Kategoria: Bez kategorii

Od 1 czerwca będzie można bezpłatnie zaszczepić przeciw HPV dzieci w wieku 12 i 13 lat. Zapisy ruszają 27 maja.

– Wszędzie tam, gdzie można działać prewencyjnie, zapobiegać nowotworom, wprowadzamy bardzo konkretne rozwiązania – darmową i dobrowolną szczepionkę przeciw HPV – poinformował premier Mateusz Morawiecki podczas konferencji „Zdrowie rodzin” w Ministerstwie Zdrowia.

Przypomniał, że ponad 2,5 tys. kobiet w Polsce walczy z rakiem szyjki macicy – niestety ponad połowa przegrywa tę walkę. – Mam nadzieję, że już wkrótce to się zmieni dzięki temu, że wdrażamy program szczepień przeciw HPV – zapowiedział.

– Będziemy systematycznie szczepić kolejne roczniki dziewcząt i chłopców. Zaczynamy od dzieci 12 i 13-letnich. Zapisy ruszą 27 maja. Od godz. 7:00 będzie działać specjalna infolinia, pod numerem 989. Można też zapisać dziecko przez internet – informował minister zdrowia Adam Niedzielski.

Minister podkreślił, że dołączamy do grupy państw, które już prowadzą powszechne szczepienia przeciw HPV i skutecznie zredukowały liczbę zachorowań na nowotwory.

Szczepionki przeciw HPV są już we wszystkich wojewódzkich stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Placówki POZ zaczęły je odbierać. Już zgłosiło się ponad 1,4 tys. punktów szczepień. Zapisując dziecko na szczepienie można wybrać jedną z dwóch dostępnych szczepionek (2-walentną Cervarix lub 9-walentną Gardasil9).

Szczepionka chroni przed zakażeniem HPV, czyli ludzkim wirusem brodawczaka, przenoszonego głównie drogą płciową. Zakażenia HPV dotyczą obu płci. HPV odpowiada za wszystkie zachorowania na raka szyjki macicy oraz inne typy nowotworów u kobiet i mężczyzn.

– Polska wpisuje się w założenia WHO i stworzyła plan likwidacji raka szyjki macicy jako problem zdrowia publicznego. Szczepienie dziewcząt w wieku 12 i 13 lat zmniejsza ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy o blisko 90% – wyjaśniał dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, profesor Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego.

Dr. hab. Ewa Augustynowicz z Zakładu Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP PZH wskazała z kolei na bezpieczeństwo szczepionek przeciw HPV, które funkcjonują na rynku od 15 lat. – W ponad 120 krajach realizowane są powszechne programy szczepień przeciw HPV i podano ponad 500 mln dawek – informowała.

Badania jednoznacznie pokazują, że skuteczność szczepień nastolatków jest największa, bo następują przed pierwszym kontaktem z wirusem. W przypadku szczepień 12 i 13-latków podajemy tylko dwie dawki szczepionki.

– Jestem szczęśliwa, że możemy zabezpieczyć dzieci przed wirusem HPV, który może przerodzić się w ciężką chorobę nowotworową. Przeszłam przez wszystkie jej etapy, walczyłam o swoje życie 1,5 roku. Dlatego apeluję do rodziców: zaszczepcie dzieci – podsumowała Ida Karpińska z fundacji Kwiat Kobiecości.

Więcej informacji o szczepieniu przeciw HPV na www.gov.pl/hpv

Artykuł ukazał się w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Leczenie oszczędzające jako metoda preferowana w chirurgii raka piersi.”

Autorka: Marta Bartkowiak 

25 marca 2023 r.

Rak piersi należy do grupy chorób cywilizacyjnych i wg danych z Krajowego Rejestru Nowotworów zajmuje pierwsze miejsce wśród zachorowań na nowotwory u kobiet, a jednocześnie drugie miejsce biorąc pod uwagę umieralność w grupie kobiet. Tak niepokojąca statystyka może wynikać m.in z małego odsetka Polek, korzystających z możliwości wykonania przesiewowej mammografii, która obejmuje populację między 50 a 69 r.ż., czyli w okresie, gdzie obserwuje się największe ryzyko zachorowania na raka piersi (prawie 50 % wszystkich zachorowań). Z danych za rok 2019 wiemy, że  20 960 kobiet usłyszało diagnozę raka piersi, a wśród nich aż 19 769 zachorowało na postać raka inwazyjnego, podczas gdy raka przedinwazyjnego stwierdzono u 1191 osób. Niestety, pomimo większej wydawałoby się świadomości kobiet dotyczącej raka piersi, obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na tę chorobę – co wynika prawdopodobnie z cywilizacyjnej predyspozycji do rozwoju tego nowotworu. Zgodnie z danymi WHO/GLOBOCAN szacuje się, iż w 2020 r. taką diagnozę usłyszało aż 24 644 Polek. Na całym świecie liczba ta przekracza 2,2 mln kobiet. Dla uzmysłowienia sobie skali problemu, można wyobrazić sobie, iż wg aktualnych statystyk jedna na siedem kobiet zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia.

Ponieważ już w chwili rozpoznania rak piersi uznawany jest za chorobę systemową, leczenie tego nowotworu powinno być zawsze zaplanowane w sposób  skojarzony. Głównym elementem leczenia wczesnego raka piersi bez przerzutów odległych i lokoregionalnych pozostaje niezmiennie leczenie chirurgiczne. Dodatkowo w zależności od typu operacji, biologii guza oraz stanu ogólnego pacjentki, stosuje się również tzw. leczenie uzupełniające takie jak hormonoterapia, radioterapia czy chemioterapia, często łączona w dzisiejszych czasach z immunoterapią. 

Od około 50 lat sukcesywnie maleje zakres rozległości leczenia chirurgicznego, co nie umniejsza jego znaczenia. Jeszcze nie tak dawno pacjentka z rakiem piersi kwalifikowałaby się do radykalnego zabiegu polegającego na usunięciu całości gruczołu piersiowego (tzw. mastektomia) z usunięciem całego zakresu chłonnego w obrębie jamy pachowej (tzw. limfadenektomia pachowa). Dziś wiemy, ze rozległe zabiegi nie polepszą rokowania w konfrontacji ze złą biologią nowotworu. Warto zaznaczyć również, ze rozwój lokoregionalny (miejscowy) a przerzuty odlegle, to zupełnie osobne problemy. 

W historii leczenia chirurgicznego raka piersi ważną datą jest rok 1889 rok –  wówczas po raz pierwszy odnotowano wykonanie radykalnej mastektomii z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi w jednym bloku przez Williama Halsteda. Po niecałym półwieczu Geoffrey Keynes dokonał wycięcia miejscowego guza wraz z wykorzystaniem igieł radowych, uzyskując tym samym 5-letnie przeżycie podobnie jak w przypadku mastektomii. Był to niewątpliwie przełom w ograniczaniu zakresu chirurgicznego leczenia raka piersi. Do podobnych wniosków doszedł George Crile Junior, który do 1971 roku wykonał 57 kwadrantektomii (tj częściowych wycięć piersi), również uzyskując zbliżone przeżycia jak u chorych po mastektomii. 

Prawdziwą rewolucję w leczeniu chirurgicznym raka piersi przyniosło badanie Milan 1 z roku 1973, którego wnioski zostały poparte w późniejszych badaniach [1].

Aktualnym trendem zgodnym z wytycznymi jest leczenie oszczędzające (breast conserving therapy – BCT). Jest to zdecydowanie mniej obciążający i stresujący zabieg niż mastektomia, dający długoterminowy, stabilny efekt kosmetyczny, a co najważniejsze jest przynajmniej tak samo bezpieczny pod kątem efektu onkologicznego jak mastektomia [2]. Co więcej, najnowsze dane ukazują kolejna istotną informację, iż leczenie oszczędzające ma przewagę nad mastektomią także w zakresie wyników odległych całego leczenia onkologicznego. W licznych retrospektywnych, populacyjnych badaniach na dużych grupach w I i II stadium zaawansowania raka piersi wykazano poprawę przeżyć w analizie BCT vs mastektomia. Duńskie badania na grupie prawie 60 000 pacjentek podzielonych na dwie grupy, wykazały, iż pacjentki które przeszły leczenie oszczędzające miały istotnie statystyczne lepsze przeżycia w porównaniu z grupą kobiet po mastektomii. Następnie do podobnych wniosków doszli badacze z Holandii, którzy analizowali grupę aż 130 000 pacjentek, które podzielili na podgrupy w zależności od wieku, podtypu biologicznego raka, stosowanej chemioterapii pooperacyjnej oraz wielkości guza i obecności przerzutów w węzłach chłonnych. Praktycznie we wszystkich analizowanych podgrupach poza populacją kobiet poniżej 40 r.ż. oraz grupą z przerzutami do więcej niż jednego węzła pachowego, uzyskano lepsze wyniki przeżyć odległych jak i przeżyć zależnych od raka piersi po wykonaniu BCT z uzupełniającą radioterapią w porównaniu z mastektomią. W dwóch wymienionych wyżej podgrupach wyniki przeżyć po BCT oraz mastektomii były podobne. Wnioski tego badania wykazały aż 25% przewagę leczenia oszczędzającego nad mastektomią we wczesnym raku piersi pod kątem przeżyć odległych [3]. Kolejne, typ razem amerykańskie badanie liczące ponad 100 000 kobiet wykazało istotnie lepsze 5 letnie przeżycia u kobiet po BCT w porównaniu z mastektomią zarówno dla stopnia I jak i II (92.9% vs 89.7%) [4]. W innym amerykańskim badaniu, wykazano istotnie mniejszą ilość nawrotów odległych raka piersi u pacjentek w stopniu II z potrójnie ujemnym podtypem choroby. Wiek chorych, wielkość guza czy status węzłowy nie miały statystycznego znaczenia [5].

Najnowsze badanie amerykańskie z 2022 roku na ponad 214 000 pacjentek wykazały jeszcze większe korzyści płynące z leczenia oszczędzającego raka piersi. W badaniu wzięły udział kobiety z różnymi podtypami raka w stopniu I lub II zaawansowania. W grupie badanej, gdzie poddane zostały leczeniu oszczędzającemu uzyskano znacząco lepsze przeżycia zależne od raka niż w grupie poddanej mastektomii. Wnioski te zmuszają do podjęcia konkretnych działań, mających na celu uświadamianie pacjentek, iż BCT we wczesnym raku piersi wpływa korzystnie na ich rokowania, a więc wykonując w takiej grupie chorych zabieg mastektomii, nie tylko wykonujemy zabieg okaleczający, ale również pogarszamy ich rokowania [6]. 

Również na cyklicznej międzynarodowej konferencji dotyczącej leczenia wczesnego raka piersi, odbywającego się co dwa lata w Wiedniu, poruszono kwestie leczenia oszczędzającego. W roku 2023 po raz pierwszy paneliści zatwierdzili zasadność BCT w raku wieloośrodkowym u kobiet w wieku pomenopauzalnym, z typem luminalnym (tj. hormonozależnym), bez nadeskpresji receptora HER2. U takich kobiet zaleca się więc wykonanie mnogich tumorektomii (miejscowych wycięć guza) z zachowaniem wolnego marginesu wycięcia i zadowalającego efektu kosmetycznego dla Pacjentki. Inaczej kwestia ta prezentuje się u kobiet z nowotworem o gorszej biologii tj. raków potrójnie ujemnych. Paneliści mieli zdania podzielone – 42% głosowało za wykonaniem mnogiej tumorektomii, tak jak w przypadku raków luminalnych, natomiast 30% opowiedziało się za wykonaniem mastektomii. Pozostali wstrzymali się od głosu. Różnice w podejściu do leczenia oszczędzającego w zależności od biologii wynikają z innego leczenia uzupełniającego – u kobiet w wieku pomenopauzalnym można zrezygnować z dawki radioterapii aplikowanej bezpośrednio w loże po guzie (tzw. boost), dzięki czemu bez względu na lokalizację dwóch guzów można zaplanować pooperacyjna radioterapię na całą pierś, bez obawy o nakładanie się pól z boostu. Poza tym specjaliści zatwierdzili również zasadność wykonywania zaawansowanych technik onkoplastycznych w resekcjach dużych guzów, gdzie ubytek tkankowy bez odpowiedniego zaopatrzenia, byłby estetycznie nieakceptowalny. Warunkiem są oczywiście „czyste” marginesy chirurgicznego wycięcia a także techniczna możliwość wykonania pooperacyjnej radioterapii. Z kolei po raz drugi w historii, uczestnicy konferencji uznali możliwość leczenia oszczędzającego nad mastektomią w przypadku nawrotu miejscowego. Warunkiem do przeprowadzenia ponownego leczenia oszczędzającego jest wielkość (nowego) guza poniżej 2 cm, biologia nowotworu (rak luminalny A) a także 5 lub więcej lat od czasu pierwszej diagnozy. [7]

Jak już wiemy z powyższych doniesień, powinno dążyć się do operacji oszczędzajacych we wczesnym raku piersi. Nie jest jednak powiedziane, iż kobiety, które przeszły pierwotnie leczenie systemowe z powodu większego zaawansowania nowotworu lub niekorzystnej biologii guza, pozbawione są możliwości wykonania BCT po neoadjuwantowym leczeniu. Pierwotne leczenie systemowe umożliwia nie tylko regresję zmian i kwalifikację do zabiegu nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych, ale również dzięki zmniejszeniu objętości guza, pozwala na zaoszczędzenie piersi u kobiet, u których bez takiego leczenia byłoby konieczne wykonanie mastektomii. Warunkiem jest jednak wyjściowa objętość nowotworu, nieprzekraczająca 30% całej objętości gruczołu oraz pełna lub częściowa odpowiedź na leczenie systemowe. [8]

Aby uzyskać satysfakcjonujący dla Pacjentki efekt kosmetyczny, chirurg musi umieć dobrać odpowiednią technikę onkoplastyczną. Im większy ubytek tkankowy, tym bardziej zaawansowane techniki będą potrzebne do realizacji celu. W zależności od lokalizacji czy wielkości guza, można wykorzystać miąższ gruczołu otaczający lożę po wycięciu guza, albo tkanki bezpośrednio przylegające do piersi lub lokalne płaty tkankowe, np. z bocznej ściany klatki piersiowej lub z grzbietu. Przykładowe wykorzystanie kilku technik onkoplastycznych znajduje się na poniższych przykładach.

Przykład nr 1

Rak piersi lewej – lokalizacja kwadranty zewnętrzne. Technika chirurgiczna – mammoplastyka boczna (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Przykład nr 2

Rak piersi prawej – lokalizacja kwadranty górne. Technika chirurgiczna – płat zrotowany skórno-gruczołowy (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Przykład nr 3

Rak piersi lewej – okolica brodawki, kwadranty zewnętrzne. Technika chirurgiczna – mastopeksja z tzw. cięciem inverted T (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Rycina 4

Rak piersi prawej po leczeniu systemowym – pogranicze kwadrantów zewnętrznych. Technika chirurgiczna – płat lokalny LICAP z bocznej ściany klatki piersiowej (źródło – materiały własne Oddziału Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii).

Biorąc pod uwagę omówione powyżej, najnowsze dane, aktualnie leczenie chirurgiczne raka piersi powinno być ukierunkowane na techniki umożliwiające zachowanie gruczołu. Wykonanie leczenia oszczędzającego w ramach technicznych możliwości chirurgii raka piersi skutkuje stabilnym w czasie efektem kosmetycznym z wykorzystaniem tkanek własnych oraz w sposób istotny poprawia całkowitą prognozę onkologiczną pacjentów.

Bibliografia

[1] Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32. doi: 10.1056/NEJMoa020989. PMID: 12393819.

[2] AGO Guidelines Breast Version 2022.1E 

[3] Christiansen P, Carstensen SL, Ejlertsen B, Kroman N, Offersen B, Bodilsen A, Jensen MB. Breast conserving surgery versus mastectomy: overall and relative survival-a population based study by the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Acta Oncol. 2018 Jan;57(1):19-25. doi: 10.1080/0284186X.2017.1403042. Epub 2017 Nov 23. PMID: 29168674.

[4] Wrubel E, Natwick R, Wright GP. Breast-Conserving Therapy is Associated with Improved Survival Compared with Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer: A Propensity Score Matched Comparison Using the National Cancer Database. Ann Surg Oncol. 2021 Feb;28(2):914-919. doi: 10.1245/s10434-020-08829-4. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32661849.

[5] Macfie R, Aks C, Panwala K, Johnson N, Jennifer Garreau. Breast conservation therapy confers survival and distant recurrence advantage over mastectomy for stage II Triple Negative Breast cancer. Am J Surg. 2021 Apr;221(4):809-812. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.04.016. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32430151.

[6] Chu QD, Hsieh MC, Yi Y, Lyons JM, Wu XC. Outcomes of Breast-Conserving Surgery Plus Radiation vs Mastectomy for All Subtypes of Early-Stage Breast Cancer: Analysis of More Than 200,000 Women. J Am Coll Surg. 2022 Apr 1;234(4):450-464. doi: 10.1097/XCS.0000000000000100. PMID: 35290264.

[7] Marija Balic; Michael Gnant; Nadia Harbeck; Christoph Thomssen

St. Gallen/Vienna 2023: Optimization of Treatment for Patients with Primary Breast Cancer – A Brief Summary of the Consensus Discussion, APRIL 07 2023. Doi: 10.1159/000530584

[8] Dubsky P, Pinker K, Cardoso F, Montagna G, Ritter M, Denkert C, Rubio IT, de Azambuja E, Curigliano G, Gentilini O, Gnant M, Günthert A, Hauser N, Heil J, Knauer M, Knotek-Roggenbauerc M, Knox S, Kovacs T, Kuerer HM, Loibl S, Mannhart M, Meattini I, Penault-Llorca F, Radosevic-Robin N, Sager P, Španić T, Steyerova P, Tausch C, Peeters MTFDV, Weber WP, Cardoso MJ, Poortmans P. Breast conservation and axillary management after primary systemic therapy in patients with early-stage breast cancer: the Lucerne toolbox. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):e18-e28. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30580-5. PMID: 33387500.

Autorka: Lek. Marta Bartkowiak, pracuje jako chirurg na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi Wielkopolskiego Centrum Onkologii

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Wskazówki dietetyczne dla osób borykających się z najczęstszymi skutkami leczenia choroby nowotworowej.”

Autorka: dr inż. Natalia Idaszewska 

25 marca 2023 r.

W ostatnich latach liczba osób, które przeżyły leczenie onkologiczne, znacznie wzrosła. Wczesne wykrywanie raka i postęp w leczeniu poprawiły wskaźniki przeżywalności osób, u których zdiagnozowano chorobę nowotworową. Jednak samej chorobie jak i leczeniu towarzyszą skutki uboczne, które występują w trakcie leczenia jak i długo po jego zakończeniu, które utrudniają pacjentom funkcjonowanie, a nawet mogą stanowić zagrożenie dla ich życia. Oprócz zaleceń lekarskich, wsparcia farmakologicznego, ogromny wpływ na stan pacjentów ma dieta. Oto jakie najczęściej dolegliwości towarzyszą pacjentom onkologicznym i w jaki sposób można pomóc je zminimalizować za pomocą zmian w diecie.  

Zmęczenie

Uczucie zmęczenia i wyczerpania jest jednym z najczęstszych objawów choroby nowotworowej i jej leczenia. Jest to najczęściej deklarowany objaw związany z rozwojem i leczeniem choroby nowotworowej. Odczucie zmęczenia związane z chorobą nowotworową (CRF – cancer-related fatigue) definiuje się jest jako subiektywne, uporczywe odczucie zmęczenia, związane z rozwojem raka lub jego leczeniem i trwa dłużej lub jest bardziej nasilone, niż można by oczekiwać w wyniku aktualnej aktywności fizycznej pacjenta. Przy tym jest na tyle intensywne, że utrudnia normalne funkcjonowanie pacjenta. Tacy pacjenci skarżą się na mniejszą wydolność, potrzebę ciągłego odpoczynku, nawet po wykonaniu codziennych, niezbyt wyczerpujących czynności, spadek nastroju czy problemy ze snem. Uczucie zmęczenia deklaruje aż 40% pacjentów onkologicznych i nawet do 80–90% osób podczas radioterapii i/lub chemioterapii. Istnieje szereg powodów, wywołujących uczucie zmęczenia czy wyczerpania. Należą do nich m.in.: stany zapalne, zaburzenia metaboliczne, skutki uboczne przyjmowanych leków czy niedobory pokarmowe. 

Na co w szczególności powinien zwrócić uwagę pacjent, w trakcie lub po leczeniu onkologicznym, który boryka się z uczuciem przewlekłego zmęczenia? 

1. Należy ustalić (najlepiej wraz z dietetykiem) wartość energetyczną diety, podaż poszczególnych składników w tym m.in. podaż białka. Udział białka w diecie osób z chorobą nowotworową i przewlekłym zmęczeniem powinien wynosić 1,2–1,5 g/kg mc./d. Spożycie białka poniżej 1 g/kg mc./d może nasilać odczucie zmęczenia. Jednocześnie zwiększenie jego podaży poprawia samopoczucie pacjentów. Ponieważ dostarczanie takiej ilości białka wraz z dietą może okazać się dość trudne, należy rozważyć włączenie do diety doustnych suplementów pokarmowych, tzw diet przemysłowych czyli preparatów wysokoenergetycznych, wysokobiałkowych których oferta rynkowa jest coraz szersza i dopasowana do indywidualnych potrzeb pacjentów (np. dla cukrzyków, pacjentów z ranami, w czasie okołooperacyjnym). 
2. Należy włączyć do diety produkty, zawierające składniki o działaniu przeciwutleniającym i przeciwzapalnym i jednocześnie krwiotwórczym: owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste, źródła kwasów omega-3 (nasiona lnu, oliwa z oliwek, orzechy, ryby). 
3. Należy ograniczyć spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (wędliny, mięso głównie czerwone, smalec, masło, sery, śmietana itp) a zwiększyć spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych pochodzących m.in. z roślin strączkowych, nasion, orzechów i tłustych ryb morskich.
4. Porada niedietetyczna lecz ogromnie ważna to wprowadzenie lekkiej aktywności fizycznej. Paradoksalnie to właśnie aktywność fizyczna pozwala zminimalizować uczucie zmęczenia. Oczywiście taka aktywność powinna być dopasowana do możliwości pacjenta. 
5. Przeprowadzone badania naukowe, dotyczące długoterminowego wpływu melatoniny na zmęczenie związane z rakiem piersi i jego leczeniem uzupełniającym, potwierdzają, że  stosowanie melatoniny nawet po zakończeniu terapii onkologicznej u kobiet z rakiem piersi zmniejszyło poziom zmęczenia związanego z chorobą i leczeniem. Melatonina jest neurohormonem, odpowiedzialnych za regulacje rytmu dobowego organizmu. To właśnie zaburzenia snu często towarzyszą uczuciu zmęczenia u pacjentów w trakcie i po leczeniu. Można rozważyć w takiej sytuacji dodatkową suplementację melatoniną. 

Neuropatia obwodowa 

Chemioterapia często wiąże się z wyniszczającymi skutkami ubocznymi, takimi jak neuropatia obwodowa (występuje ona nawet u 60–80% osób otrzymujących chemioterapię). Czuciowe objawy neuropatii w dłoniach i stopach są najczęstsze i obejmują mrowienie, ból, nadwrażliwość, drętwienie, swędzenie oraz uczucie gorąca lub zimna. Objawy ruchowe obejmują osłabienie mięśni, wyniszczenie lub skurcze, a także upośledzenie zdolności motorycznych. Nasilenie objawów neuropatii zwykle zmniejsza się po zaprzestaniu chemioterapii, ale może być również długotrwałe. Co robić aby ulżyć sobie w przypadku zaobserwowania u siebie objawów neuropatii? 

1. Zwiększyć aktywność fizyczną. Badania dotyczące niefarmakologicznych strategii samodzielnego leczenia neuropatii obwodowej potwierdzają, że aktywność fizyczna jest zaleceniem przynoszącym największe korzyści i poprawę  u osób z neuropatią. Należy więc rozważyć w miarę swoich możliwości zwiększenie udziału aktywności fizycznej w swoim życiu. 
2. Istnieją pewne doniesienia, że suplementacja kwasami omega-3 pomaga w zniesieniu dolegliwości związanych z neuropatią. Zatem w pierwszej kolejności należy zwiększyć spożycie produktów bogatych w omega-3 z ewentualną dodatkową suplementacją.  
3. Również istnieją doniesienia mówiące o rzadszym występowaniu neuropatii u osób suplementujących glutaminę. Stężenie glutaminy w normalnej diecie wynosi około 10 g/d, ale może być wyższe w diecie wysokobiałkowej. Konsumpcję odpowiedniej ilości glutaminy (10–20 g dziennie) można osiągnąć, stosując właśnie dietę wysokobiałkową, zatem podobnie jak przy uczuciu zmęczenia i tutaj można rozważyć wprowadzenie do diety preparatów wysokobiałkowych. 

Zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej 

Leczenie onkologiczne takie jak chemioterapia, radioterapia czy hormonoterapia może powodować wystąpienie zarówno wczesnych jak późnych skutków ubocznych które zwiększają ryzyko rozwoju zaburzeń układu krążenia takich jak chociażby choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, arytmia czy zmiany miażdżycowe naczyń krwionośnych. Stosowane leczenie może skutkować zmianami w składzie ciała (zwiększenie zawartości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie tkanki mięśniowej), insulinoopornością, cukrzycą, hiperlipidemią. Niestety takie zaburzenia mogą pojawić się również już po zakończonym leczeniu. Oprócz leczenia farmakologicznego, znaczenie ma również dieta. W dietoprofilaktyce zaburzeń lipidowych i chorób sercowo-naczyniowych zaleca się: 

1. zmniejszyć spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, w zwiększyć spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych, zatem należy zmniejszyć spożycie bogatych w tłuszcz produktów mlecznych, tłustych mięs i przetworzonych produktów mięsnych, przekąsek węglowodanowych, produktów gotowych do spożycia i wyrobów cukierniczych, a zwiększyć spożycie pestek, nasion, orzechów, olejów roślinnych, szczególnie bogatych w jednonienasycone kwasy tłuszczowe, takich jak oliwa i olej rzepakowy, oraz tłustych ryb morskich;
2. zmniejszyć spożycie fruktozy i sacharozy czyli ograniczyć cukier, miód oraz spożycie słodkich i słodzonych produktów (słodyczy, słodzonych produktów piekarniczych i mlecznych) oraz napojów, w tym napojów i soków owocowych;
3. zwiększyć spożycie błonnika pokarmowego (owoce jagodowe, jabłka, owoce cytrusowe, warzywa liściaste, dyniowate, ugotowane warzywa korzeniowe, przetwory jęczmienne i owsiane). Codziennie powinno się spożywać minimum 2-3 porcje warzyw (minimum 200 g) i 2-3 porcje owoców (minimum 200 g);
4. spożywać minimum 2 porcje pełnoziarnistych produktów zbożowych (o ile nie ma przeciwskazań albo zaleceń do stosowania diety lekkostrawnej). W przypadku potrzeby stosowania diety lekkostrawnej można spożywać rozgotowane produkty owsiane lub jęczmienne oraz pieczywo graham lub bogate w białko pieczywo niskowęglowodanowe, o niskim indeksie glikemicznym (unikając pieczywa na zakwasie);
5. zdecydowanie zrezygnować z alkoholu;
6. ograniczyć spożywanie kawy a jeśli ma być spożywana to najlepiej kawa gotowana np. grecka czy turecka (istnieją pewne doniesienia że spożycie 3-4 filiżanek kawy dziennie może mieć działanie kardioprotekcyjne);
7. stosowanie zasad diety śródziemnomorskiej (opisanych w artykule pt. „Dieta śródziemnomorska w prewencji chorób nowotworowych).

Niedokrwistość 

Z niedokrwistością mamy do czynienia, gdy dochodzi do obniżenia stężenia hemoglobiny, wartości hematokrytu i liczby czerwonych ciałek krwi poniżej wartości prawidłowych dla wieku i płci. Szacuje się, że niedokrwistość występuje u ponad 30% pacjentów onkologicznych. Jej częstość wzrasta nawet do około 65% w trakcie leczenia przeciwnowotworowego. Wystąpienie niedokrwistości w trakcie trwania choroby nowotworowej ma wpływ na jej progresję, skuteczność leczenia, jakość życia i długość okresu przeżycia pacjentów. Niedokrwistość wymaga leczenia farmakologicznego, jednak nie bez znaczenia jest rola diety. W przypadku pojawienia się tego problemu należy: 

1. w niedokrwistości z niedoboru żelaza, dostarczać odpowiednią ilości tego pierwiastka, jak i wszystkich innych składników odżywczych, mających znaczenie w erytropoezie (folianów, witaminy B12 i witaminy B6). Tutaj należy pamiętać, że żelazo występuje w dwóch formach: żelaza hemowego (pochodzącego z produktów pochodzenia zwierzęcego) i żelaza niehemowego (z produktów pochodzenia roślinnego) przy czym wchłanianie żelaza z produktów mięsnych wynosi około 20%, a z produktów roślinnych jest znacznie mniejsze i wynosi ok 1-5%. Produkty pochodzenia zwierzęcego, zawierające znaczne ilości żelaza to m.in.,: wątroba wieprzowa i wołowa, żółtko jaja, ozory wieprzowe, salceson czarny, cielęcina, wołowina, wieprzowina, kiełbasa myśliwska suszona, szynka wołowa, kaczka, kabanosy, pikling, skrzydełka kurczaka, podudzie indyka. Produkty pochodzenia roślinnego, zawierające znaczne ilości żelaza to z kolei np: zarodki pszenne, natka pietruszki, boćwina, soja, fasola biała, groch, orzechy pistacjowe, pestki dyni, słonecznik, orzechy arachidowe, migdały, kasza jaglana, płatki pszenne, płatki jęczmienne, muesli, kasza gryczana, chleb żytni razowy; 
2. ograniczyć te produkty, które zmniejszają wchłanianie żelaza. Są to np.: fosforany (występują głównie w produktach wysoko przetworzonych), fityniany (występują w kaszach, orzechach, grochu i innych warzywach strączkowych), taniny (występują w herbacie, kakao), szczawiany (występują w kakao, tofu, orzechach, rabarbarze, botwinie, szpinaku, szczawiu, burakach, porze, jeżynach, jagodach, czerwonej porzeczce, winogronach). Przy okazji najlepiej unikać łączenia produktów obfitujących w żelazo z produktami zawierającymi polifenole (herbata, kawa, wino czerwone), wapń (produkty mleczne) czy błonnik. Nie jest to łatwe, gdyż większość z wymienionych produktów jest też potrzebna i zalecana. Warto w takiej sytuacji skorzystać z pomocy dietetyka, który zaproponuje jadłospis, w którym dominować będą produkty wskazane, a te których działanie może być niekorzystne, będą w diecie występować w ograniczonych ilościach; 
3. w przypadku niedokrwistości megaloblastycznej, związanej z niedoborem witaminy B12, nie zapominajmy że dostarczana jest ona z produktami pochodzenia zwierzęcego zatem niech w diecie pojawią się takie produkty jak: wątroba, żółto jaja, sery, śledzie ale też grzyby shiitake i algi morskie mogą zawierać tę witaminę. Również w wyniku fermentacji bakteryjnej produkty pochodzenia roślinnego, np. kiszona kapusta, mogą zawierać niewielkie ilości witaminy B12; 
4. zwiększyć podaż produktów zawierających foliany, których braki również przyczyniają się do powstania niedokrwistości. Produkty spożywcze zawierające znaczne ilości folianów to: pietruszka, nasiona suche fasoli i soi, szpinak, ziarno żyta i pszenicy, otręby i zarodki pszenne, migdały, nasiona sezamu, orzechy arachidowe, pieczywo z ziarnami pszenicy, mango, kiwi, papaja, awokado oraz pochodzenia zwierzęcego czyli żółtko jaja, ser brie, ser camembert, podroby, tuńczyk, łosoś, pasztetowa, pasztet, kiszka krwista.

Biegunki 

Biegunka jest jednym z częstych powikłań leczenia onkologicznego. W onkologii za biegunkę uznaje się trwające 5–14 dni zwiększenie ilości wypróżnień do minimum ponad trzech na dobę nieuformowanych stolców o objętości ponad 300 ml. Biegunka jest wynikiem zaburzenia mechanizmów transportu płynów i elektrolitów w jelicie. W przypadku występowania biegunek zaleca się: 

1. wprowadzenie do diety płynów o działaniu zapierającym, będących źródłem elektrolitów i garbników: czarna herbata, napar z czarnych suszonych jagód, niegazowana woda mineralna, kakao na wodzie, buliony warzywne, sok pomidorowy z dodatkiem soli;
2. zwiększenie spożycia produktów zapierających, takich jak biały ryż, płatki ryżowe, wafle ryżowe (z dodatkiem soli), ziemniaki, kaszka manna, czerstwe pieczywo pszenne i sucharki, produkty z mąki pszennej oczyszczonej, błyskawiczne płatki owsiane, gotowana marchewka, dynia, czarne jagody, niedojrzałe banany, mus jabłkowy lub pieczone jabłko, galaretki, kisiel, jaja na twardo,
3. zamianę mleka i fermentowanych produktów mlecznych na formy bezlaktozowe lub napoje i produkty roślinne (kokosowe, owsiane, migdałowe, ryżowe);
4. rezygnację ze spożywania produktów rozluźniających, takich jak: kawa, soki owocowe, suszone śliwki, niektóre naturalne słodziki (ksylitol, erytrol, stewia);
5. rezygnację ze spożywania produktów bogatych w błonnik, szczególnie surowych warzyw i owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych, produktów wzdymających (warzywa kapustne, cebulowe, nasiona roślin strączkowych, grzyby, czosnek) oraz ostrych przypraw.

Zaparcia

Zaparcia to częsty skutek uboczny leczenia onkologicznego. O zaparciach, mówimy jeśli występuje zbyt mała liczba wypróżnień (około 2 razy na tydzień), a także trudności w oddawaniu stolca z koniecznością nadmiernego parcia oraz towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Zaparcia są skutkiem spowolnienia perystaltyki jelita grubego, co powoduje hamowanie pasażu treści kałowej i nadmierną resorpcję wody. W takiej sytuacji należy: 

1. spożywać od 2 do 2,5 litrów płynów na dobę (8 do 10 szklanek). Najlepiej pić wodę mineralną niegazowaną, bogatą w magnez. Można spożywać płyny o działaniu przeczyszczającym takich jak: ciepły kompot (np. ze śliwek), ciepłe soki owocowe, ciepłe herbaty ziołowe (np. z kopru włoskiego), sok z kiszonek. Można spożywać kawę, ponieważ ma działanie przeczyszczające ma kawa, lecz należy najpierw upewnić się, czy nie ma do tego przeciwwskazań. Jeśli preferuje się spożycie słodzonych napojów, zaleca się korzystanie z naturalnych słodzików, np. stewii, erytrolu, ksylitolu. Ten ostatni, który jest pozyskiwany z brzozy ma naturalne właściwości przeczyszczające;
2. zwiększyć spożycie produktów zawierających błonnik. Należą do nich przede wszystkim pełnoziarniste produkty zbożowe, otręby, kasze, np. jęczmienna lub jaglana, ryż brązowy, makaron razowy ugotowany al dente, surowe warzywa i owoce (ze skórką), suszone śliwki, buraki, fermentowane produkty mleczne oraz niewzdymające kiszonki, np. ogórków kiszonych czy soku z kiszonego buraka. 

Pamiętajmy, że są to ogólne wskazówki, które nie muszę mieć zastosowania w każdym przypadku. W wielu sytuacjach zrealizowanie powyższych punktów może być utrudnione lub niemożliwe na skutek występowania dodatkowych dolegliwości, problemów zdrowotnych lub zaawansowania choroby. Każdy pacjent powinien być objęty opieką dietetyka, który rozważy modyfikacje diety i dopasuje zalecenia żywieniowe indywidualnie. 

Literatura 

Dietetyka w chorobach nowotworowych. Red. Szawłowski, Andrzej; Gromadzka-Ostrowska, Joanna . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2022, 596 s. ISBN 978-83-01-22522-3, doi: https://doi.org/10.53271/2022.018

Sedighi Pashaki A, Sheida F, Moaddab Shoar L, Hashem T, Fazilat-Panah D, Nemati Motehaver A, Ghanbari Motlagh A, Nikzad S, Bakhtiari M, Tapak L, Keshtpour Amlashi Z, Javadinia SA, Keshtpour Amlashi Z. A Randomized, Controlled, Parallel-Group, Trial on the Long-term Effects of Melatonin on Fatigue Associated With Breast Cancer and Its Adjuvant Treatments. Integr Cancer Ther. 2023 Jan-Dec;22:15347354231168624. doi: 10.1177/15347354231168624. PMID: 37139718; PMCID: PMC10161337.

Crichton M, Yates PM, Agbejule OA, Spooner A, Chan RJ, Hart NH. Non-Pharmacological Self-Management Strategies for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in People with Advanced Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2022 Jun 9;14(12):2403. doi: 10.3390/nu14122403. PMID: 35745132; PMCID: PMC9228711.

Gong Y, Jiang X, Chen X, Chen S, Wen Y, Yuan X, Chen J, Peng J. Effectiveness of mHealth diet interventions in cancer survivors: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Oncol Nurs. 2023 Feb 14;10(3):100196. doi: 10.1016/j.apjon.2023.100196. PMID: 37124242; PMCID: PMC10140457.

Autorka: dr inż. Natalia Idaszewska – dr inż. Specjalistka w zakresie żywienia,  adiunkt Politechnika Poznańska; Wydział Inżynierii Lądowej i Transportu; Instytut Maszyn Roboczych i Pojazdów Samochodowych 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Ustalenie niepełnosprawności jest punktem wyjścia do objęcia przez państwo osób niepełnosprawnych szczególną troską i uruchomienia – przewidzianych prawem – różnych form zabezpieczenia społecznego. Kluczowym jest określenie w miarę precyzyjnych zasad i kryteriów orzekania o niepełnosprawności i jej stopniu. Osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności (niezdolności do pracy) powinna mieć prawo starania się o konkretne świadczenia i przywileje od różnych instytucji po udowodnieniu posiadania stosownych uprawnień o charakterze administracyjnym. W Polsce oceny niepełnosprawności (niezdolności do pracy, służby) dokonuje się według kryteriów określonych w zależności od instytucji uprawnionej do przyznawania określonych świadczeń i przywilejów. Inaczej mówiąc, niepełnosprawność (niezdolność do pracy, służby) ustalana dla potrzeb poszczególnych instytucji, według zasad w niej obowiązujących, nie ma charakteru uniwersalnego, co powoduje konieczność powtarzania procedury orzeczniczej przez lekarzy zatrudnionych w każdej z tych instytucji. Lekarze ci mają obowiązek, po ustaleniu stopnia upośledzenia funkcji organizmu, wysnuwania wniosków, które wprost przekładają się na decyzje przyznania lub odmowy prawa do wnioskowanych świadczeń. Orzecznictwo lekarskie o niepełnosprawności (niezdolności do pracy) powinno mieć zagwarantowaną niezależność w orzekaniu i opierać się wyłącznie na stwierdzonym stopniu upośledzenia funkcji organizmu badanej osoby.

Osoba ubiegająca się o świadczenia emerytalno-rentowe, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy, zobowiązana jest poddać się badaniom lekarskim, w tym badaniom psychologicznym.

Postępowanie przed organem rentowym w kwestii stwierdzenia niezdolności do pracy jest dwuinstancyjne. W pierwszej instancji oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia m.in.:

• daty powstania niezdolności do pracy,
• trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik.

W drugiej instancji orzeka komisja lekarska. Kwestie te reguluje art. 14 ust. 1, 2e-2f ustawy emerytalnej. Przy orzekaniu o stopniu i przewidywanym okresie niezdolności do pracy ustawodawca nakazał uwzględnić okoliczności wymienione w art. 13 ust. 1 ustawy emerytalnej.

Bezpośredni nadzór nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników w jednostce organizacyjnej ZUS, w zakresie kontroli orzeczeń lekarzy pod względem merytorycznym i formalnym wykonuje Prezes ZUS za pośrednictwem głównego lekarza orzecznika. Natomiast nadzór nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie, Prezes ZUS wykonuje za pośrednictwem naczelnego lekarza ZUS. Nadzór ten obejmuje w szczególności:

• kontrolę orzeczeń lekarzy orzeczników i komisji lekarskich pod względem merytorycznym i formalnym,
• zlecanie uzupełnienia dokumentacji lekarskiej lub zawodowej, w szczególności przez skierowanie osoby, której orzeczenie dotyczy, na badanie przez lekarzy konsultantów, psychologa, na badanie dodatkowe lub na obserwację szpitalną,
• zlecanie lekarzowi orzecznikowi lub komisji lekarskiej rozpatrzenia sprawy niezależnie od właściwości miejscowej.

Tak stanowi § 12-13 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie orzekania o niezdolności do pracy.

Naczelny lekarz ZUS w ramach sprawowanego nadzoru może więc m.in. zlecić rozpatrzenie sprawy, zarówno lekarzowi orzecznikowi, jak i komisji lekarskiej i to niezależnie od właściwości miejscowej.

Osobę, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, ZUS w wyznaczonym terminie kieruje na badania przeprowadzane przez lekarza orzecznika, lekarza konsultanta, psychologa, na badania dodatkowe lub na obserwację szpitalną. W razie niestawienia się osoby wezwanej na badanie lub obserwację bez uzasadnionych przyczyn, organ rentowy wyznacza nowy termin skierowania na takie badanie. Przy czym dokonuje tego za zwrotnym poświadczeniem odbioru, informując o skutkach niestawiennictwa. Niezgłoszenie się na badanie lub obserwację w nowo wyznaczonym terminie bez uzasadnionej przyczyny powoduje odstąpienie od dalszego postępowania w sprawie (§ 3 ust. 1-2, 4 rozporządzenia).

W sprawach o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy osoby ubiegające się o takie świadczenie poddawane są badaniu lekarskiemu. W pierwszej instancji orzeczenie zawierające ocenę niezdolności do pracy, jej stopień, a także ustalenie daty powstania niezdolności do pracy, trwałości lub przewidywanego okresu tej niezdolności wydaje lekarz orzecznik ZUS. Instancję odwoławczą stanowi trzyosobowa komisja lekarska ZUS.

Szczegółowe zasady i tryb orzekania o niezdolności do pracy określa rozporządzenie MPS w sprawie orzekania o niezdolności do pracy. W myśl § 4 ust. 1 rozporządzenia, lekarz orzecznik wydaje orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być ono wydane. Przy czym, lekarz może wydać orzeczenie również bez bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia (§ 4 ust. 2 rozporządzenia).

Natomiast jeżeli zaistnieją jakiekolwiek wątpliwości co do stanu zdrowia osoby ubiegającej się o rentę z tytułu niezdolności do pracy, może ona zostać skierowana przez lekarza orzecznika do lekarza konsultanta, psychologa lub też na dodatkowe badania czy też obserwację szpitalną. Jeżeli stan zdrowia osoby wnioskującej o świadczenie uniemożliwia jej osobiste zgłoszenie się na badanie, wówczas istnieje możliwość jego przeprowadzenia w miejscu pobytu tej osoby, przy czym za jej zgodą.

W opisanej przez Czytelnika sytuacji domniemywać można, że lekarz orzecznik ZUS nie przeprowadził bezpośredniego badania uznając, iż dostarczona wraz z wnioskiem o rentę dokumentacja medyczna jest wystarczająca do wydania orzeczenia. Jeżeli jednak Czytelnik jest niezadowolony z zawartego w orzeczeniu rozstrzygnięcia, może rozważyć jego zaskarżenie. Termin i zasady złożenia środka zaskarżenia w postaci sprzeciwu określa art. 14 ust. 2a-2c ustawy emerytalnej.

W celu uzyskania prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy trzeba spełnić łącznie warunki określone w art. 57 ustawy emerytalnej. Oznacza to, że ubezpieczony musi:

• być niezdolny do pracy oraz
• co do zasady, legitymować się wskazanym przez ustawodawcę okresem składkowym i nieskładkowym, wynoszącym odpowiednio od 1 roku do 5 lat, w zależności od tego, w jakim wieku był w momencie powstania niezdolności do pracy.

Ponadto jego niezdolność do pracy powinna powstać we wskazanych przez ustawodawcę okresach albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ich ustania (chodzi tu m.in. o okres ubezpieczenia, np. z tytułu zatrudnienia na umowę o pracę, oraz okres pobierania zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, w tym po ustaniu tytułu ubezpieczenia).

Przy czym ten ostatni warunek nie jest wymagany, jeżeli dany ubezpieczony udowodnił okres składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej 20 lat dla kobiety lub 25 lat dla mężczyzny oraz jest on całkowicie niezdolny do pracy.

Co istotne, oceny niezdolności do pracy oraz jej stopnia, a także ustalenia m.in. daty powstania niezdolności do pracy, dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik lub – w II instancji – komisja lekarska ZUS.

Jeśli zatem niezdolność do pracy Czytelnika powstała jeszcze w okresie zatrudnienia i trwa nieprzerwanie do dnia dzisiejszego, co zostanie potwierdzone przez lekarza orzecznika lub komisję lekarską ZUS, istnieje realna szansa na uzyskanie przez niego prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Oczywiście, o ile spełnia warunek dotyczący posiadania wymaganego okresu składkowego i nieskładkowego.

W tym celu musi jednak wystąpić do ZUS ze stosownym wnioskiem, najlepiej sporządzonym na druku ZUS Rp-1R, załączając do niego:

• zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie, 
• dokumentację medyczną mającą znaczenie dla sprawy, 
• dowody potwierdzające przebyte okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru świadczeń.

Pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie – ta zasada, wyrażona w art. 229 § 4 ustawy – Kodeks pracy (dalej jako „kp”) ma bezwzględnie obowiązujący charakter. Oznacza to, że w przypadku gdy lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę nad pracownikami uzna, że dana osoba stała się niezdolna do wykonywania dotychczasowej pracy, pracodawca nie może dopuścić pracownika do wykonywania uprzednio określonych obowiązków. Jeżeli pracodawca ma możliwość przeniesienia zatrudnionego do innej pracy niemającej negatywnego wpływu na jego zdrowie, problem można uznać za rozwiązany. Sytuacja się komplikuje wówczas, gdy pracodawca nie dysponuje odpowiednim stanowiskiem pracy. Co może w takich okolicznościach zrobić? Czy zwolnienie z powodu utraty zdolności do wykonywania pracy jest możliwe? Piszemy na ten temat w niniejszym artykule.

Przepisy Kodeksu pracy nie nakładają na pracodawcę obowiązku zatrudniania pracownika, gdy ten – wskutek orzeczenia wydanego przez lekarza medycyny pracy – został uznany za niezdolnego do wykonywania dotychczasowych obowiązków służbowych. Jeżeli pracodawca dysponuje innym odpowiednim stanowiskiem pracy, to istnieje możliwość dalszego zatrudniania wspomnianego pracownika. Jednak w przeciwnym wypadku, w razie braku możliwości powierzenia innego zatrudnienia, pracodawca ma prawo rozwiązać z pracownikiem stosunek pracy.

W tym miejscu należy podkreślić, że Kodeksu pracy przewiduje kilka wyjątków od powyższej zasady, w związku z czym w konkretnych przypadkach pracodawca ma obowiązek przenieść pracownika do innej pracy, nie może natomiast rozwiązać z nim umowy o pracę. Oznacza to, że:

pracodawca zatrudniający pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią przy pracach wzbronionych takiej pracownicy, bez względu na stopień narażenia na czynniki szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne lub przy pozostałych pracach wzbronionych, jest obowiązany przenieść pracownicę do innej pracy (art. 179 § 1 i 2 kp);
w razie stwierdzenia u pracownika objawów wskazujących na powstawanie choroby zawodowej pracodawca jest obowiązany na podstawie orzeczenia lekarskiego oraz w terminie i na czas określony w nim przenieść pracownika do innej pracy, której wykonywanie nie jest związane z oddziaływaniem czynnika będącego źródłem początków choroby zawodowej (art. 230 § 1 kp); 
pracodawca jest obowiązany przenieść pracownika do odpowiedniej pracy, w przypadku gdy stał się niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej oraz nie został uznany za niezdolnego do pracy w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (art. 231 kp).

Każdemu z nas zdarza się przebywać na zwolnieniu lekarskim. Niekiedy jednak nasza niedyspozycja trwa dłużej nic 30 dni. W takim wypadku konieczne jest przeprowadzenie badania kontrolnego, które potwierdzi, że jesteśmy zdolni do pracy.

Poddanie się przez badaniom lekarskim jest jednym z podstawowych obowiązków pracownika i wynika wprost z zapisów kodeksu pracy. Art. 211 stanowi, że w szczególności pracownik jest obowiązany poddawać się wstępnym, okresowym i kontrolnym oraz innym zaleconym badaniom lekarskim i stosować się do wskazań lekarskich.

W przypadku pracowników mamy do czynienia z 4 rodzajami badań i są to badania:

• wstępne, którym podlegają osoby przyjęte do pracy;
• okresowe, którym podlegają wszyscy pracownicy, a ich częstotliwość ustalana jest przez lekarza, który każdorazowo bierze pod uwagę stan zdrowia;
• kontrolne, w przypadku dłużej nieobecność – w celu ustalenia zdolności do wykonywania pracy na dotychczasowym stanowisku;
• końcowe – wykonywane na wniosek, po zakończeniu stosunku pracy, w przypadku, gdy pracownik pracował w warunkach szkodliwych, a wynik takiego badania pozwoli ustalić czy mamy do czynienia z chorobą zawodową.

W myśl art. 229 § 2 kodeksu pracy w przypadku niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni, spowodowanej chorobą, pracownik podlega ponadto kontrolnym badaniom lekarskim w celu ustalenia zdolności do wykonywania pracy na dotychczasowym stanowisku. Oznacza to, że w takim wypadku będziemy musieli uzyskać od pracodawcy skierowanie na takie badania, w celu uzyskania zaświadczenia o zdolności do pracy.

Kiedy otrzymamy już skierowanie na badania, możemy umówić się na konkretny termin z przychodnią, z którą nasz pracodawca ma zawartą umowę. Czy powinniśmy w takim wypadku wziąć urlop lub umówić się na wizytę poza godzinami pracy, aby uzyskać zaświadczenie o zdolności do pracy?

Zgodnie z art. 229 § 3 kodeksu pracy, okresowe i kontrolne badania lekarskie przeprowadza się w miarę możliwości w godzinach pracy. Za czas niewykonywania pracy w związku z przeprowadzanymi badaniami pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, a w razie przejazdu na te badania do innej miejscowości przysługują mu należności na pokrycie kosztów przejazdu według zasad obowiązujących przy podróżach służbowych.

W przypadku powrotu z urlopu macierzyńskiego, co do zasady nie jest wymagane przeprowadzenie badań kontrolnych. Jednak będzie to miało związek z tym, czy przed nim kobieta w ciąży przebywała na zwolnieniu lekarskim. Często też ma miejsce sytuacja, gdy po powrocie do pracy konieczne będzie wykonanie badań okresowych, ponieważ minęła ich ważność. W takich wypadkach powinny zostać wystawione dwa rodzaje skierowań, przy czym samo badanie ma oczywiście potwierdzić zdolność do pracy.

Wzór orzeczenia lekarskiego stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.

Wynika z niego, że orzeczenie takie

• stwierdzenia braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na określonym stanowisku pracy;
• stwierdzenia niezdolności do wykonywania pracy wobec istnienia przeciwskazań zdrowotnych

Oczywiście większości z nas zależy na tym, aby uzyskać orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy, ponieważ tylko taki stan rzeczy, dopuści nas do wykonywania obowiązków zawodowych, bez obawy o narażenie się na konsekwencje.

Ile jest ważne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy? O jego długości decydują każdorazowo lekarz. Ponadto, na mocy ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw, orzeczenia lekarskie wydane w ramach wstępnych, okresowych i kontrolnych badań lekarskich, których ważność upłynęła po dniu 7 marca 2020 r., zachowują ważność, nie dłużej jednak niż do upływu 180 dni od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii.

Za brak zaświadczenia o zdolności do pracy pracownika odpowiada pracodawca. W praktyce oznacza to bowiem, że pracownik nie jest zdolny do pracy oraz otrzymania wynagrodzenia. Pracodawca w takim wypadku naraża się na odpowiedzialność odszkodowawczą, w przypadku gdyby pracownikowi coś się stało. Pracodawcy za dopuszczenie do wykonywania obowiązków służbowych, pracownika bez odpowiedniego orzeczenia lekarza medycyny pracy grozi kara grzywny nawet do 30 000 zł. pracy.

Czasem zdarzają się sytuacje, kiedy lekarz nie będzie chciał nam wystawić odpowiedniego orzeczenia. W takich wypadkach niezbędna będzie ponowna wizyta, na którą zabierzemy ze sobą całą dokumentację medyczną oraz zaświadczenie od lekarza prowadzącego o zakończonym leczeniu.

Ponadto, warto pamiętać, że na podstawie zapisów ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw w przypadku braku dostępności do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badania wstępnego lub kontrolnego, badanie takie może przeprowadzić i wydać odpowiednie orzeczenie lekarskie inny lekarz. Orzeczenie lekarskie wydane przez innego lekarza traci moc po upływie 180 dni od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego, w przypadku gdy nie zostanie ogłoszony stan epidemii, albo od dnia odwołania stanu epidemii. Oznacza to, że nie jest konieczne orzeczenie lekarza medycyny pracy, ponieważ może je wystawić lekarz innej specjalizacji.

Na początku należy podkreślić, że pacjent ma zawsze dostęp do informacji, które dotyczą jego stanu zdrowia i przeprowadzonego leczenia. Wynika to bezpośrednio z art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który stanowi, że pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Ponadto, zgodnie z art. 23 tejże ustawy, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Podsumowując każdy z nas ma prawo do :

• wglądu do takiej dokumentacji (dodatkowo może być ona udostępniona za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych)
• sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku.

Niejednokrotnie będzie to pomocne w przypadku, gdy lekarz medycyny pracy nie chce nam wystawić orzeczenia o zdolności do pracy. W takich wypadkach możemy przekazać mu wszelką dokumentację medyczną, która będzie świadczyć o przebiegu choroby oraz zakończonym leczeniu.

Co potrzebne do lekarza medycyny pracy-wybierając się na wizytę, należy przede wszystkim zabrać ze sobą:

1. skierowanie na badania wystawione przez pracodawcę:
2. dokument tożsamości;
3. w przypadku wady wzroku – okulary/soczewki;
4. w przypadku orzeczenia o niepełnosprawności – dokument to potwierdzający;
5. w przypadku badania kontrolnego – zaświadczenie o zakończeniu leczenia, wydane przez lekarza prowadzącego lub zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia w przypadku kontynuacji leczenia.

Autor: Arkadiusz Spychała – pracownik socjalny Wielkopolskiego Centrum Onkologii, dysponuje dużą wiedzą z zakresu pomocy społecznej przydatną dla pacjentów onkologicznych. 

Zachęcamy do wzięcia układu w ankiecie nadesłanej przez Piotra Brombera z Wydziału Ekonomii i Zarządzania Uniwersytet Zielonogórski.

” Zapewniam o pełnej poufności i anonimowości uzyskanych danych. Ich opracowanie w postaci zbiorczych zestawień statystycznych uniemożliwia identyfikowanie osób biorących udział w badaniu. Ankieta obejmuje zarówno pytania dotyczące oceny funkcjonowania NFZ jak i systemu ochrony zdrowia w Polsce. Uzyskane dane zostaną wykorzystane w pracy naukowej.” – informuje Piotr Bromber.

Link do ankiety: https://ankietadlapacjentow.webankieta.pl/