynnościowej, zarówno w sferze fizycznej jak i psychicznej wraz z oceną liczby i ciężkości chorób towarzyszących oraz oceny możliwości socjalnych pacjenta.

Ważne jest także wprowadzenie ewentualnych modyfikacji leczenia chorób współistniejących, w tym skorzystanie z konsultacji innych specjalistów, szczególnie z zakresu geriatrii, ale także rehabilitacji, żywienia itp.

Podczas prowadzenia leczenia systemowego ważne jest wdrożenie wszelkich metod mogących wpłynąć na ograniczenie objawów niepożądanych, co zostanie szczegółowo opisane w rozdziale na temat toksyczności leczenia w tej publikacji.

Wydaje się, że najważniejszym elementem, który w sposób zasadniczy odpowiada za powodzenie leczenia systemowego w grupie pacjentów geriatrycznych jest indywidualna ocena stanu chorego przed podjęciem decyzji o kwalifikacji do leczenia. Ta ocena powinna być przeprowadzona już na etapie wstępnej wizyty u onkologa klinicznego.

Obecnie dysponujemy pewną liczbą narzędzi mogących nam pomóc w ocenie ryzyka pojawienia się poważnych komplikacji podczas leczenia systemowego. Najczęściej polecane to CRASH score i CARG score.

Extermann opracował CRASH score calculator ( https://moffitt.org/eforms/crashscoreform) , który pozwala ocenić ryzyko wystąpienia poważnych powikłań chemioterapii wśród pacjentów w podeszłym wieku w oparciu o informacje zarówno o planowanym leczeniu, jak i cechach pacjenta. Podstawowe elementy wskazujące na ryzyko wystąpienia toksyczności hematologicznych to wynik oceny dziennej aktywności życiowej (ang. instrumental activities of daily living score, IADL), poziom dehydroganazy mleczanowej we krwi, wartość rozkurczowego ciśnienia krwi oraz toksyczność proponowanego schematu chemioterapii). Natomiast z wystąpieniem poważnych powikłań niehematologicznych przemawiają: stan pacjenta oceniany w skali ECOG, wynik oceny funkcji poznawczych przy zastosowaniu skali mini- mental (ang. mini-mental status score, MMSE), ocena stanu odżywienia przy pomocy skali oceny odżywienia (ang. mini-nutritional assessment score, MNA) oraz toksyczność proponowanego schematu leczenia.

Huria była autorem podobnego narzędzia CARG score calculator (https://www.mycarg.org/?page_id=934 lub https://www.evidencio.com/models/show/520) oceniającego ryzyko wystąpienia poważnych powikłań leczenia systemowego w oparciu o dane zawierające informacje o stanie pacjenta (wiek, upadki w ciągu ostatnich 6 miesięcy, ograniczona aktywność towarzyska, konieczność pomocy w zakresie przyjmowanych leków) , wynikach badań laboratoryjnych (poziom kreatyniny i hemoglobiny) i proponowanym schemacie leczenia [24]. Dodatkowo w swojej publikacji Huria podkreślała brak przydatności powszechnie używanej przez onkologów skali sprawności Karnofskiego (KPS) w odniesieniu do oceny stanu sprawności osób w wieku podeszłym.

W ostatnim czasie pojawiają się także opinie podkreślające znaczenie optymalizacji zdrowia psychospołecznego i fizycznego przed rozpoczęciem leczenia systemowego u starszych pacjentów. Wiąże się to z koniecznością identyfikacji potrzeb chorego w tym zakresie. Międzynarodowa organizacja zajmująca się problemami onkologii u osób starszych, SIOG (International Society of Geriatric Oncology) rekomenduje w tym zakresie przeprowadzenie całościowej oceny geriatrycznej (ang. Comprehensive geriatric assessment, CGA) przed planowaną interwencją chirurgiczną lub leczeniem systemowym u pacjentów onkologicznych w podeszłym wieku. Wartość wykonania tej oceny polega nie tylko na określeniu ryzyka wystąpienia ewentualnych powikłań, ale przede wszystkim upatruje się w niej element optymalizacji i indywidualizacji leczenia.

Kalsi opublikowała wyniki randomizowanego badania, w którym wzięło udział 135 pacjentów chorujących na nowotwory w wieku powyżej 70 lat, kwalifikowanych do chemioterapii. Grupa kontrolna (70 osób) otrzymała standardowe leczenie onkologiczne, natomiast grupa eksperymentalna (65 osób) w oparciu o wstępną stratyfikację dokonaną na podstawie wypełnianego przez pacjentów kwestionariusza przesiewowego była przydzielana do odpowiednich grup, w zależności od ryzyka wystąpienia powikłań. Chorzy z wysokim ryzykiem powikłań mieli wykonaną całościową ocenę geriatryczną i na podstawie jej wyników otrzymywali plany odpowiednich wielodyscyplinarnych interwencji. Okazało się, że chorzy z grupy eksperymentalnej częściej realizowali przewidywany plan leczenia i rzadziej wymagali jakichkolwiek modyfikacji terapii.

Wydaje się więc, że istnieje konieczność zmiany podejścia do leczenia onkologicznego chorych w podeszłym wieku uwzględniając konieczność wdrożenia działań określanych obecnie pojęciem prehabilitacji .

Podsumowanie

Wraz ze starzeniem się populacji nieuniknione jest, że coraz większy odsetek pacjentów onkologicznych będą stanowili chorzy w podeszłym wieku. Oferowanie potencjalnie toksycznego leczenia systemowego u chorych w podeszłym wieku nie zawsze jest uzasadnione kliniczne i potrzebne, jednak w konkretnych przypadkach może być rozważane u niektórych chorych.

Starsi pacjenci są nadal niedostatecznie reprezentowani w badaniach klinicznych, co przekłada się często na brak możliwości sięgnięcia po wiarygodne dane dotyczące wyników leczenia w tej grupie chorych.

Należy zmierzać do tego, aby zmienić nasz sposób myślenia o starszych pacjentach w sprawie kierowania się jedynie informacją o wieku kalendarzowym. Może to prowadzić do rezygnacji z metod, które potencjalnie mogą poprawić jakość życia i wydłużyć przeżycia. Konieczne jest też zadbanie o możliwość zaoferowania bardziej kompleksowych metod opieki nad pacjentem onkologicznym w podeszłym wieku zarówno przed rozpoczęciem jak i w trakcie leczenia systemowego.

Piśmiennictwo:

1. Hurria A, Wong F, Villaluna D, Bhatia S. Role of age and health in treatment recommendations for older adults with breast cancer: the perspective of oncologists and primary care providers. J Clin Oncol 2008; 26(33):5386–92. http:// jco.ascopubs.org/content/26/33/5386. Short

2. Gupta S, Lamont E. Patterns of presentation, diagnosis and treatmentin older patients with colon cancer and comorbid dementia.J Am Geriatr Soc 2004; 52(10):1681–7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2004.52461.x/full.

3. Berry M, Worni M, Pietrobon R, D’Amico T. Variabilityin the treatment of elderly patients with stage IIIA (N2)non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013; 8(6):744–52. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086415328495

4. Gonsalves W, Ganti AK. Targeted anti-cancer therapy in theelderly. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 78(3):227–42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20599391.

5. Chen H, Cantor A, Meyer J et al. Can older cancer patients tolerate chemotherapy? A prospective pilot study. Cancer 2003; 97(4):1107–14.

6. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001; 345(15):1091–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11596588.

7. Hung A, Mullins CD. Relative effectiveness and safety of chemotherapy in elderly and nonelderly patients with stageIII colon cancer: a systematic review. Oncologist 2013; 18(1): 54–63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299774.

8. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA, Albain KS. Underrepresention of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999; 341(27):2061–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10615079.

9. Hurria A, Levit LA, Dale W et al. Improving the evidence base for treating older adults with cancer: American Society of Clinical Oncology Statement. J Clin Oncol 2015; 33(32): 3826–33. http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2015.63.0319.

10. Ring A, Harder H, Langridge C, Ballinger RS, Fallowfield LJ. Adjuvant chemotherapy in elderly women with breast cancer (AChEW): an observational study identifying MDT perceptions and barriers to decision making. Ann Oncol 2013; 24(5):1211–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334117.

11. Leonard R, Ballinger R, Cameron D et al. Adjuvant chemotherapy in older women (ACTION) study – what did we learn from the pilot phase? Br J Cancer 2011; 105: 1260–6.

12. Seymour MT, Thompson LC, Wasan HS et al. Chemotherapy options in elderly and frail patients with metastatic colorectal cancer (MRC FOCUS2): an open-label, randomised factorial trial. Lancet 2011; 377(9779):1749–59.

13. Hall PS, Lord SR, Collinson M et al. A randomised phase II trial and feasibility study of palliative chemotherapy in frail or elderly patients with advanced gastroesophageal cancer (321GO). Br J Cancer 2017; 116(4):472–8. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28095397.

14. Di Maio M, Perrone F. Quality of life in elderly patients with cancer. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14525617.

15. Handforth C, Clegg A, Young C et al. The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients: a systematic review. Ann Oncol 2015; 26(6):1091–101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25403592.

16. He Y, Liu P, Zhang Y, Deng X, Meng W, Wei M, Yang T, Wang Z, Qiu M. Low-dose capecitabine adjuvant chemotherapy in elderly stage II/III colorectal cancer patients (LC-ACEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 May 29;16:238. doi: 10.1186/s13063-015-0753-7. PMID: 26021722; PMCID: PMC4465020.

17. Cavalli-Björkman N, Qvortrup C, Sebjørnsen S et al. Lower treatment intensity and poorer survival in metastatic colorectal cancer patients who live alone. Br J Cancer 2012; 107(1):189–94. http://www.nature.com/doifinder/10.1038/bjc.2012.186.

18. Zhao CJ, Li S, Liu Q. Meta-analysis of molecular targeted agents in the treatment of elderly patients with metastatic colorectal cancer: Does the age matter? J Cancer Res Ther. 2018;14(Supplement):S79-S84. doi: 10.4103/0973-1482.158031. PMID: 29578154.

19. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ 1998; 317 (7161):771–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740561.

20. Gillespie TW, Patterson H, Harris WB et al. Improving clinical outcomes in elderly oncology patients. ASCO Meet Abstr 2004; 22(14_suppl):6075.

21. Parry JL, Hall PS, Young J. New horizons in systemic anti-cancer therapy in older people. Age Ageing. 2018 May 1;47(3):340-348. doi: 10.1093/ageing/afy024. PMID: 29617715.

22. Extermann M, Boler I, Reich RR et al Predicting the Risk of Chemotherapy Toxicity in Older Patients: The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) Score.

23. Hurria A, Togawa K, Mohile SG et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011; 29(25):3457–65.

24. Begg CB, Carbone PP. Clinical trials and drug toxicity in the elderly. The experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1983; 52(11):1986–92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6354419.

25. Karakoç T, Yurtsever S. Relationship between social support and fatigue in geriatric patients receiving outpatient chemotherapy. Eur J Oncol Nurs 2010; 14(1):61–7. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1462388909000854.

26. Luciani A, Jacobsen PB, Extermann M et al. Fatigue and functional dependence in older cancer patients. Am J Clin Oncol 2008; 31(5):424–30. http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00000421-200810000-00004.

27. Ring A, Harari D, Kalsi T, Mansi J, Selby P. Problem Solving in Older Cancer Patients: A Case-study Based Reference and Learning Resource. Oxford, UK: Clinical Publishing, 2016; pp. 272.

28. Kalsi T, Babic-Illman G, Ross PJ et al. The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people. Br J Cancer 2015; 112(9):1435–44.

29. Silver JK, Baima J. Cancer prehabilitation. Am J Phys Med. Rehabil 2013; 92(8):715–27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23756434.

30. Gironés Sarrió R, Antonio Rebollo M, Molina Garrido MJ, Guillén-Ponce C, Blanco R, Gonzalez Flores E, Saldaña J; Spanish Working Group on Geriatric Oncology of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). General recommendations paper on the management of older patients with cancer: the SEOM geriatric oncology task force’s position statement. Clin Transl Oncol. 2018 Oct;20(10):1246-1251. doi: 10.1007/s12094-018-1856-x. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29633183; PMCID: PMC6153856.

„Powikłania sercowo-naczyniowe leczenia celowanego w onkologii.”

Posted on 11 listopada 20217 lipca 2022 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wstęp.

Rak piersi jest od wielu lat najczęściej rozpoznawanym nowotworem wśród kobiet w Polsce. W roku 2017 stwierdzono 18529 zachorowań na raka piersi i 6670 zgonów z tego powodu [1]. Od początku lat 80 obserwuje się gwałtowny wzrost zachorowalności na raka piersi we wszystkich grupach wiekowych. Co więcej coraz skuteczniejsze metody rozpoznawania i leczenia chorób nowotworowych powodują, że zwiększa się odsetek całkowitych wyleczeń i wydłuża się czas przeżycia u chorych. Szacuje się, że na przykład w roku 2018, liczba kobiet, które żyją na świecie z diagnozą raka piersi postawioną w ciągu ostatnich 5 lat wynosi 6.87 milionów [2]. Wiele z tych kobiet umrze z innych przyczyn niż rak piersi. Najczęściej będą to choroby sercowo-naczyniowe [1,2]. Uważa się, że stosowane współcześnie, skuteczne metody leczenia raka piersi, wpływając na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu tego nowotworu jednocześnie mogą powodować wzrost ryzyka występowania powikłań sercowo- naczyniowych. Podkreśla się, że powikłania sercowo naczyniowe u chorych na raka piersi wynikają głównie z zastosowania w leczeniu antracyklin, trastuzumabu (i innych leków celowanych oddziałujących na receptor HER2) oraz radioterapii uzupełniającej [3]. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych istnieje w grupie pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak nadciśnienie tętnicze oraz wiek powyżej 70 lat. Trzeba także podkreślić, że zaznacza się wyraźnie wzrost ryzyka powikłań sercowo naczyniowych w grupie pacjentów, u których zastosowano w leczeniu klika potencjalnie kardiotoksycznych metod terapii (np. antracykliny i trastuzumab) [3,4].

W ostatnich latach odnotowuje się wyraźny wzrost zainteresowania tematem powikłań sercowo-naczyniowych mogących pojawić się podczas leczenia raka piersi, szczególnie leczonego radykalnie. Opublikowano wiele prac poświęconych metodom zapobiegania tym powikłaniom, zarówno poprzez bardziej staranną kwalifikację chorych do potencjalnie kardiotoksycznych metod terapii, jak również unikanie skojarzeń terapii o podobnym mechanizmie negatywnego oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy oraz opracowaniu stosownych interwencji pozwalających uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych [3,4].

Poniżej omówiono pokrótce najważniejsze zagadnienia z zakresu powikłań sercowo-naczyniowych związanych z leczeniem lekami celowanymi anty HER2. Leki z tej grupy znajdują zastosowanie w terapii chorych na raka piersi, u których stwierdzono zwiększoną ekspresję receptora HER2 (około 20% wszystkich chorych na raka piersi). Jest to grupa pacjentów o złym rokowaniu, która jednakże może być skutecznie leczona przy pomocy leków oddziałujących na receptor HER2 [4]. Najczęściej stosuje się trastuzumab, pertuzumab, koniugat trastuzumab emtazyna, lapatynib, neratynib. Leki z tej grupy z zasady kojarzy się z cytostatykami lub lekami hormonalnymi (antyestrogeny, inhibitory aromatazy), co często może dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego [3,5].

Mechanizm kardiotoksyczności terapii antyHer2.

Receptor HER2 jest ważnym mediatorem wzrostu i różnicowania komórek. Bierze udział w embriogenezie serca [6]. W okresie płodowym i noworodkowym rozwoju mięśnia serca występuje ekspresja receptorów HER2, HER3 i HER4. U dorosłych, komórki mięśnia serca wykazują nadal ekspresję receptora HER2 i HER4 (ale nie HER3) [7, 8, 9]. Działanie trastuzumabu na mięsień sercowy poprzez receptor HER2 wynika głównie z aktywacji jądrowego czynnika transkrypcji k (NF-k). Aktywacja szlaków Akt i NF-k odbywa się również w przypadku oddziaływania sytuacji stresowych na miocyty [9]. Podczas stresu komórkowego, takiego jak niedotlenienie i stres oksydacyjny, białko zwane neureguliną jest uwalniane przez komórki śródbłonka znajdujące się w naczyniach wieńcowych i wsierdziu. Istnieją cztery rodzaje neuregulin: białka neureguliny 1 (NRG-1) należą do rodziny czynników wzrostu naskórka i wiążą się bezpośrednio z receptorami HER3 i HER4, jednocześnie wiążąc jednostkę HER2 jako koreceptor. Powoduje to dimeryzację receptorów HER2 i aktywację szlaków przeżycia komórek, które z kolei hamują apoptozę komórkową. Dochodzi też do stymulacji produkcji śródbłonkowych tlenków azotu (eNOS) [10, 11,12].

Neuregulina 1 chroni serce poprzez kilka mechanizmów, które obejmują utrzymanie struktury miofibryli, promowanie przeżycia kardiomiocytów, ich wzrost i proliferację, równoważenie efektów adrenergicznych i utrzymanie homeostazy wapniowej, poprawę angiogenezy i stymulowanie różnicowania komórek macierzystych w kardiomiocyty [13,14,15]. Zatem w kardiomiocytach receptory HER2 mają kluczowe znaczenie dla neureguliny 1 i promowania jej ochronnego działania na serce.

Prawidłowe funkcjonowanie receptorów HER2 jest też ważne dla funkcji i struktury skurczu mięśnia sercowego. W eksperymentach na szczurzych kardiomiocytach przeciwciało anty-HER2 lub inhibitor HER1 / HER2 indukuje nieład i utratę miofibryli. Ponadto leki hamujące receptor HER2 i niektóre cytostatyki (doksorubicyna i paklitaksel) mają dodatkowo wpływ na uszkodzenie struktury miofibryli [7,11].

Wyniki badań ekspresji genów serca myszy otrzymujących trastuzumab sugerują, że trastuzumab może uszkadzać kardiomiocyty przez upośledzenie funkcji skurczowej kardiomyocytów, a także naprawę DNA [16].

U pacjentów leczonych antracyklinami i lekami celowanymi antyHER2 można zaobserwować dwa odrębne mechanizmy kardiotoksyczności: typ I i typ II.

Kardiotoksyczność typu I, związana z antracyklinami, jest zależna od dawki, nieodwracalna i związana ze zmianami strukturalnymi mięśnia serca. Kardiotoksyczność typu II, wynikająca z działania trastuzumabu nie jest zależna od dawki, jest w dużej mierze odwracalna, ale może również powodować zmiany strukturalne w badaniu histologicznym kardiomiocytu [17]. Mechanizm powstania obu tych toksyczności jest odmienny i dlatego w przypadku skojarzenia antracyklin i leków celowanych anyHER2 dochodzi do kumulacji działań niepożądanych w układzie sercowo-naczyniowym [5].

Mechanizm kardiotoksyczności leków działających na receptor HER2 przedstawiono na ryc.1.

Rycina 1. Mechanizm kardiotoksyczności leków działających na receptor HER2.

Powikłania sercowo- naczyniowe wynikające z leczenia trastuzumabem.

Trastuzumab to rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne IgG1, uzyskiwane z kultur tkankowych komórek jajnika chomika chińskiego metodami inżynierii genetycznej. Łączy się ono wybiórczo z receptorem ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (ang. human epidermal growth factor receptor 2 – HER2), hamując proliferację komórek, które wykazują zwiększoną ekspresję receptora HER2. Ponadto trastuzumab jest silnym mediatorem cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał (antibody-dependent cellular cytotoxicity – ADCC). Pobudza cytotoksyczność typu ADCC wobec komórek nowotworu wykazujących zwiększoną ekspresję receptora HER2 [18].

Wprowadzenie trastuzumabu do praktyki klinicznej w 1998 roku (rejestracja Food and Drug Administration) zmieniło naturalną historię HER2 -dodatniego raka piersi, powodując, że wybitnie do tej pory złe wyniki leczenia zaczęły być porównywalne z wynikami leczenia chorych na raki hormonozależne. W 2005 roku potwierdzono skuteczność trastuzumabu w leczeniu uzupełniającym wczesnego raka piersi. Okazało się, że wprowadzenie trastuzumabu w tym wskazaniu zmniejsza względne ryzyko zgonu o około 33% [19].

Wstępne badania II fazy z trastuzumabem obejmujące chorych na uogólnionego raka piersi nie wykazały znaczącej kardiotoksyczności [20,21]. Jednak kluczowe badanie nad HER2-dodatnim rakiem piersi z przerzutami, prowadzone przez Slamona i wsp. [18], wykazało wyższy niż oczekiwano wskaźnik kardiotoksyczności w przypadku jednoczesnego stosowania antracyklin z trastuzumabem (27%) i paklitakselu z trastuzumabem (13%). Pacjenci otrzymujący antracykliny w tym badaniu otrzymali łączną dawkę doksorubicyny przekraczającą 300 mg / m2, co jest uznanym czynnikiem zwiększonego ryzyka kardiotoksyczności [18, 22]. Co ważniejsze, ocena serca nie została zdefiniowana prospektywnie w tym badaniu, dlatego niezależna ocena kardiologiczna mogła opierać się jedynie na analizie retrospektywnej. Wysoki wskaźnik kardiotoksyczności podczas jednoczesnego podawania trastuzumabu i antracyklin zgłaszany w tym badaniu nie był jednak obserwowany również w innych pracach [3].

W badaniu klinicznym NOAH trastuzumab podawano jednocześnie z antracykliną w leczeniu neoadiuwantowym. Stosowano tam trzy cykle chemioterapii z antracyklinami (dawka skumulowana doksorubicyny 180 mg / m2). Zgłaszany wskaźnik objawowych zdarzeń sercowych był bardzo niski (2%), co potwierdza hipotezę, że podstawowe znaczenie ma skumulowana dawka antracyklin [23]. W kolejnym badaniu prowadzonym przez grupę naukowców z MD Anderson stosowano jednocześnie trastuzumab i chemioterapię opartą na antracyklinach w operacyjnym HER2 dodatnim raku piersi i nie wykazano zwiększonego odsetka kardiotoksyczności [24].

Retrospektywna analiza powikłań kardiologicznych siedmiu badań fazy II i III nad trastuzumabem [23] opublikowana w 2002 roku obejmowała cztery podstawowe kryteria określające dysfunkcję serca: (1) kardiomiopatia ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) globalnie lub głównie zaznaczoną w obrębie przegrody międzykomorowej, (2) objawy niewydolności serca, zwłaszcza duszność, ortopnoe i obrzęki, (3) objawy niewydolności serca przebiegające z zaburzeniami rytmu, (4) bezobjawowy spadek LVEF o 10%, ale do mniej niż 55% lub spadek LVEF o 5%, ale do mniej niż 55%, z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi niewydolności serca. Zidentyfikowano 112 pacjentów spełniających powyższe kryteria dysfunkcji serca. Większość (n = 83) pacjentów miała co najmniej jeden objaw niewydolności serca i wszyscy, z wyjątkiem jednego, otrzymywali leczenie niewydolności serca, które obejmowało leki moczopędne, inhibitory ACE, beta-adrenolityki, glikozydy nasercowe i środki inotropowe. Potwierdzono, że 79% pacjentów osiągnęło kontrolę objawów podczas leczenia. Na podstawie tych danych zrezygnowano ostatecznie rekomendacji jednoczesnego stosowania trastuzumabu i chemioterapii opartej na antracyklinach u chorych na przerzutowego raka piersi. Jednocześnie jednak opracowano kolejne badania randomizowane dotyczące wczesnego raka piersi w celu oceny toksyczności jednoczesnego podawania antracyklin i trastuzumabu w sposób sekwencyjny i przy ścisłym monitorowaniu bezpieczeństwa serca [22].

Badania prowadzone w leczeniu uzupełniającym wczesnego raka piersi , takie jak National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project (NSABP) B-31, North Central Cancer Tretment Group (NCCTG) N 9831, Herceptin Adjuvant (HERA), Breast Cancer International Research Group (BCIRG) 006, Finlandia Herceptin (Fin Her) i Programm Adjuvant Cancer Sein (PACS) 04 analizowały zastosowanie trastuzumabu po zakończeniu leczenia antracyklinami lub w ogóle po zakończeniu chemioterapii [ 19, 25 – 30]. Badania te wykazały, że częstość zgonów z przyczyn sercowych i ciężkiej zastoinowej niewydolności serca nie różniła się istotnie między pacjentami leczonymi trastuzumabem a tymi, którzy nie otrzymywali tego leku ( różnica <4%). Jednak duża liczba pacjentów przerywała leczenia trastuzumabem z powodu bezobjawowego pogorszenia czynności serca, co oceniano za pomocą echokardiografii lub MUGA [26,27]. Co ciekawe, pomimo , że w badaniu FinHer trastuzumab podawano przez 9 tygodni w połączeniu z taksanem przed chemioterapia z antracyklinami (FEC), nie stwierdzono żadnych powikłań kardiologicznych w grupie chorych otrzymujących trastuzumab, a następnie antracykliny. Wytłumaczeniem tej obserwacji może być hipoteza, że zastosowanie trastuzumabu przed antracyklinami mogło pozwolić kardiomiocytom na regenerację przed chemioterapią [30,31].

We wszystkich badaniach oceniających trastuzumab w leczeniu uzupełniającym skrupulatnie oceniano czynność serca w sposób prospektywny i włączono do nich jedynie pacjentów z prawidłową czynnością serca. Kryteria włączenia zwykle wymagały aby frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) wynosiła ≥50% lub ≥55% i aby u pacjentów nie występowały wcześniej choroby serca, takie jak niewydolność serca, choroba niedokrwienna lub zastawkowa serca, arytmia (z wyjątkiem kontrolowanej arytmii przedsionkowej) lub źle kontrolowane nadciśnienie [28, 29, 32]. Wiek powyżej 80 lat i choroba wieńcowa również były w niektórych badaniach identyfikowane jako dodatkowe czynniki ryzyka [ 33, 34].

Wprowadzenie dość restrykcyjnych kryteriów włączania pacjentów do badan klinicznych może prowadzić do różnic w obserwowanych odsetkach powikłań kardiotoksycznych trastuzumabu w opublikowanych badaniach klinicznych a codzienną praktyką kliniczną [35]. Obecnie trwają badania nad identyfikacją biomarkerów, które można zastosować do wczesnego wykrywania kardiotoksyczności wywołanej przez trastuzumab, między innymi troponiną I (TnI) i peptydem natriuretycznym (proBNP) [26, 34].

Podsumowując trzeba podkreślić, że stosowanie trastuzumabu po antracyklinach [19, 25, 28, 29], lub w schematach leczenia w ogóle nie zawierających antracyklin [19] radykalnie zmniejszyło ryzyko objawów uszkodzenia serca. Zjawisko to tłumaczone jest faktem, czasowego, odwracalnego zmniejszenia w kardiomiocytach ekspresji receptora HER2 w wyniku stosowania antracyklin [36]. Z drugiej strony wykazano, że długotrwała ekspozycja na antracykliny może powodować zwiększoną ekspresję receptora HER2 na kardiomiocytach [36,37].

W wielu publikacjach podkreśla się fakt, że kardiotoksyczność trastuzumabu nie jest związana z jego dawka kumulacyjną [ 39 ]. Jednak wykazano bezsprzecznie, że wystąpienie powikłań kardiotoksycznych jest związane z długością ekspozycji na trastuzumab, im dłuższy czas ekspozycji, tym większe ryzyko wystąpienia powikłań kardiotoksycznych [30, 39, 40]

Powikłania sercowo-naczyniowe wynikające z leczenia pertuzumabem.

Problem kardiotoksyczności indukowanej pertuzumabem oceniano w kilku badaniach fazy I. Kryterium wykluczającym udział pacjentów w tych badaniach była niska wyjściowa frakcją wyrzutowa lewej komory ( <50%). U jednego pacjenta doszło do wystąpienia zawału mięśnia sercowego, u trzech stwierdzono bezobjawowy spadek frakcji wyrzutowej lewej komory (od 5% do 14%). Bezobjawowy wzrost poziomów BNP odnotowano u 50% pacjentów, bez spadku LVEF [41,42]. W neoadjuwantowym badaniu klinicznym NeoSphere nie zaobserwowano znaczącego wzrostu przypadków wystąpienia dysfunkcji lewej komory wraz z dodaniem pertuzumabu do trastuzumabu [43,44] .

W przypadku uogólnionego raka piersi w badaniu klinicznym CLEOPATRA liczba zdarzeń niepożądanych związanych z uszkodzeniem mięśnia sercowego była nieco niższa w grupie stosującej pertuzumab i trastuzumab i wynosiła 14,5% w porównaniu z 16,4% w grupie kontrolnej placebo i trastuzumab. Również liczba objawów kardiotoksycznych w stopniu 3 i 4 (głównie dysfunkcji lewej komory) była mniejsza w ramieniu badanym (z pertuzumabem) w porównaniu z ramieniem z placebo (odpowiednio 1,5 vs 3,8%) [45, 46].

Ciekawe są też wyniki pracy opublikowanej przez Lenihana i współpracowników, gdzie przedstawiono wyniki analizy przeprowadzonej na dużej bazie danych, 598 pacjentów leczonych pertuzumabem w celu oceny częstości występowania bezobjawowej dysfunkcji LVEF i objawów niewydolności serca. 331 pacjentów otrzymało tylko pertuzumab, 93 pacjentów otrzymało leczenie podwójną blokadą (pertuzumabem i trastuzumabem) , a pozostałe 175 otrzymywała pertuzumab w skojarzeniu z cytostatykiem innym niż antacykliny. U 6,9% chorych leczonych tylko pertuzumabem wystąpił bezobjawowy spadek frakcji wyrzutowej lewej, tylko u 1 pacjenta (0,3%) wystąpiła objawowa niewydolność serca. W grupie leczonej podwójna blokadą antyHER2 u 6 pacjentów (6,5%) wystąpiła bezobjawowa dysfunkcja LVEF, a u 1 pacjenta (1,1%) wystąpiła objawowa niewydolność serca. Wreszcie w grupie leczonej pertuzumabem i chemioterapią bez u 6 pacjentów (3,4%) rozwinęła się bezobjawowa dysfunkcja LVEF, a u 2 pacjentów (1,1%) wystąpiła objawowa niewydolność serca [47].

Powikłania sercowo-naczyniowe wynikające z leczenia TDM-1.

Ryzyko wystąpienie kardiotoksyczności w trakcie leczenia koniugatem trastuzumabu i emtasyny (TDM-1) jest niewielkie, tym niemniej takie ryzyko istniej, ze względu na obecność trastuzumabu w cząsteczce. W badaniu EMILIA, w którym T-DM1 porównywano z lapatinibem i kapecytabiną u pacjentów z uogólnionym HER2 dodatnim rakiem piersi, dane dotyczące bezpieczeństwa zastosowania TDM1 były bardzo zachęcające: tylko u 8 (1,7%) pacjentów frakcja wyrzutowa spadła poniżej 50% i co najmniej o 15 punktów procentowych poniżej wartości wyjściowej [49].

Również badanie III fazy TH3RESA potwierdziło niski odsetek zdarzeń niepożądanych sercowo-naczyniowych podczas leczenie chorych na uogólnionego raka piersi koniugatem trastuzumabu i emtazyny [50].

W badaniu MARIANNE spadek frakcji lewej komory zaobserwowano jedynie u 0,8% leczonych. Należy przy tym wspomnieć, że toksyczność kardiologiczna w tym badaniu wystąpiła za to u 4,5% pacjentek leczonych w ramieniu kontrolnym trastuzumabem w skojarzeniu z chemioterapią [51].

Niski odsetek toksyczności kardiologicznej obserwowano także w badaniach podsumowujących stosowanie T-DM1 w rutynowej praktyce klinicznej [52]. Podkreślić należy także, że w większości badań klinicznych z zastosowaniem trastuzumabu emtanzyny wyjściowa wartość LVEF pacjentów wynosiła ≥50%, a z udziału w nich wykluczono chorych z zastoinową niewydolnością serca, ciężkimi, wymagającymi leczenia zaburzeniami rytmu serca, zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, niestabilną chorobą wieńcową w ciągu 6 miesięcy przed randomizacją lub z dusznością spoczynkową spowodowaną zaawansowaną chorobą nowotworową.

Mimo tak niskiego ryzyka wystąpienia kardiotoksyczności zaleca się mimo wszystko ocenę LVEF przed rozpoczęciem leczenia T-DM1 oraz okresową jego kontrolę w trakcie prowadzenia leczenia [54].

Powikłania sercowo-naczyniowe lapatynibu z kapecytabiną.

Lapatynib jest inhibitorem podwójnej wewnątrzkomórkowej kinazy tyrozynowej receptora czynnika wzrostu naskórka (EGFR, ErbB-1) oraz receptora HER2/neu (ErbB-2) komórek nowotworowych.

W kluczowym badaniu III fazy oceniającym połączenie lapatynibu z kapecytabiną opublikowanym w 2006 r. pacjenci leczeni wcześniej antracyklinami, taksanami i trastuzumabem, a którzy nadal mieli prawidłową LVEF zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej kapecytabinę w monoterapii lub w skojarzeniu z lapatynibem. Zdarzenia sercowe zdefiniowano jako objawową niewydolność serca lub zmniejszenie LVEF o 20% lub więcej. Częściej zdarzenia niepożądane sercowo-naczyniowe obserwowano w grupie otrzymującej lapatynib (2,45% vs 0,62%). Jednak w obu grupach ryzyko spadku LVEF lub wystąpienia objawowej niewydolności krążenia było stosunkowo niskie [55].

Późniejsze publikacje wydają się potwierdzać mniejsze ryzyko zaburzeń czynności lewej komory po zastosowaniu lapatynibu w porównaniu z trastuzumabem zarówno w monoterapii, jak i hormonoterapią (inhibitor aromatazy) [56,57].

W opublikowanej w 2017 metaanalizie oceniono 26 badań klinicznych (prawie 5500 pacjentów) pod kątem sercowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych indukowanych laptynibem. Stwierdzono, że wszystkie zdarzenia sercowo-naczyniowe (zaburzenia rytmu serca, spadek LVEF i inne) dotyczyły tylko 3.00% leczonych, a częstość występowania dysfunkcji lewej komory i spadek LVEF wystąpił tylko u 1.70% chorych [58].

Powikłania sercowo-naczyniowe neratynibu.

Neratynib to doustny, nieodwracalny inhibitor kinaz tyrozynowych, inhibitor receptorów HER1, HER2 oraz HER4. Lek ten wykazuje aktywność w leczeniu HER2 dodatnich nowotworów, w tym głownie raka piersi. Podczas badań nad tym lekiem nie obserwowano kardiotoksyczności stopnia 3 lub 4 u pacjentów w badaniu fazy 2. Odnotowano jedynie nieznaczne spadki frakcji wyrzutowej lewej komory w porównaniu z wartościami początkowymi u pacjentów niezależnie od wcześniejszego leczenia trastuzumabem [59] . Kardiotoksyczność w badaniach fazy 3 (ExteNET i NEfERT-T) była minimalna [60, 61]. Nie zaobserwowano też dowodów na zwiększoną późną toksyczność, szczególnie u pacjentów otrzymujących neratynib w leczeniu uzupełniającym [62]. Neratynib został zatwierdzony do stosowania w leczeniu uzupełniającym po terapii opartej na trastuzumabie i obecnie charakterystyka produktu tego leku nie zawiera ostrzeżenia o kardiotoksyczności [63].

Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych

Podstawową strategią zapobiegania wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jest ocena pacjenta przed kwalifikacją do leczenia terapiami antyHER2.

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka wystąpienia objawów kardiotoksycznych należą: choroby mięśnia sercowego, niewydolność serca, bezobjawowa dysfunkcja lewej komory (LVEF <50%), choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze z przerostem lewej komory, kardiomiopatie, sarkoidoza z zajęciem mięśnia sercowego, znaczące zaburzenia rytmu serca, wcześniejsze leczenie antracyklinami lub innymi lekami kardiotoksycznymi, wcześniejsza radioterapia klatki piersiowej lub śródpiersia, wiek (populacja pediatryczna <18 lat; i > 50 lat dla trastuzumabu), cukrzyca, hipercholesterolemia, palenie papierosów, spożywanie alkoholu, otyłość, siedzący tryb życia [64].

Pacjenci ze stwierdzonym jednym lub więcej wymienionych czynników ryzyka, powinni być włączani do leczenia lekami z grupy terapii antyHEr2 z dużą ostrożnością. Powinni też pozostawać pod opieką kardiologa oraz częściej podlegać badaniom monitorującym bezpieczeństwo leczenia.

Odrębności terapii celowanej anty-HER2 w leczeniu raka piersi w wieku podeszłym.

Pacjenci powyżej 65 roku życia chorujący na raka piersi stanowią bardzo różnorodną grupę, zarówno pod względem stanu biologicznego, jak i współwystępujących chorób. Ma to oczywiście zasadniczy wpływ na kwalifikowanie chorych do terapii przeciwnowotworowych.

Zwykle uznaje się, iż podejmowanie decyzji o zakresie diagnostyki lub leczenia wyłącznie na podstawie wieku biologicznego jest błędem i może doprowadzić do zaniechania właściwego postępowania u osób, które potencjalnie by się do niego kwalifikowały. Niestety wciąż stosunkowo niewiele jest dostępnych zaleceń dotyczących leczenia osób w wieku podeszłym. Wynika to w dużej mierze z tego, iż przez wiele lat pacjenci z tej grupy wiekowej nie byli włączani do badań klinicznych. Dla przykładu- tylko 16% pacjentów w badaniach z zastosowaniem uzupełniającego leczenia trastuzumabem miało powyżej 60 lat [65, 66]. Zalecenia dotyczące zasad postępowania z pacjentami w podeszłym wieku zazwyczaj opierają się więc na analizach retrospektywnych, analizach podgrup lub ekstrapolacji wyników badań pacjentów młodszych. Niestety takie postępowanie wiąże się z dużym ryzykiem popełnienia błędu, a to z kolei ma wpływ na zarówno na bezpieczeństwo leczenia jak i na rokowania [67].

Na szczęście od kilku lat obserwuje się coraz większe zainteresowanie leczeniem raka piersi u pacjentów w wieku podeszłym oraz większy udział tej grupy chorych w badaniach klinicznych, co jest głównie zasługą działań Międzynarodowego Towarzystwa Onkologii Geriatrycznej (International Society of Geriatric Oncology, SIOG), które publikuje również zalecenia postępowania dla tych chorych [68, 69]. Obecnie zaleca się żeby pacjentów w podeszłym wieku oceniać według zasad całościowej oceny geriatrycznej a także analizować choróby współistniejące i stosowane leki. Wiadomo bowiem, iż występowanie poważnych chorób towarzyszących oraz konieczność pomocy w aktywnościach życia codziennego (activities of daily living, ADLs) lub podstawowych aktywnościach życia codziennego (instrumental activities of daily living, IADLs) zwiększa ryzyko wczesnego zgonu z przyczyn innych, niż sam rak piersi [70].

U pacjentów z HER2-dodatnim rakiem piersi oczywiście zawsze powinno się rozważać zastosowanie leczenia anty-HER2. Należy jednak szczególnie uważnie dokonać wyboru schematu leczenia mając na uwadze zwłaszcza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Preferowanymi schematami są te oparte na taksanach. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań warto rozważyć zastosowanie jako chemioterapii towarzyszącej trastuzumabowi 12 kursów paklitakselu, zwłaszcza u pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu [71].

Dyskusyjne jest leczenie samym trastuzumabem, u tych pacjentów, u których wynik oceny geriatrycznej wyklucza zastosowanie chemioterapii. Dysponujemy obecnie jednak wynikami japońskiego badania III fazy RESPECT, w którym udowodniono, iż u pacjentek w wieku 70-80 lat za-stosowanie samego trastuzumabu może przynieść korzyść kliniczną [72]. U tych pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia chemioterapią, a u których występuje ekspresja receptorów hormonalnych można rozważyć zastosowanie leczenia anty-HER2 w skojarzeniu z hormonoterapią.

Możliwości prewencji powikłań sercowo-naczyniowych w leczeniu raka piersi.

W ostatnich latach coraz więcej publikacji poświęconych jest metodom umożliwiającym zapobieganie wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u chorych leczonych onkologicznie. Jest to szczególnie istotne z uwagi na fakt, że metody leczenia wielu nowotworów, w tym szczególnie raka piersi pozwalają na całkowite wyleczenie coraz większej liczby pacjentów. Niestety część z tych pacjentów może zginąć w wyniku powikłań sercowo-naczyniowych wynikających z wcześniej potencjalnie kardiotoksycznej terapii. Według danych niemieckich w ostatnim czasie istotnie wzrosła (do ponad 20%) liczba chorych, leczonych wcześniej z powodu rak piersi, która wymagała hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych [2].

Wytyczne dotyczące monitorowania i zarządzania kardiotoksycznością wywołaną leczeniem są opracowane przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) oraz European Society of Cardiology ( ESC) [ 54, 73 -75].

Podczas tworzenia planu leczenia należy dokładnie rozważyć indywidualne czynniki ryzyka dla każdego pacjenta, aby wybrać zarówno odpowiednią terapię, jak i niezbędny plan monitorowania wydolności serca. Chociaż zalecane jest ciągłe monitorowanie pacjentów leczonych trastuzumabem, wszystkie wytyczne wskazują, że nie określono optymalnego odstępu czasu pomiędzy kolejnymi ocenami. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowych są często wykluczani z badań, co powoduje, że jest niewiele danych na temat leczenia pacjentów z jakąkolwiek chorobą serca. Stanowi to niestety problem w codziennej praktyce klinicznej. Podkreśla to potrzebę badań, takich jak trwające badanie SAFE-HEaRT u pacjentów z niewielkim spadkiem LVEF [76].

Ocenia się różne możliwości oceny uszkodzenia mięśnia serca podczas terapii antyHER2. Dokonał się istotny postęp w technikach badań obrazowych serca (ECHO, MR, MUGA). Duże nadzieje wiąże się także z biomarkerami uszkodzenia mięśnia serca. Jednym z nich jest troponina. Rozwój technik laboratoryjnych pozwalających na wykrywanie niewielkich ilości troponiny wydaje się obiecujący. Szczególnie skuteczne wydaje się także skojarzenie badań obrazowania mięśnia sera z poziomem troponiny [77,78].

Prowadzone są także prace oceniające skuteczność wdrożenia leczenia farmakologicznego jako prewencji pierwotnej wystąpienia powikłań kardiotoksycznych. Ocenienie są preparaty z grupy beta blokerów (carvedilol), inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i blokery receptora angiotensyny (telmisartan, candesartan, perindopril) [64].

Nie sposób także nie wspomnieć, że publikowane są także prace podkreślające rolę otyłości i nadwagi jako elementów znacznego ryzyka wystąpienia kardiotoksyczności w trakcie leczenia antyHER2 oraz roli wdrażania technik walki z otyłością jako pierwotnej prewencji tych powikłań [79].

Podsumowanie.

Dzięki wieloletniemu doświadczeniu w badaniach klinicznych i publikacjom opartym na codziennej praktyce, opracowano wytyczne dotyczące optymalnego zarządzania kardiotoksycznością pojawiającą się podczas terapii ukierunkowanych antyHER2. Rutynowe monitorowanie czynności serca, modyfikacja dawek lub zaprzestanie terapii przeciwnowotworowych oraz leczenie farmakologiczne wczesnej kardiotoksyczności przyczyniają się do poprawy wyników leczenia chorych na HER2 dodatniego raka piersi. Jednak w przypadku pacjentów z istniejącymi wcześniej chorobami serca lub u których rozwija się kardiotoksyczność w trakcie terapii, nadal nie mamy wystarczających możliwości skutecznego leczenia. Szereg trwających badań z pewnością dostarczy dodatkowych informacji na temat ulepszonych technik monitorowania, interwencji i strategii optymalnego leczenia pacjentów z chorobą serca w wywiadzie oraz z objawami uszkodzenia mięśnia sercowego w trakcie terapii [80].

Piśmiennictwo:

1. Didkowska J, Wojciechowska U, Czaderny K, Olasek P, Ciuba A. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 roku. ISSN 0867-8251, Warszawa 2019, http://onkologia.org.pl/

2. Buddeke J, Gernaat SAM, Bots ML et al. Trends in the risk of cardiovascular disease in women with breast cancer in a Dutch nationwide cohort study. BMJ Open 2019;9:e022664. doi:10.1136/bmjopen-2018-022664

3. Dias A, Claudino W, Sinha R, Perez CA, Jain D. Human epidermal growth factor antagonists and cardiotoxicity—A short review of the problem and preventative measures. Critical Reviews in Oncology/Hematology 104 (2016) 42–51

4. Yu AF, Singh JC,Wang R et al. Cardiac Safety of Dual Anti-HER2 Therapy in the Neoadjuvant

Setting for Treatment of HER2-Positive Breast Cancer. The Oncologist 2017;22:642–647 www.TheOncologist.com

5. Leemasawat K,Phrommintikul A, Chattipakorn SC, Chattipakorn N Mechanisms and potential interventions associated with the cardiotoxicity of ErbB2‑targeted drugs: Insights from in vitro, in vivo, and clinical studies in breast cancer patients. Cellular and Molecular Life Sciences https://doi.org/10.1007/s00018-019-03340-w

6. Erickson, S.L., O’Shea, K.O., Ghaboosi, N., et al., 1997. ErbB3 is required for normal cerebellar and cardiac development: a comparison with ErbB2—and heregulin-deficient mice. Development 124, 4999–5011.

7. Sawyer, D.B., Zuppinger, C., Miller, T.A., Eppenberger, H.M., Suter, T.M., 2002.Modulation of anthracycline-induced myofibrillar disarray in rat ventricular myocytes by neuregulin-1beta and anti-erbB2: potential mechanism for trastuzumab-induced cardiotoxicity. Circulation 105 (13), 1551–1554.

8. Zhao, Y.Y., Sawyer, D.R., Baliga, R.R., et al., 1998. Neuregulins promote survival and growth of cardiac myocytes: persistence of ErbB2 and ErbB4 expression in neonatal and adult ventricular myocytes. J. Biol. Chem. 273 (17), 10261–10269.

9. Strasser, F., Betticher, D.C., Suter, T.M., 2001. Trastuzumab and breast cancer. N.Engl. J. Med. 345 (13), 996.

10. Jiang, Z., Zhou, M., 2010. Neuregulin signaling and heart failure. Curr. Heart Fail.Rep. 7 (1), 42–47.

11. Pentassuglia, L., Graf, M., Lane, H., Kuramochi, Y., Cote, G., Timolati, F., Sawyer, D.B.,Zuppinger, C., 2009. Inhibition of ErbB2 by receptor tyrosine kinase inhibitors causes myofibrillar structural damage without cell death in adult rat cardiomyocytes. Exp. Cell Res. 315, 1302–1312.

12. Sandoo, A., van Zanten, J.J., Metsios, G.S., Carroll, D., Kitas, G.D., 2010. The endothelium and its role in regulating vascular tone. Open Cardiovasc. Med. J.4, 302–312.

13. Strasser, F., Betticher, D.C., Suter, T.M., 2001. Trastuzumab and breast cancer. N.Engl. J. Med. 345 (13), 996

14. Feldman, A.M., Koch, W., Force, T.L., 2007. Developing strategies to link basic cardiovascular sciences with clinical drug development: another opportunity for translational sciences. Clin. Pharmacol. Ther. 81, 887–892.

15. Lemmens, K., Segers, V.F., Demolder, M., De Keulenaer, G.W., 2006. c Role ofneuregulin-1/ErbB2 signaling in endothelium-cardiomyocyte cross-talk. J. Biol.Chem. 281 (28), 19469–19477.

16. ElZarrad, M.K., Mukhopadhyay, P., Mohan, N., et al., 2013. Trastuzumab alters the expression of genes essential for cardiac function and induces ultrastructural changes of cardiomyocytes in mice. PLoS One 8 (11), e79543.

17. Ewer, S.M., Ewer, M.S., 2008. Cardiotoxicity profile of trastuzumab. Drug Saf. 31 (6),459–467

18. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:783–792, 2001

19. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 365:1273–1283, 2011

20. Baselga, J., Tripathy, D., Mendelsohn, J., Baughman S et al. 1996. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody in patients with HER 2/neu−oevrexpressing metastatic breast cancer. J. Clin. Oncol. 14, 737–744. 1996.

21. Pegram, M.D., Lipton, A., Hayes, D.F., Weber, B.L et al. Phase II study of receptor enhanced chemosensitivity using recombinant humanizedanti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin in patients with HER2/neu−overexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J. Clin. Oncol. 16, 2659–2671. 1998

22. Seidman, A., Hudis, C., Pierri, M.K., et al., 2002. Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol.20 (5), 1215–1221

23. Gianni, L., Eiermann, W., Semiglazov, V., Manikhas, A. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2−positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomized controlled superiority trial with a parallel HER2−negative cohort. Lancet 375 (9712), 377–384.2010

24. Buzdar, A., Valero, V., Ibrahim, N., et al. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed by 5-fluouracil, epirubicin and cyclophosphamide chemotherapy and concurrent trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2 positive operable breast cancer: an update of the initial randomized study population and data of additional patients treated with the same regimen. Clin. Cancer Res. 13 (1), 228–233. 2007

25. Piccart-Gebhart, M., Procter, M., Leyland- Jones, B., et al.. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER 2 positive breast cancer. N. Eng. J. Med. 353,1659–1672.2005

26. Telli, M.L., Witteles, R.M., Trastuzumab-related cardiac dysfunction. J. Natl. Compr. Canc. Netw.: JNCCN 9 (2), 243–249. 2011.

27. Telli, M.L., Hunt, S.A., Carlson, R.W., Guardino, A.E., 2007. Trastuzumab-related cardiotoxicity: calling into question the concept of reversibility. J. Clin. Oncol.25 (23), 3525–3533.

28. Tan-Chiu, E., Yothers, G., Romond, E., et al., Assessment of cardiac dysfunction in a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel, with or without trastuzumab as adjuvant therapy in node-positive, human epidermal growth factor receptor 2overexpressing breast cancer:NSABP B-31. J. Clin. Oncol. 23, 7811–7819.2005

29. Perez, E.A., Suman, V., Davidson, N.E., et al., Cardiac safety analysis of doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or without trastuzumab in the North Central cancer treatment group N9831 adjuvant breast cancer trial. J. Clin. Oncol. 26, 1231–1238. 2008

30. Joensuu, H., Kellokumpu-Lentinen, P., Bono, P., Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N. Eng. J. Med. 354(8), 809–820.2006

31. Bird, B.R., Swain, S.M., Cardiac toxicity in breast cancer survivors: review of potential cardiac problems. Clin. Cancer Res. 14 (1), 14–24.2008

32. Suter, T.M., Procter, M., van Veldhuisen, D.J., et al., Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J. Clin. Oncol. 25 (25),3859–3865.2007.

33. Chavez-MacGregor, M., Zhang, N., Buchholz, T.A., et al.,Trastuzumab-related cardiotoxicity among older patients with breast cancer. J. Clin. Oncol. 31 (33),4222–4228.2013

34. Francis, S.A., Cheng, S., Arteaga, C.L., Moslehi, J., Heart failure and breast cancer therapies: moving towards personalized risk assessment. J. Am. HeartAssoc. 3 (1), e000780. 2014

35. McArthur, H.L., Chia, S., Cardiotoxicity of trastuzumab in clinical practice. N.Engl. J. Med. 357 (1), 94–95. 2007

36. Horie T, Ono K, Nishi H et al. Acute doxorubicin cardiotoxicity is associated with miR-146a-induced inhibition of the neuregulin- ErbB pathway. Cardiovasc Res 87:656–664. 2010

37. Gabrielson K, Bedja D, Pin S. et al. Heat shock protein 90 and ErbB2 in the cardiac response to doxorubicin injury. Cancer Res 67:1436–1441. 2007

38. Quartino AL, Hillenbach C, Li J et al. Population pharmacokinetic and exposure-response analysis for trastuzumab administered using a subcutaneous “manual syringe” injection or intravenously in women with HER2-positive early breast cancer. Cancer Chemother Pharmacol 77:77–88. 2016

39. Pivot X, Suter T, Nabholtz JMet al. Cardiac toxicity events in the PHARE trial, an adjuvant trastuzumab randomised phase III study. Eur J Cancer 51:1660–1666. 2015

40. Earl HM, Vallier AL, Dunn J, et al. Trastuzumab- associated cardiac events in the Persephone trial. Br JCancer 115:1462–1470.2016

41. Agus, D.B., Gordon, M.S., Taylor, C., et al., Phase I clinical study ofpertuzumab, a novel HER dimerization inhibitor, in patients with advancedcancer. J. Clin. Oncol. 23 (11), 2534–2543.2005

42. Yamamoto, N., Yamada, Y., Yutaka, F.,Phase I and pharmacokinetic study ofHER 2 targeted rhuMAB 2C4 (Pertuzumab, RO4368451) in Japanese patientswith solid tumors. Jpn. J. Clin. Oncol. 39 (4), 260–266.2009

43. Gianni, L., Pienkowski, T., Im, Y.H. et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumaband trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or earlyHER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomized multicentre,open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 13, 25–32. 2012

44. Baselga, J., Gelmon, K.A., Verma, S. Phase II trial of pertuzumab andtrastuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor 2positive metastatic breast cancer that progressed during prior trastuzumabtherapy. J. Clin. Oncol. 28 (7), 1138–1144.2010

45. Baselga, J., Cortes, J., Kim, S.B., et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N. Engl. J. Med. 366 (2), 109–119. 2012

46. Swain, S.M., Ewer, M.S., Cortes, J., et al. Cardiac tolerability of pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel in patients with HER2-positive metastatic breast cancer in CLEOPATRA: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. Oncologist 18 (3), 257–264.2013

47. Lenihan, D., Suter, T.M., Brammer, M. et al.Pooled anaylsis of cardiac safety in patients with cancer treated with pertuzumab. Ann. Oncol. 23, 791–800.2012

48. Franklin MC, Carey KD, Vajdos FF. et al. Insights into ErbB signaling from the structure of the ErbB2-pertuzumab complex. Cancer Cell 5:317–328.2004

49. Verma, S., Miles, D., Gianni, L., et al., Trastuzumab emtansine forHER2-positive advanced breast cancer. N. Engl. J. Med. 367 (19), 1783–1791. 2012

50. Krop, I.E., Kim, S.B., Gonzalez-Martin, A. et al. Trastuzumab emtansine versus treatment of physician’s choice for pretreated HER2-positiveadvanced breast cancer (TH3RESA): a randomized open label phase 3 trial. Lancet Oncol. 15 (7), 689–699.2014

51. Perez EA, Barrios C, Eiermann W, et al. Trastuzumab emtansine with or without pertuzumab versus trastuzumab plus taxane for human epidermal growth factor receptor 2-positive, advanced breast cancer: primary results from the Phase III MARIANNE study. J Clin Oncol 35(2):141–148

52. Vici P, Pizzuti L, Michelotti Aet al. A retrospective multicentric observational study of trastuzumab emtansine in HER2 positive metastatic breast cancer: a real-world experience. Oncotarget 8(34):56921–56931.

53. von Minckwitz G, Huang C-S, Mano MS,et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019; 380:617-628. 2019.

54. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2017;19:9-42.

55. Geyer, C.E., Forster, J., Lindquist, D., et al. Lapatinib plus capecitabine forHER2-positive advanced breast cancer. N. Engl. J. Med. 355 (26), 2733–2743.2006

56. Blackwell, K.L., Burstein, H.J., Storniolo, A.M., et al. Randomized study of Lapatinib alone or in combination with trastuzumab in women withErbB2-positive, trastuzumab-refractory metastatic breast cancer. J. Clin. Oncol.28 (7), 1124–1130. 2010

57. Johnston, S., Pippen, J.J., Pivot, X. Lapatinib combined with letrozole versusletrozole and placebo as first-line therapy for postmenopausal hormonereceptor-positive metastatic breast cancer. J. Clin. Oncol. 27, 5538–5546. 2009

58. Choi HD, Chang MJ Cardiac toxicities of lapatinib in patients with breast cancer and other HER2-positive cancers: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2017.) 166:927–936. 2017

59. Burstein HJ, Sun Y, Dirix LY, et al. Neratinib, an irreversible ErbB receptor tyrosine kinase inhibitor, in patients with advanced ErbB2-positive breast cancer. J Clin Oncol 28(8):1301–1307. 2010

60. Awada A, Colomer R, Inoue K, et al. Neratinib plus paclitaxel vs trastuzumab plus paclitaxel in previously untreated metastatic ERBB2-positive breast cancer: the NEfERT-T randomized clinical trial. JAMA Oncol 2(12):1557–1564.2016

61. Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. ExteNET Study Group Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 17(3):367–377. 2016

62. Martin M, Holmes FA, Ejlertsen B, et al. ExteNET Study Group (2017) Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in HER2-positive breast cancer (ExteNET): 5-year analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 18(12):1688–1700.2017

63. Nerlynx (neratinib) [package insert] (2017). Puma Biotechnology, Los Angeles, CA

64. Cardinale D, Caruso V, Cipolla CM. The breast cancer patient in the cardioncology unit. J Thorac Dis 2018;10(Suppl 35):S4306-S4322. 2018

65. Piccart-Gebhart M, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659–72.

66. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673–84.

67. Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G, et al. Undertreatment strongly decreases prognosis of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol 2003; 21: 3580–87.

68. Biganzoli L,Wildiers H, Oakman C, et al. Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Lancet Oncol 2012; 13:e148–60.

69. E. Brain, P. Caillet, N. de Glas, et al., HER2-targeted treatment for older patients with breast cancer: An expert position paper from the An expert position paper from the International Society of Geriatric Oncology. J Geriatr Oncol. 2019 Nov;10(6):1003-1013.

70. Satariano WA, Ragland DR. The effect of comorbidity on 3-year survival of women with primary breast cancer. Ann Intern Med 1994; 120: 104–10

71. Tolaney SM, Barry WT, Guo H, et al. Seven-year (yr) follow-up of adjuvant paclitaxel (T) and trastuzumab (H) (APT trial) for node-negative, HER2-positive breast cancer (BC). ASCO; 2017 [Abstract 511].

72. Sawaki M, Saito T, Baba S, et al. Evaluation of trastuzumab without chemotherapy asa postoperative adjuvant therapy in HER2-positive elderly breast cancer patients: randomized controlled trial (RESPECT). J Clin Oncol 2018;36 [suppl; abstr 510].

73. Cardoso F, Costa A, Senkus Eet al. 3rd ESO-ESMO international consensus guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann Oncol 28(1):16–33.2017

74. National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer (Version 3.2017). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Accessed 22 Feb 2019

75. Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, et al. Prevention and monitoring of cardiac dysfunction in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 35(8):893–911. 2017

76. Lynce F, Barac A, Tan MT, et al. SAFE-HEaRt: rationale and design of a pilot study investigating cardiac safety of HER2 targeted therapy in patients with HER2-positive breast cancer and reduced left ventricular function. Oncologist 22(5):518–525. 2017

77. Cardinale D, Colombo A, Torrisi R, et al. Trastuzumab induced cardiotoxicity: clinical and prognostic implications of Troponin I evaluation. J Clin Oncol 2010;28:3910-16.

78. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, et al. Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients. Am J Cardiol 2011;107:1375-80

79. Guenancia C, Lefevbvre A, Cardinale D, et al. Obesity as a risk factor for anthracyclines and trastuzumab cardiotoxicity in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2016;34:3157-65.

80. Jerusalem G, Lancellotti P, Kim S-B HER2+ breast cancer treatment and cardiotoxicity: monitoring and management. Vol.:(0123456789)1 3Breast Cancer Research and Treatment (2019) 177:237–250

„Onkologia geriatryczna – rak piersi.”

Posted on 11 listopada 20217 lipca 2022 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Rak piersi

Wprowadzenie

Podstawowym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka piersi jest wiek. Mediana wieku zachorowania na ten nowotwór wynosi około 60 lat. Ponad 40% kobiet z nowo rozpoznanym rakiem piersi ma 65 lat i więcej. Ponieważ obserwuje się wyraźne starzenie się społeczeństwa, możemy się spodziewać, że w kolejnych latach liczba chorych na raka piersi istotnie wzrośnie.

Obecnie badania przesiewowe w większości krajów nie obejmują populacji kobiet powyżej 70 r.ż., głownie ze względu na mniejszą społeczną opłacalność tej procedury w porównaniu z populacją kobiet młodszych. Wynika to głównie z faktu obecności chorób towarzyszących, które ograniczają przewidywaną długość życia, a także wyższy koszt leczenia raka piersi u kobiet w podeszłym wieku. Poza tym prawdopodobieństwo regularnego zgłaszania się na przesiewową mammografię wśród kobiet starszych jest znacznie mniejsze. W konsekwencji u kobiet w wieku powyżej 70 lat i więcej często rak piersi jest wykrywany w bardziej zaawansowanych stadiach, niż wśród kobiet młodszych. Niektóre źródła podają, że ponad 40% pacjentek w wieku powyżej 65 lat ma postawione rozpoznanie raka piersi dopiero w momencie obecności przerzutów odległych.

Kolejnym bardzo ważnym problemem w populacji starszych chorych na raka piersi jest systemowe leczenie okołooperacyjne. Podczas gdy kwalifikacja tych pacjentek do leczenia endokrynnego nie stanowi większego problemu, to już decyzja odnośnie zakwalifikowania chorej do chemioterapii w wielu wypadkach wzbudza wśród onkologów wiele wątpliwości. Problem potęguje fakt, że starsze pacjentki rzadko wyrażają zgodę na udział w badaniach klinicznych, albo też spełniają kryteria, które wykluczają z udziału w badaniach. Ostatecznie pacjentki w wieku podeszłym są leczone nieoptymalnie, zwykle zbyt mało intensywnie, ale czasem mogą też być kwalifikowane do zbyt toksycznych dla nich metod leczenia – obie te ewentualności doprowadzają do sytuacji, w której ostateczne wyniki leczenia starszych chorych na raka piersi są gorsze.

Opublikowana w 2011 roku przez Smitha i współpracowników praca wykazuje, że chociaż wskaźnik śmiertelności w Stanach Zjednoczonych z powodu raka piersi w populacji < 75 lat zmniejsza się od 1990 do 2007 roku o 2.5% rocznie, to u kobiet w wieku 75 lat i więcej śmiertelność z powodu raka piersi zmniejszyła się tylko o 1.1% rocznie. W Europie śmiertelność z powodu raka piersi zmniejszyła się w latach 2000–2004 w porównaniu z latami 1990–1994 i o 13%; spadek był jednak znacznie wyraźniejszy w grupie kobiet w wieku 35–64 lat – 17%, w porównaniu z zaledwie 6% w przypadku pacjentek w wieku 65 lat i więcej.

Czynniki wpływające na wybór ścieżki postępowania

W większości krajów rozwiniętych za granicę wieku kalendarzowego określającą osoby starsze przyjmuje się 65 lat. Nikt jednak nie ma wątpliwości, że jest to granica umowna, a wiek kalendarzowy nie pokrywa się z wiekiem biologicznym. W wielu przypadkach kobiety w wieku lat 65 są osobami w pełni wydolnymi w warunkach większości krajów rozwiniętych, tym niemniej w krajach rozwijających się być może tę granicę należałoby ustawić znacznie niżej. Różnice pomiędzy społecznościami mogą być bardzo wyraźne, na przykład dla osób urodzonych w roku 2011, przewidywana długość życia w zależności od regionu zamieszkania jest szacowana na 48 do 82 lat.

Tak więc w momencie kwalifikowania starszej chorej na raka piersi do postępowania leczniczego powinniśmy dysponować informacjami nie tylko o cechach biologicznych raka piersi i stopniu zaawansowania, ale także o chorobach współistniejących, przyjmowanych lekach i przede wszystkim o wieku biologicznym pacjentki, gdyż ta informacja w kluczowy sposób powinna decydować o dalszym postępowaniu. Większość onkologów zajmująca się leczeniem chorych w podeszłym wieku zgadza się co do tego, że kluczowym elementem jest podzielenie grupy pacjentek starszych na osoby całkowicie wydolne, bez obciążeń innymi chorobami, nazwijmy je grupą „zdrową” (ang. fit) oraz pacjentki schorowane, z licznymi obciążeniami internistycznymi, które przyjęło się określać terminem osób „kruchych” (ang. frail). Proponowana ścieżka postepowania powinna więc głownie zależeć od wieku biologicznego pacjentki.

Ogólnie rzecz biorąc, zaawansowany wiek wiąże się ze zmniejszoną tolerancją na stres fizjologiczny, zwiększa się częstość występowania chorób współistniejących, narastają zaburzenia funkcji poznawczych, zmniejsza się też wsparcie społeczne. Można się spodziewać, że pacjent po 70 roku życia będzie cierpiał na przeciętnie trzy schorzenia współistniejące. Wykazano że choroby współistniejące takie jak niewydolność nerek, niewydolność wątroby oraz choroby naczyń mózgowych w największym stopniu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z innych powodów niż rak piersi. Przyjmuje się, że obecność jakichkolwiek poważnych i przewlekłych chorób współistniejących ogrywa główną rolę w określaniu przewidywanego czasu przeżycia u starszych pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi w wieku 50-79 lat.

Potwierdzają to w pewnym stopniu wyniki opublikowane w 2011 przez Schonberga i współpracowników. Oceniono w tej pracy dane dotyczące przyczyny zgonu u 66 000 kobiet starszych niż 67 lat, u których rozpoznano raka piersi w porównaniu odpowiednio dobraną grupą kobiet bez raka piersi. Kobiety z diagnozą raka przewodowego in situ (DCIS) oraz w I stopniu zaawansowania miały niższe ryzyko zgonu niż grupa kontrolna, a najczęstszą przyczyną zgonu były choroby układu sercowo-naczyniowego. Pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem piersi w stadium II, miały większe ryzyko zgonu w porównaniu z grupą kontrolną, jednak wśród kobiet w wieku 80 lat i więcej, choroby układu krążenia były nadal najczęstszą przyczyną zgonu. Natomiast w przypadku kobiet z rakiem piersi zdiagnozowanym w III lub IV stopniu zaawansowania, rak piersi był najczęstszą przyczyną zgonu, nawet u najstarszych pacjentek.

Największy problem decyzyjny sprawia niewątpliwie kwalifikacja, lub podjęcie decyzji o rezygnacji z chemioterapii okołooperacyjnej.

Wydaje się, że najistotniejszy wpływ na podjęcie tej decyzji powinna mieć ocena tzw. stanu funkcjonalnego pacjentki, który jest definiowany jako zdolność do wykonywania rutynowych codziennych czynności. W badaniu Braithwaite i współpracowników oceniono 2200 chorych na raka piersi, które otrzymały chemioterapię uzupełniającą. Obecność ograniczeń stanu funkcjonalnego w tej grupie wiązała się ze starszym wiekiem kalendarzowym, niższym poziomem wykształcenia i otyłością. W okresie obserwacji (mediana 9 lat), wykazano, że u pacjentek z ograniczeniami stanu funkcjonalnego wzrosło ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn , ale nie z powodu raka piersi (HR 0.90; 95% CI 1.03-1.92).

Idealnie byłoby więc, aby wszystkie pacjentki w starszym wieku, które zgodnie z ogólnie obowiązującymi wytycznymi mają wskazania do chemioterapii okołooperacyjnej miały wykonaną całościową ocenę geriatryczną a przynajmniej ocenę stanu funkcjonalnego, co niestety w większości ośrodków nie jest możliwe, głownie z powodu braku czasu i wykwalifikowanego personelu medycznego.

Badania przesiewowe

Od ponad 30 lat za główne determinanty poprawy przeżywalności chorych na raka uważa się wczesne wykrywanie choroby, a więc badania przesiewowe, które to umożliwiają (przesiewowa mammgrafia) oraz wprowadzenie metod leczenia uzupełniającego postepowanie chirurgiczne. Większość randomizowanych badań oceniających wartość badań mammograficznych nie obejmowała kobiet w wieku lat 75 i więcej. Zatem korzyści epidemiologiczne z wykonania badań przesiewowych w tej grupie wiekowej są nieznane. Badania obserwacyjne sugerują, że starsze kobiety, których przewidywania długość życia jest dłuższa niż 10 lat należy uwzględniać w badaniach przesiewowych. Szacuje się, że śmiertelność z powodu raka piersi zmniejsza się o około 0.2%, jeśli przedłuża się aktywny skryning mammograficzny powyżej 70 lat. Jednak w każdym przypadku decyzje, co do kontynuowania badań mammograficznych u kobiet starczych niż 70 lat należy podejmować indywidualnie, o ile nie pojawią się w tej kwestii inne wytyczne.

Biologia raka piersi w podeszłym wieku

Większość dostępnych publikacji podaje, że raki piersi u kobiet starszych przebiegają mniej agresywnie. Częściej w tej grupie rozpoznaje się raki hormonozależne, rzadziej obserwuje się zwiększoną ekspresję receptora HER2 oraz cechę G3 i wysokie wartości Ki67.

Szanse na zachorowanie na raka trójujemnego u kobiet w wieku < 40 lat są 1.53 raza większe niż pacjentek powyżej 60 lat, ale u 15-18% chorych starszych diagnozuje się ten niekorzystnie rokujący podtyp raka piersi.

Wiek nie wpływa znacząco na typ histologiczny raka, jednak raki zrazikowe, śluzowe, brodawkowate są nieco częstsze u starszych pacjentek. Na przykład raki śluzowe stanowią 4-6% raków rozpoznawanych powyżej 75 roku życia, podczas, gdy u kobiet przed menopauzą diagnozowane są tylko u 1% chorych.

Leczenie miejscowe raka piersi

Niewątpliwie, o ile nie ma bardzo istotnych przeciwskazań do przeprowadzenia znieczulenia, należy zaproponować chorym na raka piersi w I, II, a także, po leczeniu neoadjuwantowym, lub w wybranych przypadkach bez niego, w III stopniu zaawansowania, leczenie chirurgiczne, które może polegać na leczeniu z oszczędzeniem piersi lub przeprowadzeniu mastektomii.

W wybranych przypadkach, to znaczy u chorych z przewidywanym czasem przeżycia krótszym niż 5 lat można zrezygnować z zabiegów w obrębie pachy, a także w ogóle z leczenia chirurgicznego przy zdiagnozowaniu postaci przedinwazyjnej raka piersi.

Wykazano, jednak, że często z różnych powodów rezygnuje się z leczenia chirurgicznego u kobiet w wieku podeszłym. W publikacji Bastiaannet i współpracowników obejmującej ponad 120 000 kobiet wykazano, że starszy wiej wiązał się ze zmniejszaniem odsetka operacji. Podczas, gdy u ponad 93% kobiet poniżej 80 lat przeszło operację, to odsetki wykonanych radykalnych zabiegów chirurgicznych z powodu raka piersi w grupach wiekowych 80-84 lata, 85-89 i ponad 90 lat wynosiły odpowiednio: 83%, 65% i 41%. Wykazano także, że pacjentki starsze, były rzadziej kwalifikowane do radioterapii po zabiegach oszczędzających pierś. U kobiet poniżej 75 roku życia zastosowano w takim przypadku radioterapię w ponad 90% przypadków, natomiast w grupach wiekowych 75-79 lat, 80-84, 85-89 i ponad 90 lat, odpowiednio w 86%, 71%, 36% i 15%. Jednak w tej publikacji nie podano zależności podjętych decyzji o radioterapii w zależności od czynników nawrotu choroby nowotworowej. W tej samej pracy podano, że wraz z wiekiem wzrastał odsetek kwalifikacji do terapii hormonalnej (bez leczenia chirurgicznego). Wynosił on od <1% wśród pacjentek w wieku poniżej 65 lat do 47% w grupie kobiet w wieku lat 90 i więcej.

W innym badaniu podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy mniejsza liczba wykonywanych operacji wynika ze stanu funkcjonalnego lub wieku biologicznego pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem piersi w I, II lub IIIA stopniu zaawansowania. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że kobiety w wieku lat 85 i więcej miały znacznie mniejsze szanse na leczenie chirurgiczne raka piersi po uwzględnieniu ewentualnego negatywnego nastawienia chorej do zabiegu oraz stanu funkcjonalnego (iloraz szans [OR] 0,18, 95% CI 0,07– 0,44). Dane te sugerują, że w dyskwalifikacji starszych chorych do leczenia operacyjnego nie zawsze decydujące znaczenia mają obiektywne przesłanki.

Większość pacjentek bez ograniczenia stanu funkcjonalnego po leczeniu oszczędzającym powinna być kwalifikowana do uzupełniającej radioterapii. Jednak należy pamiętać, że już podczas wizyty podczas której omawia się z pacjentka opcje leczenia chirurgicznego, należy przedstawić jej informacje dotyczące radioterapii, gdyż część pacjentek może nie chcieć decydować się na radioterapię ze względu na obawy przed jej konsekwencjami lub ze względów socjalnych.

Systemowe leczenie okołooperacyjne

Starszym pacjentkom chorującym na wczesne postaci rak piersi, w doskonałym lub bardzo dobrym stanie sprawności można zaproponować leczenie uzupełniające zgodnie ze standardami obowiązującymi w leczeniu chorych młodszych. W przypadku pacjentek z licznymi obciążeniami internistycznymi, z zaburzeniami funkcji poznawczych i stanu funkcjonalnego, proponowane postępowanie należy przede wszystkim uzależnić od możliwości i celowości przeprowadzenia leczenia chirurgicznego. Jeśli leczenie chirurgiczne zostało przeprowadzone w większości przypadków chorych z przewidywanym czasem przeżycia szacowanym na 5 lat lub krócej, można zaniechać leczenia systemowego, a także radioterapii. Natomiast chore, które nie zgadają się na operację lub nie mogą mieć przeprowadzonej operacji z uwagi na przeciwskazania medyczne powinny otrzymać leczenie hormonalne (w przypadku raków hormonozależnych) lub pozostać w obserwacji onkologa, czy też lekarza POZ.

Obecnie uważa się, że chore na raka piersi w wieku 65-70 lat powinny być wstępnie ocenione pod względem stanu ogólnego i obciążeń internistycznych przez onkologa i dopiero wstępnie wyselekcjonowane pacjentki, powinny mieć wykonane przesiewową ocenę geriatryczną (głównie pod kątem oceny stanu funkcjonalnego). Rekomenduje się w tym celu skale G8, VES-13, TRST 1+ lub wskaźnik kruchości Groningen. Wszystkie starsze chore również powinny mieć wykonaną tę ocenę. Kolejnym etapem, przed podjęciem ewentualnych decyzji co do leczenia może być konieczność, w przypadku niektórych pacjentek, wykonanie całościowej oceny geriatrycznej i konsultacja geriatry.

Takie postępowanie pomaga w wyodrębnieniu grupy starszych pacjentek, które powinny być kwalifikowane do chemioterapii lub całkowicie z niej zdyskwalifikowane. Dodatkowo zalecenia Międzynarodowego Towarzystwa Geriatryczno-Onkologicznego (SIOG) sugerują konieczność zastosowania seryjnej oceny stanu funkcjonalnego podczas leczenia chemioterapią uzupełniającą w celu jak najwcześniejszego zidentyfikowania pogorszenia stanu chorego i ewentualnego podjęcia działań interwencyjnych.

Zdrowi pacjenci (fit)

Podejście do leczenia „zdrowych” starszych chorych na raka piersi jest identyczne jak w przypadku młodszych kobiet i zależy przede wszystkim od oceny czynników ryzyka nawrotu choroby. U części pacjentek należy też, zgodnie z ogólnymi zasadami, zaproponować leczenie neoadjuwantowe.

Preferowanymi cytostatykami w leczeniu okołooperacyjnym tej grupy chorych są antracykliny i taksany. Jednak należy pamiętać o ryzyku wystąpienia uszkodzenia mięśnia serca po antracyklinach i wykluczyć z terapii tą grupą cytostatyków kobiet z istotnymi obciążeniami kardiologicznymi.

Pinder i współpracownicy w badaniu obejmującym 44 338 kobiet w wieku 66-80 lat w stopniu zaawansowania I-III, bez wcześniejszej historii niewydolności serca, wykazała, że przy medianie obserwacji wynoszącej 56 miesięcy, cechy niewydolności mięśnia sercowego po 5 i 10 latach od zakończenia leczenia w grupie chorych, które otrzymały antracykliny (4 000 pacjentek) wyniosły 19% i 38%, podczas, gdy u pacjentek, które antracyklin nie otrzymały wyniosły one odpowiednio 18% i 33%. U pacjentek, którym w ogóle nie podano chemioterapii natomiast 15% i 29%. Częściej obserwowano objawy niewydolności serca u chorych czarnoskórych, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i chorobą wieńcową.

Ewentualną opcją o nieco mniejszej kardiotoksyczności jest epirubicyna lub antracykliny liposomalne.

U pacjentek, które nie są kandydatami do antracyklin, można zastosować program TC (docetaksel z cyklofosfamidem). W randomizowanym badaniu klinicznym III fazy, opublikowanym w 2009 roku udowodniono, że podanie 4 cykli TC w porównaniu z 4 cyklami AC, zapewnia lepsze wyniki pod postacią wydłużenia zarówno mediany czasu do progresji choroby, jak i mediany całkowitego przeżycia w stopniu zaawansowania I-III w wieku ponad 65 lat.

Inna możliwość to zastosowanie schematu CMF ( cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl), jednak nie jest to schemat preferowany ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia powikłań hematologicznych u chorych w podeszłym wieku.

W przypadkach, gdy mamy do czynienia z pacjentkami z mniejszą wydolnością, czy też znacznymi obciążeniami internistycznymi rozsądną opcją może być zastosowanie leczenia paklitakselem podawanym w rytmie cotygodniowym przez 12 tygodni w dawce 60-80 mg/m2.

Monoterapia kapecytabiną nie jest zalecana jako schemat leczenia uzupełniającego u pacjentek w starszym wieku. W randomizowanym badaniu III fazy, obejmującym 633 chore na wczesne postaci raka piersi w wieku 65 lat i więcej, które zostało opublikowane w 2009 wykazano, że kapecytabina dała gorsze wyniki leczenia. W czasie obserwacji (mediana czasu obserwacji 2.4 lata) odsetki przeżycia bez nawrotu wynosiły 68% vs 85%, a odsetki przeżyć całkowitych 86% vs 91% po medianie obserwacji wynoszącej 3 lata.

W przypadku chorych na raka piersi ze zwiększoną ekspresją receptora HER2, zaleca się leczenie uzupełniające trastuzumabem w skojarzeniu z taksanami. Raczej nie zaleca się schematów sekwencyjnych z antracyklinami, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności serca.

Dane dotyczące stosowania kombinacji docetakselu i karboplatyny w połączeniu z trastuzumabem, a także trastuzumabem i pertuzumabem są bardzo ograniczone u kobiet w wieku 70 lat i więcej. W wybranych przypadkach u chorych bez ograniczeń stanu funkcjonalnego i wyższych stopniach zaawansowania nowotworu należy raczej rozważyć zastosowanie schematu TC (docetaksel z cyklofosfamidem).

Również w przypadku chorych na raki HER2 dodatnie w wielu wypadkach można ograniczyć chemioterapię do paklitakselu podawanego co tydzień przez 12 tygodni. Natomiast u chorych w I i II stopniu zaawansowania, u których rozpoznano raka hormonozależnego, HER2-dodatniego wystarczającą opcje leczenia może być hormonoterapia w skojarzaniu z trastuzumabem.

W przypadku pacjentek z obciążeniami chorobami układu krążenia można rozważyć skrócenie czasu leczenia trastuzumabem, gdyż związane z tym lekiem powikłania sercowe są powiązane z czasem ekspozycji.

Do tej pory nie ma wytycznych odnoszących się do grupy starszych chorych odnośnie przedłużonego leczenia anty-HER2 neratynibem, a także zastosowania trastuzumabu emtansyny w przypadku choroby resztkowej po wcześniejszej terapii neoadjuwantowej.

Wśród chorych na raki hormonozależne w stadium zaawansowanym miejscowo lub w przypadku pacjentek, które są zainteresowane leczeniem oszczędzającym, a warunki anatomiczne w chwili rozpoznanie raka piersi na to nie pozwalają rekomendowane jest zastosowanie przedoperacyjnej hormonoterapii. Zalecaną grupą leków są w tym wypadku inhibitory aromatazy. Należy je stosować przez 6-9 miesięcy i oczywiście kontynuować po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, o ile stwierdzono odpowiedź na terapię.

Uzupełniające leczenie hormonalne powinno być oferowane wszystkim chorym na hormonzależnego raka piersi, niezależnie od wieku. Preferowane u kobiet starszych są inhibitory aromatazy, ze względu na większe korzyści wynikające z takiego leczenia w tej grupie chorych w porównaniu z tamoksyfenem oraz korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Jednak w przypadku pacjentek z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych oraz z zaawansowaną osteoporozą, czy nietolerancją inhibitora aromatazy, tamoksyfen również jest rozsądną alternatywą.

Optymalny czas trwania hormonoterapii uzupełniającej nie jest do końca ustalony. Minimalny czas trwania leczenia powinien wynosić 5 lat, ale u wybranych chorych można zalecać wydłużenie terapii do 10 lat.

Pacjenci z cechami kruchości (frail)

Pacjentki z cechami kruchości, z krótką oczekiwaną długością życia oraz chore, które chcą uniknąć jakichkolwiek toksyczności związanych z leczeniem należy traktować indywidualnie.

U części chorych można po prostu zrezygnować z terapii systemowej (poza hormonoterapią w przypadku raków hormonazależnych).

Jako leczenie hormonalne również w tej grupie preferowane są inhibitory aromatazy, ale nie ma wyników prospektywnych badań w tej populacji chorych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo tamoksyfenu vs inhibitory aromatazy.

Nie opublikowano też wyników badań randomizowanych porównujących bardziej agresywne metody leczenia z hormonoterapią, ani też hormonoterapią z zaniechaniem leczenia.

Leczenie uogólnionego raka piersi

Rak piersi w postaci uogólnionej pozostaje nieuleczalny niezależnie od wieku pacjentki, a wszelkie leczenie ma charakter paliatywny. Tylko około 20% pacjentów z przerzutami przeżywa 5 lat.

Jednak nawet u chorych z chorobą przerzutową w starszym wieku istnieje duże ryzyko zgonu z przyczyn innych niż rak piersi.

Celem terapii u pacjentów z przerzutami jest jak najdłuższe utrzymanie jak najlepszej jakości życia.

Rak potrójnie ujemny

Ogólnie rzez biorąc, podejście do leczenia systemowego starszych pacjentów z przerzutowym potrójnie ujemnym rakiem piersi jest podobne do podejścia stosowanego u młodszych pacjentów; polega na stosowaniu kolejno pojedynczych leków, z wyjątkiem pacjentów z szybko postępującymi objawowymi przerzutami.

W przypadku starszych pacjentów z objawowymi przerzutami do mózgu i kości należy rozważyć radioterapię.

Udowodniono, że starszy wiek jest czynnikiem ryzyka wczesnego zgonu u osób z przerzutowym potrójnie ujemnym rakiem piersi de novo.

W grupie starszych chorych preferuje się zastosowanie kilku cytostatyków w monoterapii. Są to: kapecytabina, cotygodniowy paklitaksel, nab-paklitaksel, erybulina (jako leczenie drugiego i trzeciego rzutu), liposomalna doksorubicyna, winorelbina i gemcytabina.

Wybór leku powinien opierać się na profilu toksyczności. W leczeniu pierwszego rzutu odsetek odpowiedzi różni się znacznie w zależności od charakterystyki pacjenta i wynosi średnio około 30% do 50%, podczas gdy czas przeżycia bez progresji choroby wynosi średnio około 3 do 6 miesięcy. Terapie drugiej i trzeciej linii są mniej skuteczne.

Wykazano, że zastosowanie chemioterapii u pacjentów w wieku 80 lat i starszych wiąże ze znacznie wyższym, niż w młodszych grupach wiekowych odsetkiem hospitalizacji (32%), przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych (18%), a także redukcjami dawek cytostatyków, pominięciem i lub opóźnieniem kolejnych dawek (68%).

Z innych leków, które można rozważać w leczeniu populacji starszych pacjentek olaparyb (inhibitor polimerazy poli(ADP-rybozy). Jednak w badaniu rejestracyjnym tego leku u chorych na rak piersi, podobnie zresztą jak w przypadku innych badań klinicznych nad innymi nowymi lekami, wzięło udział tylko 15 pacjentek w wieku 65 lat i więcej.

Modulacja układu odpornościowego za pomocą inhibitorów punktów kontrolnych również jest obiecującą opcja leczenia, ale prawie nie ma dostępnych danych z randomizowanych badań klinicznych dotyczących starszych chorych na raka piersi.

Rak hormonozależny

Podstawą leczenia hormonozależnego uogólnionego raka piersi jest terapia lekami hormonalnymi. W leczeniu pierwszej linii preferowane są inhibitory aromatazy lub fulwestrant. W większości przypadków możliwe jest skojarzenie terapii hormonalnej z inhibitorami kinaz 4/6 zależnych od cyklin. Wybór konkretnego preparatu z tej grupy powinien opierać się na przewidywanych działaniach niepożądanych. Większość autorów sugeruje, że najlepiej tolerowany w grupie chorych w podeszłym wieku może być palbocyklib.

W drugiej linii leczenia należy zastosować lek hormonalny, który do tej pory nie został jeszcze wykorzystany w skojarzeniu z inhibitorem CDK 4/6, o ile nie był on stosowany wcześniej. Rekomendowane jest też skojarzenie hormonoterapii z alpelisybem u starszych chorych z mutacją PIK3CA.

W przypadku pacjentek z hormoopornością, również w tej grupie chorych możliwe jest zastosowanie chemioterapii, zgodnie z zasadami przedstawionymi dla chorych na raki trójujemne.

Rak z nadmierną ekspresją receptora HER2

W przypadku starszych chorych na raki HER2 – dodatnie w leczeniu pierwszej linii rekomenduje się, podobnie jak w młodszych grupach wiekowych zastosowanie pertuzumabu, trastuzumabu oraz taksanu, przy czym taksanem preferowanym jest w tym wypadku paklitaksel.

U pacjentek z gorszą wydolnością można rozważyć zastosowanie pertuzumabu i trastuzumabu w skojarzeniu z cyklofosfamidem podawanym doustnie w dawce 50 mg/ dobę.

Polecaną opcje u chorych na raki HER2-dodatnie hormonozależne jest też skojarzenie podwójnej blokady anty-HER2 z inhibitorem aromatazy.

W kolejnej linii leczenia rekomenduje się zastosowanie trastuzumabu emtansyny (T-DM1), z uwagi na korzystny profil bezpieczeństwa tego leku w populacji starszych pacjentek.

W przypadku chorych w dobrym stanie funkcjonalnym można rozważyć zastosowanie innych leków działających na receptor HER2, ale dane na temat bezpieczeństwa tych leków w populacji chorych powyżej 65 roku życia są bardzo ograniczone.

Pacjenci z cechami zespołu kruchości

Grupa chorych na uogólnionego raka piersi z cechami zespołu kruchości, znacznymi zaburzeniami poznawczymi lub licznymi obciążeniami internistycznymi powinna być traktowana bardzo indywidualnie. Należy pamiętać, że zaproponowane leczenie nie może być źródłem większych problemów dla pacjenta i jego rodziny, niż sama choroba nowotworowa. Dlatego niekiedy najlepszą opcją może być zastosowanie jedynie leczenia objawowego w ramach opieki hospicyjno-paliatywnej.

Podsumowanie

Rak piersi to poważny problem zdrowotny w populacji starszych kobiet. Podejście do leczenia zdrowych kobiet w wieku 65-70 lat powinno być podobne jak leczenie młodszych pacjentek w podobnym stopniu zaawansowania i podtypie biologicznym raka piersi.

Większa indywidualizacja leczenia jest konieczna w przypadku pacjentek z gorszymi parametrami sprawności funkcjonalnej oraz cechami zespołu kruchości. Należy też podkreślić konieczność ściślejszej współpracy z geriatrami, szczególnie podczas określania planu postępowania i prowadzenia leczenia systemowego w tej grupie pacjentek.

Istnieje też ogromna potrzeba prowadzenia badań nad właściwym doborem leczenia chorych na raka piersi w starszym wieku. Jest to szczególnie istotne w grupach chorych na wczesnego i miejscowo zaawansowanego raka piersi.

Piśmiennictwo:

1. National Cancer Institute Surveillance, “Epidemiology and End Results: Breast cancer incidence and mortality,” http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html.

2. L. A. Ries, M. P. Eisner, and C. L. Kosary, SEER Cancer Statistics Review 1973–1999, National Cancer Institute, Bethesda, Md, USA, 2009

3. L. Biganzoli, H. Wildiers, C. Oakman et al., “Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA),” The Lancet Oncology, vol. 13, no. 4, pp. e148–e160, 2012.

4. B. D. Smith, J. Jiang, S. S. McLaughlin et al., “Improvement in breast cancer outcomes over time: are older women missing out?” Journal of Clinical Oncology, vol. 29,no. 35,pp. 4647–4653, 2011.

5. D. A. Berry, K. A. Cronin, S. K. Plevritis et al., “Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer,” The New England Journal of Medicine, vol. 353, no. 17, pp. 1784- 1792, 2005.

6. C. La Vecchia, C. Bosetti, F. Lucchini et al., “Cancer mortality in Europe, 2000–2004, and an overview of trends since 1975,” Annals of Oncology, vol. 21, no. 6, pp. 1323–1360, 2010.

7. B. B. Kalben, “Why men die younger: causes of mortality differences by sex,” North American Actuarial Journal, vol. 4, no.4, pp. 83–111, 2000.

8. H.D.Nelson, K. Tyne,A.Naik, C. Bougatsos, B. K. Chan, and L. Humphrey, “Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force,” Annals of Internal Medicine, vol. 151, no. 10, pp. 727–737, 2009.

9. Tesarova P. Specific Aspects of Breast Cancer Therapy of Elderly Women. Biomed Res Int. 2016;2016:1381695. doi: 10.1155/2016/1381695. Epub 2016 Oct 11. PMID: 27807536; PMCID: PMC5078631.

10. S. S. Shachar, A. Hurria, and H. B. Muss, “Breast cancer in women older than 80 years,” Journal of Oncology Practice, vol. 12, no. 2, pp. 123–132, 2016

11. S. O. Ogunbiyi, S. Lee, J.Mathew, and K. L. Cheung, “Primary breast cancer in the elderly: a systematic literature review on histological type and clinical outcome,” Future Oncology, vol. 11, no. 2, pp. 259–265, 2015

12. Kumar, P.; Aggarwal, R. An overview of triple-negative breast cancer. Arch. Gynecol. Obstet. 2016, 293, 247–269.

13. M. Extermann, L. Balducci, and G. H. Lyman, “What threshold for adjuvant therapy in older breast cancer patients?” Journal of Clinical Oncology, vol. 18, no. 8, pp. 1709–1717, 2000

14. R. Yancik, M. N. Wesley, L. A. G. Ries, R. J. Havlik, B. K.Edwards, and J. W. Yates, “Effect of age and comorbidity in postmenopausal breast cancer patients aged 55 years and older,” The Journal of the AmericanMedical Association, vol. 285, no. 7, pp. 885–892, 2001.

15. L. H. Land, S. O. Dalton, M.-B. Jensen, and M. Ewertz, “Influence of comorbidity on the effect of adjuvant treatment and age in patients with early-stage breast cancer,” British Journal of Cancer, vol. 107, no. 11, pp. 1901–1907, 2012.

16. J. L. Patnaik, T. Byers, C. Diguiseppi, T. D. Denberg, and D. Dabelea, “The influence of comorbidities on overall survival among older women diagnosed with breast cancer,” Journal of the National Cancer Institute, vol. 103, no. 14, pp. 1101–1111, 2011.

17. M. A. Schonberg, E. R. Marcantonio, L. Ngo, D. Li, R. A. Silliman, and E. P. McCarthy, “Causes of death and relative survival of older women after a breast cancer diagnosis,” Journal of Clinical Oncology, vol. 29, no. 12, pp. 1570–1577, 2011

18. D. Braithwaite, W. A. Satariano, B. Sternfeld et al., “Long-term prognostic role of functional limitations among women with breast cancer,” Journal of the National Cancer Institute, vol. 102, no. 19, pp. 1468–1477, 2010.

19. M. E. Hamaker, J. M. Jonker, S. E. de Rooij, A. G. Vos, C. H. Smorenburg, and B. C. vanMunster, “Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review,” The Lancet Oncology, vol. 13, no. 10, pp. E437–E444, 2012.

20. E. Bastiaannet, G. J. Liefers, A. J. M. de Craen et al., “Breast cancer in elderly compared to younger patients in the Netherlands: stage diagnosis, treatment and survival in 127,805 unselected patients,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 124, no. 3, pp01–807, 2010.

21. K. Lavelle, A. M. Sowerbutts, N. Bundred et al., “Is lack of surgery for older breast cancer patients in the UK explained by patient choice or poor health? A prospective cohort study,” Journal of Cancer, vol. 110, no. 3, pp. 573–583, 2014.

22. R. A. Audisio, F. Bozzetti, R. Gennari et al., “The surgical management of elderly cancer patients: recommendations of the SIOG surgical task force,” European Journal of Cancer, vol. 40, no. 7, pp. 926–938, 2004.

23. N. Turner, E. Zafarana,D. Becheri,G.Mottino, and L. Biganzoli “Breast cancer in the elderly: which lessons have we learned?” Future Oncology, vol. 9, no. 12, pp. 1871–1881, 2013.

24. S.Val´ero,V.Migeot, G. Bouche et al., “Who needs a comprehensive geriatric assessment? A French Onco-Geriatric Screening tool,” Journal of Geriatric Oncology, vol. 2, no. 2, pp. 130–136, 2011.

25. A. G. Pallis, C. Fortpied, U. Wedding et al., “EORTC elderly task force position paper: approach to the older cancer patient,” European Journal of Cancer, vol. 46, no. 9, pp. 1502–1513, 2010.

26. M. C. Pinder, Z. Duan, J. S. Goodwin, G. N. Hortobagyi, and S.H. Giordano, “Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer,” Journal of Clinical Oncology, vol. 25, no. 25, pp. 3808–3815, 2007.

27. Yoon J, Knapp G, Quan ML, Bouchard-Fortier A. Cancer-Specific Outcomes in the Elderly with Triple-Negative Breast Cancer: A Systematic Review. Curr Oncol. 2021 Jun 24;28(4):2337-2345. doi: 10.3390/curroncol28040215. PMID: 34202498.

28. E. De Maio, A. Gravina, C. Pacilio et al., “Compliance and toxicity of adjuvant CMF in elderly breast cancer patients: a single-center experience,” BMC Cancer, vol. 5, article 30, 2005.

29. H. B. Muss, D. A. Berry, C. T. Cirrincione et al., “Adjuvant chemotherapy in older women with early-stage breast cancer,” The New England Journal of Medicine, vol. 360, no. 20, pp. 2055 2065, 2009.

30. R. A. Freedman, I. Vaz-Luis, W. T. Barry et al., “Patterns of chemotherapy, toxicity, and short-term outcomes for older women receiving adjuvant trastuzumab-based therapy,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 145, no. 2,pp. 491–501, 2014.

31. Martí C, Sánchez-Méndez JI. The Present and Future of Neoadjuvant Endocrine Therapy for Breast Cancer Treatment. Cancers (Basel). 2021 May 21;13(11):2538. doi: 10.3390/cancers13112538. PMID: 34064183; PMCID: PMC8196711.

32. M. Dowsett, J. Cuzick, J. Ingle et al., “Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen,” Journal of Clinical Oncology, vol. 28, no. 3, pp. 509–518, 2010

33. I. Vaz-Luis, N. L. Keating, N. U. Lin,H. Lii, E. P.Winer, and R. A. Freedman, “Duration and toxicity of adjuvant trastuzumab in older patients with early-stage breast cancer: a population based study,” Journal of Clinical Oncology, vol. 32, no. 9, pp. 927– 934, 2014.

34. Ferrigni E, Bergom C, Yin Z, Szabo A, Kong AL. Breast Cancer in Women Aged 80 Years or Older: An Analysis of Treatment Patterns and Disease Outcomes. Clin Breast Cancer. 2019 Jun;19(3):157-164. doi: 10.1016/j.clbc.2019.01.007. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30819504.

35. Pondé N, Wildiers H, Awada A, de Azambuja E, Deliens C, Lago LD. Targeted therapy for breast cancer in older patients. J Geriatr Oncol. 2020 Apr;11(3):380-388. doi: 10.1016/j.jgo.2019.05.012. Epub 2019 Jun 4. PMID: 31171494.

36. Lee SY, Seo JH. Current Strategies of Endocrine Therapy in Elderly Patients with Breast Cancer. Biomed Res Int. 2018 Jan 17;2018:6074808. doi: 10.1155/2018/6074808. PMID: 29581979; PMCID: PMC5822785.

37. Battisti NML, De Glas N, Sedrak MS, Loh KP, Liposits G, Soto-Perez-de-Celis E, Krok-Schoen JL, Menjak IB, Ring A. Use of cyclin-dependent kinase 4/6 (CDK4/6) inhibitors in older patients with ER-positive HER2-negative breast cancer: Young International Society of Geriatric Oncology review paper. Ther Adv Med Oncol. 2018 Nov 20;10:1758835918809610. doi: 10.1177/1758835918809610. PMID: 30479671; PMCID: PMC6249663.

38. Almodallal Y, Le-Rademacher JG, Cook KD, Yadav S, Singh AB, Lee M, Lammert LM, Jatoi A. Observations with alpelisib in older patients (≥ 65 year of age) with breast cancer in a non-clinical trial setting. Breast Cancer Res Treat. 2021 Jul;188(1):15-20. doi: 10.1007/s10549-021-06277-6. Epub 2021 Jun 12. PMID: 34117959.

39. Bertelson CL, Ji L, Garcia AA, et al: Efficacy of very-low-dose capecitabine in metastatic breast cancer. Am J Hematol Oncol 11:20-30, 2015

40. Sud S, Lai P, Zhang T, et al: Chemotherapy in the oldest old: The feasibility of delivering cytotoxic therapy to patients 80 years old and older. J Geriatr Oncol 6: 395-400, 2015

Jak dopasować skuteczną pielęgnację do swojej skóry?

Posted on 2 sierpnia 20212 sierpnia 2021 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu

pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,

który realizowany jest dzięki dofinansowaniu

z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wchodzisz do drogerii, perfumerii (stacjonarnej lub internetowej) i znajdujesz się w kosmetycznej dżungli. Kiedy pytam, „Jak wybierasz kosmetyki?”, zazwyczaj słyszę odpowiedź: „na chybił trafił” lub „podpowiedziała mi konsultantka.

Jak w przypadku toto lotka metoda chybił-trafił częściej jest „chybił” niż trafił. Jeśli poprosisz o wsparcie, to zaczyna się ono zazwyczaj od pytania „ jaka ma Pan/Pani skórę” i tu zaczynają się schody – co jeśli się mylisz w swojej ocenie skóry? Wydaje Ci się, że ją znasz, bo do tej pory taka była, albo ktoś ją tak kiedyś określił?

Dostaniesz produkt, który będzie nieskuteczny.

Co w sytuacji, jeżeli problemów na skórze jest więcej? I nie da się jej określić pojedynczym słowem? Czy w takim razie wybrać produkt do skóry naczyniowej czy trądzikowej czy po prostu produkt przeciwzmarszczkowy? A co nawilżaniem czy działaniem na przebarwienia? Żeby skutecznie pielęgnować skórę trzeba ją poznać.

Praktycznie każdy z nas chce mieć zdrową skórę i dopasowaną do niej skuteczna pielęgnację. Jednak pomimo wielu informacji o pielęgnacji skóry, kosmetykach, ciągle NIE WIEMY jak prawidłowo pielęgnować skórę, bo sprzecznych informacji jest zbyt wiele. W obecnych czasach coraz bardziej gubimy się w gąszczu przekazów w social mediach, reklamach, recenzjach itp.

Jak kupować i nie zwariować? Co wybrać dla swojej skóry? Jak kupować kosmetyki dopasowane tylko dla mnie?

Poniżej kilka ważnych kroków, by to osiągnąć.

Krok 1; Poznaj swoją skórę

Lekcje biologii w podstawówce czy późniejszych etapach koncentrują się na budowie skóry, funkcjach jakie ona pełni, ale nie mówią nic o właściwej i skutecznej pielęgnacji. Nie mówią też dlaczego pewne procesy w skórze się dzieją i jaki to ma wpływ na to, co widzimy w lustrze

Dlatego najważniejszym elementem dopasowania skutecznej pielęgnacji jest poznanie swojej skóry. Nie oznacza to całodziennego i codziennego stania przed lustrem i przyglądania się jej, niemniej jednak pewne informacje będą potrzebne.

Zacznijmy od określenia rodzaju skóry, czyli jaka ona jest. Znasz na pewno 4 rodzaje skóry: normalna, sucha, mieszana, tłusta. Jaka jest Twoja skóra i czy jesteś tego na 100 % pewna?

Mogę Cię zapewnić, że niewiele z nas, kobiet czy mężczyzn, potrafi jednoznacznie określić rodzaj skóry. Nie dlatego, że nie wiedzą, ale dlatego, że na rodzaj skóry nakłada się jej stan, który może zaburzać naszą ocenę. Co to znaczy? Możesz mieć skórę mieszaną i naczynkową albo podrażnioną z zaczerwienionymi policzkami, albo przesuszoną z łuszczącą się skórą na nosie i czole, albo suchą z trądzikiem w okolicach żuchwy…dlatego obserwacja skóry jest ważna przy doborze pielęgnacji. Pamiętaj, to nie jest czas stracony, to czas, który podarował_ś SOBIE.

Zadanie nr. 1: zrób swoją mapę twarzy.

Narysuj sobie owal na kartce – odpowiednik swojej twarzy – stań przed lustrem i poprzyglądaj się temu, co ze skórą się dzieje. Sprawdź, co czuje twoja skóra rano i wieczorem.

Jeśli się świeci w strefie T: czoło, nos, broda, zaznacz to na kartce. Jeśli jest zaczerwieniona na policzkach, zaznacz w odpowiednim miejscu, a także zmarszczki tam gdzie je obserwujesz (okolice oczu, czoła, wokół ust, policzki) oraz przebarwienia, krostki, grudki i inne zmiany trądzikowe.

Sprawdź, czy po oczyszczeniu czujesz komfort. Jeśli nie, to czy to jest uczucie ściągania, pieczenia, zaznacz to na swojej mapie twarzy. Zaobserwuj, jak długo w ciągu dnia Twoja skóra czuje się komfortowo, jest napięta, jędrna, nawilżona i nie potrzebuje niczego więcej. Spróbuj wyłapać ten czas i spróbuj zaznaczyć go sobie na swojej mapie twarzy.

To da ci obraz tego, czy Twoja dzienna pielęgnacja jest efektywna, czy być może potrzebujesz czegoś innego, bo inna jest potrzeba skóry. To samo dotyczy pielęgnacji nocnej. Wstajesz rano, powinnaś czuć się wypoczęta. Czy Twoja skóra również jest? Czy jest gotowa/y do stawienia czoła kolejnemu dniu? Poświęć jej chwilę czasu, zaobserwuj to, zrób notatki po to, żeby zweryfikować czy rzeczywiście pielęgnujesz skórę zgodnie z jej potrzebami.

I nie, nie obawiaj się, to co robisz w tym momencie nie oznacza, że będziesz musiał/a mieć oddzielny produkt do każdej części twarzy. Twoja Mapa Skóry wyznacza priorytety pielęgnacyjne zgodne z potrzebami skóry. Czy już wiesz jakie one są?

Jeśli nie, to czas na krok nr 2: Ustalenie priorytetów

O co chodzi? Zróbmy to na przykładzie.

Jeżeli patrzymy na skórę, która jest wysuszona, zaczerwieniona (reaguje na zmiany temperatur, kosmetyki), ma kilkanaście drobnych stanów zapalnych i przebarwienia, to mamy więcej niż jeden problem i więcej niż jeden priorytet. Z perspektywy skóry NIE MOŻEMY działać na wszystko w jednym czasie, bo skóra tego może nie zaakceptować, a my zapętlimy się w objawach, które pojawią się po zbyt intensywnych działaniach.

Od czego zaczynasz? Od odbudowy bariery hydrolipidowej i zmniejszenia reaktywności skóry (często znika, po odbudowie bariery).

Odbudowana bariera hydrolipidowa może nie tylko zmniejszyć zaczerwienienie i reaktywność skóry (jeden problem mniej), ale też ograniczyć wydzielanie sebum, co wyeliminuje lub zmniejszy ilość stanów zapalnych. Taka sytuacja może zmienić wybór składników do pielęgnacji trądziku, ale też stężenie danego składnika czy częstotliwość stosowania.

Zacznijmy jednak od podstaw: Jak odbudować barierę hydrolipidową skóry?

To proste: wybierasz olej bogaty w kwasy NNKT (lniany, z wiesiołka, z ogórecznika, skwalan z oliwek), nakładasz wieczorem na całą twarz i przykrywasz go kremem okluzyjnym np. Tołpa Lipidro krem odżywczo regenerujący czy Basic Lab krem nawilżający o bogatej konsystencji.

Spokojnie to proces wieczorny, więc tłustość składników tak bardzo nie przeszkadza.

Dopiero ok miesiąc po odbudowie bariery hydrolipidowej dodajesz składniki, które odpowiadają na potrzeby skóry, by zniwelować problem.

I zasadniczo to jest najtrudniejsza część naszego zadania

Krok 3: wybór składników i kosmetyków

Aby wybrać odpowiednie składniki musimy

a) sami wiedzieć czego potrzebuje skóra, jakich składników i jak ich szukać w składzie kosmetyku

b) dostać te informacje od kogoś, kto się zna na rzeczy

I wiem, nasuwa Ci się pytanie: „czy nie mogę kierować się opisami produktów?” Tym, co pisze producent? Dana marka kosmetyków?

Oczywiście możesz, ale nie gwarantuje skutecznej pielęgnacji.

Mamy bardzo dużo marek na rynku i jeśli zaczniesz szukać produktu np. na przebarwienia to wg jakich kryteriów wybierzesz jeden z wielu? (każdy obiecujący skuteczność w działaniu i super efektywne składniki).

Cena? Marka? Opinie innych? Czy to jednak gwarantuje skuteczność u Ciebie i w przypadku Twojej skóry. Nie, dlatego tak ważne są składniki.

Nie starczyłoby nam miejsca, by napisać o konkretnych składnikach działających na dany problem. Składniki w kosmetykach to prawdziwa saga trzymająca cały czas w napięciu ? W kolejnym kroku podam Ci kilka konkretnych rozwiązań z których możesz skorzystać.

Krok 4: skuteczna pielęgnacja, czyli co?

OCZYSZCZANIE SKÓRY

Oczyszczenie skóry to początek dobrej pielęgnacji. Zmywamy z twarzy brud, pot, sebum, makijaż. Na oczyszczoną skórę nakładamy pielęgnację. Jednak oczyszczanie nie ma być procesem skomplikowanym wieloetapowym i dogłębnym. To po prostu umycie naszej skóry. Im delikatniej tym lepiej

ZAPAMIĘTAJ: uczucie ściągnięcia, napięcia, podrażnienia skóry nie jest naturalnym objawem na skórze. Świadczy o naruszonej barierze hydrolipidowej.

Jak oczyścić skórę? Najprościej będzie kupić produkt na bazie olejków, który w połączeniu z wodą umyję łagodnie Twoją twarz. Zmyje makijaż, a Ty ewentualnie płynem dwufazowym do demakijażu oczu dokończysz demakijaż samych oczu (jeśli jest taka potrzeba).

PRZYKŁADY: a) Polny warkocz oczyszczający koncentrat z olejem lnianym emulgujący olejek do mycia twarzy

b) Vianek łagodząca emulsja do mycia twarzy (seria niebieska lub łagodząca różowa).

NAWILŻANIE

To, że skórę trzeba nawilżać wiedzą wszyscy. Ale nie wszyscy robią to prawidłowo. Jeśli Twoja bariera hydrolipidowa nie funkcjonuje prawidłowo, używając tylko kremu nawilżającego (lekka, żelowa konsystencja) działasz tak, jakbyś wlewała wodę do dziurawego sita. Musisz wodę zamknąć w skórze inaczej nawet najmniejsza cząsteczka kwasu hialuronowego zacznie skórę wysuszać.

Nawilżanie daje efekt promiennej skóry, zdrowej, pełnej blasku i lekko spłyca zmarszczki. Dlatego dobrze postawić na nawilżenie w ciągu dnia.

Możesz użyć samego serum nawilżającego lub na serum nałożyć dodatkowo krem nawilżający (wtedy krem nawilżający „zamknie” serum). Zamiast kremu nawilżającego możesz nałożyć tez krem okluzyjny z odbudowy bariery hydrolipidowej

Przykłady serum: IUNIK beat glukan serm, Polny warkocz regenerująca mikstura na twarz i szyję.

Przykłady kremów: Iwostin Hydro Sensitia krem aktywator nawilżenia, Neutrea Hydratin bazowy krem ultranawilżający

Problemy skórne:

Tu nie ma prostej i jednej odpowiedzi jak skutecznie pielęgnować skórę, bo to zależy od skóry. Jednak ważne wskazówki, które możesz zastosować niezależnie od jej stanu to:

– w przypadku skóry trądzikowej pamiętaj, aby najpierw przywrócić równowagę hydrolipidową (pozbyć się wysuszenia skóry), zadbać o naczynia i wrażliwość skóry (jeśli występuje), dopiero potem skoncentrować się na trądziku. Zawsze zachowaj odpowiednią równowagę pomiędzy produktami trądzikowymi, wysuszającymi skórę, a tymi, które ją nawilżają i dbają o barierę hydrolipidową. Używaj produktów, które nie matują, a raczej absorbują nadmiar sebum

Np. Bandi peeling kwasowy antytrądzikowy lub Miya serum z prebiotykami

– skóra naczyniowa, wrażliwa, reaktywna – wprowadzaj nowe produkty ostrożnie po kolei. Jeśli możesz, testuj zanim kupisz. Pamiętaj, że klucze do sukcesu jest szczelna bariera hydrolipidowa i wzmocnienie naczyń (na to ostatnie świetnie działa witamina C i E a także azeloglicyna czy kwas laktobionowy)

Np. Neutrea Sensi peel krem z kwasem PHA, Miya serum z prebiotykami

– w przypadku skóry z przebarwieniami chroń skórę przed słońcem, pamiętaj o rozjaśnianiu naczyń na powierzchni skóry, ale też o tych pod powierzchnią (czyli skórę trzeba lekko złuszczać). Sprawdzone składniki to morwa biała, arbutyna, kwas kojowy, kwas ferulowy.

Np. Basic lab serum redukujące przebarwienia

ZAPOBIEGANIE

Zapobieganie to najlepszy sposób na piękną skórę i im wcześniej zaczniemy zapobiegać starzeniu się skóry tym lepiej nam to pójdzie.

Zapobieganie to przede wszystkim przeciwdziałanie wolnym rodnikom. To reaktywne cząsteczki tlenu, które w skórze niszczą głównie białka kolagenu i elastyny. Im więcej stresu, słońca i używek, tym więcej wolnych rodników w naszej skórze. Efekt: brak blasku, brak zdrowego kolorytu, skóra poszarzała, zmęczona, więcej zmarszczek. Najlepsze antyoksydanty to witaminy A,C,E, ale też resweratrol czy kwas ferulowy. Serum antyoksydacyjne, to produkt, który powinna mieć każda kobieta i stosować do końca życia ? Poza zapobieganiem witamina C rozjaśni skórę, poprawi jej koloryt i doda blasku (a to podstawa zdrowej skóry).

Przykłady: Basic Lab Estetius serum z witaminą C nawilżenie i rozświetlenie, Dermomedica vitamin C+E serum, LIQ CC Rich serum vitamin C boost, The Ordinary Resveratrol& Ferulic Acid

ZAPAMIĘTAJ, że starzenie skóry to nie tylko zmarszczki, to również przebarwienia, naczynia, suchość skóry.

OCHRONA

Ochrona przed słońcem jest konieczna. Wybieraj kremy o dobrym składzie filtrów (mieszanka mineralnych i organicznych) o potwierdzonym działaniu na promieniowanie UVA i UVB

Przykłady:

a) SVR AK Secure DM protect

b) Derma Sun spf 30

c) Pharmaceris S Medi Acne protect krem ochrony dla skóry trądzikowej mieszanej i tlustej

d) Basic Lab Proteticus lekki krem ochronny spf 50

WSKAZÓWKI KOŃCOWE

Skóra potrzebuje minimum 2 tygodnie na zaadaptowanie się do zmienionej pielęgnacji, czyli jeśli po 2 dniach stwierdzasz, że coś nie działa – poczekaj jeszcze trochę
Często po użyciu produktu o dużym stężeniu składników mówisz, że Cię uczulił. Reakcja uczuleniowa na kosmetyk wychodzi po ok. 72 godzinach, a jeśli po nałożeniu poczuł_ś szczypanie, pieczenie czy zaczerwienienie może to oznaczać, że dany kosmetyk jest teraz za mocny dla Twojej skóry i musisz dawkować go z mniejszą częstotliwością.
Po zmianie pielęgnacji skóra może wysypać krostkami (niezależnie do tego czy jest sucha czy tłusta) – daj sobie 2- 3 tygodnie na przeczekanie, jeśli problem nie znika, masz błąd w pielęgnacji

I pewnie pytanie, które nasuwa Ci się po przeczytaniu tego. Czy jeden krem da radę to zrobić? Odpowiedź brzmi: NIE, nie ma kremu, w którym zawarte byłyby wszystkie wymienione składniki czy elementy pielęgnacji w satysfakcjonujących skórę stężeniach.

Jak w takim razie to wszystko ogarnąć? Świetnie sprawdza się tu pielęgnacja warstwowa, ale ta musi być ułożona z głową i w zgodzie z potrzebami twojej skóry, Twojego czasu i budżetu. Wskazówki znajdziesz na moim kanale na YOU Tube (Skin Ekspert by AZ Skin Science) lub na skinwisdom.pl

Autorka: Agnieszka Zielińska – Skin Ekspert, autorka metody Skin S·E·N·S·E·I – specjalistka w zakresie potrzeb i pielęgnacji skóry, uczy kobiety, jak osiągnąć zdrową, piękną skórę dzięki domowej pielęgnacji.

„Badania lekarskie – czy naprawdę zmniejszają ryzyko powstawania nowotworu?”

Posted on 15 czerwca 202115 czerwca 2021 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Dobre samopoczucie i świadomość własnego zdrowia to postawa egzystencji każdego człowieka. Trudno bowiem cieszyć się życiem, rozwiązywać liczne problemy dnia codziennego, mając w świadomości istnienie problemów związanych z nieprawidłową pracą swojego organizmu. Tym trudniejsza staje się owa sytuacja, gdy problem pozostaje stale nierozwiązany, a wiąże się z życiem i śmiercią, tak jak ma to miejsce w przypadku chorób nowotworowych. Staje się niczym tykająca bomba nad głową każdego chorego. Świadomość, że każdy przypadek jest inny, że ciągle jeszcze nie został wynaleziony lek na tego rodzaju zaburzenia, powtarzające się nieprawidłowe wyniki badań lekarskich, to wszystko powoduje, że sytuacja staje się niewątpliwie jeszcze trudniejsza. Wiąże się ona także z odczuwaniem ogromnego poziomu stresu w rodzinie. A wszyscy wiemy, że ten utrudnia proces powrotu do zdrowia. Powoduje gorszą przyswajalność leków, witamin, minerałów. Powoduje zamknięcie się pacjenta na nowe formy leczenia, lekarzy, pomysły na życie, na rodzinę i przyjaciół.

Co zatem można zrobić? Jak kontrolować swoje ciało? Kiedy sygnalizuje ono nadejście problemu? W jakich sytuacjach nie można tego bagatelizować? Kiedy i jak rozpocząć działania we własnym zakresie? Gdzie się zgłosić? Co zrobić, w przypadku, gdy zachorował ktoś w rodzinie? Czy także zrobić badania? Jakie? To tylko część pytań, które pojawiają się w świadomości każdego z Nas, kiedy zaczynamy stykać się z tym bardzo trudnym problemem.

Wiedza o funkcjonowaniu własnego ciała

Bardzo ważnym elementem działań profilaktycznych jest świadomość własnego ciała. Umiejętność rozpoznawania jego dobrej / gorszej kondycji. Świadomości, kiedy jest wypoczęty, a kiedy potrzebuje relaksu czy snu. Na co ma się ochotę do zjedzenia. W taki sposób bowiem organizm informuje Nas, jakich składników odżywczych, mineralnych, witamin, brakuje mu w dostępnym zasobie. Warto pamiętać także, że niedobór jednego składnika mineralnego może pociągać za sobą obniżenie poziomu dostępności innego składnika (konkurowanie o to samo miejsce przyłączenia receptorowego w komórce). Dlatego nieodpowiednia suplementacja składników energetycznych może w konsekwencji powodować wiele zaburzeń metabolicznych i stać się początkiem rozwoju chorobotwórczego.

Niezwykle ważna jest także umiejętność rozróżniania doznań bólowych, infekcji, zaburzeń prawidłowego funkcjonowania własnego organizmu. Należy bowiem wiedzieć, że np. ból stawów będzie różnił się w swojej charakterystyce od bólu mięśniowego czy nerwobólu. Np. ból stawowy jest bólem miejscowym, punktowym, możliwym do wskazania innej osobie. Towarzyszy nieprzerwanie, niezależnie od ustawienia kończyny obejmującej bolesny staw. Ból o charakterze mięśniowym jest ciągnący, rozlany, często towarzyszy w konkretnym ustawieniu kończyny i nasila się przy dodaniu oporu zewnętrznego. Ucisk na nerw zaś charakteryzuje się mrowieniem, brakiem lub zaburzeniem czucia, drętwieniem. Najczęściej wynika on z nieprawidłowości ukrwienia i utlenienia tkanek zaopatrujących miejsce objęte bólem, uciskiem tego miejsca przez inne struktury organizmu, np. kości, mięśnie. Często wiąże się także z translokacją (przemieszczeniem się) innych struktur względem siebie.

Znajomość własnego ciała, umiejętność przekazania takich informacji lekarzowi, specjaliście, jest niezwykle istotna w stawianiu przez niego diagnozy i podejmowaniu prób leczenia. Rodzaj i wybór diagnozy przez lekarza w dużej mierze wiążą się bowiem z opisem i charakterystyką znamion chorobowych opisywanych przez samego pacjenta. Jednak brak właściwych informacji przekazywanych lekarzowi, nieprawidłowo wykonane badania lekarskie, awaria sprzętu medycznego, mogą przyczynić się do postawienia nieprawidłowej diagnozy i podjęcia nieprawidłowego kierunku leczenia. Oczywiście, w trakcie dalszych konsultacji, diagnoza może zostać zmieniona i poprawiona, jednak jest ona związana z czasem, którego często pacjenci nie mają w nadmiarze.

Niewątpliwie, bardzo ważną kwestią pozostaje sprawa regularnego prowadzenia badań i kontroli lekarskich. Nie tylko w okresie chorobowym, ale przez całe życie. Nawet w przypadku, kiedy wydaje się Nam, że nic Nam nie dolega. Niektóre choroby rozwijają się bezobjawowo (np. ze względu na fakt, że niektóre organy są słabo unaczynione i unerwione). Małe zmiany także mogą nie dawać objawów bólowych, ponieważ często w chwili rozpoczęcia choroby nie posiadają one części stycznych z innymi narządami (np. wytworzenie się niezależnych, nieprzytwierdzonych form komórkowych, polipów). Mogą być one także stale transportowane w krwioobiegu, albo mogą tylko przylegać (nie uciskając) do jakiejś okolicy ciała. Ale kiedy zmiany te powiększają swoje rozmiary, dopiero wówczas zaczynają uciskać na ściany narządów wewnętrznych, a wtedy często jest już za późno na podjęcie jakichkolwiek działań. Bowiem rozmiary zmian są wtedy już bardzo duże i w znaczący sposób zaburzają funkcjonowanie innych tkanek i narządów. Wówczas także przeprowadzenie operacji staje się jeszcze bardziej skomplikowane i trudniejsze do wykonania.

Czasami także, w natłoku codziennych spraw nie zwracamy uwagi na występujące dolegliwości bólowe, bo zawsze jest coś ważniejszego do załatwienia. Spożywanie tabletek przeciwbólowych tylko zagłusza ból, nie niwelując jego przyczyny. Zatem zmiany nowotworowe mogą w tym czasie stale modyfikować. Dodatkowo, należy także pamiętać, że organizm posiada duże zdolności aklimatyzacyjne do bólu. To, że już coś nie boli, nie oznacza to, że problem został zażegnany. Został on w tym czasie tylko skutecznie wyciszony.

Często także w obawie przed nieprawidłowymi wynikami, odwlekamy termin wizyty lekarskiej. Takie działanie jest bardzo nieodpowiedzialne. I przyczynia się do stałego rozwoju choroby. Rzadko bowiem słyszy się o sytuacjach, kiedy problem samoistnie został zażegnany.

Kolejnym problemem, jest także słabo ukształtowany system leczenia w Polsce. Długie oczekiwanie w kolejkach nie pozwala na wczesne zajęcie się problemem. W takich sytuacjach warto zgłosić się do fundacji pacjenckich, stowarzyszeń, organizacji pozarządowych, zapoznać się z ich działalnością, z programami leczenia w przypadku wybranych chorób. Warto także porozmawiać na ten temat z osobami, które doświadczyły podobnych problemów. Często to one, na podstawie własnych doświadczeń, mogą stać się najlepszym źródłem informacji dla osoby rozpoczynającej walkę z chorobą. Zdobyte informacje mogą być bardzo przydatne w codziennym życiu.

Należy także nieco zagłębić wiedzę o funkcjonowaniu systemu zdrowia w danym kraju. Bowiem pogłębiona wiedza na temat organizacji systemu zdrowotnego w kraju, w którym ma zostać podjęte leczenie, zwiększona świadomość w zakresie choroby, pomaga w lepszym przygotowaniu się do podejmowania konkretnych działań w zakresie walki z chorobą.

Dlaczego badania lekarskie są takie ważne?

Każdy z Nas chciałby cieszyć zdrowiem, dobrą kondycją ciała, siłą, wytrzymałością mięśniową, aparatu kostnego, układu krwionośnego czy znakomitym metabolizmem. Pamiętamy o wytycznych w zakresie ilości godzin snu zalecanym przez Światową Organizację Zdrowia, prześcigamy się w informowaniu o coraz to nowszych, wymyślnych dietach, znamy zapotrzebowania kaloryczne dla osób w każdym wieku, zakresy BMI dla kobiet i mężczyzn. Dużo teorii, mniej praktyki. Dlaczego nie umiemy wdrożyć tego w życie? Bo to kosztuje dużo wysiłku i zaangażowania. Tak samo wygląda sprawa z badaniami lekarskimi. A przecież wykonanie morfologii krwi w każdym wieku nie jest zadaniem niemożliwym do wykonania. A przykładowe normy, opisy wyników znajdziemy na niemalże każdej stronie internetowej.

Problemem jest również fakt, że badania lekarskie powinniśmy zacząć wykonywać już jako osoby młode. Ale poziom profilaktyki w naszym kraju jest bardzo niski. Zresztą mało kto decyduje się na wykonywanie badań lekarskich, kiedy czuje się znakomicie, a w przychodniach są stale ogromne kolejki. Ale z drugiej strony, wystarczy przecież, żeby młodzi ludzie raz do roku wybrali się na podstawowe badania krwi wykazujące m.in. poziom cukru, cholesterolu oraz hormonów tarczycy. Warto podejmować działania profilaktyczne niż leczyć skutki chorobowe. A lista problemów wynikająca z nieprawidłowości pracy narządów jest ogromna.

Ale niestety, często uwidaczniające się problemy zganiamy na skutki natłoku codziennych obowiązków, pracy, zobowiązań. A np. zaburzenia pracy tarczycy warunkują zaburzenia metabolizmu komórkowego, zaburzenia wagi ciała, problemy ze snem, ze skórą, objawiają się złym samopoczuciem, zaburzeniami odczuwania temperatury, apatią lub ciągłym stresem, wypadaniem włosów, nieprzemijającym zmęczeniem organizmu. Dodatkowo, ze względu na połączenia tarczycy z układem podwzgórzowo-przysadkowym w mózgu, jej zaburzenia mogą rozregulować pracę innych układów i narządów, np. przemian cholesterolowych czy estrogenowych (kobiety z zaburzeniami pracy tarczycy mogą mieć np. problem z miesiączkowaniem czy zajściem w ciążę).

Dlaczego więc ludzie młodzi tak rzadko korzystają z badań lekarskich? Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami takiego zachowania są: strach, brak odczuwania jakichkolwiek dolegliwości bólowych, niska świadomość fizjologii własnego ciała, połączeń strukturalnych i wielonarządowych, odwlekanie w czasie, niekojarzenie pojawiających się symptomów z rozwijającą się chorobą lub zaburzeniem fizjologicznej pracy poszczególnych układów organizmu.

Właściwym pozostaje także stwierdzenie, że wraz z wiekiem lista badań lekarskich powinna być stopniowo stale rozbudowywana. Wynika to z osłabiającego się wraz z wiekiem organizmu, spadkiem poziomu codziennej aktywności fizycznej, wolniejszymi przemianami komórkowymi. Dlatego też wraz z wiekiem zalecana jest rozszerzona analiza funkcjonowania organizmu, weryfikująca np. poziom wapnia i witaminy D3, ponieważ ich niedobór prowadzi do początkowo do osteopenii (obniżonego poziomu wapnia w kościach) a w konsekwencji do osteoporozy, na którą narażone są zwłaszcza osoby starsze. Kobietom zaleca się również kontrolowanie zdrowia pod kątem problemów związanych z menopauzą. Zmiany hormonalne przez cały okres życia kobiet podlegają bowiem ogromnym wahaniom i mogą warunkować, a nawet zmieniać pracę innych układów i narządów. Panowie natomiast powinni poddawać się testom na stężenie PSA, celem profilaktyki chorób prostaty.

Osoby zagrożone chorobą nowotworową w wywiadzie rodzinnym powinny jak najszybciej skonsultować się z placówkami medycznymi w celu wykonania rozbudowanych, specjalistycznych badań lekarskich, mających na celu wykluczenie / potwierdzenie zaburzeń o podłożu genetycznym i możliwości wystąpienia podobnych schorzeń. Aktualnie istnieje wiele programów, które oferują taką pomoc bezpłatnie. Jedynym dokumentem potrzebnym do weryfikacji osoby skierowanej na takie badania, pozostają wyniki badań innej osoby o bliskim pokrewieństwie. Nie należy odwlekać takich badań w obawie o rezultaty, wyniki badań. Bowiem odroczone wyniki nie pomogą w walce z chorobą, jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo jej wystąpienia. A świadomość nieprawidłowego genu / genów we własnym organizmie pozwoli na lepsze przygotowanie się do walki z chorobą i podjęcie działań profilaktycznych, mających na celu zminimalizowanie jej skutków. Działania profilaktyczne obniżają bowiem rozległość i charakter oddziaływania czynników chorobotwórczych na organizm. Dzieje się to ze względu na fakt, że dobrze przygotowany do walki z chorobą organizm, wykazuje większe zdolności do pokonywania niektórych, nagłych, nieprzewidzianych zdarzeń. Dodatkowo, warto pamiętać o tym, że wykonanie badań lekarskich także nie oznacza od razu spisywania na siebie wyroku choroby nowotworowej. W wielu przypadkach korelacja chorobowa w rodzinie w ogóle nie występuje. Po co zatem żyć w niepewności, skoro można usłyszeć taką informację z ust lekarza?

Ponieważ pojedyncze badania lekarskie potrafią być czasami bardzo drogie, a wraz z wiekiem ich lista może się stale rozszerzać, warto zadbać także o wykupienie sobie pakietu usług medycznych dostoswanych do wieku. Pozwoli on na ominięcie wielu kolejek, szybkie umawianie wizyt na konkretną, wybraną indywidualnie przez pacjenta godzinę przyjęcia. Niektóre z takich pakietów wyposażone są także w dodatkową opcję, tzw. e-wizyt. Polegają ona na video-rozmowie z lekarzem, farmaceutą z możliwością wysyłania zdjęć niepokojących objawów, spostrzeżeń dotyczących własnego ciała. I to siedząc wygodnie w domu, w domowym zaciszu, wygodnym fotelu. To na pewno zmniejszy poziom stresu i odczuwanej, towarzyszącej niechęci do konsultacji lekarskich. A szybkie, skuteczne działanie, poparte profilaktycznym i prawidłowo sterowanym działaniem lekarskim, jest najlepszym, najskuteczniejszym elementem leczenia prewencyjnego i wiąże się ze znaczną minimalizacją objawów i skutków oddziaływania choroby nowotworowej na organizm pacjenta. A o tym warto pamiętać, mając na uwadze własne zdrowie i życie.

Autor: Joanna Grzesiak, mgr fizjoterapii, dyplomowany terapeuta metod fizjoterapeutycznych w dziedzinie rehabilitacji pacjentów onkologicznych, doktorantka Zakładu Neurobiologii AWF w Poznaniu, od 2011 fizjoterapeuta w Poznańskim Towarzystwie „Amazonki”

„Skutki uboczne leczenia radioterapeutycznego – co warto wiedzieć?

Posted on 15 czerwca 202115 czerwca 2021 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Czym jest radioterapia?

Radioterapia stale stanowi nieodzowną część przed- i / lub pooperacyjnego leczenia nowotworu piersi. Często stosowana jest również w leczeniu skojarzonym z chemioterapią i leczeniem wspomagającym, które to, mają na celu maksymalne zminimalizowanie prawdopodobieństwa rozwoju choroby, zmniejszenie rozmiarów występujących ognisk nowotworowych (leczenie przedoperacyjne), nawrotu choroby (leczenie pooperacyjne) oraz zapobieganie występowania zaburzeń w procesie proliferacji (tzn. podziału) komórek organizmu (przy tym głównie otaczających / znajdujących się w pobliżu miejsca zajętego nowotworowo).

Warto przy tym wspomnieć, że początkowo, radioterapia była metodą stosowaną w innym celu. Początkowe sukcesy odniosła ona w leczeniu i w zapobieganiu rozwoju rozległej martwicy tkanek, poważnych powikłaniach tkankowych i pooperacyjnych, w leczeniu trudnych do opanowania krwotoków wskutek zniszczenia ściany naczyń krwionośnych itp. Ten rozległy sukces spowodował zainteresowanie środowisk lekarskich i badawczych tym tematem oraz zachęcił do stosowania radioterapii w innych zaburzeniach pracy ludzkiego organizmu. Ta wysoka skuteczność działania radioterapii skłoniła wiele zespołów medycznych, do prowadzenia licznych badań klinicznych. W ich wyniku udało się wyodrębnić metodę dzielenia całkowitej dawki promieniowania (rozdzielenie wiązki) na dawki mniejsze, ale częściej podawane (tzw. proces frakcjonowania dawki). Dzięki tym działaniom udało się zachować ten sam efekt leczniczy przy zminimalizowaniu działań niepożądanych. Dzięki temu rozwiązaniu radioterapia odnalazła zastosowanie w leczeniu wielu innych, trudnych do opanowania schorzeń. Opracowanie procesu frakcjonowania dawki stało się podstawą nowoczesnej radioterapii, która jest obecnie bezpieczną i bardzo skuteczną metodą leczenia wielu nowotworów złośliwych. Należy jednak uważać na skutki uboczne, które mogą występować po jej stosowaniu.

Aktualnie w leczeniu onkologicznym stosuje się głównie kilka metod radioterapii, m.in. brachyterapię (źródło promieniowania umieszcza się wewnątrz ciała, w chorych tkankach, tj. w guzie lub jego okolicy), teleterapię (naświetlanie guza z pewnej odległości, należące do grupy promieniowania zewnętrznego), czy np. leczenie izotopami promieniotwórczymi, należącymi do grupy medycyny nuklearnej.

Radioterapia w sposób znaczący obniża prawdopodobieństwo ponownego występowania wznowy choroby, dlatego tak często stosowana jest w onkologii. Należy ona do grupy zabiegów napromieniowujących tkanki. Stanowi przy tym jedną z najstarszych metod stosowanych w leczeniu nowotworów złośliwych. W procesie radioterapii do zniszczenia komórek nowotworowych wykorzystuje się promieniowanie jonizujące.

Nie można jednak przy tym zapomnieć, że proces niszczenia złośliwych komórek nowotworowych odbywa się w żywym organizmie człowieka. Niezależnie zatem od stosowanej techniki radioterapii, precyzyjnie ustalonym doborem dawki, doborem miejsca zabiegowego, w części napromienianej również znajdują się tkanki zdrowe i prawidłowe. To one w odpowiedzi na stosowane promieniowanie jonizujące reagują następnie ostrym (wczesnym) i odroczonym (późnym) popromiennym odczynem reakcyjnym. Stanowi on często naturalną, spodziewaną odpowiedź na stosowane leczenie. Występuje on na ogół tylko w okolicach tkanek objętych procesem naświetlania. Rzadko dochodzi do reakcji pozabiegowych w miejscach oddalonych od miejsca napromieniowanego. W procesie tym zaś komórki bądź tkanki zmienione metabolicznie / nowotworowo, u których proces przemian został zaburzony w wyniku mutacji, zaburzeń chorobowych, a które są znacznie słabsze na oddziaływanie czynników zewnętrznych (w tym radioterapii), ulegają zniszczeniu i obumarciu.

Do najczęściej występujących odczynów (skutków ubocznych) należą m. in.:

– ścieńczenie, zaczerwienienie, bolesność, tkliwość skóry w obrębie okolic pozabiegowych,

– mikrozwłóknienia / mikozrosty podskórne w okolicach stosowanego pola promieniowania,

– zmiany w morfologii krwi (m. in. spadek liczby białych krwinek i płytek krwi),

– spadek odporności organizmu,

– utrata włosów, odczyny zapalne w obrębie tkanek – uwrażliwienie tkanek na czynniki zewnętrzne / wewnętrzne;

– odczyny śluzówkowe, odczuwana suchość w jamie ustnej, nosowej, gardle i krtani,

– reakcje ze strony dróg oddechowych i serca, ze strony jelit i pęcherza moczowego,

– ogólny osłabienie, spadek chęci do podejmowania aktywności,

– brak łaknienia, czasem zaburzenia metabolizmu, przemian pokarmowych,

– zaburzenia ze strony układu moczowego i pokarmowego,

– brak zaangażowania w życie towarzyskie, kulturalne i społeczne.

Warto również podkreślić, że zmiany występujące w organizmie mają zawsze charakter indywidualny i podane przykłady stanowią tylko część tych, które mogą pojawić się u osób korzystających z zabiegów radioterapeutycznych. Jednakże, oczywistym pozostaje fakt, że nie każdy z podanych przykładów musi wystąpić u każdej z osób objętych leczeniem.

Warto jednak dodać, że wszystkie te zmiany mogą wystąpić zaraz po zabiegu (reakcja pierwotna na leczenie) oraz / lub wystąpić jako reakcje odroczone w czasie (reakcja wtórna). Jest to ściśle związane z cyklem życia komórki, jej odpornością na promieniowanie, ilością zabiegów zaplanowanych przez lekarza prowadzącego, odporności organizmu na stres i czynniki zewnętrzne, ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta.

Radioterapia oddziałuje bowiem zarówno na komórki wykazujące zmiany chorobowe, jak również na komórki otaczające, które nie wykazują zmian nowotworowych. Są zatem komórkami o prawidłowym przebiegu podziałów komórkowych. Aktualnie stosowane metody leczenia nie działają tak precyzyjnie, żeby procesem leczenia objąć tylko komórki zmienione, zatem również zdrowe komórki są niszczone. Jednak ze względów bezpieczeństwa pacjenta, proces ten jest praktykowany, warto bowiem zniszczyć komórki przyległe / otaczające miejsce objęte procesem nowotworzenia, bowiem istnieje duże prawdopodobieństwo, że również one w przyszłości mogą wykazywać nieprawidłowości funkcjonalne i stać się w przyszłości potencjalnym źródłem zaburzeń komórkowych. Należy pamiętać, że po rozpoczęciu napromieniania nowe komórki nie powstają, zaś komórki dojrzałe spełniają swoją funkcję dopóki żyją. Skutki uboczne leczenia radioterapeutycznego mogą występować nawet latami. Bowiem cykl życia różnych typów komórek różni się od siebie. Wyróżnia się wczesne i późne skutki leczenia radioterapeutycznego.

Wczesne uszkodzenia dotyczą tkanek, których komórki stale się mnożą np. nabłonka przewodu pokarmowego, szpiku kostnego czy dróg moczowych. Np. czas życia erytrocytów we krwi wynosi 4 tygodnie i po tym czasie od momentu rozpoczęcia napromieniania zaczną ujawniać się wczesne powikłania – np. niedokrwistość. Pacjent może odczuwać wówczas oznaki ogólnego zmęczenia, wzmożonej drażliwości, osłabienia itp. Podstawową funkcją erytrocytów we krwi jest bowiem transport tlenu do komórek / tkanek obwodowych. Obniżona ilość tlenu w komórkach powoduje spadek ich wydolności, siły i odporności na wykonywaną pracę. Warto zatem w okresie przyjmowania radioterapii ograniczyć wymagającą aktywność fizyczną, wszelkie prace domowe, przydomowe, związane z przeprowadzkami, przenoszeniem przedmiotów, wymagające dużego zaangażowania fizycznego.

Późne skutki leczenia radioterapeutycznego mogą pojawić się po kilku miesiącach lub nawet latach po zakończeniu leczenia. Dotyczą wtedy tkanek wolno proliferujących (dzielących się) np. nerek, płuc, wątroby czy układu nerwowego. Powikłania powstają na skutek zmian w naczyniach krwionośnych, zaburzeń, śmierci komórek tkankowych, podskórnych. Może to prowadzić ostatecznie do rozległych zwłóknień, nadwrażliwości, ścieńczenia, przewlekłego owrzodzenia i martwicy skóry i tkanek. Dlatego też, w stosowanym leczeniu ogranicza się podawanie bardzo wysokich dawek napromieniania, aby zmniejszyć ryzyko powstania wymienionych, odroczonych w czasie skutków ubocznych (mimo, że większe dawki skuteczniej niszczyłyby zmiany nowotworowe w obrębie i okolicach zajętych komórek).

Wszystkie występujące w przebiegu leczenia powikłania mogą w konsekwencji prowadzić do stanu zagrożenia życia lub utraty / ograniczenia sprawności funkcjonalnej tkanek, narządów i układów. Najbardziej wrażliwe na przekroczenia dawki tolerancji, duże dawki naświetlań są płuca i rdzeń kręgowy. Wynika to ze specyfiki charakteru ich budowy i niezwykle ważnych ról, jakie tkanki te spełniają w ludzkim organizmie.

Uszkodzenia tkanek w wyniku promieniowania radioterapeutycznego najczęściej dotyczą: zapalenia skóry, gruczołów wydzielniczych i łojowych skóry, tętnicy szyjnej, dysfunkcji i nadwrażliwości gruczołów ślinowych (próchnica, infekcje), martwicy kości (zazwyczaj żuchwy), zaburzeń funkcjonalnych stawów, zaburzeń pracy i struktur serca (kardiomiopatia), płuc (zwłóknienia), narządów płciowych oraz zwyrodnień w ośrodkowym układzie nerwowym. Do istotnych, późnych skutków ubocznych powikłań związanych z intensywnym leczeniem skojarzonym z udziałem radioterapii należy także ryzyko pojawienia się nowotworów wtórnych. Należą do nich m. in. białaczki, nowotwory lite i chłoniaki. Wtórne nowotworzenie jest procesem odroczonym, wynika z ogólnego osłabienia organizmu i często wolniejszej pracy poszczególnych tkanek i narządów. Rozpoczyna się głównie po okresie 7-10 lat lub później od zakończenia leczenia.

Mimo możliwości występowania wielu powikłań w przebiegu leczenia radioterapeutycznego, te, które mają charakter wczesny, uważane są za bardziej kłopotliwe, ponieważ ich przebieg jest zauważalny od chwili rozpoczęcia leczenia. Jednak zazwyczaj nie pozostawiają one po sobie żadnych rozległych, bardzo poważnych konsekwencji. Warto jednak zadbać o wszelką staranność w codziennym życiu, dokonać wszelkich możliwych czynności, aby zminimalizować rozległość powstawania ubocznych skutków działania radioterapii.

W celu uniknięcia wczesnych powikłań napromieniania należy:

– ograniczyć mycie, dotykanie, napromienianych okolic w trakcie i po zakończeniu radioterapii, aż do czasu, kiedy ustąpią reakcje popromienne,

– do mycia stosować tylko wodę, ewentualnie delikatne, niepodrażniające środki myjące (np. szare mydło),

– prowadzić spokojny tryb życia, ograniczyć intensywną, wymagającą aktywność fizyczną, intensywne rozciąganie, stretching, stosować dłuższe przerwy między ćwiczeniami, seriami ćwiczeń, mając na uwadze możliwość występowania anemii, niedokrwistości itp.,

– chronić skórę okolic napromienianych przed słońcem, promieniowaniem UV, podrażnieniami i urazami, należy nosić lekką, zwiewną, nieprzylegającą do ciała, oddychającą odzież i bieliznę, unikać sztucznych tkanin – niedostosowana garderoba może bowiem powodować dodatkowe podrażnienie, ból, wysięki itp. Należy także zadbać o prawidłowy dobór łagodnych środków piorących, nie używać silnych detergentów i dodatkowych środków chemicznych przez okres radioterapii i gojenia tkanek pozabiegowych,

– możliwie często wietrzyć okolice objęte odczynem, stosować zasypkę (allantoin), aerozol (deksapantenol) albo krem (zawierający hydrokortyzon) (głównie w przypadku, gdy pojawi się wysięk, rumień, bolesność i podrażnienie tkanek),

– starać się ograniczyć / wyeliminować palenie papierosów i spożywanie alkoholu, unikać drażniących pokarmów (nadmiernie gorących czy zimnych, twardych, ostrych),

– zadbać o odpowiednie, stałe nawadnianie organizmu (kila razy w ciągu dnia, ok. 2l wody dziennie),

– jeżeli wysychają błony śluzowe stosować doustnie wit. A w płynie,

– prowadzić regularne przeglądy stomatologiczne, bowiem radioterapia obniżą także odporność szkliwa na infekcje,

– dbać o prawidłowy, spokojny sen, co zapewni odpowiednią regenerację organizmu,

– regularnie mierzyć masę ciała, zapobiegając jej szybkim wzrostom i spadkom,

– stosować odpowiednią dietę, bogatą w wielołańcuchowe kwasy nienasycone, złożone węglowodany i białko,

– regularnie przeprowadzać badania morfologiczne krwi i konsultacje lekarskie,

– w razie pojawienia się świądu – odpowiednio nawadniać organizm, unikać słońca, stosować zimne kompresy, a miejscowo również kremy z kortykosteroidami,

– unikać kontaktu z chorymi ludźmi, aby się nie zakazić, unikać infekcji i dbać o odporność – osłabiony w wyniku radioterapii organizm jest bowiem bardzo podatny na występowanie infekcji (a one z kolei, ze względu trwający proces leczenia, są często trudniejsze do zlikwidowania).

Leczenie radioterapeutyczne może nieść za sobą także odroczone konsekwencje (tzw. odroczone skutki uboczne). Należą do nich m. in. :

– niedoczynność tarczycy (u chorych, gdzie napromieniowywane są okolice szyi). Wówczas stosuje się tzw. leczenie substytucyjne preparatami hormonalnymi tarczycy,

– zmiany zapalne i włókniste w płucach. Należy wówczas zasięgnąć szczegółowych porad lekarza, wykonać USG płuc oraz stosować przepisane przez lekarza antybiotyki i kortykosteroidy w wysokich dawkach,

– u kobiet może nastąpić przejściowy lub całkowity zanik miesiączkowania, zaś u mężczyzn mogą pojawić się zmiany w nasieniu o różnym stopniu nasilenia. Warto zadbać o regularne wizyty u ginekologa (w przypadku kobiet) lub urologa (w przypadku mężczyzn), w celu kontroli ogólnego funkcjonowania narządów rodnych,

– mogą występować także zaburzenia łaknienia, w wyniku delikatnych poparzeń przewodu pokarmowego lub żołądka. Warto zadbać o odpowiednie nawadnianie i mineralizację organizmu, co pozwoli utrzymywać go w dobrej, kondycji. Dbałość ta wpłynie również na poziom pobudzenia układu nerwowego i ogólne samopoczucie takich pacjentów.

Warto pamiętać, że dopiero kompleksowa, wszechstronna wiedza, poznanie swojego organizmu, wsłuchanie się w jego potrzeby oraz prawidłowa, niczym nie zaburzona komunikacja z lekarzem prowadzącym leczenie i lekarzami towarzyszącymi, pozwoli na skuteczne leczenie radioterapeutyczne i szybszy, mniej inwazyjny, łagodniejszy powrót do zdrowia, lepszego samopoczucia. Pozwoli to na lepszą, większą eksplorację świata na nowo, wpłynie również na odczuwane samopoczucie, zaangażowanie w sprawy rodzinne, towarzyskie, kulturalne, zawodowe oraz w sposób znaczący podniesie poziom jakości życia takiej jednostki, pacjenta.

„Przyczyny występowania dolegliwości bólowych u pacjentów po usunięciu nowotworu piersi”

Posted on 15 czerwca 202115 czerwca 2021 by jstraburzynska

Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Przyczyny występowania dolegliwości bólowych u każdego człowieka mają bardzo zróżnicowane podłoże. Zatem i analiza przyczyn występowania dolegliwości bólowych nie należy do zadań łatwych. Zwłaszcza, że każdy człowiek posiada indywidualny poziom wrażliwości tkankowej, sensorycznej (czuciowej) i odporności na doznania bólowe. Bodziec, który u jednej z osób może przyczyniać się do utraty komfortu codziennego funkcjonowania, u drugiej zaś może pozostawać nieodczuwalny (tzn. pozostawać poniżej progu bólowego). Z kolei u innej z osób, może być trudny do zniesienia. Analiza poziomu odczuwanego przez pacjenta bólu, wymaga uwzględnienia przede wszystkim jego stanu psychicznego, wrażliwości na bodźce (zostały skonstruowane do tego celu specjalne testy), sprzężenia z innymi chorobami czy zaburzeniami genetycznymi, zaburzeniami odczuwania, zaburzeniami reakcji skóry i tkanki podskórnej, narządów wewnętrznych, poziomu funkcjonowania układu krwionośnego (zdolności transportowych krwi, ukrwienia komórek), układu nerwowego (nadpobudliwość układowa, zaburzenia przetwarzania i modulacji bodźców itp.).

Dodatkowo, poziom odczuwanego bólu zależy także w ogromnej mierze od wcześniejszych doświadczeń każdego człowieka, ukształtowanej przez doświadczenia charakterystyki tkanek, narządów i układów. Osoba, która od dziecka była poddawana wielu czynnikom bólowym, siłom rozrywającym, skrętnym, obciążeniu osiowemu i pozaosiowemu tkanek (np. w wyniku uprawianego sportu), będzie bardziej odporna na doznania bólowe, aniżeli osoba, która nie doświadczała takich bodźców. Regularny trening siłowy i wytrzymałościowy, rozciąganie, wzmacnianie tkanek wspomaga odporność organizmu na ból i warunkuje niższy poziom odczuwanego bólu. Liczne badania naukowe potwierdzają, że nawet aktywność fizyczna uprawiana tylko w dzieciństwie i zaprzestana w życiu dorosłym, pozostawia wiele doświadczeń ruchowych i odporności na nie w pamięci motorycznej mózgu, co pomaga w obniżaniu poziomu odczuwanego bólu. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza w procesie chorobowym i procesie gojenia ran. Bowiem pamięć sensoryczna w ludzkim organizmie jest bardzo rozbudowana i wszelkie doświadczenia osobnicze, które miały miejsce w przeszłości, zostają zapisywane w pamięci mózgu. Tym samym, aktywnej osobie dorosłej często łatwiej jest znosić dolegliwości bólowe. Dodatkowo, należy zwrócić uwagę na fakt, że w procesie treningowym zmienia się (modyfikuje) aktywność poszczególnych ośrodków w mózgu (poziom aktywizacji pól i ośrodków korowych obniża się) oraz spada (obniża się) poziom przekaźnictwa bólowego (np. aklimatyzacja układowa do nagłego / długotrwałego wysiłku).

Dodatkowo, osoby, które są aktywne fizycznie, prowadzą zdrowy styl życia, wprowadzają do codziennego harmonogramu zróżnicowaną, bogatą w składniki odżywcze dietę, będą wykazywały wyższy poziom odporności organizmu, jego lepsze odżywienie i przygotowanie na doznania niekomfortowe. Będzie to niewątpliwie wpływało na zakres skali odczuwanych doznań bólowych, zdolności regeneracyjne tkanek i narządów. Organizm będzie stwarzał dodatkową barierę ochronną przed zaburzeniami, bólem, przerwaniem ciągłości tkanek. A stale utrzymywana aktywność ruchowa będzie wzmacniała system obronny organizmu. Będzie on czerpał z dostępnych zasobów, by prowadzić proces regeneracyjny, naprawczy, w chwili, gdy organizm będzie tego wymagał.

Bardzo ważną kwestią jest także odpowiednia suplementacja i utrzymywanie optymalnego dla organizmu poziomu witamin, składników mineralnych. Są one biokatalizatorami wielu reakcji chemicznych w organizmie, przyśpieszają proces gojenia oraz zapobiegają różnym zaburzeniom pracy ludzkiego organizmu. Spełniają zatem także działania prewencyjne. Zdrowy organizm będzie bowiem dużo bardziej odporny na wszelkiego rodzaju bodźce zewnętrzne (pochodzące ze środowiska zewnętrznego), bądź bodźce wewnętrze (pochodzące z wewnątrz ciała), aniżeli organizm wykazujący niedobory witaminowe. Bowiem organizm wykazujące duże ubytki w gospodarce mineralnej i witaminowej, nie będzie miał odpowiednich pokładów, zasobów energetycznych i mineralnych do walki z chorobą, bólem, zaburzeniami prawidłowej pracy. Proces regeneracji takiego organizmu będzie dłuższy i mniej wydajny. Tym samym, dolegliwości bólowe występujące w takim organizmie mogą mieć wyższy poziom w zakresie indywidualnych odczuć.

Ważna pozostaje także dbałość o prawidłowe nawadnianie organizmu, co pomoże w utrzymaniu prawidłowego poziomu pobudliwości tkanek i układu nerwowego. To przyczyni się również do lepszej elastyczności skóry i ochroni przed wieloma czynnikami przerywającymi jej ciągłość i powodującymi pojawianie się dolegliwości bólowych. Niezwykle istotne jest także prowadzenie regularnych konsultacji lekarskich i badań morfologicznych krwi. Pozwoli to na łatwiejszą i szybszą minimalizację skutków już drobnych zaburzeń funkcjonowania, aniżeli rozległych uszkodzeń. Rozlegle zaburzenia są bowiem trudniejsze do leczenia, wiążą się z dłuższym czasem powrotu do zdrowia.

Należy pamiętać także, że doznania bólowe to efekt aktywności receptorów bólowych (tzw. nocyceptorów). Nocyceptory występują w postaci tzw. wolnych zakończeń nerwowych neuronów (są częścią układu nerwowego) otaczających tkanki takie jak skóra czy rogówka, lecz także w narządach wewnętrznych jak mięśnie czy jelita. Mogą być pobudzane przez różne bodźce: mechaniczne, termiczne, chemiczne, elektryczne. Intensywność czucia bólu jest regulowana przez układ przeciwbólowy, którego działanie polega na ograniczeniu impulsów bólowych docierających do ośrodków bólowych mózgu. W porównaniu z innymi receptorami, nocyceptory mają wysoki próg pobudliwości. Oznacza to, że istnieje wiele bodźców, które mogą aktywować ten układ (tzn. przesyłać impulsy do mózgu o zadziałaniu czynników uszkadzających, niekomfortowych dla organizmu).

Do najczęstszych przyczyn pojawiania się dolegliwości bólowych u osób po nowotworze piersi należą m. in.:

1. Aktywacja receptorów w odpowiedzi na proces przerwania tkanek w wyniku czynności operacyjnych. Zabieg chirurgiczny polegający na przecięciu skóry, tkanki podskórnej i usunięciu guza, zajętych węzłów chłonnych, co prowadzi do licznych uszkodzeń mechanicznych. Proces ten w znaczący sposób uszkadza komórki w obrębie pola operacyjnego, tym samym aktywuje receptory bólowe znajdujące się w jego okolicy. Proces gojenia tkanek zależy od zdolności regeneracyjnych organizmu (uwarunkowania genetyczne, poziom dobrostanu i funkcjonowania organizmu), stanu ogólnego pacjenta, stanu morfologicznego organizmu oraz dostępności wapnia, witamin i minerałów w organizmie. Brak odpowiednich pierwiastków, metabolitów, biokatalizatorów będzie przedłużał proces gojenia. A przedłużający się proces gojenia tkanek, będzie warunkował dłuższe odczuwanie dolegliwości bólowych. Tempo gojenia tkanek zależy oczywiście również od wielkości pola operacyjnego, długości rozcięcia tkanki (późniejszej blizny), higieny okolic pozabiegowych, głębokości cięcia chirurgicznego, wielkości guza, wielkości uszkodzeń tkankowych, naczyń krwionośnych, czy naczyń limfatycznych itp.

2. Kolejnym, bardzo często występującym problem związanym z odczuwanymi dolegliwościami bólowymi jest uszkodzenie naczyń krwionośnych i limfatycznych w obrębie cięć chirurgicznych oraz w przebiegu usunięcia węzłów chłonnych. Jednak, niemożliwe pozostaje wykonanie zabiegu chirurgicznego bez uszkodzenia systemów transportowych. Jeżeli przecięcie dotyczy bardzo małych naczyń włosowatych (najmniejszej średnicy naczynia), wówczas funkcję transportową, przekaźnikową przejmują naczynia przyległe, będące w niewielkim oddaleniu od naczyń uszkodzonych. Niekiedy zostają jednak uszkodzone także większe naczynia krwionośne i limfatyczne. Takie mechaniczne uszkodzenie zaburza dotychczasową równowagę w funkcjonowaniu systemów transportowych (limfatycznego i krwionośnego) i może wiązać się z występowaniem wielu powikłań ustrojowych, np. zaburzeniem przepływu limfy i występowaniem obrzęku, co może powodować występowanie dolegliwości bólowych o różnym charakterze. Oczywiście, ludzki organizm jest tak skonstruowany, że w takich sytuacjach uruchamia system naprawczy, tj. stara się zwiększyć przepływowość innych, dobrze funkcjonujących naczyń (proces kompensacji), by nie naruszyć prawidłowości funkcjonowania systemów. Oczywiście jest to proces, zatem organizm potrzebuje czasu na przesterowanie transportowe do innych naczyń. Niekiedy jednak organizm pozostaje niewydolny w stosunku do potrzeb organizmu, wówczas mamy do czynienia możliwością występowania dolegliwości bólowych związanych z problemem, który zostanie szczegółowo opisany w punkcie 3 (tj. dolegliwości bólowe związane z występowaniem obrzęku limfatycznego).

3. Dolegliwości bólowe są związane także z występowaniem obrzęku limfatycznego. Do czynienia z taką sytuacją mamy w przypadku, gdy organizm pozostaje niewydolny w stosunku do ilości limfy transportowanej w układzie chłonnym. Zalegająca limfa uciska na naczynia krwionośne, mięśnie, receptory w nich umiejscowione. Niekiedy jest to zaburzenie przemijające (gdy niewydolność jest tylko funkcjonalna i naczynia limfatyczne potrzebują tylko więcej czasu na transport limfy w układzie). Czasami zaś ma charakter niemalże „stały” (gdy niewydolność jest mechaniczna, uszkodzone zostały naczynia limfatyczne, a inne z naczyń w układzie nie przejęły ich funkcji transportowych). Charakter takiego bólu jest specyficzny: mrowiący, rozpierający, jakby skóry na ciele było zbyt mało w stosunku do masy struktur pozostających wewnątrz niej.

4. Związane z osłabieniem mięśniowym. Warto bowiem pamiętać, że ingerencja chirurgiczna wiąże się z przerwaniem ciągłości struktur, z procesem bliznowacenia i osłabieniem struktur skóry, powięzi, mięśni i dolegliwościami bólowymi z nimi związanymi. Często pacjenci nie wiedzą czy, a przede wszystkim kiedy i jak powinni ćwiczyć. Są bardzo ostrożni, a na każdy pojawiający się ból reagują usztywnieniem i ograniczeniem codziennej aktywności. Często ograniczają ją do minimum, nie zdając sobie sprawy, że takie działanie powoduje powstawanie mikrozrostów, mikrozwłóknień i ogranicza ruchomość w obrębie stawów i dużych grup mięśniowych. Długie unieruchomienie jest trudne do rozpracowania nawet przez najlepszego fizjoterapeutę i wiążę się z doświadczaniem jeszcze większych doznań bólowych przez pacjenta. A manualne rozpracowywanie zrośniętej nieprawidłowo tkanki jest bardzo skomplikowane i trudne, wymaga użycia specjalistycznych technik.

5. Przeciążenia / niedostosowana aktywność fizyczna. W pierwszych tygodniach po operacji aktywność fizyczna każdego pacjenta jest nieco ograniczona. Dodatkowo operacja osłabia struktury górnego tułowia. Wielu z pacjentów także nie wie, jakie ćwiczenia powinno / a jakich nie powinno się wykonywać, ponieważ nie dostało pełnego instruktażu od personelu medycznego. A często po powrocie do domu, spraw do uporządkowania jest bardzo dużo. Mycie okien, sprzątanie, prasowanie, zakupy, przeprowadzka, porządki w domu itp. Po zabiegu usunięcia węzłów chłonnych, ze względu na zmniejszone zdolności pracy naczyń limfatycznych zaleca się ograniczenie wykonywania prac wymagających długiego napięcia izometrycznego (np. jakie w dużej mierze wykorzystuje się np. w trakcie wykonywania codziennych czynności (prasowania, odkurzania, czyszczenia podłóg itp.). Wielu z pacjentów nosi także na tej ręce ciężkie przedmioty (np. kobiety dźwigają codziennie torby z zakupami, torebki). Niekiedy także podczas snu, niekontrolowanie podkładają ręce pod brzuch, powodując tym samym ucisk na naczynia krwionośne tychże osłabionych kończyn.

6. Brak odpowiedniej higieny rany pooperacyjnej i okolic pozabiegowych. Rana pooperacyjna wymaga szczególnej uwagi i dbałości. Bowiem tylko takie działanie przyśpiesza proces gojenia. Należy zatem pamiętać o delikatnym, codziennym rozpracowywaniu blizny (blizna lubi delikatny ruch w każdym kierunku). Takie działanie przyśpiesza proces bliznowacenia. Należy także zadbać o prawidłowe, delikatne przemywanie rany wodą i lekkimi, niepodrażniającym środkami myjącymi, np. szarym mydłem (zmiękczenie blizny). Należy także umożliwić dostęp powietrza ranie. Na ranę stosować tylko delikatne, przepuszczające powietrze gazy oddychające. Noszenie lekkich, przewiewnych, nieprzylegających ubrań, częsta ich wymiana, także przyśpieszy proces gojenia i ustąpienie występowania dolegliwości bólowych. Niedostosowane ubrania, podrażniające ranę i bliznę będą prowokowały dolegliwości bólowe w ww. okolicach.

7. Leczenie wspomagające, np. radioterapia. Zabiegi te powodują osłabienie, zaczerwienienie i ścieńczenie tkanki skórnej. Niekiedy wywołują one nawet niewielkie poparzenia okolic naświetlanych. Dzieje się tak ze względu na to, że oddziałująca wiązka promieniowania jonizującego musi być na tyle głęboka, by swobodnie przejść przez tkanki skórne, dotrzeć do głębiej osadzonych komórek zajętych nowotworowo i zapobiec ich dalszemu nowotworzeniu. Ze względu na fakt, że w skórze także znajdują się receptory bólowe, to ich podrażnienie jest przyczyną występowania bólu. Warto pamiętać o prawidłowej dbałości o delikatną skórę, jej właściwą higienę, stosowanie środków uśmierzających, łagodzących podrażnienia. Takie działanie pomoże także w prawidłowej regeneracji uszkodzonego naskórka i poparzeniu tkanek leżących głębiej.

Dopiero kompleksowa dbałość i zrozumienie funkcjonowania swojego organizmu pomoże w lepszym, mniej bolesnym przeżywaniu trudnego, pooperacyjnego czasu. Na pewno pozostaje jeszcze wiele nie wymienionych czynników, które mogą powodować ból u każdego z pacjentów zmagających się z nowotworem. Mie mniej jednak, na potrzeby tej pracy ograniczono się do tych, które występują najczęściej i które rodzą najwięcej pytań ze strony pacjentów. To także te czynniki, które ze względu na nieprzyjemne doznania bólowe, dotkliwie ograniczają jakość codziennego funkcjonowania i powrotu do sprawność sprzed wystąpienia choroby u Naszych pacjentów.

Zapraszamy na nasz kanał na youtube

Zapraszamy na
nasz kanał na youtube