Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Szpiczak plazmocytowy – im więcej dostępnych terapii, tym lepiej”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Szpiczak plazmocytowy, który dzięki rozwojowi medycyny i dostępności do nowoczesnych terapii staje się chorobą przewlekłą, chociaż nadal nieuleczalną i niejednorodną. Leczenie pozwala nie tylko poprawić jakość życia pacjenta, ale także je wydłużać. Z uwagi na charakter choroby – nawrotowość i narastającą oporność na leki – pacjenci potrzebują jak najszerszego wachlarza terapii.

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta.

– Wprowadzanie nowych terapii do kolejnych linii leczenia istotnie wpłynęło na życie pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. Teraz mówimy już o kilkunastu latach życia, a nie o kilku, jak to miało miejsce jeszcze dwie dekady temu. Jest to możliwe dzięki postępowi medycyny, ale należy też docenić wspólne starania lekarzy, pacjentów i decydentów, które sprawiły, że te nowoczesne terapie są dostępne dla polskich chorych. Mam nadzieję, że ten trend się utrzyma i nie tylko pojawią się nowe refundacje, ale również będzie możliwość przesuwania poszczególnych terapii do wcześniejszych linii leczenia w miarę potrzeb terapeutycznych – mówi Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”. I podkreśla, że również w tym nowotworze ważne jest wczesne jego wykrycie. – Od wielu lat jako Amazonki podkreślamy, jak wielkie znaczenie dla naszego zdrowia ma profilaktyka, zarówno zdrowy tryb życia jak i regularne wykonywanie badań, w tym przynajmniej raz do roku morfologii krwi. Pozwala ona wykryć nieprawidłowości hematologiczne na wczesnym etapie, co jak wiemy często ma kluczowe znaczenie dla przebiegu leczenia – podkreśla Prezes Krystyna Wechmann. 

Co trzeba wiedzieć o szpiczaku?

Szpiczak plazmocytowy to nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, który wywodzi się z dojrzałych komórek układu krwiotwórczego, zwanymi plazmocytami. Szpiczak plazmocytowy stanowi wśród wszystkich zachorowań na nowotwory 1-2 proc. przypadków, a 18 proc. wśród nowotworów hematologicznych. Jest drugim pod względem częstości zachorowań nowotworem układu limfoidalnego po przewlekłej białaczce limfocytowej – każdego roku tę diagnozę słyszy blisko trzy tysiące pacjentów. Zwykle dotyka osoby starsze, między 65 a 74 rokiem życia, ale niestety, statystyki pokazują, podobnie jak w innych nowotworach, że wiek ten ulega obniżeniu i choroba rozpoznawana jest coraz częściej u młodszych pacjentów. Rośnie również zapadalność na ten nowotwór. 

Niestety wciąż nie znane są dokładne przyczyny, które prowadzą do choroby, ale wiadomo, że wśród czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na szpiczaka plazmocytowego znajdują się:

• wiek, rasa, płeć – prawdopodobieństwo wystąpienia szpiczaka rośnie z wiekiem; osoby czarnoskóre chorują dwa razy częściej niż Azjaci i biali; szpiczak występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet,
• historia rodzinna: osoby, których rodzic, rodzeństwo lub dziecko choruje na szpiczaka, są nawet dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie,
• otyłość, 
• kontakt z toksycznymi substancjami chemicznymi i promieniowaniem,
• choroby autoimmunologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub stwardnienie rozsiane.

Najczęstsze objawy szpiczaka plazmocytowego to: 

• bóle kostne
• złamania patologiczne kości
• pogorszenie samopoczucia i osłabienie
• niewydolność nerek przewlekła lub ostra
• podwyższone stężenie wapnia (hiperkalcemia) z zaburzeniami świadomości, pracy jelit, rytmu serca
• niedowłady lub porażenia w następstwie złamań patologicznych
• niewydolność układu krwiotwórczego, zależność od przetaczania preparatów krwi
• nadmierna lepkość krwi z dusznością, zaburzeniami świadomości
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• wyniszczenie

Część objawów towarzyszących rozwojowi szpiczaka plazmocytowego jest mało specyficzna, a pacjenci przed postawieniem diagnozy onkologicznej leczą się u ortopedów czy neurologów. 

Zdarza się również, że pacjent nie ma objawów, mówimy o szpiczaku bezobjawowym lub szpiczaku tlącym. Należy podkreślić, że szpiczak ten, podobnie jak gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS) nie zawsze wymaga leczenia. Decyzja zależy od tego, czy w danym przypadku istnieje duże ryzyko rozwoju choroby do aktywnej postaci. 

Wiele linii leczenia

Leczenie szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i pojawiających się oporności na dotychczasowe leczenie, więc terapia szpiczaka składa się z wielu linii leczenia. Jej skuteczność zależy tylko od dostępności jak największej liczby leków o różnych mechanizmach działania oraz możliwości indywidualnego doboru schematów ich stosowania. Dlatego dostęp do terapii powinien być szeroki i jak najbardziej dostosowany do potrzeb pacjenta. 

Terapii przyświecają trzy główne cele: zatrzymanie lub spowolnienie postępu szpiczaka, pobudzenie i przedłużenie okresów stabilnych (remisji), podczas których potrzebne jest jedynie monitorowanie oraz poprawa jakości życia, np. poprzez łagodzenie objawów.

Trzeba też pamiętać, że zarówno sam szpiczak plazmocytowy, jak i jego leczenie wiąże się z licznymi dodatkowymi powikłaniami, dlatego chorzy najczęściej, oprócz podstawowej terapii, wymagają dodatkowego leczenia, które określa się leczeniem wspomagającym.

Eksperci są zgodni co do tego, ze pojawienie się nowoczesnych terapii – leków immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów proteasomu, terapii CAR-T i przeciwciał dwuswoistych – znacząco zmieniło obraz tej choroby i sprawiło, że stała się ona dla coraz większej liczby pacjentów chorobą przewlekłą. Jednak mimo że pierwszą linię leczenia mamy w Polsce na naprawdę europejskim poziomie, to problemy pojawiają się w kolejnych liniach leczenia. – Pacjenci w ciągu dwóch, a najpóźniej trzech linii leczenia wyczerpują możliwości dobrych terapii. Przypomnę, że opierają się one na trzech grupach leków: inhibitorach proteasomu, lekach immunomodulujących i przeciwciałach monoklonalnych anty-CD38. Jeżeli chory wyczerpie linie leczenia oparte na tych lekach, to w Polsce nie mamy jeszcze dla niego skutecznych terapii, choć takie są zarejestrowane. Są to dwie grupy immunoterapii: limfocyty z chimerycznym receptorem antygenowym, czyli limfocyty CAR-T, a druga terapia, która mogłaby być znacznie szerzej dostępna, to przeciwciała bispecyficzne albo dwuswoiste – wyjaśnia na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, członek prezydium Polskiej Grupy Szpiczakowej na łamach Głosu Pacjenta Onkologicznego.

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne)

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) to bardzo nowoczesne leki, które swą nazwę otrzymały ze względu na swoistość cząsteczki i zdolność wiązania dwóch białek. Ich działanie polega na wykorzystaniu sztucznie stworzonego przeciwciała, które ma dwa fragmenty wiążące antygen. Pierwszy z nich wiąże CD3, czyli białko typowe dla limfocytu T, komórki, która powinna zabijać komórki nowotworowe, np. szpiczakowe. Drugi fragment wiąże antygen na komórce nowotworu – w szpiczaku na komórce plazmatycznej. 

– W szpiczaku jesteśmy w dobrej sytuacji, bo antygenów, które występują prawie wyłącznie na plazmocytach, wydaje się, że jest dużo, co pozwala atakować konkretnie te komórki, a ograniczyć toksyczność wobec innych tkanek. Antygenów jest znanych więcej, ale zarejestrowane leki są skierowane przeciwko dwóm czyli antygenowi BCMA (cząsteczki teklistamab i elranatamab) i antygenowi GPRC5D (talkwetamab) – tłumaczy prof. Krzysztof Jamroziak.

Przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) pozwalają przełamać oporność na wcześniej stosowane terapie. Dowiodły tego badania kliniczne, rejestracyjne, w których brali udział pacjenci leczeni uprzednio trzema terapiami – czyli inhibitorem proteasomu, lekiem immunomodulującym i przeciwciałem anty-CD38, przy czym większość z nich wykazała oporność na takie leczenie. Okazało się, że przeciwciała bispecyficzne pozwoliły uzyskać odpowiedź kliniczną u od 60 do 75 proc. chorych biorących udział w badaniu. Co więcej trwała ona średnio od roku do dwóch lat. To dowód na to, że przeciwciała dwuswoiste przedłużają życie chorym, dla których nie ma innych opcji. 

W Europie wszystkie trzy przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne) uzyskały rejestrację u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni co najmniej trzema liniami, które muszą zawierać inhibitor proteasomu, lek immunomodulujący i przeciwciało anty-CD38. – Z tym, że jest to miejsce przejściowe, bo te terapie są na tyle skuteczne i na tyle cenne, co widać w toczących się badaniach klinicznych, że na pewno te rejestracje przesuną się do wcześniejszych linii leczenia, włącznie z pierwszą. Takie badania są prowadzone również w Polsce. Przeciwciała bispecyficzne są obecnie zarejestrowane od czwartej linii, natomiast już widzimy potrzebę, żeby to było co najmniej jedną lub dwie linie wcześniej. Drugi nawrót choroby, czyli trzecia linia, to już na pewno jest miejsce dla tych terapii – podsumował prof. Jamroziak w wywiadzie dla Głosu pacjenta Onkologicznego.

Lista refundacyjna, ogłoszona w październiku 2024 przyniosła dobre wieści dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym – znalazło się na niej bowiem pierwsze przeciwciało bispecyficzne teklistamab stosowane w monoterapii w 4. linii leczenia. 

Jednak w leczeniu szpiczaka potrzebne są kolejne, dostępne dla pacjentów terapie. I tu również pacjenci mogą oczekiwać korzystnych zmian. Obecnie toczy się proces refundacyjny dotyczący przeciwciała dwuswoistego (bispecyficznego) – elranatamabu do zastosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym i opornym na leczenie szpiczakiem plazmocytowym, którzy otrzymali co najmniej trzy wcześniejsze terapie, w tym lek immunomodulujący, inhibitor proteasomu i przeciwciało monoklonalne anty-CD38, z progresją w trakcie lub po ostatniej linii leczenia.

Terapia CAR-T w szpiczaku plazmocytowym

– W szpiczaku plazmocytowym jest od niedawna zarejestrowana terapia CAR-T, ale niestety, nie jest ona dostępna dla naszych chorych. Mam nadzieję, że to się zmieni, bo wiemy, że od kilku dni jest złożony wniosek refundacyjny preparatu ABECMA (Ida-cel). Dostęp do tej terapii jest ważny bo szpiczak plazmocytowy jest chorobą specyficzną. Mimo dużej liczby zrefundowanych leków, koniec końców mamy do czynienia z chorobą oporną na inhibitory proteasomów, na leki immunomodulujące i na przeciwciała monoklonalne. Dla pacjentów, u których wystąpiła oporność na te trzy grupy leków terapia CAR-T jest bardzo pożądana, bo niezależnie od rozwoju innych technologii, jest to terapia najskuteczniejsza. Doświadczenia z badań klinicznych oraz od opinie kolegów lekarzy i pacjentów są bardzo dobre. Luka w postaci pacjentów z oporną na trzy grupy leków chorobą jest duża i ta refundacja naprawdę jest nam potrzebna – podkreślał prof. dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego w trakcie tegorocznej konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia”.

Ekspert dodał, że postęp w leczeniu szpiczaka odbywał się nie tylko dzięki wprowadzaniu nowych leków, ale też dzięki temu, że te leki były wprowadzane w fazie najbardziej wrażliwej choroby czyli w linii pierwszej i drugiej. – Co więcej, były one łączone ze sobą. Populacja o bardzo złym rokowaniu, z opornością na wspomniane wyżej grupy leków i z kilkumiesięcznym okresem przeżycia skorzystałaby z terapii CAR-T – podsumował ten temat prof. Dominik Dytfeld.

– To na pewno jest bardzo pilna potrzeba refundacyjna, bo chorzy na szpiczaka plazmocytowego mają dostęp di bardzo nowoczesnych leków już od pierwszej linii leczenia, więc już około trzeciej linii pojawia się oporność na leki i ta terapia (CAR-T – przyp. red.) tę oporność doskonale przełamuje – dodała prof. Ewa Lech-Marańda.

Źródła:

1. https://hematoonkologia.pl/

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Nowe horyzonty walki z rakiem: mikrobiota w terapii przeciwnowotworowej. 

Autor: dr n. med. Dariusz Godlewski

Mikrobiota człowieka, będąca dynamiczną i wieloaspektową społecznością bakterii, wirusów, grzybów oraz innych mikroorganizmów, w istotny sposób wpływa na funkcjonowanie organizmu gospodarza i utrzymanie stanu  jego zdrowia. Dotyczy to zwłaszcza mikrobioty jelitowej, uznawanej za najbardziej złożoną i najlepiej poznaną część mikrobiomu człowieka, która uczestniczy w kluczowych procesach metabolicznych, immunologicznych i hormonalnych. Zaburzenia w składzie tej społeczności (nazywanej dysbiozą) prowadzą nie tylko do lokalnych stanów zapalnych czy chorób autoimmunologicznych, ale mogą także wpływać na rozwój nowotworów złośliwych, w tym raka jelita grubego oraz nowotworów  w innych lokalizacjach pozajelitowych. 

Z jednej strony mikrobiota może wspierać mechanizmy obronne gospodarza – na przykład poprzez produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), utrzymywanie integralności bariery jelitowej, a także uczestnictwo w dojrzewaniu i regulacji odpowiedzi immunologicznej. Dobrze zrównoważony skład mikrobioty sprzyja zapobieganiu kumulacji szkodliwych metabolitów i rozwojowi procesów zapalnych, które mogą prowadzić do transformacji nowotworowej. Z drugiej jednak strony liczne doniesienia wskazują, że zaburzenia równowagi mikrobiomu mogą ułatwiać tworzenie środowiska promującego nowotwory, m.in. przez indukcję przewlekłych stanów zapalnych czy modyfikację działania leków przeciwnowotworowych. Przykładowo niektóre bakterie wytwarzają toksyny zdolne do uszkadzania DNA komórek nabłonka, co sprzyja akumulacji mutacji i wzrostowi guza. 

W ostatnich latach coraz wyraźniej podkreśla się też związek między mikrobiotą a nowotworami hormonozależnymi, takimi jak rak piersi. Badania sugerują, że drobnoustroje bytujące w układzie pokarmowym oraz w tkankach pozajelitowych (w tym w samym gruczole piersiowym) mogą modulować metabolizm estrogenów, oddziaływać na układ odpornościowy i kształtować mikrośrodowisko guza, co w konsekwencji może wpływać na ryzyko zachorowania, a także skuteczność terapii. Zjawisko to obserwuje się również w przypadku immunoterapii – istnieją dane wskazujące, że określone profile bakteryjne sprzyjają skuteczniejszemu działaniu leków immunomodulujących. W przypadku raka piersi sam skład mikrobioty – zarówno jelitowej, jak i miejscowej – staje się ważnym obszarem badań, ponieważ z jednej strony jej modyfikacja może przyczyniać się do zahamowania kancerogenezy czy wzmocnienia terapii, z drugiej zaś dysbioza może sprzyjać progresji choroby. Tym samym pojawia się pytanie, czy mikrobiota stanowi sojusznika w walce z nowotworami, wspomagając mechanizmy obronne organizmu i efektywność leczenia, czy też może okazać się „cichym sprzymierzeńcem” procesów kancerogenezy. Pogłębienie wiedzy w tym obszarze, w tym zrozumienie mechanizmów sterujących relacjami między drobnoustrojami a gospodarzem, może nie tylko pomóc wyjaśnić patogenezę nowotworów, lecz również wskazać nowe cele terapeutyczne. W niniejszym artykule przybliżamy dotychczasowe ustalenia dotyczące dwuznacznej roli mikrobioty w raku oraz omawiamy jej potencjalne znaczenie w praktyce onkologicznej – szczególnie w kontekście wspomagania immunoterapii i modyfikacji mikrośrodowiska guza. 

Mikrobiota jako czynnik ryzyka nowotworów

Bakterie genotoksyczne i uszkodzenia DNA

W kontekście kancerogenezy kluczowe znaczenie ma zdolność niektórych bakterii do wytwarzania czynników genotoksycznych bezpośrednio uszkadzających DNA komórek gospodarza. Najbardziej znanym przykładem jest produkcja kolibaktyny przez szczepy Escherichia coli, zwłaszcza te należące do filogenetycznej grupy B2. Kolibaktyna powoduje pęknięcia dwuniciowego DNA, prowadzące do niestabilności genomu i sprzyjające akumulacji mutacji. Dodatkowo, bakterie te mogą zakłócać procesy naprawcze DNA w komórkach nabłonka jelitowego. Podobny efekt wywołuje Campylobacter jejuni, wytwarzając toksynę CDT (cytolethal distending toxin). CDT oddziałuje na szlaki kontrolujące cykl komórkowy, zwiększając prawdopodobieństwo pojawienia się mutacji w trakcie podziałów komórkowych. 

Opisane mechanizmy są szczególnie istotne w raku jelita grubego (CRC). Liczne badania wskazują, że w obrębie guzów, zwłaszcza na etapie zmian przednowotworowych, stwierdza się wyraźnie podwyższoną obecność bakterii zdolnych do genotoksycznego działania (m.in. E. coli i C. jejuni). Uważa się, że uszkodzenia DNA, które inicjują kaskadę przemian prowadzących do transformacji nowotworowej, mogą być wywoływane właśnie przez czynniki bakteryjne. Co więcej, mikroorganizmy te wpływają również na ekspresję genów zaangażowanych w naprawę DNA – przykładem może być Helicobacter pylori, uznawana przez WHO za bakterię klasy I pod względem działania rakotwórczego, której toksyny destabilizują genom komórek nabłonka żołądka. Mechanizm działania H. pylori jest wielopłaszczyznowy. Oprócz bezpośredniego uszkadzania materiału genetycznego (głównie poprzez aktywację stanów zapalnych i wydzielanie cytotoksyn), bakteria ta może wpływać na powstawanie reaktywnych form tlenu (ROS), które dodatkowo wzmagają stres oksydacyjny i niszczą kluczowe elementy strukturalne DNA. To z kolei zwiększa ryzyko mutacji i utrwalenia błędów replikacyjnych w genomie komórek żołądka, co stanowi jeden z mechanizmów prowadzących do rozwoju raka żołądka.

Przewlekły stan zapalny jako podłoże nowotworzenia

Przewlekłe zapalenie to powszechnie uznany czynnik ryzyka w procesie nowotworzenia; według szacunków nawet do 20% nowotworów powstaje na podłożu utrzymującej się latami odpowiedzi zapalnej. W kontekście mikrobioty kluczowym przykładem jest Fusobacterium nucleatum – bakteria obficie wykrywana w tkankach dotkniętych rakiem jelita grubego. Działa ona wielokierunkowo: z jednej strony hamuje aktywność limfocytów T i komórek NK, co osłabia zdolność układu odpornościowego do rozpoznawania i niszczenia komórek nowotworowych, z drugiej zaś stymuluje wydzielanie cytokin prozapalnych (m.in. IL-6, TNF-α), które nasilają miejscową reakcję zapalną. 

Taka mikrośrodowiskowa „burza cytokin” sprzyja angiogenezie i przebudowie tkanki, ułatwiając wzrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych poza pierwotne ognisko. Przewlekły stan zapalny prowadzi również do wzmożonej rekrutacji komórek immunosupresyjnych (np. makrofagów typu M2, regulatorowych limfocytów T), co dodatkowo osłabia odpowiedź przeciwnowotworową. Podobne zależności zaobserwowano w obrębie mikrobioty jelitowej pacjentów z rakiem piersi – przewlekła stymulacja prozapalna przekłada się na aktywację szlaków związanych z podziałem komórkowym i angiogenezą, wpływając na rozwój przerzutów. 

Mikrobiota a metabolizm hormonów

Poza oddziaływaniem immunomodulacyjnym i prozapalnym, drobnoustroje jelitowe odgrywają istotną rolę w metabolizmie hormonów, zwłaszcza estrogenów. Bakterie – głównie Clostridium – produkują enzymy β-glukuronidazy, zdolne do dekonjugacji hormonów (w tym estrogenów) w jelicie, co zwiększa ponowną absorpcję tych związków do krwiobiegu. Zjawisko to określa się często mianem „estrobolomu” – zespołu genów bakteryjnych uczestniczących w metabolizmie estrogenów.

Podwyższony poziom aktywnych estrogenów we krwi przekłada się na silniejszą stymulację tkanek wrażliwych na te hormony, takich jak gruczoł piersiowy czy endometrium. W konsekwencji rośnie ryzyko mutacji i niekontrolowanych podziałów komórkowych, a tym samym rozwoju nowotworów hormonozależnych, w tym raka piersi i endometrium. Co więcej, niektóre badania wskazują, że zaburzenia mikrobioty mogą wpływać również na farmakokinetykę leków przeciwestrogenowych (np. tamoksyfenu), zmieniając wchłanianie lub metabolizm tych substancji i warunkując skuteczność terapii.

Wpływ na metabolizm kwasów żółciowych

Mikrobiota jelitowa uczestniczy także w przemianach kwasów żółciowych, które mogą mieć działanie kancerogenne, zwłaszcza przy ich nadmiernej kumulacji w okrężnicy. Wtórne kwasy żółciowe, takie jak deoksycholan (DOC), powstają w wyniku przekształceń pierwotnych kwasów żółciowych przez bakterie jelitowe i w wysokich stężeniach uszkadzają nabłonek jelitowy, wywołują stres oksydacyjny i inicjują stan zapalny.

Według niektórych modeli zwierzęcych, dieta bogata w tłuszcze nasycone i uboga w błonnik sprzyja zwiększonej produkcji wtórnych kwasów żółciowych przez bakterie i może prowadzić do przyspieszenia procesu nowotworowego w obrębie jelita grubego. Stan zapalny wywołany podwyższonym poziomem DOC dodatkowo upośledza funkcje bariery jelitowej, ułatwiając przenikanie potencjalnie szkodliwych drobnoustrojów lub ich produktów (np. toksyn genotoksycznych) w głąb tkanek jelita. W ten sposób powstaje błędne koło zapalenia i uszkodzenia nabłonka, sprzyjające powstawaniu zmian dysplastycznych. 

Mikrobiota jako wsparcie terapii przeciwnowotworowych

Probiotyki i ich wpływ na układ odpornościowy

Mikrobiota nie jest jednolitym tworem – w jej skład wchodzą zarówno bakterie potencjalnie promujące nowotworzenie, jak i takie, które wywierają działanie ochronne. Przykładami są szczepy probiotyczne, przede wszystkim Lactobacillus i Bifidobacterium, charakteryzujące się właściwościami przeciwzapalnymi oraz zdolnością do modulowania układu odpornościowego gospodarza. W licznych eksperymentach wykazano, że obecność wspomnianych bakterii może sprzyjać dojrzewaniu komórek dendrytycznych, zwiększać aktywność komórek NK (natural killer) oraz intensyfikować produkcję cytokin o profilu przeciwnowotworowym, np. interferonu gamma (IFN-γ). 

W kontekście immunoterapii nowotworowej – zwłaszcza terapii z wykorzystaniem inhibitorów punktów kontrolnych (checkpoint inhibitors), takich jak przeciwciała anty-PD-1 czy anty-CTLA-4 – zwraca się uwagę na korelację między składem mikrobioty a odpowiedzią pacjentów na leczenie. Zauważono, że pacjenci z bogatszą mikrobiotą w Lactobacillus i Bifidobacterium często osiągają lepsze wyniki kliniczne, w tym dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji (PFS). Uważa się, że mechanizm ten może być związany z wydzielaniem metabolitów bakteryjnych stymulujących limfocyty T oraz wzmacnianiem działania czynników immunostymulujących, takich jak interleukina-12 (IL-12), co finalnie przekłada się na skuteczniejszą eliminację komórek nowotworowych.

Ponadto, badania na modelach zwierzęcych sugerują, że suplementacja probiotykami może ograniczać immunosupresyjny wpływ niektórych patogenów jelitowych, zwiększając tym samym efektywność terapii opartej na przeciwciałach monoklonalnych. W kilku próbach klinicznych prowadzonych na pacjentach z zaawansowanymi nowotworami, w tym rakiem jelita grubego czy czerniakiem, obserwowano korzystne zmiany w składzie mikrobioty po zastosowaniu probiotyków, co wiązało się z poprawą parametrów odpowiedzi immunologicznej.

Mikrobiota a skuteczność chemioterapii i radioterapii

Rola mikrobioty w terapii przeciwnowotworowej nie ogranicza się jedynie do immunoterapii. Coraz więcej dowodów wskazuje, że skład mikrobiomu jelitowego może istotnie modulować efekty zarówno chemioterapii, jak i radioterapii. Jeden z kluczowych mechanizmów polega na regulacji metabolizmu leków chemioterapeutycznych. Niektóre bakterie jelitowe produkują enzymy zdolne do modyfikacji struktury leków, co może wpływać na ich biodostępność i toksyczność wobec komórek nowotworowych. Z jednej strony może to ograniczać skuteczność terapeutyczną (poprzez dezaktywację lub obniżenie stężenia leku w krążeniu), z drugiej zaś – w sprzyjających warunkach – przyczyniać się do selektywnego działania na komórki guza, jednocześnie minimalizując efekty uboczne. 

Podobnie dzieje się w przypadku radioterapii, która często bywa ograniczana przez uszkodzenia błony śluzowej jelit. Prawidłowa mikrobiota pełni rolę naturalnej bariery, chroniąc enterocyty przed nadmierną odpowiedzią zapalną i uszkodzeniami wywołanymi promieniowaniem jonizującym. Badania wskazują, że bakterie probiotyczne mogą stymulować odbudowę nabłonka jelitowego oraz ograniczać przepuszczalność bariery jelitowej, co przekłada się na mniejszą liczbę powikłań, takich jak biegunki popromienne. Dodatkowo, niektóre metabolity bakteryjne (np. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe) posiadają właściwości przeciwzapalne i regeneracyjne, co może ułatwiać gojenie uszkodzonej tkanki.

Wyniki dotychczasowych analiz podkreślają znaczenie spersonalizowanego podejścia do leczenia onkologicznego, w którym ocena i ewentualna modyfikacja składu mikrobioty mogłyby stanowić uzupełnienie klasycznych strategii terapeutycznych. Coraz częściej rozważa się jednoczesne stosowanie probiotyków, prebiotyków oraz innych interwencji żywieniowych w celu poprawy tolerancji i efektywności chemioterapii bądź radioterapii. W przyszłości analiza profilu mikrobioty pacjenta może stać się rutynowym elementem planowania leczenia, pozwalając na precyzyjniejsze dostosowanie terapii oraz zwiększenie jej skuteczności.

Podsumowanie 

Znaczenie mikrobioty w uzupełnianiu terapii przeciwnowotworowych coraz wyraźniej uwidacznia się zarówno w badaniach doświadczalnych, jak i w pierwszych próbach klinicznych. W przypadku immunoterapii — takiej jak stosowanie inhibitorów punktów kontrolnych (m.in. anty-PD-1, anty-CTLA-4) — właściwy skład mikrobioty może wzmacniać odpowiedź układu odpornościowego, co przekłada się na skuteczniejszą eliminację komórek nowotworowych i wydłużenie przeżycia pacjentów. Mechanizmy te obejmują zarówno zwiększoną aktywację limfocytów T i komórek NK, jak i modulację produkcji cytokin odpowiedzialnych za procesy pro- i przeciwnowotworowe.

Korzystny wpływ zbilansowanej mikrobioty dotyczy też bardziej klasycznych metod leczenia — chemioterapii i radioterapii. Po pierwsze, prawidłowa społeczność mikroorganizmów może regulować metabolizm leków, wpływając na ich biodostępność i skuteczność. Po drugie, dzięki działaniu przeciwzapalnemu i wzmacnianiu bariery jelitowej, wspiera procesy regeneracyjne, ograniczając przy tym skutki uboczne, takie jak uszkodzenia śluzówki czy biegunki. W praktyce klinicznej obserwuje się też coraz częstsze wykorzystanie probiotyków w celu złagodzenia toksyczności leczenia oraz poprawy ogólnej kondycji pacjenta.

Wciąż jednak przed nami wiele wyzwań. Po pierwsze, nie jest jasne, jakie konkretne szczepy probiotyczne (i w jakich proporcjach) zapewniają optymalne rezultaty. Poszczególne bakterie różnią się aktywnością immunomodulującą, zdolnością do zapobiegania stanom zapalnym czy wpływem na metabolizm leków. Po drugie, dylematem pozostaje czas trwania interwencji w skład mikrobioty — nie wiadomo, czy należy wprowadzać probiotyki wyłącznie w trakcie leczenia onkologicznego, czy też już na etapie profilaktyki i przez jaki okres po zakończeniu terapii należy je podawać.

Kolejnym obszarem wymagającym wyjaśnienia jest rola czynników indywidualnych — różnice genetyczne pacjentów (w tym wrodzone warianty genów związanych z układem odpornościowym), nawyki żywieniowe czy obecność chorób współistniejących (np. cukrzycy, otyłości) mogą znacząco zmieniać odpowiedź na daną kompozycję probiotyków. Ponadto, interakcje pomiędzy poszczególnymi składnikami diety (takimi jak błonnik, tłuszcze czy polifenole) a mikrobiotą mogą decydować o skuteczności i bezpieczeństwie prowadzonej terapii.

Mimo tych niewiadomych, stale rośnie liczba badań wskazujących na potencjał spersonalizowanych podejść do leczenia, w których profil mikrobioty staje się kolejnym istotnym parametrem. W przyszłości można się spodziewać, że ocena mikrobiomu pacjenta (z wykorzystaniem m.in. technik omicznych) stanie się elementem rutynowej diagnostyki w onkologii. Wówczas lekarze, obok standardowego doboru chemioterapii, radioterapii czy immunoterapii, będą mogli kształtować skład mikrobioty (np. za pomocą probiotyków, prebiotyków lub dostosowanych diet), aby zmaksymalizować efektywność leczenia i ograniczyć działania niepożądane.

Rozwój tych strategii może też znaleźć zastosowanie w profilaktyce pierwotnej nowotworów — zwłaszcza u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zachorowania (np. wrodzonymi mutacjami). Regularne monitorowanie oraz regulowanie mikrobioty może okazać się kluczem do spowolnienia lub nawet zahamowania procesów zapalnych i mutagennych na wczesnych etapach kancerogenezy. Wszystkie te obserwacje otwierają drogę do nowej gałęzi medycyny precyzyjnej, w której integracja wiedzy o układzie immunologicznym, genetyce i mikrobiocie umożliwi rozwj jeszcze bardziej skutecznych i bezpiecznych metod leczenia onkologicznego.

Autor: Dr n.med. Dariusz Godlewski – onkolog radioterapeuta, specjalista zdrowia publicznego. Pomysłodawca i założyciel Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji i wystąpień z zakresu epidemiologii nowotworów, genetyki onkologicznej i zdrowia publicznego. Jest także inicjatorem oraz realizatorem szeregu programów i kampanii profilaktycznych realizowanych zarówno w Wielkopolsce jak i na terenie całego kraju. Od wielu lat prowadzi wykłady z zakresu epidemiologii i profilaktyki nowotworów złośliwych, zwłaszcza raka piersi, dla lekarzy i studentów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest również założycielem Społecznej Fundacji „Ludzie dla ludzi” oraz doradcą medycznym Federacji Stowarzyszeń Amazonki.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Prehabilitacja czyli przygotuj się do leczenia”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Prehabilitacja to jak najlepsze przygotowanie pacjenta do czekającego go leczenia. Początkowo stosowano prehabilitację tylko przed leczeniem chirurgicznym, z czasem rozszerzono jej zastosowanie również na leczenie onkologiczne.

Prehabilitacja ma na celu poprawę stanu ogólnego pacjenta tak, by zmniejszyć ryzyko powikłań i umożliwić mu jak najszybszy powrót do najlepszego, osiągalnego stanu zdrowia. Opieką rehabilitacyjną pacjent powinien być objęty jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, by rozpocząć je w jak najlepszej kondycji, ale bardzo istotne jest, by była ona kontynuowana na wszystkich jego etapach.  

Skąd taki pomysł?

W latach 90. zeszłego wieku specjaliści zwrócili uwagę na to, że pacjent odpowiednio przygotowany do leczenia operacyjnego lepiej znosi niezbędne procedury i szybciej wraca do zdrowia. Obserwacje te dotyczyły początkowo chorych poddawanych operacjom jelita grubego. Z czasem okazało się, że nie tylko ta grupa pacjentów odnosi korzyści z takiego podejścia. I tak niewiele ponad 10 lat temu zaczęto mówić o prehabilitacji w onkologii. Wtedy też zaczęły być publikowane pierwsze prace naukowe na ten temat. Wynika z nich, że pacjent, który korzysta z prehabilitacji odnosi wiele korzyści.

Takie wnioski wynikają między innymi z metaanalizy (czyli badania, które analizuje dane uzyskane ze zbiorów badań odpowiadających na podobne pytania badawcze) przeprowadzonej przez Treanora i wsp. (2018 r.). Badacze przeanalizowali wiele badań oceniających skuteczność prehabilitacji i rehabilitacji w onkologii i okazało się, że wprowadzenie prehabilitacji przed leczeniem onkologicznym jest korzystniejsze niż sama rehabilitacja po leczeniu. 

Na przykład u chorych na raka prostaty prehabilitacja zmniejsza częstość infekcji, poprawia formę fizyczną, jakość życia i nastrój, zmniejsza częstość infekcji u chorych na raka prostaty. U pacjentów z rakiem płuca skraca pobyt w szpitalu i ogranicza liczbę powikłań pooperacyjnych. Pacjentki z rakiem piersi korzystające z prehabilitacji zgłaszały istotnie niższy poziom dystresu, lęku i depresji związanych z utratą piersi.

W Polsce prehabilitacja również znalazła uznanie w oczach ekspertów – w 2023 roku ukazały się „Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu”. Niestety, nie każdy pacjent w tej chwili ma do niej dostęp w takim zakresie, jak powinien, ale wdrażana Krajowa Sieć Onkologiczna ma poprawić sytuację i w tym zakresie. Autorzy polskich rekomendacji zwracają uwagę, że „prehabilitacja wymaga pilnych rozwiązań systemowych oraz refundacyjnych”.

Kiedy jest czas na prehabilitację onkologiczną?

Między rozpoznaniem choroby nowotworowej a wykonaniem pogłębionej diagnostyki i wdrożeniem leczenia mija zwykle kilka tygodni. To jest właśnie ten czas, który powinien zostać wykorzystany na działania prehabilitacyjne. Optymalnym rozwiązaniem byłoby, gdyby pacjent już przy pierwszej wizycie u onkologa wraz ze skierowaniami na rozmaite badania dostawał jednocześnie skierowanie do poradni prehabilitacji. To w niej zespół multidysplinarny, złożony z lekarza onkologa, dietetyka klinicznego, psychoonkologa i fizjoterapeuty (a gdy to niezbędne – również z innych specjalistów) otacza pacjenta opieką.

Indywidualne podejście to podstawa

Eksperci są zgodni, że prehabilitacja wymaga bardzo indywidualnego podejścia do pacjenta. Wynika to z tego, że pacjenci trafiający do poradni prehabilitacyjnej są w różnym wieku, chorują na różne choroby nowotworowe, ale też ich ogólny stan zdrowia, kondycja psychiczna i fizyczna oraz sytuacja życiowa potrafią być krańcowo odmienne. Jeżeli pacjent ma anemię, to powinny zostać podjęte działania w celu podniesienia poziomu hemoglobiny. Chory z cukrzycą wymaga działań w kierunku wyrównania glikemii. Pacjenci z nadciśnieniem, przed wdrożeniem leczenia onkologicznego mogą wymagać na przykład zmiany leków. Dlatego każdy pacjent, zgłaszający się do poradni, otrzymuje swój własny plan opieki i listę zaleceń od poszczególnych specjalistów, którzy się nim opiekują. Nie jest to jednak plan niezmienny – podczas kolejnych wizyt w poradni prehabilitacyjnej będą one w razie potrzeby modyfikowane, by odpowiadały potrzebom pacjenta na danym etapie leczenia.

W poradni prehabilitacji wszyscy specjaliści, którzy zajmujący się danym pacjentem są ze sobą w kontakcie i w razie potrzeby konsultują się z kolegami. Dzięki temu pacjent, który regularnie przychodzi na wizyty jest pod stałą opieką, która jest dostosowywana w miarę zmieniających się potrzeb. 

Duża zaletą opieki prehabilitacyjnej jest to, że każdy ze specjalistów przekazuje pacjentowi kawałek po kawałku wiedzę, która jest niezbędna do przejścia przez proces leczenia. Dzięki temu chory szybciej oswaja się z sytuacją i jest lepiej przygotowany nie tylko fizycznie, ale i fizycznie na kolejne etapy terapii. 

4 filary prehabiitacji

Celem prehabilitacji jest poprawa stanu fizycznego i psychicznego pacjenta na początku, w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego, a tym samym poprawa jego jakości życia. Badania wykazały, że prehabilitacja onkologiczna poprawia wydolność fizyczną, zwiększa masę mięśniową i kostną, poprawia samopoczucie, zmniejsza liczbę i nasilenie powikłań leczenia, skraca czas hospitalizacji, poprawia przeżycia wolne od choroby, zmniejsza koszty leczenia, ułatwia powrót do normalnego życia po leczeniu.

Działania prehabilitacyjne, dzięki którym możliwe jest osiągnięcie tych celów, opierają się na 4 filarach: przygotowaniu żywieniowym, wdrożeniu aktywności fizycznej i fizjoterapii, wsparciu psychologicznym i pomocy w rezygnacji z nałogów. Każdy z nich jest tak samo ważny i obejmuje nie tylko samego pacjenta, ale do wszelkich działań włączani są również jego najbliżsi. 

Przygotowanie żywieniowe

Nawet 30 procent pacjentów onkologicznych jest dotkniętych niedożywieniem (eksperci często używają słowem kacheksja), wynikającym ze specyfiki choroby i stylu życia.  Niektórzy chorzy mają ten problem już przed rozpoczęciem leczenia, inni zmagają się z nim w trakcie terapii. Niestety zdarza się, że niedożywienia nie widać gołym okiem. Osoba z nim się zmagająca wcale nie musi być wychudzona, co sprawia, że nie otrzymuje w odpowiednim momencie koniecznej pomocy. O tym, jak poważny jest to problem, może świadczyć to, że niedożywienie może nawet uniemożliwić dalsze leczenie.

Eksperci są zgodni – właściwe odżywianie ma bardzo duże znaczenie dla przebiegu i sukcesu leczenia – pozwala na prawidłowy przebieg terapii, lepszą tolerancję terapii, skraca czas hospitalizacji i zmniejsza liczbę możliwych powikłań. 

Dietetyk pracujący w poradni prehabilitacyjnej przede wszystkim sprawdza stan odżywienia pacjenta – zbiera wywiad żywieniowy, przeprowadza analizę składu ciała, pyta o choroby współistniejące. W oparciu o te informacje specjalista opracowuje indywidualny plan żywieniowy, aby pacjent wdrożył prawidłowe nawyki żywieniowe i był prawidłowo przygotowany pod ilości względem białka, makro- i makroskładników w organizmie.

Aktywność fizyczna i fizjoterapia

W tym filarze główną rolę gra fizjoterapeuta. Przy pierwszej wizycie oceni on stan fizyczny pacjenta, podpyta o problemy związane z układem ruchu i układem mięśniowym. Jeśli okaże się to konieczne zaleci odpowiednie ćwiczenia i inne działania profilaktyczne, które poprawią siłę mięśniową i wydolność organizmu. Jeśli pacjenta czeka operacja, to fizjoterapeuta podpowie, jak fizycznie się do niej przygotować i wytłumaczy również, jak zachowywać się po niej, by jak najszybciej wrócić do formy. Wielu pacjentów wspomina, że dzięki radom fizjoterapeuty wiedzieli, jak wstawać, kichać czy kasłać po operacji, by zminimalizować ból i nie dopuścić do rozejścia się szwów. Fizjoterapeutę w późniejszym okresie spotkasz jeszcze wielokrotnie, zarówno tuż po operacji jak i w okresie rekonwalescencji. Jego zadaniem jest też doradzenie pacjentowi, jaka dzienna porcja jakiego ruchu będzie dla niego najlepsza. Pamiętaj też, że akurat ten specjalista sporo zadaje do wykonania w domu, więc jeśli chcesz odnieść sukces, to musisz się wykazać silną wolą.

Jakie korzyści odnosi pacjent z wdrożenia regularnej aktywności fizycznej? Po pierwsze zmniejsza ona ograniczenia wydolności organizmu i optymalizuje możliwości układu oddechowego po zabiegach chirurgicznych, sesjach napromieniań i cyklach leczenia chemioterapią. Ogranicza również słabienie czy zwłóknienia tkanek i narządów. Zapobiega również zjawisku hipokinezji czyli niedoborowi lub całkowitemu brakowi aktywności fizycznej.

Wsparcie psychologiczne

Wielu pacjentów onkologicznych nie tylko tuż po diagnozie, ale i na każdym etapie leczenia a nawet już po jego zakończeniu potrzebuje wsparcia psychicznego. W poradni prehabilitacji może je otrzymać od wykwalifikowanych psychologów. Ich zadaniem jest pomóc choremu w oswojeniu się z nową sytuacją, w jakiej się znalazł oraz przygotować go na to, co może zdarzyć się przyszłości. Psycholog pomaga pacjentowi obniżyć stres i oswoić lęk, zaakceptować zmiany wiążące się z chorobą, skupić się na najważniejszym – zdrowiu oraz odzyskać poczucie panowania nad sytuacją. Zdaniem pacjentów „weteranów” wiedza o tym, czym jest choroba nowotworowa, jakie emocje może budzić na poszczególnych etapach leczenia i jak sobie z tymi uczuciami radzić bardzo pomaga w tym trudnym okresie. Wsparcia psychologicznego często potrzebują również najbliżsi pacjenta – oni również mogą skorzystać ze spotkań z psychologiem zatrudnionym w poradni.

Jeśli pacjent zmaga się z nałogami – na przykład paleniem tytoniu czy piciem alkoholu, to także może liczyć na pomoc psychologa w ich porzuceniu

Modyfikacja stylu życia w tym rezygnacja z nałogów

W tym filarze współpracują ze sobą zgodnie wszyscy specjaliści. Zdrowe odżywianie, odpowiednia dawka ruchu, rozstanie z nałogami i dobra kondycja psychiczna nie tylko pomagają w leczeniu, ale również dają nadzieję na zdrowe życie po jego zakończeniu. Trzeba bowiem pamiętać, że terapia onkologiczna to najczęściej nie jest sprint, a maraton. By ukończyć go z powodzeniem, trzeba o siebie dbać. Dodatkowo, gdy mówimy o rzucaniu nałogów, to musimy pamietać, że choroby nowotworowe coraz częściej leczone są radykalnie lub stają się chorobami przewlekłymi, z którymi można żyć przez wiele, wiele lat. Palenie papierosów czy alkohol mogą doprowadzić do rozwoju innych chorób a nawet stać się przyczyną pojawienia się kolejnego nowotworu. Dlatego tak ważne jest, by z nich zrezygnować.  

W niektórych poradniach prehabilitacji (np. W Świętokrzyskim Centrum Onkologii) pacjent może również skorzystać ze wsparcia farmaceuty klinicznego. Zweryfikuje on leki, które używa pacjent pod kątem ewentualnych interakcji pomiędzy nimi oraz lekami przyjmowanymi w ramach terapii onkologicznej. Udzieli również porady, jak stosować suplementy diety, które są zalecane dla pacjentów onkologicznych oraz pomaże w doborze środków farmakologicznych wspomagających walkę z uzależnieniem od palenia papierosów.

Coraz więcej przychodni prehabilitacji

Dobrą wiadomością dla pacjentów jest to, że coraz więcej ośrodków onkologicznych decyduje się na stworzenie w swoich strukturach poradni prehabilitacji. Dzięki temu, jak wykazują badania naukowe znacząco poprawiają się wyniki leczenia, a pacjenci zyskują nadzieję, że robią wszystko, by jak najszybciej wyzdrowieć i powrócić do codziennych aktywności. 

Musimy pamiętać, że skuteczna prehabilitacja jest możliwa tylko i wyłącznie wtedy, gdy jest oparta na pełnej współpracy zespołu specjalistów – lekarzy, pielęgniarek oraz farmaceutów, psychologów, fizjoterapeutów, dietetyków, a także w razie potrzeby również pracowników socjalnych placówek medycznych. W ośrodkach zagranicznych pacjent ma możliwość rozmowy z każdym z nich, a cały proces odbywa się w stacjonarnych, przyszpitalnych poradniach prehabilitacyjnych. W Polsce coraz więcej ośrodków docenia znaczenie i ideę prehabilitacji tworząc w swoich strukturach takie poradnie. Pozostaje mieć tylko nadzieję, że w niedługim czasie z takiej nowoczesnej opieki będą mogli korzystać wszyscy pacjenci mający diagnozę onkologiczną. 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Przełom w leczeniu wczesnego raka piersi HR+/HER2- o wysokim ryzyku nawrotu”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Rybocyklib uzyskał w Europie rejestrację w leczeniu uzupełniającym luminalnego HER2-ujemnego raka piersi. To dla pacjentów z tym podtypem raka piersi ważna zmiana – dodanie tego leku do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, które może wystąpić u nich nawet po 10 lub więcej latach od rozpoznania.

Przypomnijmy – rak piersi jest najczęstszym nowotworem na świecie. Jak wynika z danych Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC), w 2020 r. wykryto 2,3 mln przypadków raka piersi. Tym samym stał się on najczęściej występującym nowotworem nie tylko wśród kobiet, lecz wszystkich pacjentów onkologicznych. Jest też najczęściej rozpoznawanym nowotworem w Europie.  W Polsce każdego roku odnotowuje się ponad 22 tys. nowych przypadków zachorowań i, niestety 7-8 tys. zgonów z jego powodu do tego, co gorsza liczba przypadków śmiertelnych nie spada.

W około 70 proc. przypadków rak piersi wykrywany jest we wczesnych stadiach, czyli II i III stopniu zaawansowania. Niestety pacjenci z HR+/HER2- raka piersi nawet w tak wczesnym stadium i tak są obarczeni ryzykiem nawrotu nawet w odległej przyszłości. Statystyki pokazują, że do wznowy dochodzi u około 30 proc. pacjentów z rakiem piersi rozpoznanym w drugim stopniu zaawansowania i u około 50 proc. pacjentów z nowotworem w stadium trzecim. 

Luminalny rak piersi (hormonozależny), jest uważany za dobrze rokujący, jednak u części chorych z nieznanego na razie powodu dochodzi do nawrotu choroby. Nie do końca też umiemy w tej chwili zidentyfikować te chore, u których występuje to ryzyko. W praktyce łatwo jest określić, kiedy to ryzyko jest bardzo niskie oraz kiedy jest bardzo wysokie. Pozostaje jednak bardzo duża grupa pacjentów o pośrednim, a de facto wysokim ryzyku nawrotu. Ważne jest to, że nawrót może nastąpić po kilku, kilkunastu, a nawet po ponad 20 latach od zakończenia leczenia. Co znamienne, liczba nawrotów po więcej niż pięciu latach od zakończenia leczenia jest wyższa niż przed upływem tego czasu. To sprawia, że wskaźnik przeżyć pięcioletnich ma w przypadku tego nowotworu niewielkie znaczenie. 

Nie ma obecnie żadnego testu ani badania, które pozwalałyby określić prawdopodobieństwo wznowy ze stuprocentową pewnością. Przy określaniu ryzyka nawrotu podtypu luminalnego HER2-ujemnegoraka piersi lekarze kierują się więc tradycyjnie wielkością guza, stopniem jego złośliwości oraz obecnością przerzutów w węzłach chłonnych. Gdy dojdzie do wznowy, choroba często przybiera postać zaawansowaną, a co za tym idzie – nieuleczalną. Dopuszczenie przez Komisję Europejską rybocyklibu w rozszerzonym wskazaniu jest szansą na zmniejszenie tego ryzyka dla bardzo wielu pacjentów.

– Cieszy nas bardzo pojawienie się nowej opcji terapeutycznej w tym podtypie raka piersi. Wiele kobiet po zakończeniu leczenia luminarnego raka piersi żyje w nieustannej obawie przed nawrotem choroby. Każdy nowy lek, który zapobiega wznowie jest więc bardzo pożądany. Mamy nadzieję, że decyzja rejestracyjna Komisji Europejskiej sprawi, że już wkrótce, nie za kilka lat a za kilka miesięcy również polskie pacjentki będą mogły skorzystać z tej opcji w ramach programu lekowego – mówi Krystyna Wechmann, Prezes Federacji stowarzyszeń „Amazonki”.

Co wiemy o inhibitorach CDK4/6?

Rybocyklib to selektywny inhibitor kinazy zależnej od cykliny, należący do grupy leków spowalniających progresję raka poprzez hamowanie dwóch białek określanych mianem zależnych od cyklin kinaz 4 i 6 (CDK4/6). Gdy białka te są nadmiernie aktywne, mogą umożliwiać komórkom nowotworowym zbyt szybki wzrost i podział. Bardziej precyzyjne leczenie ukierunkowane na CDK4/6 może odgrywać istotną rolę poprzez hamowanie dalszej niekontrolowanej replikacji komórek nowotworowych

Decyzja o rejestracji rybocyklibu do stosowania w leczeniu adjuwantowym w szerokiej populacji pacjentek z wczesnym rakiem piersi HR+/HER2- o wysokim ryzyku nawrotu opiera się na wynikach badania fazy III NATALEE, w tym pacjentek bez zajęcia węzłów chłonnych. Dzięki rejestracji tak szerokiego wskazania do terapii może kwalifikować się niemal dwa razy więcej chorych z wczesnym rakiem piersi.

Wcześniejsze badania z zastosowaniem leku z grupy cyklibów – badanie MonarchE dotyczyło abemacyklibu, ale prowadzone było tylko u chorych z naprawdę wysokim ryzykiem nawrotu definiowanym jako obecność co najmniej czterech przerzutów do węzłów chłonnych pachowych lub 1-3 przerzutów w przypadku dużych guzów lub guzów o wysokim stopniu złośliwości. W nim również udowodniono zmniejszenie liczby nawrotów, ale u tylko tej wybranej do badania stosunkowo wąskiej grupy pacjentów.

– Rejestracja rybocyklibu w leczeniu uzupełniającym luminalnego HER2-ujemnego raka piersi to ważna zmiana dla pacjentów z tym podtypem raka piersi, ponieważ dodanie tego leku do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, które u tych pacjentek może wystąpić nawet po 10 lub więcej latach od rozpoznania. Rybocyklib zwiększa szansę na uniknięcie nawrotu również u osób, które nie mają przerzutów w węzłach chłonnych, ale mają inne czynniki ryzyka – mówi dr n. med. Roman Dubiański, onkolog kliniczny z Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii w Szczecinie.

Co pokazało badanie fazy III NATALEE?

W badaniu III fazy NATALEE wykazano, że stosowanie rybocyklibu w skojarzeniu z adiuwantową hormonoterapią pozwala uzyskać klinicznie istotne korzyści w zakresie przeżycia wolnego od choroby inwazyjnej (iDFS) u pacjentów we wczesnym, II lub III stopniu zaawansowania HR+/HER2- raka piersi we wszystkich podgrupach.

W badaniu odnotowano statystycznie i klinicznie istotne obniżenie ryzyka nawrotu o 25,1 proc. (HR = 0,749; 95 proc. CI: 0,628–0,892; p = 0,0006) po zastosowaniu rybocyklibu w skojarzeniu z hormonoterapią w leczeniu adiuwantowym w porównaniu z samą hormonoterapią.

Korzyści w zakresie przeżycia wolnego od choroby inwazyjnej (iDFS) obserwowano we wszystkich podgrupach pacjentów.

– Wyniki badania NATALEE przynoszą dużą zmianę w naszym podejściu do leczenia tego podtypu raka piersi. Udowodniono w nim bowiem, że dodanie rybocyklibu na 3 lata do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu o prawie 30 proc. Najważniejsze jednak jest to, że ten efekt osiągnięto w bardzo szerokiej populacji pacjentów z rakiem piersi, także u tych którzy mieli chorobę mniej zaawansowaną, bez przerzutów w węzłach chłonnych – wyjaśnia dr n. med. Roman Dubiański.

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Pacjentki z rakiem piersi HER2-low wciąż czekają na lek”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród polskich kobiet – diagnozowany jest każdego roku u ponad 20 tysięcy z nich. Dobrą wiadomością jest to, że w programie lekowym mamy naprawdę bardzo dużo skutecznych nowoczesnych leków. Natomiast zła wiadomością jest to, że wciąż brakuje leku dla jednej grupy pacjentek.

Rak piersi to najczęściej występujący nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce – stanowi aż 25 procent wszystkich zachorowań na nowotwory rozpoznawane u kobiet. Diagnozę najczęściej słyszą kobiety w wieku 50-69 lat, ale w ostatnim czasie coraz częściej wykrywany jest u kobiet młodszych. Eksperci podkreślają, że im wcześniej ten nowotwór zostanie wykryty, tym pacjentka ma większe szanse na całkowite wyleczenie. Dlatego tak ważna jest profilaktyka – samobadanie piersi, regularne badania usg lub mammograficzne i nielekceważenie jakichkolwiek zmian w piersiach. – Od początku istnienia ruchu Amazonek wielki nacisk kładziemy na edukację i profilaktykę. To pacjentek najlepiej zna swój organizm i jest w stanie pierwsza wychwycić niepokojące zmiany. Regularne samobadanie piersi, badanie USG i mammografia powinny być na stałe wpisane w kalendarz każdej z nas. Rak wcześnie wykryty może być wyleczony radykalnie – brzmi to banalnie, ale taka jest prawda – podkreśla Krystyna Wechmann, Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”.

Podtyp HER2-low znamy od niedawna

HER2-low to niedawno wyodrębniony podtyp raka piersi, który jak się szacuje, występuje nawet u co drugiej pacjentki z tym nowotworem. Eksperci mówią o tym podtypie od około dwóch lat, gdy okazało się, że nowa terapia dla pacjentek z HER2 dodatnim rakiem piersi jest skuteczna również dla tych kobiet, które mają podtyp, w którym obecne są receptory estrogenowe lub ich nie ma, a receptor HER jest na 1 lub 2 plus, ale przy negatywnym wyniku badania FISH. Tak więc grupa chorych HER2-low (czyli z niską ekspresją HER2) to grupa pośrednia pomiędzy grupą z nadekspresją receptora HER2 a grupą z jego całkowitym brakiem. Te pacjentki do tej pory miały ograniczone możliwości leczenia na etapie choroby przerzutowej, teraz wiemy, że ten podtyp nowotworu jest podatny na niektóre leki anty-HER2. 

Jest skuteczny lek, ale wciąż czekamy na jego refundację

Niestety, w polskim arsenale leków stosowanych w leczeniu raka piersi brakuje nowoczesnego leku dla tych, u których rak wyrwał się spod kontroli – mowa tutaj zwłaszcza o kobietach z rozsianą chorobą i nabytą hormonoopornością. 

– Obecnie w momencie wznowy choroby pomimo zastosowania cyklibów jedyną opcją jaka zostaje polskim pacjentkom z hormonoopornym zaawansowanym rakiem piersi jest paliatywna chemioterapia. A przecież jest już nowoczesny lek, który znacząco zmienia sytuację tej grupy chorych, niestety dostępny tylko w RDTL (ratunkowy dostęp do technologii lekowych – przyp. red.). Od lat robimy wszystko, by polskie pacjentki miały dostęp do nowoczesnego leczenia raka piersi, więc i tutaj nie może zabraknąć naszego głosu. Uważam, że ten lek powinien znaleźć swoje miejsce w programie lekowym, bo jest dla nich naprawdę dużą szansą na wydłużenie życia – podkreśla prezes Krystyna Wechmann.

– To lek, który ma pozytywną rekomendację prezesa AOTMIT i jest również rekomendowany przez wszystkie uznane towarzystwa naukowe. Wierzę, że Ministerstwo Zdrowia nie będzie długo zwlekać z dobrą decyzją dla nas. Jeśli medycyna daje nam możliwości wydłużenia życia to chcemy z nich korzystać. Każda pacjentka z rakiem piersi niezależnie od etapu zaawansowania zasługuje na równy, możliwie najlepszy dostęp do leczenia, nadzieję i czas, który zyska dzięki takiej terapii. Dla grupy pacjentek ze wznową choroby pomimo zastosowania cyklibów ten czas jest szczególnie ważny – apeluje Justyna Dec, prezes Fundacji Oko w Oko z Rakiem.

– Podczas kongresu ASCO w 2024 roku przedstawiono wyniki badań, w których wykazano, że chore na raka piersi HER2-low, u których w pierwszej linii terapii (ale terapii, która wcześniej opierała się na hormonach) zastosowano trastuzumab derukstekan, bardzo dobrze reagują na ten lek. W badaniu tym pacjentki przydzielono do dwóch grup – jedna otrzymywała trastuzumab derukstekan, a druga chemioterapię według wyborów badacza – wyjaśnia dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie. Ekspertka podkreśla również, że trastuzumab derukstekan już od dawna z powodzeniem jest stosowany w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi, stąd spodziewano się, że jego skuteczność będzie bardzo duża.

– To nowoczesny koniugat, łączący klasyczne przeciwciało skierowane na receptor HER2, z chemioterapią, który wykazuje się  wyjątkową skutecznością. Redukuje o połowę ryzyko progresji lub zgonu i prawie dwukrotnie wydłuża czas bez progresji choroby, oddalając w czasie ostateczność, jaką jest paliatywna chemioterapia. To, jak na razie, jedyny lek zarejestrowany do leczenia pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi z niską ekspresją HER2. Dziś, w momencie wznowy choroby, pomimo zastosowanie tzw. cyklibów, jedyną opcją, jaka pozostaje pacjentkom z zaawansowanym rakiem piersi, jest paliatywna chemioterapia. Czekamy więc na ten lek z wielką niecierpliwością i mam nadzieję, że już niebawem będziemy nim mogli leczyć nasze pacjentki w ramach programu lekowego. Ta grupa chorych może odnieść bardzo istotne korzyści w przypadku, kiedy doszło do nawrotu choroby albo są to pierwotnie zaawansowane nowotwory, z leczenia lekiem, który blokuje receptory HER i nie potrzebuje, żeby tego receptora na komórce nowotworowej było bardzo dużo – mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld.

Warto znać swój status

Wyłonienie nowej grupy pacjentek chorujących na raka piersi to szczególnie ważna informacja dla chorych, dla których na ścieżce leczenia pozostała już tylko standardowa chemioterapia.

Szacuje się, że co druga kobieta z rakiem piersi może mieć cechę HER2-low, dlatego każda pacjentka powinna nać swój status HER2. Jeśli go nie znasz, zapytaj o to swojego lekarza. Jeśli nie miałaś przeprowadzonego badania – poproś o nie. Jest ono bezpłatne dla pacjentek ubezpieczonych przez NFZ i każda kobieta chora na raka piersi może je wykonać na zlecenie swojego lekarza prowadzącego.

Eksperci podkreślają również, że czasem warto powtórzyć badanie immunohistochemiczne w kierunku HER2-low lub wykonać ponowną jego interpretację. Powinnaś to zrobić, jeśli chorujesz na zaawansowanego miejscowo raka piersi i/lub doszło u ciebie do nawrotu choroby rak piersi dał przerzuty do innych organów.

Powtórne badanie immunohistochemiczne można wykonać oceniając ponownie materiał pobrany wcześniej (archiwalny) lub do jego wykonania pobrać ponownie nowy materiał tkankowy.

Powtórzenie procesu diagnostycznego obecnie zaleca się zawsze, jeśli jest to możliwe w sytuacji, gdy pojawią się przerzuty. Dlaczego? Ponieważ zdarza się, że w trakcie procesu leczenia może zmienić się podtyp biologiczny nowotworu, a od jego znajomości zależy wybór najlepszej dla ciebie terapii. Warto więc sprawdzić, czy np, twój pierwotnie oznaczony typ ekspresji HER2 dodatni nie przeszedł w HER2-low.

– Diagnoza onkologiczna zawsze jest szokiem. Dlatego my, jako Amazonki staramy się wspierać pacjentki już od ich pierwszych kroków na ścieżce pacjenta i prowadzimy wiele akcji edukacyjnych. Uważam bowiem, że niezwykle ważne jest to, by jak najwięcej wiedzieć o swojej chorobie i możliwościach jej leczenia. Dlatego czynnie bierzemy udział również w akcji edukacyjnej, dotyczącej wciąż mało znanego raka piersi HER2-low i namawiamy chorujące kobiety do tego, by nalegały ba badanie statusu receptorów HER2, bo wiemy, że nadal nie zawsze jest ono wykonywane – mówi prezes Krystyna Wechmann. I dodaje, że również te panie, które pobranie tkanki guza miały wykonywane dawno, a nie nie została ona poddana badaniu immunohistochemicznemu, powinny nalegać na jego wykonanie.

Co trzeba wiedzieć o badaniu immunohistochemicznym? Badanie immunohistochemiczne jest często wykorzystywane jw diagnostyce chorób nowotworowych. Nie tylko pozwala stwierdzić, czy mamy do czynienia z chorobą łagodną czy złośliwą, ale również określić określić immunofenotyp nowotworu czyli opisać cechy komórki poprzez określenie ekspresji konkretnych antygenów. Dzięki badaniu immunohistochemicznemu możemy określić także stopień zaawansowania nowotworu. W przypadku przerzutów to badanie pozwala wskazać ich źródło to znaczy określić pierwotne miejsce guza z którego się wywodzą.

Zapamiętaj!

Prawidłowo postawiona diagnoza i rozpoznanie podtypu nowotworu to szansa na celowane, skuteczne leczenie i dłuższe życie.

Ponieważ obecność lub brak nadekspresji receptorów HER2 wiąże się z istotnymi konsekwencjami dotyczącymi przebiegu i leczenia raka piersi, to jak najszybsze określenie czy są one obecne w komórkach guza jest kluczowe dla dalszych decyzji terapeutycznych. 

Diagnostyki w tym kierunku nie wolno opóźniać do momentu nawrotu choroby lub jej dalszego postępu (progresji). Co więcej, nie powinno się podejmować żadnych decyzji dotyczących leczenia bez znajomości faktów dotyczących nadekspresji lub braku receptorów HER2 w komórkach nowotworu.

Większość polskich ośrodków onkologicznych przeprowadza badanie statusu receptorów HER2 jako standardową diagnostykę w przypadku wykrycia nowotworu piersi.

Jeśli zdiagnozowano u Ciebie raka piersi, a nie znasz statusu receptorów HER2, zapytaj o niego swojego lekarza. Jeśli nie miałaś wykonanego badania koniecznie poproś swojego lekarza o jego zlecenie.

Co wiemy o HER2?

HER2 czyli receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 jest białkiem, które odpowiada za wzrost, podział i naprawę zdrowych komórek piersi. Jednak w kontekście onkologicznym sprzyja rozwojowi komórek nowotworowych – nadmierna ekspresja HER2 niekontrolowanie stymuluje wzrost i rozprzestrzenianie się guza. Oznacza to, że im więcej jest receptorów HER2

na powierzchni komórek nowotworowych, tym łatwiej się one dzielą. Są też bardziej oporne na różne metody leczenia. Szacuje się, że o ile w zdrowej komórce liczba receptorów HER2 wynosi około 20 tysięcy, to w komórce rakowej ich liczba może przekraczać nawet 2 miliony. To dlatego u kobiet z HER2 dodatnim rakiem piersi przerzuty pojawiają się szybciej, niż dzieje się to w przypadku innych nowotworów.

Różne poziomy ekspresji HER2

Na tym początkowym etapie ścieżki w ramach diagnostyki patomorfolog wykonuje badanie immunohistochemiczne. Do określenia nadekspresji receptorów HER2 może służyć fragment tkanki guza pobrany podczas biopsji zawierającej odpowiednio dużo materiału do badania histopatologicznego (z biopsji gruboigłowej). Tkanki guza pobrane podczas biopsji, jak również podczas operacji, są przechowywane w odpowiednich warunkach i w każdym momencie istnieje możliwość przeprowadzenia kolejnych badań.

Pozwala mu ono określić liczbę receptorów HER2. Uzyskany wynik odpowiada na pytanie, czy mamy do czynienia z HER2-dodatnim (wynik HER2 3+ lub 2+ z pozytywnym ISH), czy HER2-ujemnym (HER2 0, 1, 2 z negatywnym ISH).

Status receptorów HER2 określa się liczbami:

• 0 – oznacza wynik ujemny, czyli brak nadmiernej ekspresji receptorów HER2
• 1+-2+ – to wynik niejednoznaczny, wymaga dodatkowego badania aktywności genu HER2 (metodą ISH, z ang. in situ hybridisation – FISH lub CISH), które ostatecznie pozwoli potwierdzić status receptorów HER2
• 3+ – oznacza obecność nadmiernej ekspresji receptorów HER2, jest to tzw. wynik dodatni

Akcja „SPRAWDŹ, CZY JESTEŚ HER2-LOW”

Portal onkologiczny zwrotnikraka.pl wystartował kilka miesięcy temu z ogólnopolską akcją edukacyjną „Sprawdź, czy jesteś HER2-low”. Celem kampanii jest promowanie wiedzy na temat nowoczesnej diagnostyki raka piersi wśród pacjentek oraz ich bliskich. Akcja obejmuje szereg działań edukacyjnych realizowanych za pośrednictwem serwisu internetowego zwrotnikraka.pl i kanałów społecznościowych. Jej kluczowym elementem są bezpłatne i otwarte spotkania edukacyjne dla pacjentek, które odbędą się w siedmiu dużych miastach Polski (Białystok, Częstochowa, Warszawa, Poznań, Gdańsk, Gliwice, Wrocław). 

Kampanię wspiera wiele organizacji, a wśród nich jest Federacja Stowarzyszeń „Amazonki”.

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Jak nowoczesne formy podania leków zmieniają życie pacjentów?”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Dzięki postępowi medycyny mamy do dyspozycji coraz więcej nowoczesnych leków, ale też coraz częściej są one dostępne w formie tabletek, wstrzyknięć podskórnych, czy długodziałających iniekcji. Coraz częściej też sam pacjent ma wpływ na sposób podania leku. Niedawno rozpoczęła się kampania „Podanie ma znaczenie”, która zwraca uwagę na kluczową rolę formy podania leków w poprawie jakości życia pacjentów.

Pacjenci, u których zdiagnozowano chorobę nowotworową i są na samym początku ścieżki leczenia i zdrowienia często nie mają świadomości, jak bardzo wiele zmian zaszło w onkologii. Nowoczesne leczenie nowotworów to nie tylko tradycyjna chemioterapia, ale bardzo wiele leków, z których część nie wymaga podawania w szpitalu, bo można je przyjmować w ambulatorium lub nawet we własnym domu.

Od lat rozwijane są doustne formy leczenia. Pacjent podczas wizyty otrzymuje leki w postaci tabletek na 1-2 miesiące i stosuje te leki w domu. Nowoczesne leki biologiczne, do niedawna stosowane tylko w postaci wlewów dożylnych, mogą być obecnie podawane w postaci wstrzyknięć podskórnych, co skraca czas pobytu pacjenta w jednostce leczącej, bo podanie iniekcji podskórnej jest znacząco krótsze, niż przy wlewie dożylnym – zastrzyk podskórny trwa kilka minut, a kroplówkę podaje się przez ok. 60 min. Coraz szerzej stosuje się też infuzory pozwalające na realizację wielogodzinnych wlewów chemioterapii w warunkach domowych. Wszystkie te rozwiązania mają na celu czynić leczenie jak najmniej uciążliwym i poprawić jakość życia pacjenta. Nowoczesne formy podawania leków onkologicznych to również oszczędności wynikające z redukcji zaangażowania personelu medycznego, obłożenia szpitali i zużycia materiałów niezbędnych do podań dożylnych. Poza tym to jedno z rozwiązań, które pozwoli sprostać zwiększającej się liczbie zachorowań na nowotwory.

Lepsze życia pacjenta

Dzięki krótszemu czasowi spędzanemu w placówkach medycznych i wygodniejszym terapiom, pacjenci zyskują najcenniejszy oprócz życia dar –  czas, który mogą przeznaczyć na życie prywatne, rodzinne i zawodowe. – Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że forma podania leku może istotnie wpłynąć na ich codzienne życie. Dzięki edukacji chcemy wspierać zarówno chorych, jak i lekarzy w podejmowaniu decyzji, które najlepiej odpowiadać będą na potrzeby pacjenta. Kluczem do sukcesu jest dialog między lekarzem a pacjentem. Każdy pacjent ma inne potrzeby i styl życia, dlatego tak ważne jest, aby decyzje dotyczące terapii były podejmowane wspólnie, uwzględniając nie tylko medyczne wskazania, ale także codzienne wyzwania, z którymi pacjenci się mierzą – zwraca uwagę psychoonkolog Adrianna Sobol, inicjatorka kampanii „Podanie ma znaczenie”.

Dzięki krótszemu czasowi leczenia pacjenci nie muszą spędzać czasu w szpitalu, oszczędzają na kosztach (często dość dalekich) podróży do ośrodka prowadzącego leczenie. Jeśli ich samopoczucie pozwala na aktywność zawodową, to unikają konieczności brania zwolnienia lub urlopu. W przypadku pacjentów niesamodzielnych, zmniejsza się obciążenie opiekuna. A przede wszystkim zaoszczędzony w ten sposób czas mogą spędzić tak, jak mają ochotę. A czas dla pacjenta onkologicznego jest bardzo ważny. W przypadku pacjentek z rakiem piersi nowoczesne rozwiązania, które pozwalają oszczędzić od 1 do 3,5 godziny podczas wizyty, znacząco wpływają na ich codzienność.

Korzyści w dostępie do form podskórnych widzą również pacjenci z rakiem płuca, dla których czas ma kolosalne znaczenie. Zarówno dla nich jak i ich rodzin każda minuta spędzona poza szpitalnym łóżkiem, w otoczeniu najbliższych jest na wagę złota.

– Pacjenci onkologiczni tak jak pacjenci z rakiem płuca to pacjenci, którzy z chorobą nowotworową żyją wiele lat. Taki pacjent mimo choroby chce nadal być aktywny zawodowo, żyć w miarę normalnie. Tymczasem uciążliwości związane z systematycznymi dojazdami na podanie leku, skutecznie im to uniemożliwiają. Co więcej, wpływają na życie całej rodziny, bo z niejednokrotnie pacjentowi towarzyszą bliscy, spędzając z nim całe dnie na szpitalnych korytarzach. Podanie pacjentowi leku w bardziej przyjaznej formie wiąże się też z mniejszym stresem dla chorego, gdyż nie wymaga wkłucia się w żyły, które, szczególnie u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, potrafią się „zapadać”, są mniej widoczne, a przez to wkłucie się bywa kłopotliwe i nawet u doświadczonych pielęgniarek wymaga wielu prób. Podanie podskórne zatem jest znacznie mniej traumatyczną procedurą niż wkłucie dożylne – zwraca uwagę dr hab. n. med. Barbara Radecka, specjalistka onkologii klinicznej, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii.

Ważnym aspektem, przemawiającym za tym, by uelastyczniać formy leczenia jest to, że coraz więcej chorób onkologicznych można traktować jak choroby przewlekłe, a leczenie trwa przez kilka czy nawet kilkanaście lat. Tak jest między innymi w przypadku wielu nowotworów hematoonkologicznych. Pacjenci bardzo sobie chwalą możliwość przyjeżdżania do ośrodka prowadzącego raz na kwartał, po to, by spotkać się z lekarzem i by na przykład odebrać tabletki.

– Z doświadczenia z pacjentami onkologicznymi, wiemy, że pacjenci preferują podskórne formy leczenia, ponieważ wiążą się one z krótszym czasem pobytu w szpitalu. Dodatkowo to 8-10 min podania to czas, w którym cała uwaga pielęgniarki przekierowana jest na pacjenta. Może on zadać pytania, których nie chciał bądź nie miał okazji zadać lekarzowi, może opowiedzieć o swoich obawach, pojawiających się objawach. Bardzo ważny jest też aspekt psychologiczny – chociażby to, że pacjent gdy przychodzi na podanie podskórne nie musi przebierać się np. w piżamę, nie musi być hospitalizowany przez kilka godzin, co wyłącza go na ten czas z jego życia społecznego. Pacjent po przyjęciu leku w formie podskórnej wraca do swoich czynności zawodowych, społecznych, rodzinnych  – tłumaczy mgr Mirosława Duszak, pielęgniarka onkologiczna, koordynatorka badań klinicznych w Warmińsko-Mazurskim Centrum Chorób Płuc w Olsztynie.

Nie tylko onkologia

Nowoczesne formy podawania leków mają duże znaczenie również dla pacjentów z hemofilią czy małopłytkowością. 

W hemofilii, gdzie trwające przez całe życie leczenie profilaktyczne krwawień wymaga regularnych iniekcji, nowoczesne leki pozwalają zmniejszyć częstotliwość wkłuć, co istotnie przekłada się m.in. na większy komfort życia pacjenta. – Skuteczność leczenia nie zależy wyłącznie od wyników badań, ale przede wszystkim od zrozumienia i współpracy między lekarzem a pacjentem. Pacjent to nie tylko przypadek medyczny, ale człowiek ze swoimi nawykami, stylem życia i oczekiwaniami. Kluczem jest rozmowa i dostosowanie terapii do możliwości oraz preferencji pacjenta, bo nawet najlepszy lek nie zadziała, jeśli pacjent nie będzie go regularnie przyjmował. Tylko wtedy, gdy zadbamy o zgodność pacjenta z terapią (compliance), możemy osiągnąć prawdziwy sukces terapeutyczny – mówi Michał Witkowski, specjalista hematolog, Prezes Fundacji na Rzecz Pomocy Chorym na Białaczki.

W przypadku małopłytkowości dotychczasowy sposób terapii, polegający na częstych iniekcjach, dla wielu pacjentów równał się z ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu, wpływając na ich życie zawodowe czy relacje społeczne. – Nowoczesne formy leczenia, które zmniejszają częstotliwość podawania leków i konieczność przebywania w placówce medycznej, przynoszą pacjentom wyraźną ulgę. Dzięki nim codzienne funkcjonowanie staje się bardziej przewidywalne, a pacjenci mogą planować swoje życie pod siebie, a nie pod chorobę – podkreśla dr Michał Witkowski.

Również pacjenci ze schizofrenią odnoszą korzyści. – Dzięki długodziałającym lekom w formie iniekcji redukujemy ryzyko pomijania dawek, co oznacza mniejszą liczbę nawrotów i hospitalizacji. Stabilizacja leczenia nie tylko poprawia jakość życia pacjentów, ale również zmniejsza obciążenie oddziałów psychiatrycznych. Stabilne leczenie i mniejsze ryzyko nawrotów pozwalają pacjentom na bardziej aktywne uczestniczenie w życiu społecznym i zawodowym. Ograniczenie epizodów psychotycznych zwiększa szanse na utrzymanie relacji interpersonalnych oraz pracy – wyjaśnia dr n. med. Iwona Patejuk-Mazurek, specjalistka psychiatrii i kierowniczka Centrum Zdrowia Psychicznego w Pruszkowie.

Elastyczne formy leczenia i odwrócona piramida świadczeń są dobre również dla systemu

Zdaniem ekspertów klinicznych i systemowych nie stać nas, by elastycznego modelu opieki nad pacjentami onkologicznymi nie wprowadzać. Korzyści płynące z elastycznej formy podawania leków nie dotyczą jedynie pacjentów, ale również systemu ochrony zdrowia. – Każda godzina, którą pacjentka oszczędza, to także godzina zaoszczędzona przez personel medyczny i szpital. Skrócenie czasu leczenia oznacza większą przepustowość ośrodków onkologicznych oraz szybszy dostęp do terapii dla kolejnych pacjentów – mówi dr Joanna Kufel-Grabowska z Kliniki Onkologii Radioterapii UCK w Gdańsku.

– Dramatycznie brakuje nam lekarzy onkologów i personelu pielęgniarskiego. Jeśli chcemy, by pacjenci mieli zapewnione leczenie, musimy zacząć inwestować w alternatywne formy podania leków, jak to się robi w innych krajach. Terapie podskórne to nie tylko poprawa jakości życia chorych, ale też oszczędności wynikające z redukcji zaangażowania personelu medycznego, obłożenia szpitali i zużycia materiałów niezbędnych do podań dożylnych. Poza tym to jedno z rozwiązań, które pozwoli sprostać zwiększającej się liczbie zachorowań na nowotwory – uważa dr Michał Seweryn, specjalista epidemiologii i zdrowia publicznego.

Ekspert podkreśla przy tym, że ostatnich latach w Polsce w kontekście leczenia onkologicznego zmieniło się naprawdę bardzo dużo. – Dzięki nowoczesnym terapiom pacjenci żyją dłużej i dłużej są leczeni przez co ich liczba ogólna się zwiększa każdego roku. Niestety w ślad za inwestycjami w programy lekowe, nie poszły zmiany systemowe, jak choćby obecnie zapowiadane przez Ministerstwo Zdrowia odwrócenie piramidy świadczeń i zwiększenie roli opieki w warunkach ambulatoryjnych – ubolewa dr Michał Seweryn. Według danych Centrum e-Zdrowia liczba wizyt w ramach AOS mimo znacznego, nawet 60-procentowego wzrostu ogółu pacjentów korzystających z programów lekowych, pozostaje od wielu lat na niezmiennym poziomie i stanowi od 38 do 40 proc. wszystkich porad onkologicznych. Reszta, czyli większość, wciąż odbywa się w szpitalach.

– Nigdy nie będzie tak, że liczba szpitali i ośrodków onkologicznych będzie rosła w tym samym tempie, co liczba pacjentów. Sprawia to, że nie tylko wydłużają się kolejki, ale też odległość, jaką muszą pokonać pacjenci, by dostać się do onkologa. Dlatego też powinniśmy dążyć do uelastycznieniu systemu, co umożliwiają nam między innymi nowe formy podawania leków – podsumowuje dr Michał Seweryn.

Chcesz wiedzieć więcej? Zajrzyj na stronę kampanii „Podanie ma znaczenie” https://www.wtrosce.pl/

O kampanii „Podanie ma znaczenie” 

Adrianna Sobol, psychoonkolożka oraz założycielka Fundacji „W trosce o pacjenta. Instytut psychologii zdrowia i profilaktyki chorób przewlekłych”, która stoi za realizacją kampanii edukacyjnej „Podanie ma znaczenie”.

Fundacja „W trosce o pacjenta. Instytut psychologii zdrowia i profilaktyki chorób przewlekłych” działa na rzecz podnoszenia świadomości o profilaktyce chorób przewlekłych, promując zdrowy styl życia, regularne badania diagnostyczne oraz edukację na temat możliwości leczenia. Zapewnia pacjentom oraz ich bliskim wsparcie, które pomaga skuteczniej radzić sobie z wyzwaniami emocjonalnymi towarzyszącymi chorobom przewlekłym.

Kampania „Podanie ma znaczenie” ma na celu zwiększenie świadomości na temat różnorodnych form podania leków i ich wpływu na codzienne życie pacjentów, ich bliskich oraz pracowników ochrony zdrowia. Porusza temat komunikacji medycznej i jej znaczenia w kontekście zwiększenia przestrzegania zaleceń medycznych. Projekt skupia się na chorobach onkologicznych, hematologicznych czy schizofrenii. Inicjatywa ta promuje edukację, która wspiera pacjentów w podejmowaniu świadomych decyzji dotyczących ich leczenia oraz ułatwia lekarzom organizację pracy w warunkach narastających wyzwań demograficznych i epidemiologicznych.

 Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Oncofertility. Gdzie po pomoc?”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Osoby chore onkologicznie, które zachorowały w wieku rozrodczym mogą od 1 czerwca 2024 korzystać z nowego programu rządowego, który dotyczy refundacji leczenia niepłodności poprzez in vitro. Rządowy program in vitro daje praktycznie pełne dofinansowanie tych procedur medycznych – zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn. Program będzie realizowany do końca 2028 roku, a łącznie na ten cel przeznaczono 2,5 mld zł. Co refunduje NFZ? Które placówki wybrano do programu?

W programie rządowym czytamy, że z jednej strony dane epidemiologiczne wskazują na stały wzrost zachorowalności na nowotwory, w tym na nowotwory narządów rodnych. Z drugiej strony w ostatnich latach nastąpił postęp w leczeniu nowotworów, pojawiają się coraz to nowsze leki onkologiczne i rośnie precyzja w stosowaniu radioterapii. Te czynniki sprawiają, że pacjenci częściej powracają do zdrowia, lepiej znoszą terapie, a skutki uboczne leczenia są coraz mniejsze. W związku z tym jest coraz więcej osób, które odbyły z sukcesem leczenie onkologiczne i w trakcie remisji chciałyby realizować swoje plany prokreacyjne. W trakcie przygotowywania tego programu przyjęto, że skorzysta z niego od 15 do 35 procent docelowej populacji chorych onkologicznie.

Wpływ leczenia onkologicznego na płodność

To, jak bardzo leczenie onkologiczne wpływa na płodność zależy od wieku pacjentki (mniejsza szkodliwość leczenia u pacjentek przed 30 rokiem życia, z wyższą wyjściową rezerwą jajnikową), zaawansowania choroby oraz zastosowanego leczenia (chemio- i radioterapia) i podawanej dawki leków. 

Ryzyko utraty płodności powinien ocenić lekarz onkolog już na początku ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej. Co będzie brał pod uwagę?  Oceni zagrożenie na podstawie wieku pacjentki oraz zastosowanego rodzaju leczenia (mniej lub bardziej gonadotoksycznego). Natomiast zawsze należy mieć świadomość, że nawet jeśli jest ono niewielkie, to w razie konieczności leczenia np. wznowy, przy zastosowaniu schematów II rzutu, a zwłaszcza wysokodawkowanej chemioterapii, ryzyko niepłodności jest wysokie. Również ewentualna radioterapia nie jest obojętna dla zachowania płodności i może powodować zmiany w funkcjonowaniu jajników. 

Ważne by wcześnie rozważyć wszystkie opcje

Moment, w którym pacjent onkologiczny słyszy diagnozę jest bardzo trudny. Myśl o posiadaniu dzieci w przyszłości nie jest zazwyczaj pierwszą, która w takiej chwili przychodzi do głowy. Jednak to właśnie ten czas jest najlepszy, by rozważyć dostępne opcje. Dlatego tak ważne jest, by lekarz poinformował, jakie zagrożenia dla płodności może przynieść proces leczenia i jakie metody jej zabezpieczenia są dostępne. Co może wydawać się zaskakujące, jest to ważne nie tylko w przypadku pacjentów w wieku rozrodczym, ale ma też znaczenie dla pacjentek, które nie myślą o prokreacji z racji wieku lub mają już dzieci i nie myślą o kolejnych. Kobiety dzięki krioprezerwacji tkanki jajnika i jej retransplantacji po zakończeniu leczenia mogą wpłynąć na sprawność swojego układu hormonalnego i uchronić się przed przedwczesną menopauzą. 

Czy ochrona płodności w Polsce jest refundowana?

Tak. Mamy rządowy program pod nazwą „Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata 2024-2028”.  Powstał on dzięki między innymi dzięki Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej która powstała kilka lat temu przy Polskim Towarzystwie Ginekologii Onkologicznej. Lekarze należący do tej Sekcji postawili sobie za cel nie tylko tworzenie zaleceń i wytycznych dotyczących zabezpieczenia płodności u chorych onkologicznych, ale również edukowanie na ten temat lekarzy różnych specjalności, pielęgniarek oraz koordynatorów medycznych oraz pacjentów i ich rodzin. Sekcja Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) współpracuje z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej, Polskim Towarzystwem Ginekologii Onkologicznej, Polskim Towarzystwem Medycyny Rozrodu i Embriologii, Polskim Towarzystwem Hematologii i Transfuzjologii, Polskim Towarzystwem Hematologii i Onkologii Dziecięcej. 

Co refunduje NFZ?

Program rządowy daje pacjentom z chorobami onkologicznym, możliwość zabezpieczenia płodności na przyszłość poprzez pobranie i przechowywanie gamet przed lub w trakcie leczenia onkologicznego. Programem objęte są kobiety od okresu dojrzewania do 40. roku życia i mężczyźni od okresu dojrzewania do 45. roku życia. Para korzystająca z programu ma możliwość skorzystania z 6 procedur, którymi są:

• maksymalnie 4 cykle in vitro z własnymi komórkami rozrodczymi bądź nasieniem dawcy,
• maksymalnie 2 cykle in vitro z komórkami jajowymi pobranymi od dawczyni (podczas jednej takiej procedury dopuszcza się zapłodnienie maksymalnie 6 komórek jajowych),
• maksymalnie 6 cykli in vitro z adopcją zarodków.

Dzięki projektowi Oncofertility i refundacji leczenia niepłodności poprzez in vitro osoby, które leczą się onkologicznie, zyskują szansę na rodzicielstwo po powrocie do zdrowia. Jego celem jest również edukowanie lekarzy, pielęgniarek i położnych w zakresie technik zachowania płodności – tak, aby mogli przekazywać pacjentom i pacjentkom wszelkie niezbędne informacje jeszcze przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.

Które placówki wybrano do programu?

Ministerstwo Zdrowia opublikowało listę ośrodków „oncofertility” realizujących program polityki zdrowotnej skierowany do pacjentów będących przed lub w trakcie leczenia onkologicznego o potencjale upośledzającym płodność. Z programu mogą skorzystać kobiety od okresu dojrzewania do 40 r.ż. oraz do mężczyźni od okresu dojrzewania do 45 r.ż.  

W ramach programu refundowane jest mrożenie komórek jajowych oraz nasienia, co daje chorym szansę na rodzicielstwo po chorobie nowotworowej. Wprowadzenie refundacji procedur zabezpieczenia płodności jest ogromną innowacją w holistycznej opiece nad pacjentami onkologicznymi.

Szczegóły dotyczące programu „Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata 2024-2028” dostępne są na stronie Ministerstwa Zdrowia. 

Decyzją Komisji Konkursowej, zaakceptowaną przez ministra właściwego do spraw zdrowia, do realizacji w latach 2024-2028 programu polityki zdrowotnej pn. Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata  024-2028, wybrano następujące podmioty:

1. Centrum Leczenia Niepłodności NOVOMEDICA, ul. Ks. N. Bończyka 34, 41-400 Mysłowice
2. „Artemida Olsztyn”, ul. Jagiellońska 78A 10-357 Olsztyn
3. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej GYNCENTRUM, ul. Żelazna 1, 40- 851 Katowice
4. GYNCENTRUM Oddział Kraków Bank KRIZ I Ośrodek MWP, ul. Mehoffera 10, 31-322 Kraków
5. GYNCENTRUM oddział Lublin Bank KRIZ I Ośrodek MWP ul. Zana 32a, 20-601 Lublin
6. Specjalistyczne Centrum Medyczne OVUM, ul. Staszica 14, 20-081 Lublin
7. KRIOBANK Centrum Leczenia Niepłodności Ginekologia i Położnictwo Prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński ul. Stołeczna 11, 15-879 Białystok
8. Klinika Zdrówko, Aleja Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz
9. Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, ul. M. C. Skłodowskiej 24 a, 15-276 Białystok
10. Zięba Clinic Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Tadeusza Kościuszki 255A 40-608 Katowice
11. Centrum Ginekologii, Położnictwa i Leczenia Niepłodności Pastelowa, ul. Pastelowa 8, 60-198 Poznań
12. Fertina ul. Dzika 15 lok C/U/4, 00-172 Warszawa
13. Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności MEDART ul. Janiny Omańkowskiej 51, 60-465 Poznań
14. Ośrodek Medycznie Wspomaganej Prokreacji Bank Komórek Rozrodczych i Zarodków Kliniki i Laboratoria Medyczne INVICTA Ul. Rajska 10 80-850 Gdańsk
15. Fertilita Sp. z o.o. , 40-083 Katowice ul. Zabrska 17
16. ARTVIMED-CHROBRY, Ul. Czyżówka 14 /0.02, 30-526 Kraków
17. PARENS Ośrodek Leczenia Niepłodności, ul. Juliana Tuwima 1, 45-551 OPOLE
18. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Klinika Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa – Bocian 2 ul. Stawki 2A lok. U7, 00-193 Warszawa
19. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Klinika Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa – Bocian 4, ul. Jana Henryka Dąbrowskiego 77a, 60-529 Poznań
20. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Klinika Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa – Bocian 6, ul. Piotrkowska 157a, 90-440 Łódź
21. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Klinika Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa – Bocian, ul. Akademicka 26, Białystok
22. GINEKOLOGIA & PŁODNOŚĆ, ul. Dąbska 11, 31-572 Kraków
23. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Klinika Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa – Bocian 8, ul. Aleja Grunwaldzka 103A, 80-244 Gdańsk
24. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Klinika Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa – Bocian 5, ul. Brama Portowa 1, 70-225 Szczecin
25. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji Centrum leczenia niepłodności, ginekologii i położnictwa Bocian – 7 ul. Relaksowa 26, 20-819 Lublin
26. „CENTRUM MEDYCZNE” Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bydgoszczy, Bydgoszcz 85-435 , ul. Waleniowa 24 
27. Przychodnia Lekarska „nOvum” ul. Bociania 13, 02-807 Warszawa
28. TFP Fertility Macierzyństwo, ul. Białoprądnicka 7A, 31-221 Kraków
29. Ośrodek Medycznie Wspomaganej Prokreacji Bank Komórek Rozrodczych i Zarodków Kliniki i Laboratoria Medyczne INVICTA ul. Grabiszyńska 186/1B 53-235 Wrocław
30. Kliniki i Laboratoria Medyczne INVICTA w Warszawie, ul. Złota 6, 00-019 Warszawa
31. „PARENS Centrum Leczenia Niepłodności”, al. 29 listopada 155C, 31-406 Kraków
32. Vitrolive Aleja Wojska Polskiego 103 70-483 Szczecin
33. Małopolski Instytut Diagnostyki i Leczenia Niepłodności KrakOVI, ul. L. Wyczółkowskiego 14/6, 30-118 Kraków 
34. Klinika leczenia niepłodności, ginekologii i położnictwa-Bocian 3, ul. Dąbrówki 13, 40-081 Katowice
35. Fertimedica Centrum Płodności Sp. z o.o. Sp. k., ul. Jana Pawła Woronicza 31 lok. 8U, 02-640 Warszawa
36. PARENS Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 35-309 Rzeszów, ul. Podwisłocze 21
37. GAMETA BYDGOSZCZ 85-092 Bydgoszcz, ul. Michała Kleofasa Ogińskiego 2
38. Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego sp. z o.o., Plac Sokratesa Starynkiewicza 1/3, 02-015 Warszawa
39. PROVITA Połczyńska 31, 01-377 Warszawa
40. PROVITA ul. Fabryczna 13 d, 40-611 Katowice
41. GRAVIDA ul. Armii Krajowej 21, 09-410 Płock
42. Warszawski Szpital Południowy ul. rtm. Witolda Pileckiego 99, 02-781 Warszawa
43. Centrum Zdrowia Kielce ul. Podzamcze 45, 26-060 Chęciny
44. Invimed Europejskie Centrum Macierzyństwa Katowice, ul. Piotrowicka 83, 40-724 Katowice
45. Invimed Europejskie Centrum Macierzyństwa Poznań ul. Abpa A. Baraniaka 88 E 61-131 Poznań
46. Invimed Europejskie Centrum Macierzyństwa Warszawa Koneser, pl. Konesera 12,03-736 Warszawa
47. Invimed Europejskie Centrum Macierzyństwa Wrocław, ul. Dąbrowskiego 44, 50-457 Wrocław
48. InviMed Europejskie Centrum Macierzyństwa Warszawa, ul. Rakowiecka 36, 02-532 Warszawa
49. Invimed Europejskie Centrum Macierzyństwa Gdynia, ul. 10 Lutego 16, 81-364 Gdynia
50. Eneida ul. Szamotulska 12/1 , 60-366 Poznań
51. GAMETA WROCŁAW, 51-107 Wrocław, ul. Chorwacka 41/U1
52. SALVE MEDICA Przychodnia, ul. Szparagowa 10, 91-211 Łódź
53. Centrum Medyczne ANTRUM Laboratorium DEMETER Stanisław Horák, 41-902 Bytom; ul. Olimpijska 5
54. POLMEDIS ul. Partynicka 45 53-031 Wrocław
55. Gameta Szpital, 95-030 Rzgów ul. Rudzka 34/36
56. Gameta Gdynia Centrum Zdrowia, 81-347 Gdynia, ul. Św. Piotra 21
57. Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 60-535 Poznań, ul. Polna 33
58. Centrum Zdrowia Warszawa, ul. Cybernetyki 7, 02-677 Warszawa

Przydatne linki:

Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata 2024-2028 – https://www.gov.pl/attachment/6ed9616c-adf8-4000-8ff8-23fbbe272deb

Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej Sekcja Płodności w Chorobie Nowotworowej

https://www.pto.med.pl/sekcja-plodnosci-w-chorobie-nowotworowej-oncofertility

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

„Oncofertility – zachowaj płodność w chorobie onkologicznej”

Autorka: Agnieszka Pacuła

Termin oncofertility czyli onkopłodność oznacza zabezpieczenie płodności w trakcie leczenia onkologicznego i coraz częściej pojawia się w dyskusjach onkologów i pacjentów. Co trzeba wiedzieć na ten temat?

Leczenie onkologiczne niesie ze sobą wiele skutków ubocznych, wpływa również na płodność. Coraz częściej na choroby onkologiczne zapadają osoby młode i bardzo młode. Nie wszystkie z nich przed rozpoznaniem nowotworu zdążyły stać się rodzicami lub w pełni zrealizować swoje plany związane z posiadaniem dzieci. To z myślą o nich powstał całkiem nowy obszar medycyny, zajmujący się zabezpieczeniem płodności u osób walczących z nowotworem czyli właśnie oncofertility.

Jak choroba onkologiczna wpływa na płodność?

W przypadku choroby onkologicznej potencjalne ryzyko utraty płodności wpływa typ nowotworu i rodzaj zastosowanego leczenia, ale nie tylko. Są też inne czynniki, które należy brać w takiej sytuacji pod uwagę. Jednym z nich jest wiek pacjentki, bo to od niego zależy wielkość jej rezerwy jajnikowej. Rezerwa jajnikowa może się zmniejszyć nie tylko z wiekiem, ale także pod wpływem niektórych terapii onkologicznych. Trzeba też pamiętać, że w przypadku konieczności zastosowania hormonoterapii, która może trwać przez kilka lat, a po jej zakończeniu zajście w ciąże może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. 

W przypadku mężczyzn leczenie onkologiczne może wpłynąć na liczbę i jakość plemników – może ich być mniej, mogą być mniej ruchliwe, nieprawidłowo zbudowane. Niekiedy też dochodzi do azoospermii czyli całkowitego braku plemników. 

Jak duży jest to problem?

Niestety, nie mamy danych epidemiologicznych na temat tego, dla jak dużej grupy pacjentów terapia onkologiczna stanowi potencjalne zagrożenie dla możliwości rozrodczych. Były natomiast prowadzone badania ankietowe zarówno na świecie jak i w Polsce, które obejmowały pacjentki chorujące na raka piersi, bo to one stanowią najliczniejszą grupę chorych z problemem zachowania płodności. Nie powinno to nikogo dziwić, bo to ten nowotwór jest pierwszym pod względem liczby zachorowań – w 2021 roku dotknął 2 mln kobiet na całym świecie, wśród których wiele było bardzo młodych. Okazało się, że 50 procent pacjentek onkologicznych w wieku rozrodczym jest zainteresowanych zabezpieczeniem płodności. 

Dwa lata temu podobną ankietę przeprowadziła w Polsce dr Joanna Kufel-Grabowska, przewodnicząca Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Ta ankieta objęła 342 chore, spośród których 60 procent pacjentek deklarowało chęć zabezpieczenia płodności, ale ponad 70 procent z nich w ogóle nie zostało przez lekarzy poinformowanych o takich możliwościach.

Z badań wynika też, że nawet 15-30 procent mężczyzn, u których nowotwór został w pełni wyleczony, wciąż pozostaje niepłodnych przez kilka miesięcy, a nawet lat po zakończeniu terapii.

Oncofertility w Polsce

Przez głowę pacjenta, który słyszy diagnozę onkologiczną przemyka wiele myśli, jednak rzadko wśród nich ta o nienarodzonym potomstwie. Dlatego tak ważne jest to, by został on poinformowany o możliwościach zachowania płodności zanim wdrożone zostanie leczenie. Problem ten był przez wiele lat pomijany nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Na szczęście to się zmieniło. 

Polscy onkolodzy stworzyli przy Polskim Towarzystwie Ginekologii Onkologicznej Sekcję Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility). Celem jej działalności jest nie tylko tworzenie zaleceń i wytycznych dotyczących zabezpieczenia płodności u chorych onkologicznych, ale również edukowanie na ten temat lekarzy różnych specjalności, pielęgniarek oraz koordynatorów medycznych oraz pacjentów i ich rodzin. Sekcja Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) współpracuje z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej, Polskim Towarzystwem Ginekologii Onkologicznej, Polskim Towarzystwem Medycyny Rozrodu i Embriologii, Polskim Towarzystwem Hematologii i Transfuzjologii, Polskim Towarzystwem Hematologii i Onkologii Dziecięcej. Dzięki między innymi jej staraniom w Ministerstwie Zdrowia powstał program polityki zdrowotnej skierowany do pacjentów będących przed lub w trakcie leczenia onkologicznego o potencjale upośledzającym płodność, o którym piszemy niżej.

Co trzeba wiedzieć o ochronie płodności?

Istnieje kilka metod zachowania płodności dla pacjentów, którzy poddawani są terapiom onkologicznym. Można zamrozić w przypadku mężczyzn plemniki, a w przypadku kobiet – oocyty (komórki jajowe) lub fragment tkanki jajnika. Można też zamrozić zarodki. Tu trzeba zaznaczyć, że słowa „mrożenie” używa się w języku potocznym, natomiast specjaliści mówią o krioprezerwacji.

Przez wiele lat próby zamrażanie komórek kończyły się niepowodzeniem, przede wszystkim ze względu na to, że nie udawało się kontrolować tworzenia się kryształków lodu. Przełomem okazało się zastosowanie witryfikacji, która jest jedną z metod krioprezerwacji. Witryfikacja, którą nazywa się też zeszkleniem, polega na bardzo szybkim schładzaniu materiału biologicznego z wykorzystaniem specjalnych krioprotektantów, dzięki którym nie dochodzi do wytrącenia się kryształków lodu i uszkodzenia komórki. Witryfikacja jest skuteczna i bezpieczna, dlatego jest obecnie szeroko stosowaną procedurą.

Jakimi metodami zabezpiecza się płodność u kobiet?

• zamrożenie komórek jajowych czyli oocytów (oocyte cryopreservation – OC)

Krioprezerwacja komórek jajowych jest procesem wieloetapowym. Najpierw konieczna jest stymulacji owulacji. Dzięki temu zyskuje się większą liczbę dojrzałych oocytów (komórek jajowych) niż w naturalnym cyklu. Kolejnym krokiem jest pobranie ich pod kontrolą USG, przy użyciu cienkiej igły. Teraz przychodzi czas na bardzo szybkie mrożenie z wykorzystaniem specjalnego podłoża czyli właśnie witryfikację. Dzięki tej metodzie można pobrane oocyty przechowywać przez wiele lat.

Niestety, tej metody nie można zastosować u kobiet, które chorują na nowotwory niepozwalające na stymulację hormonalną. Ze względu na na to, że etap stymulacji owulacji trwa zazwyczaj od 5 do 8 tygodni, nie jest to również metoda dla kobiet, u których leczenie należy rozpocząć jak najszybciej. Te panie mogą skorzystać z zamrożenia tkanki jajnika.

• zamrożenie tkanki jajnika (OTC, ovarian tissue cryopreservation)

To metoda, którą warto wziąć pod uwagę, gdy nie można zwlekać z rozpoczęciem leczenia, bo przy jej wykorzystaniu nie trzeba stymulować jajników, co zawsze zajmuje czas. Sprawdza się również wtedy, gdy przed leczeniem onkologicznym niewskazana jest hormonalna stymulacja jajeczkowania. Tę metodę stosuje się także gdy pacjentka jest bardzo młoda i nie wkroczyła jeszcze w okres dojrzewania. Kolejną grupa pacjentek, która odnosi korzyści z krioprezerwacji tkanki jajnika są panie, które ze względu na swój światopogląd nie chcą zgodzić się na techniki wspomaganego rozrodu czyli zajście w ciążę z pominięciem wybranych etapów naturalnego poczęcia. Poszczególne ośrodki medyczne zajmujące się tym rodzajem krioprezerwacji mogą oczywiście stosować nieco odmienne kryteria, przede wszystkim co do wieku pacjentki.
Jak przebiega OTC?
Najpierw należy wykonać badania oceniające rezerwę jajnikową. Tkankę jajnika można pobrać w trakcie biopsji kory jajnika lub metodą laparoskopową. Tę metodę stosuje się, gdy jajniki są duże. Zaletą takiej biopsji jest to, że jajnik pozostaje na swoi miejscu jako potencjalne miejsce późniejszej transplantacji pobranej tkanki. Późniejszą retransplantacja ma swoje zalety. Po pierwsze przywraca normalne funkcje jajnika związane z wydzielaniem hormonów. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko wystąpienia osteoporozy i demencji starczej. 

Gdy jajniki są niewielkie można natomiast jednostronnie pobrać jajnik. Potencjalnym ryzykiem, które może nieść ze sobą ta metoda jest szybsze wystąpienie menopauzy po poddaniu się chemioterapii lub radioterapii. Nie przeprowadzono jednak żadnych badań porównawczych, które by to ryzyko potwierdzały lub wykluczały. 

Jakimi metodami zabezpiecza się płodność u mężczyzn?

W przypadku mężczyzn leczenie onkologiczne również niesie ze sobą zagrożenie dla płodności, ale i oni mogą skorzystać z metod jej zabezpieczenia. Nasienie poddane witryfikacji może być przechowywane przez wiele lat, aż do momentu, gdy pacjent wróci do zdrowia i będzie chciał zostać ojcem. Wówczas nasienie zostanie rozmrożone i wykorzystane do procedury inseminacji lub in vitro.

Najpopularniejszą metodą jest witryfikacja nasienia. Zanim do niej dojdzie mężczyzna musi poddać się badaniom, by wykluczyć takie choroby jak HIV, kiła, oraz WZW B (zapalenie wątroby typu B) , WZW C (zapalenie wątroby typu C) i CMV (wirus cytomegalii). Potem, w wyznaczonym terminie mężczyzna oddaje nasienie do specjalnego pojemnika i zostaje ono szybko zamrożone. Co istotne, przed pobraniem nasienia mężczyzna powinien przez kilka dni powstrzymać się od aktywności seksualnej. Po pobraniu nasienia, a przed mrożeniem jest ono badane pod kątem koncentracji i ruchliwości plemników. Niekiedy okazuje się że u pacjenta występuje azoospermia czyli brak plemników w nasieniu. Wtedy można rozważyć mrożenie tkanki jądra. Dzięki tej metodzie w połowie przypadków udaje się uzyskać plemniki. Na czym ona polega? 

Przed pobraniem tkanki jądra konieczna jest konsultacja urologiczną i wykonanie USG jąder a także takich samych badań krwi jak w przypadku mrożenia plemników. Biopsję i pobranie materiału wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Liczba plemników pobranych w drodze biopsji jądra jest zbyt mała, aby zastosować metodę inseminacji. Jeśli pacjent będzie w przyszłości chciał zostać ojcem, konieczna będzie procedura in vitro.

Czy przy retransplantacji istnieje ryzyko wprowadzenia komórek nowotworowych?

W przypadku chorób hematologicznych istnieje w teorii ryzyko, że dojdzie do ponownego wszczepienia komórek nowotworowych znajdujących się w zamrożonej tkance, w praktyce jednak nie odnotowano do tej pory takiego zdarzenia.

Eksperci podkreślają, że by zminimalizować ryzyko przeszczepienia ponownego wprowadzenia komórek nowotworowych do organizmu podczas przeszczepienia odmrożonej tkanki jajnikowej, konieczne jest stosowanie się do określonych zasad. 

Po pierwsze pacjentka musi być wyleczona z choroby onkologicznej. Musi również być w dobrej formie ogólnej. Dodatkowo zaleca się, by kobieta po retransplantacji była przez przynajmniej 2-lata czujnie obserwowana kątem ewentualnego wystąpienia chorób nowotworowych. 

Co bardzo istotne, nauka nie ma żadnych dowodów na to, że przebyte przeszczepienie tkanki jajnika może nieść dla płodu zagrożenie wystąpienia wad rozwojowych.

Polski program zabezpieczania płodności

Ministerstwo Zdrowia opublikowało listę ośrodków „oncofertility” realizujących program polityki zdrowotnej skierowany do pacjentów będących przed lub w trakcie leczenia onkologicznego o potencjale upośledzającym płodność. Z programu mogą skorzystać kobiety od okresu dojrzewania do 40 r.ż. oraz do mężczyźni od okresu dojrzewania do 45 r.ż.  

W ramach programu refundowane jest mrożenie komórek jajowych oraz nasienia, co daje chorym szansę na rodzicielstwo po chorobie nowotworowej. Wprowadzenie refundacji procedur zabezpieczenia płodności jest ogromną innowacją w holistycznej opiece nad pacjentami onkologicznymi. Program, z którego mogą oni skorzystać obejmuje:

• bezpłatną konsultację specjalistyczną z lekarzem specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarzem specjalistą w dziedzinie hematologii,
• bezpłatną konsultację w klinice leczenia niepłodności z zakresu zabezpieczenia płodności (oncofertility) ze specjalistą w tej dziedzinie,
• nielimitowane konsultacje u psychologa,
• całą część kliniczno-biotechnologiczną procedury zachowania płodności, w tym przechowywanie komórek rozrodczych w czasie trwania Programu, do momentu ich wykorzystania lub zniszczenia.

Szczegóły dotyczące programu „Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata 2024-2028” dostępne są na stronie Ministerstwa Zdrowia. 

Autorka: Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.