Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Najtrudniejsze do pokonania są w życiu sytuacje, które wykluczają nas z dotychczasowych ról społecznych. Kiedy dowiadujemy się o chorobie nowotworowej lub innej poważnej chorobie przeraża nas nie tylko utrata zdrowia ale także to, że zostaje zburzone całe dotychczasowe nasze życie, nasze plany bliższe i dalsze. Zaburzeniu ulega cały system wartości. Nie możemy kontynuować zatrudnienia, choć do czasu choroby było to codzienne zajęcie, przestajemy być atrakcyjnym partnerem seksualnym, mniej czasu poświęcamy dzieciom, przyjaciołom. Wypadamy z ról, które były częścią życia i nierzadko stanowiły jego sens. Wraz z chorobą nowotworową, to co było dotychczas, co sprawnie działało zaczyna szwankować. Zmianie ulega całe życie. Poza tym sytuacja każdego chorego jest inna. Różni się samym schorzeniem, czynnikami społeczno-demograficznymi, sytuacją materialną, dostępnością wsparcia, stylem życia przed chorobą, w czasie choroby oraz po chorobie. Choroba nowotworowa całkowicie zmienia sytuację osobistą pacjenta – rodzinną, zawodową, towarzyską. Wyłączenie z pracy zawodowej, a co za tym idzie, spadek zarobków oraz wzrost kosztów związanych z leczeniem / dojazdy, stosowanie diety, leki/ powoduje znaczne pogorszenie sytuacji materialnej. Należy jednak pamiętać, że praca dla wielu osób jest nie tylko źródłem utrzymania ale też czymś ważnym w życiu, jeśli nie najważniejszym. Utożsamiamy się z nią. Praca buduje nasze poczucie wartości. Powrót do pracy po chorobie jest kwestią indywidualną. Bardzo często pacjenci jeszcze w trakcie leczenia podejmują próby powrotu do pracy, nie dają sobie czasu na dłuższą przerwę na odpoczynek po zakończonym leczeniu. Podejmując decyzję o powrocie do pracy pacjenci muszą zdać sobie sprawę z tego czy podołają fizycznie obowiązkom zawodowym oraz pozostałym obowiązkom związanych z codziennym funkcjonowaniem. Decyzja ta powinna być przemyślana. Pacjenci powinni przeanalizować swoje codzienne funkcjonowanie oraz wsłuchać się w swój organizm. Muszą mieć świadomość tego, że w pracy nie będzie taryfy ulgowej. Myśląc o powrocie do pracy należy też wziąć pod uwagę fakt, że pracodawca także może mieć wątpliwości co do efektywności, obawy związane z nawrotem choroby. Dlatego powrót do pracy po długiej nieobecności spowodowanej chorobą bywa utrudniony. W dzisiejszych czasach sytuacje związane z powrotem do pracy są coraz częstsze, gdyż pozwala na to rozwój medycyny. Poza tym choruje coraz więcej młodych osób, które po zakończonym leczeniu chcą wrócić do aktywności zawodowej i społecznej. Choroba nowotworowa zaburza też funkcjonowanie rodzinne w bardzo szerokim znaczeniu. Zmianie ulegają relacje pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny – małżonek, partner, rodzic, dziecko. Rodzina szybko i nagle musi przeorganizować swoje dotychczasowe ułożone życie. Najważniejszą osobą w rodzinie staje się chory. Jego zdrowie i życie stają się priorytetem dla rodziny. W chorobie zmianie ulegają role w rodzinie. Osoba chora ma ograniczone możliwości realizacji swoich obowiązków z powodu hospitalizacji, gorszego samopoczucia a jednocześnie pojawiają się dodatkowe potrzeby związane z chorobą i leczeniem. Funkcjonowanie rodziny „kręci się” wokół choroby. Życie poszczególnych członków rodziny skierowane jest na potrzeby osoby chorej często kosztem własnych potrzeb. Wpływ choroby na relacje rodzinne jest uwarunkowany wieloma czynnikami. Niezaprzeczalnie choroba nowotworowa jest swoistą próbą dla rodziny, dla trwałości więzi. Na próbę wystawione są zwłaszcza więzi partnerskie. Partner staje przed podwójnym zadaniem – mierzy się z chorobą osoby bliskiej oraz z własna reakcją na chorobę. Dodatkowo spadają na niego obowiązki domowe, opieka nad dziećmi oraz dbanie o finanse rodziny. Pojawiające się myśli, emocje, zwiększone wymagania są dla partnerów źródłem silnego stresu w czasie, gdy chory najbardziej potrzebuje wsparcia. Wspólne stawianie czoła chorobie jest zazwyczaj nowym doświadczeniem dla par i może wywoływać niespodziewane myśli i uczucia. Bycie w związku z chorą osobą często wiąże się z przekonaniem o byciu silnym i nieokazywaniu swoich emocji. Partnerzy pacjentów onkologicznych często czują się zagubieni, zwłaszcza gdy próbują zrozumieć informacje dotyczące leczenia lub pomagają partnerowi w podjęciu decyzji o leczeniu. Do typowych reakcji należy również lęk, strach, zdenerwowanie i poczucie niesprawiedliwości, że to właśnie ukochana osoba zachorowała. Kiedy jeden z partnerów zostaje opiekunem, to dotychczasowy podział ról i obowiązków przestaje funkcjonować. Dla pacjentów, którzy silnie identyfikowali się ze swoimi rolami np. matka, ojciec, pracownik, jest to szczególnie trudna sytuacja. Często pacjenci chcąc zachować poczucie niezależności kontynuują taki styl życia, jaki wiedli przed chorobą. Troska o chorego partnera jest stresująca zarówno w wymiarze emocjonalnym jak i fizycznym. Objawia się częstszym występowaniem lęku, depresji, słabszą odpornością, większym prawdopodobieństwem wystąpienia problemów zdrowotnych. Informacja o diagnozie partnera może prowadzić do pojawienia się takich objawów jak zmęczenie, zaburzenia snu, bóle głowy. Są one często ignorowane przez partnerów osób z chorobą onkologiczną. Uważają, że ich problemy są nieistotne w obliczu choroby nowotworowej. Jest to o tyle niebezpieczne, ze może prowadzić do poczucia przeciążenia. Należy pamiętać, że partnerzy często są nieprzygotowani do przyjęcia wszystkich aspektów, które pociąga za sobą rola opiekuna. Ważnym aspektem jest komunikacja między partnerami, poszczególnymi członkami rodziny. Dobra komunikacja w czasie zmagań z choroba nowotworową może doprowadzić do wzmocnienia związku. Pomaga lepiej zrozumieć stany emocjonalne. Choroba nowotworowa może wywołać różne reakcje u partnerów. Jedną z nich jest wycofanie. Obejmuje ono unikanie rozmów związanych z chorobą lub rzucaniem się w wir pracy lub innych czynności. Takie zachowanie może wydawać się brakiem troski lub obojętnością a często jest to przecież reakcja na silne emocje. Unikanie rozmowy może być sposobem na ochronę siebie przed nieprzyjemnymi emocjami. Drugą reakcją jest nadmierna ochrona chorego. Czasem partnerzy, rodzina robią dla osoby chorej więcej niż to jest konieczne. Nie pozwalają choremu na wykonywanie codziennych czynności domowych lub starają się organizować mu czas wolny. Wpływ choroby na relacje rodzinne jest niejednoznaczny i uwarunkowany wieloma czynnikami. Nie do podważenia jest fakt, że choroba nowotworowa jest swoistą próbą dla więzi i relacji w rodzinie. Czas choroby jest testem dla wszystkich członków rodziny z trwałości więzi oraz umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Często relacje te zacieśniają się, widzimy jak rodzina jednoczy się w walce z chorobą. Pacjenci często podkreślają, że bez wsparcia rodziny, znajomych ciężko byłoby im pokonać problemy związane z leczeniem. Niestety zdarzają się też sytuacje, gdy chory zostaje pozostawiony sam sobie w pokonywaniu trudów leczenia. Bywa tak w sytuacjach, gdy rodzina jest skłócona z różnych powodów. Kiedy mówimy o roli rodziny w trakcie choroby nowotworowej, to należy zauważyć, że w szczególnie trudnej sytuacji są osoby samotne. Nie dość, że nie mają obok siebie nikogo bliskiego kto towarzyszyłby im w chorobie, to jeszcze nie mają nikogo kto zaspokoiłby przyziemne potrzeby jak zakupy, pomógłby w załatwianiu różnych spraw codziennych.
Nastawienie pacjenta do traumatycznej sytuacji jaką jest choroba zależy od wcześniejszych doświadczeń z chorobą nowotworową. Niekoniecznie muszą to być doświadczenia osobiste ale mogą wynikać z obserwacji zmagania się innych ludzi z problemami choroby. Duże znaczenie mają zasoby radzenia sobie w sytuacjach trudnych, które gromadzimy od dzieciństwa. To właśnie rodzice lub osoby bliskie dostarczają dziecku wiedzy na temat otaczającego go świata. Uczymy się od nich jak reagować na sytuacje trudne. W sytuacji trudnej objawia się nam prawda o naszym życiu, relacjach z innymi ludźmi. Nikt nie przeżyje za nas sytuacji trudnych ale bez innych ludzi trudno przez nie przejść. Nie zawsze, gdy powiemy jakiego wsparcia potrzebujemy, to takie dostajemy. Niekiedy wspierający próbują przejąć kontrolę nad naszym życiem. Myślą o własnych a nie osoby chorej potrzebach. Lepiej choremu zaoferować ograniczoną formę pomocy, niż zobowiązać się do czegoś co nas przerasta. Pozwala to choremu wierzyć, że w tych trudnych chwilach nie jest sam, że ktoś o nim myśli i chce pomóc. Niektórzy chorzy z obawy przed społecznym naznaczeniem lub w trosce o bliskich nie informują otoczenia o swojej chorobie – dotyczy to zwłaszcza dzieci lub rodziców w podeszłym wieku. Nie jest to dobra decyzja, gdyż takie zatajanie informacji o chorobie, leczeniu często może prowadzić do izolacji w pokonywaniu trudów związanych z leczeniem. Z drugiej strony są osoby, które wyolbrzymiają negatywne skutki choroby, aby wzbudzić w bliskich zatroskanie. Wyolbrzymianie daje tym chorym poczucie bezpieczeństwa, zaopiekowania. Niektórzy chorzy czerpią z choroby nowotworowej swoiste korzyści społeczne, takie jak współczucie, uwaga. Czasami choroba nowotworowa jest wykorzystywana do zwrócenia uwagi na siebie, do wywierania wpływu na innych. Zauważa się to zazwyczaj na korytarzach szpitalnych czy w poczekalniach poradni specjalistycznych gdzie pacjenci opowiadają o swoich chorobach, leczeniu. W ten sposób pacjent zaspokaja potrzebę uwagi i wysłuchania. Potrzeba bliskości i troski ze strony innych ludzi jest naturalna. Jest to potrzeba każdego człowieka, bez względu na to czy jest on chory czy zdrowy. Ważne jest , aby utwierdzić chorego, że jest nadal ważny dla nas, że jest kochany. Takie poczucie, że mimo choroby jesteśmy ważni dla rodziny, że jesteśmy kochani dodaje chorym sił do walki z chorobą. Ludzie, którzy chorują przewlekle są grupą szczególnie narażoną na wykluczenie społeczne. Osamotnienie i obniżenie jakości funkcjonowania społecznego jest bardzo dużym problemem chorych onkologicznie i dotyka nie tylko osób, które przed zachorowaniem były samotne. Wiele osób nie wie jak zachować się wobec znajomego, który zachorował na raka. Z tego powodu często rezygnują z kontaktów, co z kolei prowadzi do wykluczenia społecznego osoby chorej i jego rodziny. Inne problemy wpływające na funkcjonowanie społeczne osób z różnymi rodzajami nowotworów to między innymi źle dobrane zaopatrzenie medyczne np. w protezy piersi. Jest to szczególnie uciążliwe w prowadzeniu aktywnego trybu życia. Zły dobór protezy jest związany z wahaniami wagi w trakcie leczenia onkologicznego. Również zmiany w wyglądzie wywierają duży wpływ na jakość funkcjonowania społecznego i zawodowego. Widoczne oznaki choroby – utrata włosów, piersi, większość pacjentów stara się ukryć. Problem zmian w wyglądzie jest bardzo dotkliwy dla kobiet, choć jest to podejście bardzo indywidualne. Często pacjentki szukają informacji w jaki sposób wiązać chustki, jak malować brwi, jaką perukę wybrać. Również kwestia piersi jest bardzo ważna w wyglądzie kobiety – sprawa doboru protezy lub decyzji o rekonstrukcji piersi. Rak to nadal temat tabu w sferze cielesności osób chorych i wyleczonych. Widoczne jest zwłaszcza w przypadku osób z wyłonioną stomią, po usunięciu krtani czy kobiet po mastektomii. Zmiany w wyglądzie, utrata sprawności fizycznej spowodowane leczeniem onkologicznym są czynnikami bardzo obciążającymi chorych onkologicznie. Warto podkreślić, że zmagania z sytuacją jaką jest choroba nowotworowa, mogą stać się motorem do zmiany i przewartościowania własnego życia. Jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową wiąże jest przede wszystkim z długością przeżycia, rozwojem choroby, skutkami leczenia a także z wpływem choroby i leczenia na szeroko pojętą aktywność społeczną. Funkcjonowanie społeczne jest ważnym aspektem jakości życia wszystkich ludzi zarówno zdrowych jak i tych chorych. W przypadku chorych onkologicznie skutki leczenia takie jak zmęczenie, osłabienie, obniżona odporność oraz skutki pozamedyczne takie jak relacje z otoczeniem zwiększają ryzyko zaburzenia jakości funkcjonowania społecznego. Kończąc jeszcze raz pragnę podkreślić, że choroba nowotworowa może być sygnałem do zmiany życia, do przyjrzenia się relacjom społecznym oraz do przewartościowania własnego życia. Najważniejsze, żeby próbować pracować nad nowymi zachowaniami, dzięki którym będzie wzrastało poczucie wpływu na swoje życie i poprawiała się jakość funkcjonowania społecznego.
Literatura:
Wykłady dr Marioli Kosowicz na temat sytuacji pacjentów onkologicznych
Natalia Ulaniecka „Doświadczanie choroby nowotworowej”- Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2021
spostrzeżenia własne związane z wykonywanym zawodem
Autorka: Ilona Wicberger – pracownik socjalny w Pracowni Psychologii Klinicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu oraz członek zespołu orzekajacego w Powiatowym Zespole ds Orzekania o Niepełnosprawności w Obornikach Wlkp., dysponuje dużą wiedząz zakresu pomocy społecznej przydatną dla pacjentów onkologicznych.
Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Ustalenie niepełnosprawności jest punktem wyjścia do objęcia przez państwo osób niepełnosprawnych szczególną troską i uruchomienia – przewidzianych prawem – różnych form zabezpieczenia społecznego. Kluczowym jest określenie w miarę precyzyjnych zasad i kryteriów orzekania o niepełnosprawności i jej stopniu. Osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności (niezdolności do pracy) powinna mieć prawo starania się o konkretne świadczenia i przywileje od różnych instytucji po udowodnieniu posiadania stosownych uprawnień o charakterze administracyjnym. W Polsce oceny niepełnosprawności (niezdolności do pracy, służby) dokonuje się według kryteriów określonych w zależności od instytucji uprawnionej do przyznawania określonych świadczeń i przywilejów. Inaczej mówiąc, niepełnosprawność (niezdolność do pracy, służby) ustalana dla potrzeb poszczególnych instytucji, według zasad w niej obowiązujących, nie ma charakteru uniwersalnego, co powoduje konieczność powtarzania procedury orzeczniczej przez lekarzy zatrudnionych w każdej z tych instytucji. Lekarze ci mają obowiązek, po ustaleniu stopnia upośledzenia funkcji organizmu, wysnuwania wniosków, które wprost przekładają się na decyzje przyznania lub odmowy prawa do wnioskowanych świadczeń. Orzecznictwo lekarskie o niepełnosprawności (niezdolności do pracy) powinno mieć zagwarantowaną niezależność w orzekaniu i opierać się wyłącznie na stwierdzonym stopniu upośledzenia funkcji organizmu badanej osoby.
Osoba ubiegająca się o świadczenia emerytalno-rentowe, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy, zobowiązana jest poddać się badaniom lekarskim, w tym badaniom psychologicznym.
Postępowanie przed organem rentowym w kwestii stwierdzenia niezdolności do pracy jest dwuinstancyjne. W pierwszej instancji oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia m.in.:
daty powstania niezdolności do pracy,
trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik.
W drugiej instancji orzeka komisja lekarska. Kwestie te reguluje art. 14 ust. 1, 2e-2f ustawy emerytalnej. Przy orzekaniu o stopniu i przewidywanym okresie niezdolności do pracy ustawodawca nakazał uwzględnić okoliczności wymienione w art. 13 ust. 1 ustawy emerytalnej.
Bezpośredni nadzór nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników w jednostce organizacyjnej ZUS, w zakresie kontroli orzeczeń lekarzy pod względem merytorycznym i formalnym wykonuje Prezes ZUS za pośrednictwem głównego lekarza orzecznika. Natomiast nadzór nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie, Prezes ZUS wykonuje za pośrednictwem naczelnego lekarza ZUS. Nadzór ten obejmuje w szczególności:
kontrolę orzeczeń lekarzy orzeczników i komisji lekarskich pod względem merytorycznym i formalnym,
zlecanie uzupełnienia dokumentacji lekarskiej lub zawodowej, w szczególności przez skierowanie osoby, której orzeczenie dotyczy, na badanie przez lekarzy konsultantów, psychologa, na badanie dodatkowe lub na obserwację szpitalną,
zlecanie lekarzowi orzecznikowi lub komisji lekarskiej rozpatrzenia sprawy niezależnie od właściwości miejscowej.
Tak stanowi § 12-13 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie orzekania o niezdolności do pracy.
Naczelny lekarz ZUS w ramach sprawowanego nadzoru może więc m.in. zlecić rozpatrzenie sprawy, zarówno lekarzowi orzecznikowi, jak i komisji lekarskiej i to niezależnie od właściwości miejscowej.
Osobę, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, ZUS w wyznaczonym terminie kieruje na badania przeprowadzane przez lekarza orzecznika, lekarza konsultanta, psychologa, na badania dodatkowe lub na obserwację szpitalną. W razie niestawienia się osoby wezwanej na badanie lub obserwację bez uzasadnionych przyczyn, organ rentowy wyznacza nowy termin skierowania na takie badanie. Przy czym dokonuje tego za zwrotnym poświadczeniem odbioru, informując o skutkach niestawiennictwa. Niezgłoszenie się na badanie lub obserwację w nowo wyznaczonym terminie bez uzasadnionej przyczyny powoduje odstąpienie od dalszego postępowania w sprawie (§ 3 ust. 1-2, 4 rozporządzenia).
W sprawach o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy osoby ubiegające się o takie świadczenie poddawane są badaniu lekarskiemu. W pierwszej instancji orzeczenie zawierające ocenę niezdolności do pracy, jej stopień, a także ustalenie daty powstania niezdolności do pracy, trwałości lub przewidywanego okresu tej niezdolności wydaje lekarz orzecznik ZUS. Instancję odwoławczą stanowi trzyosobowa komisja lekarska ZUS.
Szczegółowe zasady i tryb orzekania o niezdolności do pracy określa rozporządzenie MPS w sprawie orzekania o niezdolności do pracy. W myśl § 4 ust. 1 rozporządzenia, lekarz orzecznik wydaje orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być ono wydane. Przy czym, lekarz może wydać orzeczenie również bez bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia (§ 4 ust. 2 rozporządzenia).
Natomiast jeżeli zaistnieją jakiekolwiek wątpliwości co do stanu zdrowia osoby ubiegającej się o rentę z tytułu niezdolności do pracy, może ona zostać skierowana przez lekarza orzecznika do lekarza konsultanta, psychologa lub też na dodatkowe badania czy też obserwację szpitalną. Jeżeli stan zdrowia osoby wnioskującej o świadczenie uniemożliwia jej osobiste zgłoszenie się na badanie, wówczas istnieje możliwość jego przeprowadzenia w miejscu pobytu tej osoby, przy czym za jej zgodą.
W opisanej przez Czytelnika sytuacji domniemywać można, że lekarz orzecznik ZUS nie przeprowadził bezpośredniego badania uznając, iż dostarczona wraz z wnioskiem o rentę dokumentacja medyczna jest wystarczająca do wydania orzeczenia. Jeżeli jednak Czytelnik jest niezadowolony z zawartego w orzeczeniu rozstrzygnięcia, może rozważyć jego zaskarżenie. Termin i zasady złożenia środka zaskarżenia w postaci sprzeciwu określa art. 14 ust. 2a-2c ustawy emerytalnej.
W celu uzyskania prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy trzeba spełnić łącznie warunki określone w art. 57 ustawy emerytalnej. Oznacza to, że ubezpieczony musi:
być niezdolny do pracy oraz
co do zasady, legitymować się wskazanym przez ustawodawcę okresem składkowym i nieskładkowym, wynoszącym odpowiednio od 1 roku do 5 lat, w zależności od tego, w jakim wieku był w momencie powstania niezdolności do pracy.
Ponadto jego niezdolność do pracy powinna powstać we wskazanych przez ustawodawcę okresach albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ich ustania (chodzi tu m.in. o okres ubezpieczenia, np. z tytułu zatrudnienia na umowę o pracę, oraz okres pobierania zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, w tym po ustaniu tytułu ubezpieczenia).
Przy czym ten ostatni warunek nie jest wymagany, jeżeli dany ubezpieczony udowodnił okres składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej 20 lat dla kobiety lub 25 lat dla mężczyzny oraz jest on całkowicie niezdolny do pracy.
Co istotne, oceny niezdolności do pracy oraz jej stopnia, a także ustalenia m.in. daty powstania niezdolności do pracy, dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik lub – w II instancji – komisja lekarska ZUS.
Jeśli zatem niezdolność do pracy Czytelnika powstała jeszcze w okresie zatrudnienia i trwa nieprzerwanie do dnia dzisiejszego, co zostanie potwierdzone przez lekarza orzecznika lub komisję lekarską ZUS, istnieje realna szansa na uzyskanie przez niego prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Oczywiście, o ile spełnia warunek dotyczący posiadania wymaganego okresu składkowego i nieskładkowego.
W tym celu musi jednak wystąpić do ZUS ze stosownym wnioskiem, najlepiej sporządzonym na druku ZUS Rp-1R, załączając do niego:
zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie,
dokumentację medyczną mającą znaczenie dla sprawy,
dowody potwierdzające przebyte okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru świadczeń.
Pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie – ta zasada, wyrażona w art. 229 § 4 ustawy – Kodeks pracy (dalej jako „kp”) ma bezwzględnie obowiązujący charakter. Oznacza to, że w przypadku gdy lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę nad pracownikami uzna, że dana osoba stała się niezdolna do wykonywania dotychczasowej pracy, pracodawca nie może dopuścić pracownika do wykonywania uprzednio określonych obowiązków. Jeżeli pracodawca ma możliwość przeniesienia zatrudnionego do innej pracy niemającej negatywnego wpływu na jego zdrowie, problem można uznać za rozwiązany. Sytuacja się komplikuje wówczas, gdy pracodawca nie dysponuje odpowiednim stanowiskiem pracy. Co może w takich okolicznościach zrobić? Czy zwolnienie z powodu utraty zdolności do wykonywania pracy jest możliwe? Piszemy na ten temat w niniejszym artykule.
Przepisy Kodeksu pracy nie nakładają na pracodawcę obowiązku zatrudniania pracownika, gdy ten – wskutek orzeczenia wydanego przez lekarza medycyny pracy – został uznany za niezdolnego do wykonywania dotychczasowych obowiązków służbowych. Jeżeli pracodawca dysponuje innym odpowiednim stanowiskiem pracy, to istnieje możliwość dalszego zatrudniania wspomnianego pracownika. Jednak w przeciwnym wypadku, w razie braku możliwości powierzenia innego zatrudnienia, pracodawca ma prawo rozwiązać z pracownikiem stosunek pracy.
W tym miejscu należy podkreślić, że Kodeksu pracy przewiduje kilka wyjątków od powyższej zasady, w związku z czym w konkretnych przypadkach pracodawca ma obowiązek przenieść pracownika do innej pracy, nie może natomiast rozwiązać z nim umowy o pracę. Oznacza to, że:
pracodawca zatrudniający pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią przy pracach wzbronionych takiej pracownicy, bez względu na stopień narażenia na czynniki szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne lub przy pozostałych pracach wzbronionych, jest obowiązany przenieść pracownicę do innej pracy (art. 179 § 1 i 2 kp);
w razie stwierdzenia u pracownika objawów wskazujących na powstawanie choroby zawodowej pracodawca jest obowiązany na podstawie orzeczenia lekarskiego oraz w terminie i na czas określony w nim przenieść pracownika do innej pracy, której wykonywanie nie jest związane z oddziaływaniem czynnika będącego źródłem początków choroby zawodowej (art. 230 § 1 kp);
pracodawca jest obowiązany przenieść pracownika do odpowiedniej pracy, w przypadku gdy stał się niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej oraz nie został uznany za niezdolnego do pracy w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (art. 231 kp).
Każdemu z nas zdarza się przebywać na zwolnieniu lekarskim. Niekiedy jednak nasza niedyspozycja trwa dłużej nic 30 dni. W takim wypadku konieczne jest przeprowadzenie badania kontrolnego, które potwierdzi, że jesteśmy zdolni do pracy.
Poddanie się przez badaniom lekarskim jest jednym z podstawowych obowiązków pracownika i wynika wprost z zapisów kodeksu pracy. Art. 211 stanowi, że w szczególności pracownik jest obowiązany poddawać się wstępnym, okresowym i kontrolnym oraz innym zaleconym badaniom lekarskim i stosować się do wskazań lekarskich.
W przypadku pracowników mamy do czynienia z 4 rodzajami badań i są to badania:
wstępne, którym podlegają osoby przyjęte do pracy;
okresowe, którym podlegają wszyscy pracownicy, a ich częstotliwość ustalana jest przez lekarza, który każdorazowo bierze pod uwagę stan zdrowia;
kontrolne, w przypadku dłużej nieobecność – w celu ustalenia zdolności do wykonywania pracy na dotychczasowym stanowisku;
końcowe – wykonywane na wniosek, po zakończeniu stosunku pracy, w przypadku, gdy pracownik pracował w warunkach szkodliwych, a wynik takiego badania pozwoli ustalić czy mamy do czynienia z chorobą zawodową.
W myśl art. 229 § 2 kodeksu pracy w przypadku niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni, spowodowanej chorobą, pracownik podlega ponadto kontrolnym badaniom lekarskim w celu ustalenia zdolności do wykonywania pracy na dotychczasowym stanowisku. Oznacza to, że w takim wypadku będziemy musieli uzyskać od pracodawcy skierowanie na takie badania, w celu uzyskania zaświadczenia o zdolności do pracy.
Kiedy otrzymamy już skierowanie na badania, możemy umówić się na konkretny termin z przychodnią, z którą nasz pracodawca ma zawartą umowę. Czy powinniśmy w takim wypadku wziąć urlop lub umówić się na wizytę poza godzinami pracy, aby uzyskać zaświadczenie o zdolności do pracy?
Zgodnie z art. 229 § 3 kodeksu pracy, okresowe i kontrolne badania lekarskie przeprowadza się w miarę możliwości w godzinach pracy. Za czas niewykonywania pracy w związku z przeprowadzanymi badaniami pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, a w razie przejazdu na te badania do innej miejscowości przysługują mu należności na pokrycie kosztów przejazdu według zasad obowiązujących przy podróżach służbowych.
W przypadku powrotu z urlopu macierzyńskiego, co do zasady nie jest wymagane przeprowadzenie badań kontrolnych. Jednak będzie to miało związek z tym, czy przed nim kobieta w ciąży przebywała na zwolnieniu lekarskim. Często też ma miejsce sytuacja, gdy po powrocie do pracy konieczne będzie wykonanie badań okresowych, ponieważ minęła ich ważność. W takich wypadkach powinny zostać wystawione dwa rodzaje skierowań, przy czym samo badanie ma oczywiście potwierdzić zdolność do pracy.
Wzór orzeczenia lekarskiego stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.
Wynika z niego, że orzeczenie takie
stwierdzenia braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na określonym stanowisku pracy;
stwierdzenia niezdolności do wykonywania pracy wobec istnienia przeciwskazań zdrowotnych
Oczywiście większości z nas zależy na tym, aby uzyskać orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy, ponieważ tylko taki stan rzeczy, dopuści nas do wykonywania obowiązków zawodowych, bez obawy o narażenie się na konsekwencje.
Ile jest ważne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy? O jego długości decydują każdorazowo lekarz. Ponadto, na mocy ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw, orzeczenia lekarskie wydane w ramach wstępnych, okresowych i kontrolnych badań lekarskich, których ważność upłynęła po dniu 7 marca 2020 r., zachowują ważność, nie dłużej jednak niż do upływu 180 dni od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii.
Za brak zaświadczenia o zdolności do pracy pracownika odpowiada pracodawca. W praktyce oznacza to bowiem, że pracownik nie jest zdolny do pracy oraz otrzymania wynagrodzenia. Pracodawca w takim wypadku naraża się na odpowiedzialność odszkodowawczą, w przypadku gdyby pracownikowi coś się stało. Pracodawcy za dopuszczenie do wykonywania obowiązków służbowych, pracownika bez odpowiedniego orzeczenia lekarza medycyny pracy grozi kara grzywny nawet do 30 000 zł. pracy.
Czasem zdarzają się sytuacje, kiedy lekarz nie będzie chciał nam wystawić odpowiedniego orzeczenia. W takich wypadkach niezbędna będzie ponowna wizyta, na którą zabierzemy ze sobą całą dokumentację medyczną oraz zaświadczenie od lekarza prowadzącego o zakończonym leczeniu.
Ponadto, warto pamiętać, że na podstawie zapisów ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw w przypadku braku dostępności do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badania wstępnego lub kontrolnego, badanie takie może przeprowadzić i wydać odpowiednie orzeczenie lekarskie inny lekarz. Orzeczenie lekarskie wydane przez innego lekarza traci moc po upływie 180 dni od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego, w przypadku gdy nie zostanie ogłoszony stan epidemii, albo od dnia odwołania stanu epidemii. Oznacza to, że nie jest konieczne orzeczenie lekarza medycyny pracy, ponieważ może je wystawić lekarz innej specjalizacji.
Na początku należy podkreślić, że pacjent ma zawsze dostęp do informacji, które dotyczą jego stanu zdrowia i przeprowadzonego leczenia. Wynika to bezpośrednio z art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który stanowi, że pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Ponadto, zgodnie z art. 23 tejże ustawy, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Podsumowując każdy z nas ma prawo do :
wglądu do takiej dokumentacji (dodatkowo może być ona udostępniona za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych)
sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku.
Niejednokrotnie będzie to pomocne w przypadku, gdy lekarz medycyny pracy nie chce nam wystawić orzeczenia o zdolności do pracy. W takich wypadkach możemy przekazać mu wszelką dokumentację medyczną, która będzie świadczyć o przebiegu choroby oraz zakończonym leczeniu.
Co potrzebne do lekarza medycyny pracy-wybierając się na wizytę, należy przede wszystkim zabrać ze sobą:
skierowanie na badania wystawione przez pracodawcę:
dokument tożsamości;
w przypadku wady wzroku – okulary/soczewki;
w przypadku orzeczenia o niepełnosprawności – dokument to potwierdzający;
w przypadku badania kontrolnego – zaświadczenie o zakończeniu leczenia, wydane przez lekarza prowadzącego lub zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia w przypadku kontynuacji leczenia.
Autor: Arkadiusz Spychała – pracownik socjalny Wielkopolskiego Centrum Onkologii, dysponuje dużą wiedząz zakresu pomocy społecznej przydatną dla pacjentów onkologicznych.
Artykuł powstał w ramach projektu pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”, który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Leczenie systemowe nowotworów u osób starszych
Wprowadzenie
Choroba nowotworowa jest związana ze starzeniem się. Wydłużenie długości życia oznacza, że nowotwory u osób w podeszłym wieku występują coraz częściej. Ponad trzy czwarte zgonów z powodu nowotworów dotyczy osób w wieku 65 lat i więcej, a ponad połowa osób w wieku 75 lat i więcej.
Stanowi to swego rodzaju wyzwanie szczególnie dla onkologów klinicznych podczas podejmowania decyzji o leczeniu systemowym, ze względu na specyfikę tej grupy chorych.
Niestety grupa osób w podeszłym wieku jest nadal niedostatecznie reprezentowana w badaniach klinicznych dotyczących oceny nowych terapii przeciwnowotworowych. W związku z jest znacznie mniej informacji opartej na dowodach naukowych, które mogą być wyznacznikiem proponowanego postępowania medycznego.
W wielu doniesieniach podkreśla się, że starsi pacjenci mają mniejsze szanse na otrzymanie najbardziej skutecznych form terapii systemowych. Może to prowadzić do gorszych wyników leczenia i negatywnie wpływać na wskaźniki przeżywalności.
Istotnym problemem dla onkologa klinicznego są choroby współistniejące występujące znacznie częściej u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodszą populacją. Niestety zdarza się też, że choroby współistniejące są nieoptymalnie leczone, szczególnie u osób pozbawionych wsparcia i opieki ze strony rodziny, co może być powodem dodatkowych problemów komplikujących decyzje odnośnie leczenia systemowego.
Należy podkreślić, że dostęp do leczenia systemowego w populacji osób w podeszłym wieku może być znacznie utrudniony z powodów socjalnych i ekonomicznych, szczególnie w przypadku pacjentów mieszkających w znacznej odległości od ośrodków onkologicznych i mających trudności z regularnymi przyjazdami na wizyty. Jest to element mniej istotny w odniesieniu do innych metod leczenia onkologicznego – chirurgii i radioterapii – gdyż obie te metody nie są rozciągnięte w czasie i w razie potrzeby możliwa jest hospitalizacja chorego na cały okres leczenia. W przypadku leczenia systemowego wizyty w ośrodku onkologicznym powtarzają się z pewną regularnością (np. raz w tygodniu lub raz w miesiącu) natomiast nie wymagają zazwyczaj pobytu w ośrodku dłuższego niż kilka godzin.
Rodzaje leczenia systemowego
Leczenie systemowe obejmuje wiele terapii farmakologicznych, które mogą być stosowane z zamiarem całkowitego wyleczenia pacjenta (terapia radykalna) lub jako leczenie paliatywne.
Leczenie systemowe z założeniem radykalnym mogą stanowić samodzielną metodę leczniczą w przypadku nowotworów hematologicznych lub niektórych nowotworów litych (raki zarodkowe), ale znacznie częściej stanowi element leczenia skojarzonego wraz z chirurgią lub radioterapią albo obiema tymi metodami. W tym wypadku czas trwania leczenia jest ściśle zaplanowany, a stosowane schematy leczenia na ogół nie odbiegają od metod stosowanych w podobnych sytuacjach klinicznych w populacji pacjentów młodszych.
Przyczynowe leczenie paliatywne jest stosowane w przypadku zaawansowanego (uogólnionego) nowotworu i ma za zadanie jedynie złagodzić dolegliwości wynikające z choroby nowotworowej oraz jeśli to możliwe, wydłużyć życie chorego. W tym przypadku nie można przewidzieć terminu zakończenia terapii, gdyż prowadzi się ją albo do momentu, kiedy pomimo leczenia dochodzi do postępu choroby nowotworowej, albo też przerwanie leczenia następuje w wyniku nieakceptowalnych dla chorego działań niepożądanych. Ta druga przyczyna przerwania terapii wydaje się być znacznie częstsza w przypadku pacjentów starszych.
Współczesne metody leczenia systemowego można podzielić na cztery podstawowe kategorie:
Chemioterapia, która obejmuje szereg klasycznych leków o działaniu cytotoksycznym (cytostatyków). Leki z tej grupy uszkadzają nie tylko komórki nowotworowe, ale wszystkie szybko dzielące się komórki organizmu i w związku z tym mogą powodować szereg skutków ubocznych, wynikających z ich działania antyproliferacyjnego, takich jak wyłysienie, nudności/wymioty, biegunki, mielosupresja. Dodatkowo część cytostatyków wywiera inne działania uboczne zależne od klasy (Tabela 1).
Tabela 1. Przykłady działań niepożądanych związanych z tradycyjnymi środkami chemioterapeutycznymi.
Grupa leków cytostatycznych
Przykład leku cytostatycznego
Przykładowe zastosowanie
Potencjalne działanie niepożądane oprócz osłabienia, mielosupresji, nudności/wymiotów
Leki alkilujące
Cisplatyna, karboplatyna, cyklofosfamid
Rak płuca, rak jajnika, rak szyjki macicy, rak endometrium,nowotwory zarodkowe, rak piersi, nowotwory głowy i szyi, mięsaki
Rak żołądka, rak jelita grubego, rak przełyku, rak płuca, mięsaki
Zespół dłoniowo-podeszwowy, kardiotoksyczność, nefrotoksyczność
Terapia hormonalna (endokrynna), działająca za pośrednictwem receptorów dla hormonów, które występują w komórkach niektórych nowotworów: raka prostaty, hormonazależnego raka piersi, raka endometrium. Leki z tej grupy mogą działać zarówno poprzez bezpośrednią blokadę receptora i zapobieganie jego aktywacji, jak i poprzez zahamowanie produkcji hormonów w miejscu ich powstawania. Terapia hormonalna jest na ogół znacznie lepiej tolerowana w populacji osób starszych niż inne metody leczenia systemowego, tym niemniej należy pamiętać, że również może prowadzić do szeregu potencjalnych skutków ubocznych takich jak osteoporoza, zespół metaboliczny, zaburzenia nastroju, dysfunkcje seksualne i pogorszenie jakości życia.
Terapie celowane molekularnie, które ingerują głównie w funkcjonowanie komórek nowotworowych, hamując ich podziały i migrację. Zazwyczaj są skuteczne tylko w odniesieniu do pewnej subpopulacji komórek nowotworowych cechujących się posiadaniem określonego biomarkera molekularnego.. Większość stosowanych obecnie w onkologii leków z tej grupy to przeciwciała monoklonalne (mAb) lub inhibitory enzymów, głownie kinaz. Cele działania terapii molekularnych to głównie:
– receptory zewnątrzkomórkowych czynników wzrostu (np. receptor HER2)
– wewnątrzkomórkowe szlaki przekazywania sygnałów transdukcji (np. inhibitory kinaz tyrozynowych)
– proces angiogenezy poprzez oddziaływanie na czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego
Immunoterapia polegająca na stymulowaniu specyficznych składników układu odpornościowego przeciwko komórkom nowotworowym lub przeciwdziałać sygnałom wytwarzanym przez komórki nowotworowe, które tłumią odpowiedź immunologiczną
W ostatnich latach powstaje wiele nowych leków celowanych molekularnie i terapii modulujących układ odpornościowy które są skuteczne w leczeniu różnych chorób nowotworowych. Na ogół są to leki lepiej tolerowane niż klasyczna chemioterapia, ale wiele z nich wykazuje szereg specyficznych działań niepożądanych (Tabela 2).
W wielu publikacjach podkreśla się konieczność uzyskania większej ilości informacji na temat oceny ich skuteczności w populacji chorych w podeszłym wieku a także optymalizacji dawkowania i zarządzania działaniami niepożądanymi w tej specyficznej grupie pacjentów.
Tabela 2. Przykłady działań niepożądanych związanych z celowaną terapią przeciwnowotworową i immunoterapią.
Wybrane aspekty stosowania chemioterapii w populacji pacjentów w wieku podeszłym
Pomimo możliwości wystąpienia większej liczby powikłań leczenia, dostępne dane sugerują, że chemioterapia jest skuteczną i przede wszystkim względnie bezpieczną metodą leczenia u starszych pacjentów . Należy jednak nadmienić, że tylko w nielicznych badaniach klinicznych brali udział pacjenci w skrajnie podeszłym wieku lub ze znacznie obniżonym stanem ogólnej wydolności, dlatego jest bardzo mało dowodów na to, czy zastosowanie chemioterapii w tej grupie chorych przynosi jakąkolwiek korzyść .
Szczególnie kontrowersyjny jest temat stosowania chemioterapii lub chemioterapii w połączeniu z lekami celowanymi molekularnie w leczeniu okołooperacyjnym wczesnych postaci nowotworów litych o średniej wrażliwości na chemioterapię (np. raka piersi, raka jelita grubego), w których nawroty choroby nowotworowej pojawiają się zwykle po kilku latach od leczenia radykalnego (operacyjnego). W takich przypadkach zawsze pojawiają się wątpliwości, czy zastosowanie toksycznych metod leczenia systemowego przełoży się w przyszłości na wydłużenie przeżycia chorych. Tym bardziej, że nawet jeśli nie dojdzie do poważnych powikłań w trakcie leczenia, to prawie zawsze będziemy obserwować pogorszenie jakości życia pacjenta.
Jednym z badań dotyczących tego problemu było badanie kliniczne ACHeW, które przeprowadzono w grupie chorych na rak piersi. Było to badanie obserwacyjne, które oceniało zastosowane schematy chemioterapii okołooperacyjnej oraz przyczyny nie oferowania tego leczenia w grupie wiekowej 70 lat i więcej . Spośród 803 pacjentów leczonych w 24 ośrodkach onkologicznych w Wielkiej Brytanii, tylko 116 (14%) pacjentkom zaproponowano chemioterapię, a ostatecznie otrzymało ją 66 osób (8%). W grupie wiekowej 80+, która liczyła 307 kobiet, tylko 4 (1.3%) otrzymało chemioterapię. Najczęstszy powód nieoferowania chemioterapii, jaki podawali onkolodzy to możliwość zastosowania innych, mniej toksycznych form leczenia (głownie hormonoterapii) lub potencjalnie zbyt mała korzyść z chemioterapii. Co ciekawe, choroby współistniejące i „zespół kruchości” były zdecydowanie rzadziej podawane jako przyczyna rezygnacji z chemioterapii. Warto podkreślić jednak, że większość onkologów biorących udział w badaniu przyznawała, że nie dokonywana była ocena sprawności pacjenta przy pomocy jakichkolwiek skal geriatrycznych, a ocena stanu chorego polegała jedynie na podaniu stanu sprawności w skali ECOG lub Karnofskiego. Autorzy publikacji podkreślają też znaczne różnice w podejściu poszczególnych ośrodków do chęci zastosowania chemioterapii w tej grupie chorych.
Podobne w założeniach, nieinterwencyjne, prospektywne, obserwacyjne badanie kliniczne o nazwie HEROLD, było zaprojektowane i prowadzone w kilku ośrodkach w Polsce. Miało na celu ocenę sposobu postępowania i podejmowania decyzji terapeutycznych w grupie chorych na HER2 dodatniego raka piersi powyżej 70 roku życia. Wyniki badania nie zostały jednak opublikowane z powodu zbyt małej rekrutacji.
Bardzo ciekawym randomizowanym badaniem zaprojektowanym w Wielkiej Brytanii było badanie ACTION, które miało odpowiedzieć na pytanie, o wartość chemioterapii w leczeniu uzupełniającym raka piersi u kobiet powyżej 70 roku życia . Niestety nie udało się zakończyć projektu z uwagi na brak rekrutacji. Podstawowym wnioskiem autorów publikacji było stwierdzenie, że randomizowane badanie kliniczne w odniesieniu do chorych w podeszłym wieku jest bardzo trudne do przeprowadzenia z uwagi na niechęć zarówno pacjentów jak i lekarzy onkologów do kwestii przeprowadzenia losowego przydziału pacjentów do grupy, która ma otrzymać chemioterapię lub do grupy kontrolnej.
Kolejnym z ciekawych randomizowanych badań III fazy prowadzonych w populacji geriatrycznej (70+), które udało się przeprowadzić było włoskie badanie nad rakiem płuca o akronimie ELVIS. Pacjenci z zawansowanym rakiem płuc byli w nim losowo przydzielani do ramienia otrzymującego BSC (najlepsze leczenie objawowe, ang. best supportive care) lub BSC w połączeniu z cytostatykiem (winorelbiną). Głównym punktem końcowym badania była ocena jakości życia, i tutaj pacjenci otrzymujący chemioterapię odnieśli wyraźną korzyść. W tym ramieniu pojawiło się też mniej dolegliwości wynikających z choroby nowotworowej, natomiast oczywiście częściej pojawiały działania niepożądane wynikające ze stosowania chemioterapii .
Z kolei populacja chorych na raka jelita grubego w stadium zaawansowanym w podeszłym wieku była oceniana w badaniu klinicznym FOCUS-2 . Badanie dotyczyło chorych dotychczas nie leczonych w powodu choroby przerzutowej i udowodniło, że zastosowanie terapii dwulekowej (oksaliplatyna + fluoropirymidyny) jest korzystniejsze niż monoterapia fluoropirymidyną w tej grupie chorych. W cytowanym badaniu zaprojektowano rozpoczęcie terapii od zredukowanej o 20% dawki cytostatyków w stosunku do dawek standardowych. W badaniu była możliwość eskalowania dawek po 6 tygodniach leczenia, ale tylko w stosunku do kilku procent pacjentów podjęto to działanie.
W wielu obecnie prowadzonych badaniach klinicznych. skierowanych do populacji geriatrycznej przyjęto podobną strategię obniżenia wyjściowych dawek cytostatyków o 20-25%, lub też w razie możliwości zastosowania dawek metronomicznych, co wskazuje na pewien kierunek postępowania w stosunku do tych chorych.
Odrębności w prowadzeniu leczenia systemowego u osób starszych
Podczas onkologicznego leczenia systemowego populacji geriatrycznej możemy obserwować różne działania niepożądane, które są bezpośrednio związane ze stosowanym leczeniem. W zależności od mechanizmu ich powstawania mogą one pojawiać się z podobną lub większą częstotliwością niż u osób z młodszych grup wiekowych. Powikłaniom leczenia systemowego jest poświęcony odrębny rozdział w tej publikacji.
Jednak podczas leczenia osób w podeszłym wieku stykamy się też z problemami, które wcale lub bardzo rzadko są opisywane u pacjentów młodszych. Głównie dotyczą one sfery fizjologii starzenia się oraz sfery psychologicznej i socjologicznej.
Biologia niektórych nowotworów oraz ich reakcja na terapię zmienia się wraz z wiekiem pacjenta. Ponadto zmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się mogą wpływać na tolerancję stosowanych leków. Wynikająca z fizjologicznych zmian w starzejącym się organizmie obniżona wydolność nerek i wątroby oraz zmniejszona rezerwa szpiku kostnego, mogą w zasadniczy sposób wpływać na farmakokinetykę i farmakodynamikę zastosowanych leków.
W podeszłym wieku znacznie częściej obserwujemy też schorzenia współistniejące, głownie w zakresie układu krążenia oraz układu nerwowego. U części pacjentów może występować niedożywienie i zespoły geriatryczne jak nietrzymanie moczu, skłonność do upadków i zaburzenia równowagi, zespół słabości, zespoły otępienne. Ponadto często stykamy się z polipragmazją w tej grupie pacjentów.
Wszystkie te czynniki mogą znacznie komplikować lub więc uniemożliwiać prowadzenie optymalnej terapii systemowej. Ponadto, jeśli pacjenci mają inne, poza chorobą onkologiczną, problemy zdrowotne, to mogą one w istotny sposób definiować oczekiwana długość życia oraz w znaczącym stopniu upośledzać jego jakość. Szczególnie ważne jest wykrywanie „zespołu kruchości” (ang. frailty). Dane literaturowe wskazują, że ponad połowa starszych pacjentów z z chorobą nowotworową wykazuje niektóre lub wszystkie cechy zespołu kruchości . Ta grupa chorych szczególnie często jest narażona na zwiększone ryzyko śmiertelności, powikłań pooperacyjnych oraz poważnych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem leczenia systemowego, szczególnie chemioterapii.
Opisano, że znaczący wpływ na decyzje terapeutyczne oraz na przebieg leczenia mają czynniki psychospołeczne. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy mieszkają samotnie lub z osobą w podobnym wieku są mniej skłonni do zaakceptowania ewentualnych problemów mogących się pojawić w trakcie leczenia.
Podobne trudności mogą pojawić się u osób z trudnym dostępem do środków transportu oraz przebywających w domach opieki . W wielu krajach powstają inicjatywy rządowe lub pozarządowe, które mają za zadanie zmniejszyć bariery w dostępie do leczenia onkologicznego wśród osób starszych i niepełnosprawnych. Mogą one polegać na dojeżdżaniu do domu pacjenta personelu medycznego w celu wykonania domowych zabiegów iniekcji czy infuzji leków, pobrań krwi na badania laboratoryjnie itp.. a także telefonicznego monitorowania stanu pacjenta w celu wcześniejszego wykrycia ewentualnych objawów niepożądanych. W Polsce wciąż dostęp do takiej pomocy jest niewystarczający.
Istotny problem dla onkologa stanowią pacjenci z zespołami otępiennymi. W większości sytuacji klinicznych osoby z nieznaczną demencją są w stanie zrozumieć zasady proponowanego leczenia i samodzielnie podjąć decyzję o terapii, jeśli poświęci się im odpowiednio więcej czasu na odpowiednie wyjaśnienia. U osób z bardziej zaawansowanym zespołem otępiennym konieczny jest udział opiekuna w podejmowaniu decyzji o leczeniu i dalszej opieki nad pacjentem.
Nie należy również zapominać, że starsi pacjenci mogą preferować terapie, które potencjalnie mogą poprawić jakość życia, natomiast może nie być dla nich istotne wydłużenie przeżycia. Na przykład w badaniu Silvestriego, oceniano preferencje chorych na zaawansowanego raka płuc odnośnie chemioterapii. Tylko 22% pacjentów deklarowało, że zdecyduje się na chemioterapię, jeśli prawdopodobna korzyść w zakresie wydłużenia przeżycia wyniesie 3 miesiące, ale zdecydowanie więcej (68%) wybrałoby to leczenie, gdyby poprawiła się ich jakość życia.
Indywidualizacja leczenia systemowego u chorych w podeszłym wieku
Ze względu na złożone zależności między czynnikami genetycznymi i środowiskowymi w procesie starzenia się, każdy człowiek doświadcza starzenia się nieco inaczej. Sam wiek kalendarzowy nie odzwierciedla więc stanu pacjenta, nie może też być uważany za czynnik prognozujący odpowiedź na leczenie oraz wystąpienie działań niepożądanych czy innych problemów związanych z terapią. Dokonanie optymalnych decyzji, co do leczenia systemowego u starszych pacjentów wymaga scharakteryzowania rezerwy czynnościowej, zarówno w sferze fizycznej jak i psychicznej wraz z oceną liczby i ciężkości chorób towarzyszących oraz oceny możliwości socjalnych pacjenta.
Ważne jest także wprowadzenie ewentualnych modyfikacji leczenia chorób współistniejących, w tym skorzystanie z konsultacji innych specjalistów, szczególnie z zakresu geriatrii, ale także rehabilitacji, żywienia itp.
Podczas prowadzenia leczenia systemowego ważne jest wdrożenie wszelkich metod mogących wpłynąć na ograniczenie objawów niepożądanych, co zostanie szczegółowo opisane w rozdziale na temat toksyczności leczenia w tej publikacji.
Wydaje się, że najważniejszym elementem, który w sposób zasadniczy odpowiada za powodzenie leczenia systemowego w grupie pacjentów geriatrycznych jest indywidualna ocena stanu chorego przed podjęciem decyzji o kwalifikacji do leczenia. Ta ocena powinna być przeprowadzona już na etapie wstępnej wizyty u onkologa klinicznego.
Obecnie dysponujemy pewną liczbą narzędzi mogących nam pomóc w ocenie ryzyka pojawienia się poważnych komplikacji podczas leczenia systemowego. Najczęściej polecane to CRASH score i CARG score.
Extermann opracował CRASH score calculator ( https://moffitt.org/eforms/crashscoreform) , który pozwala ocenić ryzyko wystąpienia poważnych powikłań chemioterapii wśród pacjentów w podeszłym wieku w oparciu o informacje zarówno o planowanym leczeniu, jak i cechach pacjenta. Podstawowe elementy wskazujące na ryzyko wystąpienia toksyczności hematologicznych to wynik oceny dziennej aktywności życiowej (ang. instrumental activities of daily living score, IADL), poziom dehydroganazy mleczanowej we krwi, wartość rozkurczowego ciśnienia krwi oraz toksyczność proponowanego schematu chemioterapii). Natomiast z wystąpieniem poważnych powikłań niehematologicznych przemawiają: stan pacjenta oceniany w skali ECOG, wynik oceny funkcji poznawczych przy zastosowaniu skali mini- mental (ang. mini-mental status score, MMSE), ocena stanu odżywienia przy pomocy skali oceny odżywienia (ang. mini-nutritional assessment score, MNA) oraz toksyczność proponowanego schematu leczenia.
Huria była autorem podobnego narzędzia CARG score calculator (https://www.mycarg.org/?page_id=934 lub https://www.evidencio.com/models/show/520) oceniającego ryzyko wystąpienia poważnych powikłań leczenia systemowego w oparciu o dane zawierające informacje o stanie pacjenta (wiek, upadki w ciągu ostatnich 6 miesięcy, ograniczona aktywność towarzyska, konieczność pomocy w zakresie przyjmowanych leków) , wynikach badań laboratoryjnych (poziom kreatyniny i hemoglobiny) i proponowanym schemacie leczenia [24]. Dodatkowo w swojej publikacji Huria podkreślała brak przydatności powszechnie używanej przez onkologów skali sprawności Karnofskiego (KPS) w odniesieniu do oceny stanu sprawności osób w wieku podeszłym.
W ostatnim czasie pojawiają się także opinie podkreślające znaczenie optymalizacji zdrowia psychospołecznego i fizycznego przed rozpoczęciem leczenia systemowego u starszych pacjentów. Wiąże się to z koniecznością identyfikacji potrzeb chorego w tym zakresie. Międzynarodowa organizacja zajmująca się problemami onkologii u osób starszych, SIOG (International Society of Geriatric Oncology) rekomenduje w tym zakresie przeprowadzenie całościowej oceny geriatrycznej (ang. Comprehensive geriatric assessment, CGA) przed planowaną interwencją chirurgiczną lub leczeniem systemowym u pacjentów onkologicznych w podeszłym wieku. Wartość wykonania tej oceny polega nie tylko na określeniu ryzyka wystąpienia ewentualnych powikłań, ale przede wszystkim upatruje się w niej element optymalizacji i indywidualizacji leczenia.
Kalsi opublikowała wyniki randomizowanego badania, w którym wzięło udział 135 pacjentów chorujących na nowotwory w wieku powyżej 70 lat, kwalifikowanych do chemioterapii. Grupa kontrolna (70 osób) otrzymała standardowe leczenie onkologiczne, natomiast grupa eksperymentalna (65 osób) w oparciu o wstępną stratyfikację dokonaną na podstawie wypełnianego przez pacjentów kwestionariusza przesiewowego była przydzielana do odpowiednich grup, w zależności od ryzyka wystąpienia powikłań. Chorzy z wysokim ryzykiem powikłań mieli wykonaną całościową ocenę geriatryczną i na podstawie jej wyników otrzymywali plany odpowiednich wielodyscyplinarnych interwencji. Okazało się, że chorzy z grupy eksperymentalnej częściej realizowali przewidywany plan leczenia i rzadziej wymagali jakichkolwiek modyfikacji terapii.
Wydaje się więc, że istnieje konieczność zmiany podejścia do leczenia onkologicznego chorych w podeszłym wieku uwzględniając konieczność wdrożenia działań określanych obecnie pojęciem prehabilitacji .
Podsumowanie
Wraz ze starzeniem się populacji nieuniknione jest, że coraz większy odsetek pacjentów onkologicznych będą stanowili chorzy w podeszłym wieku. Oferowanie potencjalnie toksycznego leczenia systemowego u chorych w podeszłym wieku nie zawsze jest uzasadnione kliniczne i potrzebne, jednak w konkretnych przypadkach może być rozważane u niektórych chorych.
Starsi pacjenci są nadal niedostatecznie reprezentowani w badaniach klinicznych, co przekłada się często na brak możliwości sięgnięcia po wiarygodne dane dotyczące wyników leczenia w tej grupie chorych.
Należy zmierzać do tego, aby zmienić nasz sposób myślenia o starszych pacjentach w sprawie kierowania się jedynie informacją o wieku kalendarzowym. Może to prowadzić do rezygnacji z metod, które potencjalnie mogą poprawić jakość życia i wydłużyć przeżycia. Konieczne jest też zadbanie o możliwość zaoferowania bardziej kompleksowych metod opieki nad pacjentem onkologicznym w podeszłym wieku zarówno przed rozpoczęciem jak i w trakcie leczenia systemowego.
Piśmiennictwo:
1. Hurria A, Wong F, Villaluna D, Bhatia S. Role of age and health in treatment recommendations for older adults with breast cancer: the perspective of oncologists and primary care providers. J Clin Oncol 2008; 26(33):5386–92. http:// jco.ascopubs.org/content/26/33/5386. Short
2. Gupta S, Lamont E. Patterns of presentation, diagnosis and treatmentin older patients with colon cancer and comorbid dementia.J Am Geriatr Soc 2004; 52(10):1681–7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2004.52461.x/full.
3. Berry M, Worni M, Pietrobon R, D’Amico T. Variabilityin the treatment of elderly patients with stage IIIA (N2)non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013; 8(6):744–52. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086415328495
5. Chen H, Cantor A, Meyer J et al. Can older cancer patients tolerate chemotherapy? A prospective pilot study. Cancer 2003; 97(4):1107–14.
6. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001; 345(15):1091–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11596588.
7. Hung A, Mullins CD. Relative effectiveness and safety of chemotherapy in elderly and nonelderly patients with stageIII colon cancer: a systematic review. Oncologist 2013; 18(1): 54–63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299774.
8. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA, Albain KS. Underrepresention of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999; 341(27):2061–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10615079.
9. Hurria A, Levit LA, Dale W et al. Improving the evidence base for treating older adults with cancer: American Society of Clinical Oncology Statement. J Clin Oncol 2015; 33(32): 3826–33. http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2015.63.0319.
10. Ring A, Harder H, Langridge C, Ballinger RS, Fallowfield LJ. Adjuvant chemotherapy in elderly women with breast cancer (AChEW): an observational study identifying MDT perceptions and barriers to decision making. Ann Oncol 2013; 24(5):1211–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23334117.
11. Leonard R, Ballinger R, Cameron D et al. Adjuvant chemotherapy in older women (ACTION) study – what did we learn from the pilot phase? Br J Cancer 2011; 105: 1260–6.
12. Seymour MT, Thompson LC, Wasan HS et al. Chemotherapy options in elderly and frail patients with metastatic colorectal cancer (MRC FOCUS2): an open-label, randomised factorial trial. Lancet 2011; 377(9779):1749–59.
13. Hall PS, Lord SR, Collinson M et al. A randomised phase II trial and feasibility study of palliative chemotherapy in frail or elderly patients with advanced gastroesophageal cancer (321GO). Br J Cancer 2017; 116(4):472–8. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28095397.
14. Di Maio M, Perrone F. Quality of life in elderly patients with cancer. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14525617.
15. Handforth C, Clegg A, Young C et al. The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients: a systematic review. Ann Oncol 2015; 26(6):1091–101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25403592.
16. He Y, Liu P, Zhang Y, Deng X, Meng W, Wei M, Yang T, Wang Z, Qiu M. Low-dose capecitabine adjuvant chemotherapy in elderly stage II/III colorectal cancer patients (LC-ACEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 May 29;16:238. doi: 10.1186/s13063-015-0753-7. PMID: 26021722; PMCID: PMC4465020.
17. Cavalli-Björkman N, Qvortrup C, Sebjørnsen S et al. Lower treatment intensity and poorer survival in metastatic colorectal cancer patients who live alone. Br J Cancer 2012; 107(1):189–94. http://www.nature.com/doifinder/10.1038/bjc.2012.186.
18. Zhao CJ, Li S, Liu Q. Meta-analysis of molecular targeted agents in the treatment of elderly patients with metastatic colorectal cancer: Does the age matter? J Cancer Res Ther. 2018;14(Supplement):S79-S84. doi: 10.4103/0973-1482.158031. PMID: 29578154.
19. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ 1998; 317 (7161):771–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9740561.
21. Parry JL, Hall PS, Young J. New horizons in systemic anti-cancer therapy in older people. Age Ageing. 2018 May 1;47(3):340-348. doi: 10.1093/ageing/afy024. PMID: 29617715.
22. Extermann M, Boler I, Reich RR et al Predicting the Risk of Chemotherapy Toxicity in Older Patients: The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) Score.
23. Hurria A, Togawa K, Mohile SG et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011; 29(25):3457–65.
24. Begg CB, Carbone PP. Clinical trials and drug toxicity in the elderly. The experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1983; 52(11):1986–92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6354419.
25. Karakoç T, Yurtsever S. Relationship between social support and fatigue in geriatric patients receiving outpatient chemotherapy. Eur J Oncol Nurs 2010; 14(1):61–7. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1462388909000854.
26. Luciani A, Jacobsen PB, Extermann M et al. Fatigue and functional dependence in older cancer patients. Am J Clin Oncol 2008; 31(5):424–30. http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00000421-200810000-00004.
27. Ring A, Harari D, Kalsi T, Mansi J, Selby P. Problem Solving in Older Cancer Patients: A Case-study Based Reference and Learning Resource. Oxford, UK: Clinical Publishing, 2016; pp. 272.
28. Kalsi T, Babic-Illman G, Ross PJ et al. The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people. Br J Cancer 2015; 112(9):1435–44.
29. Silver JK, Baima J. Cancer prehabilitation. Am J Phys Med. Rehabil 2013; 92(8):715–27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23756434.
30. Gironés Sarrió R, Antonio Rebollo M, Molina Garrido MJ, Guillén-Ponce C, Blanco R, Gonzalez Flores E, Saldaña J; Spanish Working Group on Geriatric Oncology of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). General recommendations paper on the management of older patients with cancer: the SEOM geriatric oncology task force’s position statement. Clin Transl Oncol. 2018 Oct;20(10):1246-1251. doi: 10.1007/s12094-018-1856-x. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29633183; PMCID: PMC6153856.
Autorka: dr n med.Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, jest onkologiem klinicznym, pracuje w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Państwowy Instytut Badawczy. Zawodowo koncentruje się na leczeniu chorych na raka piersi. Szczególnie interesuje się onkologią geriatryczną. Od ponad 10 lat jest członkiem SIOG (International Society of Geriatric Oncology), obecnie reprezentantem Polski w tej organizacji. Jest także członkiem PTO, PTOK, ESMO, ASCO.
Zachęcamy do wzięcia układu w ankiecie nadesłanej przez Piotra Brombera z Wydziału Ekonomii i Zarządzania Uniwersytet Zielonogórski.
” Zapewniam o pełnej poufności i anonimowości uzyskanych danych. Ich opracowanie w postaci zbiorczych zestawień statystycznych uniemożliwia identyfikowanie osób biorących udział w badaniu. Ankieta obejmuje zarówno pytania dotyczące oceny funkcjonowania NFZ jak i systemu ochrony zdrowia w Polsce. Uzyskane dane zostaną wykorzystane w pracy naukowej.” – informuje Piotr Bromber.
Link do ankiety: https://ankietadlapacjentow.webankieta.pl/
