Kategoria: ekspert radzi

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

 

Po leczeniu – jak wracać do codzienności, kiedy emocje nie znikają razem z terapią

Zakończenie leczenia onkologicznego jest zwykle postrzegane jako moment przełomowy. Kończy się intensywny rytm wizyt, badań, zabiegów i kolejnych etapów terapii, a wraz z nim pojawia się oczekiwanie, że życie stopniowo „wróci do normy”. Z perspektywy medycznej rzeczywiście rozpoczyna się nowy etap. Z perspektywy psychologicznej granica ta jest jednak znacznie mniej wyraźna. Ustąpienie bezpośredniego zagrożenia lub zakończenie leczenia przyczynowego nie oznacza automatycznego zakończenia emocjonalnych konsekwencji choroby.

Dla wielu osób okres po terapii przynosi ulgę i nadzieję, ale jednocześnie niepewność, wzmożoną obserwację ciała czy lęk przed nawrotem. Badania nad osobami po leczeniu nowotworowym, w tym kobietami po terapii raka piersi, pokazują, że zakończenie leczenia nie jest prostym powrotem do stanu sprzed diagnozy. To raczej proces ponownej adaptacji: do zmienionego ciała, innego poczucia bezpieczeństwa i życia, w którym doświadczenie choroby pozostaje obecne, choć nie musi już zajmować centralnego miejsca.

Psychologiczna adaptacja po zakończeniu leczenia onkologicznego 

W trakcie aktywnego leczenia codzienność podporządkowana jest kolejnym punktom planu terapeutycznego. Wizyty, badania i cykle leczenia tworzą strukturę, która – mimo że obciążająca – nadaje wydarzeniom określony porządek. Uwaga pacjenta koncentruje się na najbliższych zadaniach: przygotowaniu do zabiegu, przejściu kolejnego etapu terapii, poradzeniu sobie ze skutkami ubocznymi, oczekiwaniu na wynik.

Po zakończeniu terapii ta struktura słabnie. Kontrole odbywają się rzadziej, kontakt z zespołem leczącym staje się mniej intensywny, a pacjent coraz częściej pozostaje sam z koniecznością interpretowania sygnałów płynących z ciała i własnych emocji. Paradoksalnie właśnie wtedy mogą ujawnić się reakcje, które wcześniej pozostawały na dalszym planie. Gdy nie trzeba już mobilizować zasobów do kolejnego etapu leczenia, większą przestrzeń może zająć zmęczenie, smutek, rozdrażnienie, poczucie straty czy lęk o przyszłość.

Nie jest to dowód na „gorsze radzenie sobie”. Bardziej adekwatne jest rozumienie tego okresu jako naturalnej fazy psychologicznego przejścia. Adaptacja do choroby nowotworowej nie kończy się wraz z ostatnim zabiegiem. Wymaga ponownego uporządkowania relacji z własnym ciałem, poczuciem sprawczości i przyszłością.

Zmiana poczucia bezpieczeństwa po doświadczeniu choroby nowotworowej 

Jednym z najbardziej znaczących następstw choroby nowotworowej jest zmiana sposobu przeżywania bezpieczeństwa. Przed diagnozą wiele osób funkcjonuje z naturalnym, często nieuświadamianym przekonaniem, że poważna choroba jest czymś możliwym, ale odległym. Doświadczenie nowotworu narusza to założenie. Zagrożenie przestaje być abstrakcyjne i staje się osobistą częścią biografii.

Po leczeniu nie zawsze da się więc po prostu wrócić do wcześniejszego poczucia pewności. Człowiek wie już, że nie wszystko można przewidzieć i kontrolować. Szczególnie wyraźnie widać to w kontakcie z własnym ciałem. Dolegliwość, która wcześniej zostałaby uznana za przejściową, po zakończeniu leczenia może natychmiast uruchomić pytanie o nawrót.

W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera lęk przed nawrotem choroby – fear of cancer recurrence (FCR). Jest on jednym z najlepiej opisanych problemów psychologicznych w okresie po leczeniu i dotyczy znacznej części osób, które zakończyły terapię onkologiczną. W populacji kobiet po leczeniu raka piersi zagadnienie to było wielokrotnie analizowane zarówno w badaniach obserwacyjnych, jak i w próbach interwencji psychologicznych.

Lęk przed nawrotem choroby jako istotne wyzwanie okresu po leczeniu 

Sama obecność myśli o możliwości nawrotu nie jest objawem zaburzenia. Po doświadczeniu nowotworu pewien poziom czujności wobec własnego zdrowia jest zrozumiały. Lęk może nasilać się przed badaniami kontrolnymi, podczas oczekiwania na wynik, w rocznicę diagnozy, po informacji o chorobie innej osoby czy przy pojawieniu się nietypowego objawu somatycznego.

Kluczowe znaczenie ma nie sam fakt pojawienia się obawy, lecz jej intensywność, częstotliwość i wpływ na codzienne funkcjonowanie. U części osób lęk ma charakter przejściowy. U innych staje się dominującym sposobem przeżywania własnego zdrowia. Może prowadzić do częstego sprawdzania ciała, poszukiwania zapewnień, wielokrotnego wyszukiwania informacji czy trudności w planowaniu przyszłości. Zdarza się także reakcja przeciwna – unikanie wizyt i badań ze względu na lęk przed możliwością usłyszenia niepomyślnej informacji.

W obu przypadkach problemem staje się utrata elastyczności w reagowaniu na niepewność. Człowiek zaczyna organizować swoje zachowanie wokół potrzeby uzyskania całkowitej pewności, że choroba nie wróci. Tymczasem takiej pewności medycyna nie może zagwarantować. Dlatego jednym z najważniejszych zadań psychologicznych po zakończeniu leczenia jest nie tyle wyeliminowanie lęku, ile stopniowe odzyskiwanie zdolności do funkcjonowania pomimo niepewności.

Adaptacja do niepewności i rozwijanie elastyczności psychologicznej 

Współczesne interwencje psychologiczne dotyczące lęku przed nawrotem coraz rzadziej opierają się wyłącznie na uspokajaniu czy przekonywaniu pacjenta, że „wszystko będzie dobrze”. Taka strategia może przynosić krótkotrwałą ulgę, ale nie rozwiązuje podstawowego problemu: potrzeby pełnej kontroli nad przyszłością.

Badania i metaanalizy wskazują, że skuteczniejsze są podejścia, które pomagają rozpoznawać automatyczne interpretacje, modyfikować sposoby reagowania na niepokojące myśli, zwiększać tolerancję niepewności i rozwijać elastyczność psychologiczną. W tym obszarze wykorzystywane są między innymi elementy terapii poznawczo-behawioralnej, mindfulness oraz terapii akceptacji i zaangażowania.

W badaniach z udziałem kobiet po leczeniu raka piersi wykazano, że interwencje oparte na akceptacji mogą zmniejszać nasilenie lęku przed nawrotem i poprawiać funkcjonowanie psychiczne. Ich celem nie jest przekonanie pacjentki, że ryzyko nie istnieje, lecz pomoc w tym, aby lęk nie determinował codziennych decyzji. Zdrowienie psychiczne nie polega więc na osiągnięciu stanu, w którym człowiek nigdy więcej nie myśli o chorobie. Bardziej realistycznym celem jest sytuacja, w której myśl o nawrocie może się pojawić, ale nie przejmuje pełnej kontroli nad zachowaniem, relacjami i planami.

Odbudowywanie codziennego funkcjonowania po zakończeniu leczenia 

Sformułowanie „wrócić do normalnego życia” bywa używane często, ale może tworzyć presję, że po leczeniu należy jak najszybciej funkcjonować tak jak przed diagnozą. Tymczasem doświadczenie choroby może zmienić relację z własnym ciałem, sposób myślenia o przyszłości i hierarchię ważności różnych obszarów życia.

Na funkcjonowanie po terapii wpływają również utrzymujące się konsekwencje leczenia: przewlekłe zmęczenie, zaburzenia snu, ból, neuropatia, problemy z koncentracją, obrzęk limfatyczny czy skutki leczenia hormonalnego. W przypadku kobiet leczonych z powodu raka piersi dodatkowym obciążeniem mogą być zmiany obrazu ciała związane z operacją, bliznami, rekonstrukcją czy utratą piersi.

Te doświadczenia nie mają wyłącznie wymiaru fizycznego. Ciało, które wcześniej było czymś oczywistym, może stać się obszarem zwiększonej czujności. Każdy nowy sygnał wymaga niekiedy oceny: czy jest typowym skutkiem leczenia, objawem przeciążenia, czy powodem do konsultacji? Sama konieczność ciągłej interpretacji własnego stanu może zwiększać napięcie.

Powrót do codzienności warto zatem rozumieć nie jako próbę odtworzenia życia sprzed choroby, lecz jako odzyskiwanie funkcjonowania w aktualnych warunkach. Oznacza to stopniowe zwiększanie aktywności, ponowne podejmowanie ról i planów, ale z uwzględnieniem rzeczywistych możliwości psychofizycznych.

Emocjonalne konsekwencje choroby i proces adaptacji 

Po zakończeniu leczenia często pojawia się społeczne oczekiwanie, że dominować powinny ulga, wdzięczność i radość. W rzeczywistości emocjonalny obraz tego okresu jest bardziej złożony. Ulga może współistnieć z lękiem, radość ze smutkiem, a poczucie odzyskiwanej sprawczości z okresowym poczuciem kruchości.

Nie każda trudna emocja wymaga natychmiastowego „naprawienia”. Lęk, smutek czy złość mogą być adekwatną odpowiedzią na doświadczenie choroby i jej konsekwencje. Problem zaczyna się wtedy, gdy stają się przewlekłe, bardzo nasilone i w istotny sposób ograniczają funkcjonowanie.

Warto także odejść od presji, że choroba powinna prowadzić do „wzrostu”, przewartościowania czy odkrycia nowego sensu życia. Dla części osób rzeczywiście staje się impulsem do zmian. Dla innych pozostaje przede wszystkim trudnym wydarzeniem, którego nie muszą interpretować jako źródła rozwoju. Dojrzała adaptacja może polegać na czymś mniej spektakularnym, ale równie ważnym: na uznaniu doświadczenia choroby bez podporządkowywania mu całej tożsamości.

W praktyce oznacza to również zgodę na nierównomierny przebieg adaptacji. Lepsze i gorsze okresy nie muszą świadczyć o regresie. Nasilenie napięcia przed kontrolą, rocznicą diagnozy czy w sytuacji nowego objawu może pojawić się nawet po dłuższym czasie względnego spokoju. Znaczenie ma to, czy po takim okresie człowiek potrafi powrócić do zwykłych aktywności i czy choroba nie zaczyna ponownie organizować całej codzienności.

Wskazania do profesjonalnego wsparcia psychologicznego 

Nie każda osoba po leczeniu potrzebuje pomocy psychologicznej. Warto jednak zwrócić uwagę na sytuacje, w których emocje zaczynają wyraźnie wpływać na codzienne życie. Sygnałem do konsultacji może być nasilony i utrwalony lęk przed nawrotem, częste sprawdzanie ciała, kompulsywne poszukiwanie informacji, unikanie badań kontrolnych, przewlekłe obniżenie nastroju, trudności ze snem, wycofanie społeczne czy niemożność powrotu do podstawowych aktywności mimo zakończenia leczenia.

Konsultacja psychoonkologiczna nie jest zarezerwowana wyłącznie dla osób w ciężkim kryzysie. Może być pomocna także wtedy, gdy pacjent potrzebuje uporządkować swoje reakcje, nauczyć się radzić sobie z okresami nasilonego lęku lub lepiej zrozumieć, dlaczego zakończenie leczenia nie przyniosło oczekiwanego poczucia ulgi. Badania wskazują, że interwencje psychologiczne mogą skutecznie zmniejszać lęk przed nawrotem, szczególnie jeśli są ukierunkowane na mechanizmy podtrzymujące niepokój, a nie wyłącznie na jego doraźne obniżanie.

Odzyskiwanie perspektywy przyszłości i życia poza chorobą 

Jedną z ważnych zmian w procesie adaptacji jest stopniowe rozszerzanie perspektywy czasowej. W okresie leczenia życie często dzieli się na krótkie odcinki: do kolejnego badania, zabiegu, cyklu, wyniku. Po zakończeniu terapii ten sposób myślenia może utrzymywać się jeszcze przez wiele miesięcy. Przyszłość bywa planowana „do następnej kontroli”, jakby dopiero kolejny prawidłowy wynik dawał prawo do dalszych planów.

Z czasem może jednak pojawić się zdolność do ponownego myślenia w dłuższej perspektywie. Do kalendarza wracają plany niezwiązane z chorobą: podróż, szkolenie, wydarzenie rodzinne, zmiana zawodowa czy zwyczajne zobowiązania na kolejne miesiące. Nie dzieje się tak dlatego, że zniknęła wszelka niepewność, lecz dlatego, że przestaje ona być jedynym punktem odniesienia.

Być może właśnie to najlepiej opisuje psychologiczny powrót do codzienności po leczeniu onkologicznym. Nie jest nim całkowity brak lęku ani powrót do identycznego sposobu funkcjonowania jak przed diagnozą. Jest nim raczej odzyskiwanie coraz większej przestrzeni dla życia poza chorobą.

Doświadczenie nowotworu pozostaje częścią osobistej historii, ale z czasem może przestać być jej główną treścią. Kontrole nadal mogą wywoływać napięcie, jednak pomiędzy nimi pojawia się coraz więcej przestrzeni na relacje, pracę, odpoczynek, zainteresowania i plany.

Leczenie może zakończyć się w konkretnym dniu; adaptacja psychologiczna nie podlega tak precyzyjnemu kalendarzowi. Jej celem nie musi być powrót do dawnej wersji siebie, lecz odzyskanie poczucia, że życie ponownie wyznaczają przede wszystkim własne potrzeby, wartości i cele, a nie doświadczenie choroby.

Literatura

1. Bergerot, C., Bergerot, P. G., Maués, J., Segarra-Vazquez, B., Mano, M. S., & Tarantino, P. (2024). Is cancer back?—Psychological issues faced by survivors of breast cancer. Annals of Palliative Medicine, 13(5), 1229–1234. https://doi.org/10.21037/apm-24-54

 

1. Johns, S. A., Stutz, P. V., Talib, T. L., Cohee, A. A., Beck-Coon, K. A., Brown, L. F., Wilhelm, L. R., Monahan, P. O., LaPradd, M. L., Champion, V. L., Miller, K. D., & Giesler, R. B. (2020). Acceptance and commitment therapy for breast cancer survivors with fear of cancer recurrence: A 3-arm pilot randomized controlled trial. Cancer, 126(1), 211–218. https://doi.org/10.1002/cncr.32518

 

1. Liu, J., Butow, P., Beith, J., & Kirsten, L. (2022). The effect of psychological interventions on fear of cancer recurrence in breast cancer survivors: A systematic review and meta-analysis. Journal of Advanced Nursing, 78(10), 3069–3082. https://doi.org/10.1111/jan.15321

 

1. Reed, S. C., Bell, J. F., Miglioretti, D. L., Nekhlyudov, L., Fairman, N., & Joseph, J. G. (2020). Fear of cancer recurrence and associations with mental health status and individual characteristics among cancer survivors: Findings from a nationally representative sample. Journal of Psychosocial Oncology, 38(2), 125–142. https://doi.org/10.1080/07347332.2019.1649338

 

1. Tauber, N. M., O’Toole, M. S., Dinkel, A., Galica, J., Humphris, G., Lebel, S., Maheu, C., Ozakinci, G., Prins, J., Sharpe, L., Smith, A. B., Thewes, B., Simard, S., & Zachariae, R. (2019). Effect of psychological intervention on fear of cancer recurrence: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, 37(31), 2899–2915. https://doi.org/10.1200/JCO.19.00572

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Przed badaniem, zabiegiem i wynikiem – jak radzić sobie z napięciem w trakcie leczenia onkologicznego

Choroba nowotworowa wiąże się z wieloma sytuacjami, w których pacjent musi mierzyć się z niepewnością. Dotyczy ona nie tylko momentu diagnozy czy podejmowania decyzji terapeutycznych. Napięcie może pojawiać się przed kolejnym badaniem obrazowym, biopsją, operacją, rozpoczęciem radioterapii lub chemioterapii, a także w okresie oczekiwania na wynik. Dla części osób właśnie te krótkie, powtarzające się etapy leczenia okazują się szczególnie obciążające psychicznie.

Niepokój przed badaniem czy zabiegiem jest naturalną reakcją na sytuację zagrożenia i ograniczonej przewidywalności. Nie oznacza automatycznie trudności w adaptacji do choroby ani niewystarczających zasobów psychicznych. Problem pojawia się wówczas, gdy napięcie staje się na tyle intensywne lub długotrwałe, że zaburza sen, koncentrację i codzienne funkcjonowanie, nasila dolegliwości somatyczne, prowadzi do uporczywego poszukiwania informacji albo skłania do unikania badań i procedur medycznych.

Współczesna psychoonkologia nie zakłada przy tym, że skuteczne radzenie sobie z chorobą powinno prowadzić do całkowitego wyeliminowania lęku. Bardziej realistycznym celem jest rozwijanie zdolności do jego regulowania – tak, aby pomimo niepewności pacjent mógł zachować możliwie dobre funkcjonowanie i poczucie wpływu na te obszary, które rzeczywiście pozostają pod jego kontrolą.

Lęk antycypacyjny przed badaniami i procedurami medycznymi 

Lęk związany z leczeniem onkologicznym często ma charakter antycypacyjny. Oznacza to, że pojawia się nie w momencie wystąpienia zagrożenia, lecz w oczekiwaniu na wydarzenie, którego przebieg lub konsekwencje są trudne do przewidzenia. Sam termin badania może wówczas uruchomić intensywne myślenie o chorobie, nawet jeżeli pomiędzy kolejnymi kontrolami pacjent funkcjonował dobrze.

Mechanizm ten jest związany z naturalnym działaniem układu odpowiedzialnego za rozpoznawanie zagrożenia. W sytuacji niepewności zwiększa się czujność, uwaga łatwiej koncentruje się na potencjalnie niebezpiecznych sygnałach, a organizm przygotowuje się do działania. Mogą pojawić się napięcie mięśni, przyspieszone bicie serca, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, trudności z zasypianiem, drażliwość czy problemy z koncentracją. Im większe znaczenie przypisujemy zbliżającemu się wydarzeniu, tym silniejsza może być ta reakcja.

W onkologii dochodzi do tego jeszcze jeden czynnik. Badanie kontrolne nie jest neutralnym zdarzeniem medycznym. Dla osoby, która przeszła diagnostykę i leczenie, może przypominać wcześniejsze doświadczenia – moment rozpoznania choroby, pobyt w szpitalu, operację czy oczekiwanie na wynik histopatologiczny. Niekiedy już droga do ośrodka, zapach oddziału lub widok aparatury medycznej wywołują reakcję napięcia. Nie musi to oznaczać, że pacjent „cofa się” w procesie adaptacji. Określone bodźce mogą po prostu zostać silnie skojarzone z wcześniejszym doświadczeniem zagrożenia.

Szczególnym przykładem jest napięcie poprzedzające badania kontrolne po zakończeniu leczenia. Potocznie bywa określane angielskim terminem „scanxiety”. Kolejna mammografia, USG, tomografia czy rezonans mogą ponownie aktualizować pytanie o możliwość progresji lub nawrotu choroby. Wówczas lęk dotyczy nie tylko samej procedury, ale przede wszystkim tego, co może ona ujawnić.

Niepewność jako istotne źródło obciążenia psychicznego 

Jednym z kluczowych źródeł napięcia w chorobie nowotworowej jest niemożność uzyskania pełnej pewności dotyczącej przyszłości. Medycyna może określać prawdopodobieństwo, przedstawiać wyniki badań i proponować postępowanie oparte na najlepszej dostępnej wiedzy, ale nie może zagwarantować przebiegu choroby u konkretnej osoby.

Umysł próbuje tę lukę w wiedzy wypełnić. W okresie oczekiwania mogą więc pojawiać się myśli: „A jeśli coś znajdą?”, „Czy ten ból oznacza nawrót?”, „Dlaczego badanie trwało dłużej niż poprzednio?”, „Czy lekarz zauważył coś niepokojącego?”. Sama obecność takich myśli nie jest problemem. Znaczenie ma to, co dzieje się z nimi dalej.

Przy nasilonym lęku możliwość zaczyna być traktowana jak prawdopodobieństwo, a następnie niemal jak pewność. Od myśli „wynik może być nieprawidłowy” łatwo przejść do przekonania „choroba na pewno wróciła”, a następnie do wyobrażania sobie kolejnych etapów leczenia i ich konsekwencji. Powstaje rozbudowany scenariusz przyszłości oparty nie na dostępnych danych, lecz na lęku.

Pomocne nie jest wówczas zastępowanie negatywnego scenariusza zapewnieniem, że „na pewno wszystko będzie dobrze”. W chorobie nowotworowej takie zapewnienie może być mało wiarygodne. Bardziej adaptacyjne jest rozróżnienie pomiędzy tym, co wiadomo, tym, co jest jedynie możliwe, oraz tym, czego na obecnym etapie nie można jeszcze rozstrzygnąć.

Zdanie „boję się, że wynik będzie nieprawidłowy” opisuje rzeczywiste doświadczenie emocjonalne. Zdanie „wynik będzie nieprawidłowy” jest natomiast przewidywaniem. Dostrzeganie tej różnicy nie usuwa niepewności, ale może ograniczyć automatyczne traktowanie najbardziej zagrażającego scenariusza jako faktu.

Rola informacji i psychoedukacji w ograniczaniu napięcia 

Przed badaniem lub zabiegiem jednym z ważnych elementów przygotowania jest uzyskanie rzetelnej informacji. Wiedza dotycząca przebiegu procedury zwiększa przewidywalność i pozwala przygotować się do tego, co rzeczywiście nastąpi. Przeglądy dotyczące przygotowania psychologicznego przed operacjami onkologicznymi wskazują, że psychoedukacja i inne interwencje psychologiczne mogą sprzyjać poprawie funkcjonowania emocjonalnego, chociaż wyniki poszczególnych badań pozostają zróżnicowane.

W praktyce najbardziej użyteczne są informacje odpowiadające na konkretne pytania: jak przebiega badanie lub zabieg, ile może potrwać, jak się przygotować, czego można spodziewać się bezpośrednio po procedurze, kiedy będzie można wrócić do zwykłej aktywności oraz kiedy i w jaki sposób zostanie przekazany wynik.

Warto jednak odróżnić zdobywanie informacji od kompulsywnego poszukiwania pewności. Wielokrotne przeglądanie stron internetowych, analizowanie historii innych pacjentów czy sprawdzanie znaczenia każdego objawu może na krótko zmniejszyć napięcie, ale często prowadzi do powstania mechanizmu błędnego koła. Pojawia się niepokój, następnie intensywne poszukiwanie informacji, chwilowa ulga, kolejna wątpliwość i ponowne sprawdzanie.

Dlatego przed badaniem dobrze jest rozdzielić dwa rodzaje pytań: te, na które można uzyskać odpowiedź już teraz, oraz te, na które odpowiedź będzie możliwa dopiero po przeprowadzeniu diagnostyki. To proste rozróżnienie pozwala ograniczyć próby rozwiązania problemu, którego na danym etapie nie da się jeszcze rozwiązać.

Psychologiczne przygotowanie do zabiegu onkologicznego 

Operacja onkologiczna jest szczególnym doświadczeniem psychologicznym. Wiąże się z koniecznością czasowego przekazania kontroli zespołowi medycznemu, a lęk może dotyczyć zarówno samej procedury i znieczulenia, jak i bólu, powikłań, sprawności po operacji czy wyniku badania histopatologicznego.

W przypadku kobiet leczonych z powodu raka piersi znaczenie mogą mieć dodatkowo kwestie dotyczące obrazu własnego ciała, zakresu zabiegu, utraty piersi, rekonstrukcji czy zmian w funkcjonowaniu fizycznym i seksualnym. W takiej sytuacji obawy przed operacją nie dotyczą wyłącznie bezpieczeństwa medycznego, ale mogą odnosić się również do tożsamości, kobiecości i funkcjonowania w relacjach.

Współcześnie przygotowanie do leczenia coraz częściej ujmuje się w ramach prehabilitacji, której celem jest możliwie dobre przygotowanie pacjenta do obciążeń związanych z terapią jeszcze przed jej rozpoczęciem. Oprócz aktywności fizycznej czy wsparcia żywieniowego istotnym elementem może być przygotowanie psychologiczne. Przegląd Grimmett i współpracowników wskazuje na potencjalne korzyści wczesnego wsparcia psychologicznego przed operacją onkologiczną, choć autorzy podkreślają jednocześnie znaczną heterogeniczność dostępnych badań.

Przygotowanie psychiczne nie polega na osiągnięciu pełnego spokoju przed zabiegiem. Jego celem może być uporządkowanie informacji, nazwanie konkretnych obaw, zaplanowanie wsparcia po operacji i rozwijanie strategii regulowania napięcia. Dzięki temu niepewność nie znika, ale staje się bardziej możliwa do udźwignięcia.

Regulacja pobudzenia fizjologicznego i napięcia emocjonalnego 

Lęk nie jest wyłącznie zjawiskiem poznawczym. Obejmuje także fizjologiczną reakcję organizmu, dlatego strategie radzenia sobie powinny uwzględniać zarówno sposób myślenia, jak i regulację pobudzenia.

Pomocne mogą być ćwiczenia oddechowe, stopniowe rozluźnianie mięśni, techniki uważności czy odpowiednio dobrana aktywność fizyczna. Ich celem nie jest wymuszenie relaksu, ale zmniejszenie pobudzenia do poziomu, który umożliwia sprawniejsze funkcjonowanie.

Przegląd systematyczny Forbes i współpracowników dotyczący lęku proceduralnego u pacjentów poddawanych radioterapii wskazuje na znaczenie niefarmakologicznych metod jego redukcji. Autorzy analizowali między innymi interwencje informacyjne, psychologiczne, relaksacyjne i wykorzystujące muzykę. Wyniki nie pozwalają uznać jednej techniki za uniwersalnie najlepszą, pokazują jednak, że napięcie związane z procedurami medycznymi jest obszarem, na który można oddziaływać.

Podobne znaczenie mają interwencje oparte na uważności. Metaanaliza Xunlin, Lau i Klainin-Yobas wykazała korzystny wpływ takich interwencji na część wskaźników funkcjonowania psychicznego pacjentów onkologicznych i osób po leczeniu. Uważność nie oznacza przy tym „niemyślenia o chorobie”. Jej istotą jest zdolność do zauważenia własnych myśli i emocji bez konieczności automatycznego podążania za nimi oraz kierowania uwagi z powrotem na aktualne doświadczenie.

To szczególnie ważne w lęku antycypacyjnym, ponieważ jego zasadnicza część dotyczy przyszłości. Powrót do teraźniejszości nie rozwiązuje problemu medycznego, ale ogranicza czas spędzany na psychicznym przeżywaniu zdarzeń, które jeszcze nie nastąpiły.

Psychologiczne wyzwania związane z oczekiwaniem na wynik 

Po wykonaniu badania pojawia się szczególny etap: oczekiwanie. Dla części pacjentów jest on bardziej obciążający niż sama procedura. Wynika to z ograniczenia możliwości działania. Badanie zostało wykonane, materiał pobrany, a wynik nie zależy już od zachowania pacjenta.

W takich warunkach umysł może próbować odzyskać kontrolę poprzez analizowanie szczegółów: zachowania personelu, czasu trwania badania, dodatkowego zdjęcia wykonanego podczas diagnostyki czy pojedynczych słów lekarza. Problem polega na tym, że informacje te najczęściej nie pozwalają wiarygodnie przewidzieć wyniku. Interpretowanie ich pod wpływem lęku może natomiast dodatkowo zwiększać napięcie.

Jedną z ważniejszych umiejętności w tym okresie jest tolerowanie niepewności – przyjęcie, że przez określony czas odpowiedź pozostaje niedostępna. Nie oznacza to pogodzenia się z najgorszym scenariuszem ani rezygnacji. Oznacza zdolność do funkcjonowania pomimo braku rozstrzygnięcia.

Pomocne może być utrzymanie możliwie regularnego rytmu dnia, ograniczenie wielokrotnego sprawdzania portalu pacjenta czy poszukiwania informacji w internecie oraz planowanie aktywności wymagających zaangażowania uwagi. Spotkanie z bliską osobą, spacer, praca, film czy codzienne obowiązki nie są zaprzeczaniem chorobie. Mogą pełnić ważną funkcję regulacyjną, pozwalając psychice okresowo odpocząć od ciągłego monitorowania zagrożenia.

Znaczenie wsparcia społecznego w okresie diagnostyki i leczenia 

Bliscy mogą odgrywać istotną rolę w okresach zwiększonego napięcia, ale wsparcie powinno odpowiadać rzeczywistym potrzebom pacjenta. Nie każda osoba chce szczegółowo omawiać swoje obawy. Dla jednej pomocna będzie rozmowa, dla innej obecność bliskiej osoby podczas wizyty, przejęcie części obowiązków czy możliwość spędzenia czasu bez rozmów o chorobie.

Dlatego warto komunikować nie tylko własne emocje, ale również konkretne potrzeby. Informacja: „chcę, żebyś pojechała ze mną na badanie”, „potrzebuję dzisiaj o tym porozmawiać” albo przeciwnie – „nie chcę teraz analizować możliwych wyników” – pozwala otoczeniu lepiej dopasować formę wsparcia.

Szczególną rolę mogą pełnić grupy i organizacje pacjenckie. Kontakt z osobami mającymi podobne doświadczenia zmniejsza poczucie osamotnienia i pozwala dzielić się praktycznymi sposobami radzenia sobie z kolejnymi etapami leczenia. Trzeba jednak zachować ważne rozróżnienie: historia innego pacjenta może być źródłem wsparcia, ale nie jest źródłem informacji o naszym rokowaniu. Przebieg choroby i odpowiedź na leczenie pozostają indywidualne.

Wskazania do profesjonalnego wsparcia psychologicznego 

Napięcie przed badaniem lub wynikiem nie zawsze wymaga interwencji psychologicznej. Warto jednak zwrócić uwagę na jego nasilenie, czas trwania oraz wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Konsultacja z psychoonkologiem, psychologiem lub lekarzem jest szczególnie wskazana, gdy lęk przez dłuższy czas dominuje nad innymi doświadczeniami, powoduje znaczne zaburzenia snu lub apetytu, utrudnia pracę i wykonywanie codziennych obowiązków, prowadzi do napadów paniki, uporczywego sprawdzania objawów albo – co szczególnie istotne – do odkładania czy unikania koniecznych badań i leczenia.

Profesjonalna pomoc nie powinna być traktowana wyłącznie jako rozwiązanie dla osób znajdujących się w kryzysie. Metaanaliza Sanjida i współpracowników, obejmująca kilkadziesiąt badań nad interwencjami psychologicznymi u pacjentów onkologicznych, wskazuje, że mogą one skutecznie zmniejszać nasilenie lęku. Szczególnie istotne jest dopasowanie formy pomocy do potrzeb konkretnej osoby, ponieważ nie każdy pacjent potrzebuje takiej samej intensywności i rodzaju wsparcia.

Adaptacyjne radzenie sobie z lękiem i niepewnością 

W przestrzeni społecznej osoby chorujące onkologicznie nadal spotykają się z oczekiwaniem, że powinny „myśleć pozytywnie”, „być silne” i zachowywać optymizm. Z perspektywy psychologicznej nie jest to jednak warunek dobrego przystosowania do choroby.

Lęk przed wynikiem może współistnieć z nadzieją. Przygnębienie przed kolejnym etapem leczenia nie wyklucza mobilizacji do działania. Potrzeba wsparcia nie oznacza utraty samodzielności. Człowiek może doświadczać silnych emocji, a jednocześnie skutecznie radzić sobie z wymaganiami leczenia.

Dlatego celem nie powinno być osiągnięcie stanu, w którym kolejne badanie, zabieg czy oczekiwanie na wynik przestaną wywoływać jakiekolwiek napięcie. Bardziej realistycznym i psychologicznie użytecznym celem jest rozwijanie zdolności do funkcjonowania pomimo niepewności.

Warto w takich momentach wracać do trzech obszarów: tego, co obecnie wiadomo; tego, na co rzeczywiście można mieć wpływ; oraz tego, jakiego rodzaju wsparcie jest w danej chwili potrzebne. Takie uporządkowanie sytuacji pozwala oddzielić realne zadania od prób kontrolowania przyszłości.

W chorobie nowotworowej nie da się usunąć wszystkich źródeł niepewności. Można jednak nauczyć się przechodzić przez nie w sposób, który ogranicza psychiczne koszty oczekiwania. To właśnie zdolność regulowania napięcia – a nie całkowity brak lęku – jest jednym z ważnych elementów adaptacji do kolejnych etapów diagnostyki, leczenia i kontroli po jego zakończeniu.

Literatura

1. Forbes, E., Baker, A. L., Britton, B., Clover, K., Skelton, E., Moore, L., Handley, T., Oultram, S., Oldmeadow, C., Gibberd, A., & McCarter, K. (2023). A systematic review of nonpharmacological interventions to reduce procedural anxiety among patients undergoing radiation therapy for cancer. Cancer Medicine, 12(20), 20396–20422. https://doi.org/10.1002/cam4.6573 

 

1. Grimmett, C., Heneka, N., & Chambers, S. (2022). Psychological interventions prior to cancer surgery: A review of reviews. Current Anesthesiology Reports, 12(1), 78–87. https://doi.org/10.1007/s40140-021-00505-x

 

1. Sanjida, S., McPhail, S. M., Shaw, J., Couper, J., Kissane, D., Price, M. A., & Janda, M. (2018). Are psychological interventions effective on anxiety in cancer patients? A systematic review and meta-analyses. Psycho-Oncology, 27(9), 2063–2076. https://doi.org/10.1002/pon.4794

 

1. Steves, S. L., & Scafide, K. N. (2021). Multimedia in preoperative patient education for adults undergoing cancer surgery: A systematic review. European Journal of Oncology Nursing, 52, 101981. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2021.101981

 

1. Xunlin, N. G., Lau, Y., & Klainin-Yobas, P. (2020). The effectiveness of mindfulness-based interventions among cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 28(4), 1563–1578. https://doi.org/10.1007/s00520-019-05219-9 

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Jak przygotować się do pobytu w szpitalu onkologicznym – praktycznie, emocjonalnie i organizacyjnie

Hospitalizacja jest jednym z tych etapów leczenia onkologicznego, które wyraźnie zmieniają dotychczasowy rytm życia. Niezależnie od tego, czy jej celem jest zabieg operacyjny, rozpoczęcie kolejnego etapu terapii, diagnostyka czy leczenie powikłań, oznacza czasowe przeniesienie codzienności do środowiska szpitalnego. Pacjent wchodzi w rzeczywistość podporządkowaną procedurom medycznym, harmonogramowi badań i pracy oddziału, a jednocześnie mierzy się z niepewnością dotyczącą przebiegu leczenia i własnej reakcji na nie.

Przygotowanie do pobytu w szpitalu bywa sprowadzane do kwestii praktycznych: skompletowania dokumentacji, wykonania badań czy spakowania potrzebnych rzeczy. Są one ważne, ale stanowią jedynie część procesu. Współczesne podejście do opieki onkologicznej wskazuje na potrzebę znacznie szerszego spojrzenia. Pacjent przygotowuje się bowiem nie tylko do określonej procedury medycznej, lecz także do sytuacji psychologicznej i społecznej, która wiąże się z leczeniem.

Dobre przygotowanie obejmuje zatem kilka wzajemnie powiązanych obszarów: uzyskanie adekwatnej informacji, przygotowanie organizmu, zaplanowanie spraw związanych z codziennym funkcjonowaniem oraz przygotowanie emocjonalne. Nie pozwala ono usunąć niepewności, która jest wpisana w doświadczenie choroby nowotworowej. Może jednak zmniejszyć obciążenie wynikające z tego, co możliwe do przewidzenia, zwiększyć poczucie wpływu i ułatwić aktywne uczestniczenie w procesie leczenia.

Przygotowanie informacyjne do hospitalizacji i leczenia onkologicznego 

Jedną z podstawowych potrzeb pacjenta przed hospitalizacją jest uzyskanie informacji pozwalających zrozumieć, co będzie się działo i czego można się spodziewać. Nie chodzi przy tym o zdobycie możliwie największej wiedzy o chorobie. Znacznie ważniejsze jest otrzymanie informacji dostosowanej do aktualnego etapu leczenia i indywidualnych potrzeb.

Badania dotyczące przygotowania pacjentów do terapii onkologicznej pokazują interesującą dysproporcję. Turon i współpracownicy wykazali, że zdecydowana większość badanych otrzymywała informacje dotyczące możliwych fizycznych następstw terapii oraz objawów niepożądanych. Jednocześnie co piąty pacjent deklarował, że nie otrzymał informacji o tym, w jaki sposób radzić sobie ze stresem i niepokojem związanym z leczeniem. Pokazuje to, że przygotowanie medyczne i przygotowanie psychologiczne nie zawsze są traktowane równorzędnie.

Tymczasem odpowiednia edukacja pełni kilka funkcji. Pozwala zrozumieć sens wykonywanych procedur, zwiększa przewidywalność sytuacji oraz pomaga odróżnić spodziewane następstwa leczenia od objawów wymagających szybkiego zgłoszenia personelowi. Przegląd badań dotyczących programów edukacyjnych wspierających samodzielne radzenie sobie pacjentów z chorobą wskazuje ponadto, że takie interwencje mogą korzystnie wpływać między innymi na zmęczenie, ból, lęk, obniżenie nastroju, dystres i jakość życia.

Przed hospitalizacją szczególne znaczenie mają więc informacje odpowiadające na kilka podstawowych pytań: jaki jest cel pobytu, jakie procedury są planowane, jak należy się do nich przygotować, jak długo orientacyjnie może potrwać hospitalizacja, jakie objawy mogą pojawić się w związku z leczeniem i w jakich sytuacjach należy zgłaszać je personelowi. Równie ważne jest ustalenie zasad dotyczących przyjmowanych leków, zwłaszcza jeżeli pacjent leczy się także z powodu innych chorób.

Informacja ma jednak znaczenie wtedy, gdy można ją rzeczywiście przyswoić. Stres wpływa na uwagę, pamięć roboczą i zdolność przetwarzania nowych treści. Dlatego pacjent może po konsultacji pamiętać jedynie część przekazanych zaleceń, nawet jeśli podczas rozmowy wszystko wydawało się zrozumiałe. Pomocne jest wcześniejsze zapisanie najważniejszych pytań, notowanie odpowiedzi, korzystanie z pisemnych zaleceń, a w razie potrzeby ponowne dopytywanie o kwestie niejasne. Jeżeli jest to możliwe i pacjent tego potrzebuje, w ważnej konsultacji może uczestniczyć także bliska osoba.

Istotna jest również jakość źródeł. Internet umożliwia szybki dostęp do ogromnej liczby informacji, ale nie wszystkie są wiarygodne i nie wszystkie odnoszą się do konkretnej sytuacji klinicznej. Szczególnie obciążające może być czytanie indywidualnych historii chorowania i traktowanie ich jako możliwego scenariusza własnego leczenia. Doświadczenie innego pacjenta może mieć wartość wspierającą, ale nie jest prognozą przebiegu własnej choroby.

Praktyczne przygotowanie do pobytu w szpitalu 

Praktyczny wymiar przygotowania do hospitalizacji może wydawać się najbardziej oczywisty, jednak jego znaczenie wykracza poza kwestie organizacyjne. Uporządkowanie spraw, na które pacjent ma wpływ, zmniejsza liczbę dodatkowych obciążeń w sytuacji, która sama w sobie zawiera wiele niewiadomych.

Przed planowanym przyjęciem warto sprawdzić wymagania konkretnego oddziału. Podstawę stanowi zazwyczaj dokumentacja związana z aktualnym leczeniem, wyniki badań oraz aktualna lista wszystkich przyjmowanych leków wraz z dawkowaniem. Powinna ona obejmować również preparaty dostępne bez recepty, zioła i suplementy diety. W onkologii ma to szczególne znaczenie ze względu na możliwość interakcji części substancji z prowadzonym leczeniem. O sposobie przyjmowania leków przed określoną procedurą i podczas pobytu powinien decydować zespół prowadzący – nie należy samodzielnie odstawiać ani modyfikować farmakoterapii.

Warto wcześniej przygotować także rzeczy osobiste zwiększające komfort podczas pobytu. Zakres potrzeb będzie zależał od charakteru oddziału i przewidywanego czasu hospitalizacji, dlatego zamiast uniwersalnej listy lepiej kierować się informacjami przekazanymi przez placówkę. Wygodne ubranie, przybory higieniczne, okulary, telefon, ładowarka czy przedmioty umożliwiające spokojne spędzenie czasu mogą wydawać się mało istotne wobec leczenia, jednak pomagają zachować element ciągłości codziennego funkcjonowania.

Przygotowanie praktyczne oznacza również uwzględnienie czasu bezpośrednio po hospitalizacji. Koncentracja na samym pobycie sprawia czasem, że dopiero przy wypisie pojawia się pytanie, jak będzie wyglądało funkcjonowanie w domu. Tymczasem po zabiegu lub intensywnym leczeniu poziom sprawności i energii może być przejściowo mniejszy. Warto zatem wcześniej pomyśleć o transporcie ze szpitala, zakupach, przygotowaniu posiłków, opiece nad dziećmi lub innymi osobami zależnymi oraz pomocy w codziennych obowiązkach.

Organizacja wsparcia i codziennego funkcjonowania w okresie hospitalizacji 

Choroba nowotworowa dotyczy przede wszystkim pacjenta, ale jej konsekwencje obejmują również system rodzinny i dotychczasowy podział obowiązków. Hospitalizacja często wymaga ich czasowego przeorganizowania. Dla wielu osób właśnie pozostawienie niedokończonych spraw zawodowych czy rodzinnych jest dodatkowym źródłem napięcia.

Nie jest możliwe zabezpieczenie wszystkich potencjalnych trudności. Przydatne jest natomiast określenie kilku najważniejszych kwestii: kto będzie osobą kontaktową dla rodziny, kto może dostarczyć potrzebne rzeczy do szpitala, kto zajmie się obowiązkami domowymi i kto będzie dostępny po wypisie.

Warto przy tym odróżnić obecność wsparcia od jego efektywnego wykorzystywania. Pacjent może mieć wokół siebie wiele osób deklarujących gotowość do pomocy, a jednocześnie nadal czuć się przeciążony. Dzieje się tak między innymi wtedy, gdy sam musi koordynować wszystkie działania lub nie wie, o co konkretnie poprosić. Pomoc staje się bardziej użyteczna, gdy przyjmuje określoną formę: zorganizowania transportu, odebrania dziecka, przygotowania posiłku, wykonania zakupów czy towarzyszenia podczas konsultacji.

Przyjmowanie pomocy nie powinno być utożsamiane z utratą samodzielności. W okresie intensywnego leczenia rozsądne gospodarowanie energią jest elementem adaptacji do aktualnej sytuacji. Pozwala przeznaczyć ograniczone zasoby na to, czego nie można przekazać innym – leczenie, odpoczynek i regenerację.

Przygotowanie fizyczne i żywieniowe przed rozpoczęciem leczenia 

Coraz ważniejszym elementem współczesnej opieki onkologicznej jest prehabilitacja, czyli działania podejmowane jeszcze przed rozpoczęciem leczenia w celu zwiększenia możliwości funkcjonalnych pacjenta i przygotowania go do obciążeń związanych z terapią. Szczególnie dużo badań dotyczy okresu poprzedzającego leczenie operacyjne.

Prehabilitacja może obejmować aktywność fizyczną, interwencje żywieniowe oraz wsparcie psychologiczne. Metaanaliza badań dotyczących ćwiczeń przed operacjami onkologicznymi wskazała, że tego rodzaju interwencje są wykonalne i bezpieczne, a także mogą poprawiać wydolność funkcjonalną w okresie pooperacyjnym.

Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent przed hospitalizacją powinien rozpocząć intensywny trening. Istotą prehabilitacji jest indywidualizacja. Rodzaj i natężenie aktywności powinny uwzględniać stan ogólny, choroby współistniejące, etap choroby nowotworowej i planowane leczenie. U części osób będzie to program ćwiczeń, u innych regularne spacery lub podtrzymywanie dotychczasowej aktywności w granicach tolerancji wysiłku.

Podobnie należy traktować przygotowanie żywieniowe. Okres przed hospitalizacją nie jest odpowiednim momentem na eksperymentowanie z restrykcyjnymi dietami, głodówkami czy niezweryfikowanymi sposobami „wzmacniania organizmu”. Utrata masy ciała, ograniczenie apetytu, trudności w przyjmowaniu pokarmów lub inne problemy żywieniowe powinny zostać zgłoszone zespołowi prowadzącemu. W razie potrzeby zasadne jest włączenie dietetyka klinicznego.

Przygotowanie organizmu nie oznacza zatem dążenia do osiągnięcia szczególnej formy przed leczeniem. Jego celem jest wykorzystanie dostępnego czasu do możliwie dobrego zabezpieczenia zasobów fizycznych pacjenta.

Psychologiczne przygotowanie do hospitalizacji i leczenia 

Jednym z najczęstszych nieporozumień dotyczących psychologicznego przygotowania do leczenia jest przekonanie, że jego miarą powinien być spokój. Tymczasem lęk przed hospitalizacją, zabiegiem czy kolejnym etapem terapii jest zrozumiałą reakcją na sytuację zagrożenia, utraty przewidywalności i ograniczenia kontroli.

Przygotowanie emocjonalne nie polega więc na doprowadzeniu do stanu, w którym pacjent przestaje się obawiać. Jego celem jest raczej takie regulowanie napięcia, aby emocje nie uniemożliwiały podejmowania decyzji, komunikowania potrzeb, odpoczynku i współpracy z zespołem leczącym.

Szczególnie obciążające bywa wybieganie myślami daleko poza aktualny etap terapii. Jeszcze przed pierwszą hospitalizacją pacjent może próbować przewidzieć kolejne miesiące leczenia, jego skuteczność, możliwe powikłania, dalsze badania i konsekwencje dla całego życia. Takie myślenie jest próbą odzyskania kontroli, jednak często prowadzi do przeciążenia. Bardziej adaptacyjne może być koncentrowanie się na najbliższym etapie: obecnym badaniu, aktualnej hospitalizacji czy pierwszych dniach po zabiegu.

Pomocne jest również rozróżnienie między obszarem wpływu a obszarem niepewności. Pacjent ma wpływ na przygotowanie dokumentacji, zadawanie pytań, przekazywanie personelowi informacji o swoim stanie, korzystanie ze wsparcia czy przestrzeganie zaleceń. Nie ma natomiast możliwości wcześniejszego poznania wszystkich wyników ani pełnego przewidzenia reakcji organizmu na terapię. Próba uzyskania kontroli nad tym, co z definicji pozostaje niepewne, może nasilać lęk zamiast go redukować.

Reakcje emocjonalne i adaptacja psychologiczna do leczenia 

W doświadczeniu choroby nowotworowej nadal obecna jest społeczna narracja o „walce”, „byciu silnym” i konieczności pozytywnego myślenia. Dla niektórych osób taki sposób rozumienia choroby może być wspierający. Nie powinien jednak stawać się wymaganiem.

Lęk, smutek, złość czy okresowe poczucie bezradności nie świadczą o niewłaściwym radzeniu sobie z chorobą. Można jednocześnie obawiać się leczenia i być zmotywowanym do jego podjęcia. Można doświadczać przygnębienia i zachowywać nadzieję. Adaptacja psychologiczna do choroby nie polega na utrzymywaniu jednego, „właściwego” stanu emocjonalnego, ale na stopniowym odnajdywaniu sposobu funkcjonowania w zmieniającej się sytuacji.

Warto natomiast zwrócić uwagę na intensywność i konsekwencje doświadczanego dystresu. Jeżeli napięcie utrzymuje się na wysokim poziomie, powoduje znaczące zaburzenia snu, uniemożliwia codzienne funkcjonowanie, utrudnia podejmowanie decyzji lub prowadzi do rezygnacji z potrzebnego leczenia, wskazana jest konsultacja ze specjalistą. Wsparcie psychoonkologiczne nie jest przeznaczone wyłącznie dla osób znajdujących się w głębokim kryzysie. Może pełnić funkcję profilaktyczną – pomagać porządkować obawy, wzmacniać skuteczne strategie radzenia sobie i przygotowywać się do kolejnych etapów terapii.

Aktywna rola pacjenta podczas hospitalizacji 

Hospitalizacja z konieczności ogranicza część autonomii. Rytm dnia wyznaczają badania, wizyty, podawanie leków i organizacja oddziału. Nie oznacza to jednak, że rola pacjenta staje się bierna.

Aktywne uczestnictwo w leczeniu obejmuje przede wszystkim komunikowanie się z zespołem: zgłaszanie objawów, zadawanie pytań, informowanie o zmianach samopoczucia oraz sygnalizowanie, gdy przekazane informacje są niezrozumiałe. Niepokojących dolegliwości nie należy przemilczać z obawy przed „zawracaniem głowy”. Wczesna informacja o bólu, nudnościach, trudnościach ze snem, nasilonym lęku czy innych objawach pozwala zespołowi ocenić sytuację i w razie potrzeby odpowiednio zareagować.

W miarę możliwości warto również zachować niewielkie elementy własnego rytmu dnia. Kontakt z bliskimi, lektura, muzyka, proste aktywności czy ruch, jeżeli jest dozwolony, pomagają podtrzymać poczucie ciągłości między życiem poza szpitalem a hospitalizacją. Ma to znaczenie zwłaszcza podczas dłuższych pobytów, kiedy przestrzeń szpitalna przez pewien czas staje się podstawowym środowiskiem funkcjonowania.

Przygotowanie do wypisu i dalszego postępowania 

Przygotowanie do hospitalizacji warto traktować jako proces, który nie kończy się w momencie przyjęcia na oddział. Jego kolejnym etapem jest przygotowanie do powrotu do domu.

Przed wypisem pacjent powinien rozumieć dalszy plan postępowania: sposób przyjmowania leków, zasady pielęgnacji po zabiegu, ograniczenia dotyczące aktywności, terminy kontroli oraz objawy, które wymagają kontaktu z zespołem. Warto również wiedzieć, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy w razie pojawienia się problemów.

Moment wypisu może wiązać się z kolejną dużą porcją informacji, dlatego również wtedy pomocne jest notowanie, korzystanie z pisemnych zaleceń i zadawanie pytań. Powrót do domu jest zazwyczaj oczekiwany, ale może również uruchamiać niepokój – w szpitalu personel był dostępny przez całą dobę, natomiast po wypisie większa część odpowiedzialności za obserwowanie swojego stanu ponownie spoczywa na pacjencie i jego bliskich. Jasny plan dalszego postępowania zmniejsza tę niepewność.

Znaczenie przygotowania w warunkach niepewności związanej z leczeniem 

Nie istnieje sposób, który pozwoli całkowicie przygotować się na doświadczenie hospitalizacji onkologicznej. Można znać plan leczenia, a mimo to zareagować na nie inaczej, niż się oczekiwało. Pobyt może się przedłużyć, termin procedury może ulec zmianie, mogą pojawić się nieprzewidziane emocje albo większe niż zakładano zmęczenie.

Dlatego miarą dobrego przygotowania nie jest pełna kontrola nad przebiegiem hospitalizacji. Jest nią raczej stworzenie możliwie stabilnych warunków do poradzenia sobie również z tym, czego wcześniej nie można było przewidzieć.

W praktyce oznacza to posiadanie rzetelnych informacji, przygotowanie najważniejszych spraw organizacyjnych, zadbanie – w granicach możliwości – o kondycję fizyczną i odżywienie, ustalenie dostępnego wsparcia oraz dopuszczenie własnych reakcji emocjonalnych. Równie istotna jest świadomość, że w razie trudności można korzystać z pomocy.

Hospitalizacja nie jest sprawdzianem samodzielności ani odporności psychicznej. Jest jednym z etapów procesu leczenia. Dobre przygotowanie nie usuwa jego trudności, ale może sprawić, że pacjent wchodzi w ten etap z większą wiedzą, lepiej uporządkowanym zapleczem i świadomością własnych zasobów. W sytuacji, w której nie wszystko można kontrolować, właśnie te elementy stają się ważnym źródłem poczucia bezpieczeństwa i wpływu.

Literatura

1. Howell, D., Harth, T., Brown, J., Bennett, C., & Boyko, S. (2017). Self-management education interventions for patients with cancer: A systematic review. Supportive Care in Cancer, 25(4), 1323–1355. https://doi.org/10.1007/s00520-016-3500-z
2. Michael, C. M., Lehrer, E. J., Schmitz, K. H., & Zaorsky, N. G. (2021). Prehabilitation exercise therapy for cancer: A systematic review and meta-analysis. Cancer Medicine, 10(13), 4195–4205. https://doi.org/10.1002/cam4.4021

 

1. Turon, H., Hobden, B., Fakes, K., Clapham, M., Proietto, A., & Sanson-Fisher, R. (2022). Preparation for cancer treatment: A cross-sectional study examining patient self-reported experiences and correlates. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(16), 10167. https://doi.org/10.3390/ijerph191610167

 

1. Denehy, L., & Edbrooke, L. (2022). The role of exercise before cancer treatment. Seminars in Oncology Nursing, 38(5), 151330. https://doi.org/10.1016/j.soncn.2022.151330

 

1. Gillis, C., Davies, S. J., Carli, F., Wischmeyer, P. E., Wootton, S. A., Jackson, A. A., Riedel, B., Marino, L. V., Levett, D. Z. H., & West, M. A. (2021). Current landscape of nutrition within prehabilitation oncology research: A scoping review. Frontiers in Nutrition, 8, 644723. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.644723 

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Uwaga, pamięć czy zmęczenie? Jak odróżnić trudności poznawcze od przeciążenia psychicznego i fizycznego

Trudności w koncentracji uwagi, wolniejsze tempo przetwarzania informacji, problemy z zapamiętywaniem nowych treści czy trudność w szybkim wydobywaniu słów należą do częstych skarg zgłaszanych przez osoby leczone onkologicznie oraz pozostające po zakończeniu leczenia. Ich znaczenie kliniczne jest szczególne wówczas, gdy stanowią wyraźną zmianę w stosunku do wcześniejszego poziomu funkcjonowania poznawczego.

Interpretacja tych objawów nie jest jednak prosta. Subiektywnie odczuwane „pogorszenie pamięci” może odzwierciedlać rzeczywiste osłabienie procesów pamięciowych, ale może również wynikać z zaburzeń uwagi, spowolnienia przetwarzania informacji, zmęczenia, pogorszenia jakości snu, bólu lub znacznego obciążenia emocjonalnego. W przebiegu choroby nowotworowej czynniki te często współwystępują i mogą wzajemnie nasilać swoje oddziaływanie.

Z tego względu właściwa ocena trudności poznawczych wymaga odejścia od prostego pytania o „sprawność pamięci” na rzecz analizy całego profilu funkcjonowania. Istotne jest określenie, które procesy poznawcze uległy zmianie, kiedy pojawiły się pierwsze trudności, jaka jest ich dynamika oraz w jakim związku pozostają z leczeniem, stanem somatycznym i kondycją psychiczną pacjenta.

Zaburzenia funkcji poznawczych związane z chorobą nowotworową i jej leczeniem

W literaturze naukowej stosuje się pojęcie cancer-related cognitive impairment (CRCI), odnoszące się do zaburzeń funkcji poznawczych występujących w związku z chorobą nowotworową i jej leczeniem. Potoczne określenia „chemobrain” i „chemofog” opisują przede wszystkim subiektywne poczucie spowolnienia i „zamglenia” procesów poznawczych, jednak z perspektywy naukowej są zbyt wąskie. Sugerują bowiem dominujący związek trudności z chemioterapią, podczas gdy obecna wiedza wskazuje na znacznie bardziej złożoną etiologię.

Trudności poznawcze mogą pojawiać się zarówno w trakcie leczenia, jak i przed jego rozpoczęciem lub utrzymywać się po jego zakończeniu. Na ich występowanie mogą wpływać mechanizmy związane z samą chorobą, różne metody leczenia przeciwnowotworowego, zmiany hormonalne i zapalne, a także stan somatyczny i psychiczny pacjenta.

Najczęściej opisywane obszary obejmują uwagę i koncentrację, szybkość przetwarzania informacji, uczenie się i pamięć oraz funkcje wykonawcze. W codziennym funkcjonowaniu może się to przejawiać większą podatnością na rozproszenie, trudnością w jednoczesnym wykonywaniu kilku czynności, spowolnieniem przyswajania nowych informacji, częstszym gubieniem wątku lub większym wysiłkiem potrzebnym do organizowania bardziej złożonych działań.

CRCI nie stanowi jednak jednorodnego zespołu objawów. Jego obraz może różnić się w zależności od rodzaju nowotworu, sposobu leczenia, wieku, stanu zdrowia oraz wcześniejszego poziomu funkcjonowania poznawczego. Istotne jest również to, że subiektywne poczucie pogorszenia sprawności nie zawsze pozostaje w ścisłej zgodności z wynikami obiektywnego badania neuropsychologicznego.

Znaczenie procesów uwagowych dla zapamiętywania

Jednym z podstawowych elementów interpretacji zgłaszanych trudności jest rozróżnienie między zaburzeniami uwagi a zaburzeniami pamięci. Procesy te pozostają ze sobą ściśle powiązane, ale nie są tożsame.

Skuteczne zapamiętanie informacji wymaga najpierw jej prawidłowej rejestracji i przetworzenia. Jeżeli zasoby uwagi są ograniczone, materiał może zostać zakodowany w sposób mniej efektywny. Późniejsza trudność w przypomnieniu sobie danej informacji może być wówczas odczuwana jako „problem z pamięcią”, mimo że zasadnicze zakłócenie pojawiło się wcześniej – na etapie koncentracji.

W chorobie nowotworowej ma to szczególne znaczenie ze względu na współwystępowanie wielu czynników obciążających system poznawczy. Pacjent podczas konsultacji może jednocześnie przetwarzać nowe informacje medyczne, odczuwać zmęczenie lub ból oraz pozostawać w stanie wzmożonego napięcia emocjonalnego. W takich warunkach efektywność rejestrowania i organizowania informacji może być obniżona.

Z neuropsychologicznego punktu widzenia istotne jest więc ustalenie, czy trudność dotyczy przede wszystkim utrzymania koncentracji, uczenia się nowych treści czy późniejszego wydobywania informacji już zapisanych w pamięci. Choć w doświadczeniu pacjenta wszystkie te problemy mogą być określane jako „słabsza pamięć”, ich mechanizmy są odmienne i mogą wymagać innego rodzaju wsparcia.

Czynniki modyfikujące sprawność poznawczą

Funkcjonowanie poznawcze należy oceniać w kontekście aktualnego stanu psychofizycznego. Wśród czynników o szczególnym znaczeniu wymienia się zmęczenie związane z chorobą nowotworową, zaburzenia snu, ból oraz obciążenie emocjonalne. Czynniki te mogą zarówno nasilać istniejące trudności poznawcze, jak i samodzielnie prowadzić do przejściowego obniżenia efektywności procesów uwagi, pamięci i kontroli wykonawczej.

Zmęczenie związane z chorobą nowotworową

Cancer-related fatigue (CRF) jest jednym z najczęstszych i najbardziej obciążających następstw choroby oraz leczenia onkologicznego. Ma charakter wielowymiarowy i obejmuje komponent fizyczny, emocjonalny oraz poznawczy. Nie jest odpowiednikiem fizjologicznego zmęczenia, ponieważ może być nieproporcjonalne do wcześniejszej aktywności i nie zawsze ustępuje po odpoczynku.

W wymiarze poznawczym zmęczenie może wiązać się ze spowolnieniem tempa myślenia, osłabieniem zdolności do dłuższego utrzymania koncentracji oraz większym kosztem wykonywania zadań wymagających intensywnego przetwarzania informacji.

Badania prowadzone w warunkach codziennego życia kobiet po leczeniu raka piersi wskazują, że sprawność poznawcza może zmieniać się w zależności od aktualnego poziomu zmęczenia. W okresach większego nasilenia zmęczenia obserwowano wolniejsze tempo wykonywania zadań mierzących szybkość przetwarzania informacji.

Oznacza to, że sprawność poznawcza nie ma charakteru całkowicie stałego. Może podlegać wahaniom zależnym od aktualnej wydolności organizmu. Z tego względu w ocenie trudności ważna jest nie tylko ich obecność, ale również ich zmienność w czasie i związek z wysiłkiem, obciążeniem oraz przebiegiem leczenia.

Sen, ból i ogólna kondycja somatyczna

Sen odgrywa istotną rolę w regulacji procesów uwagi, pamięci, uczenia się oraz funkcjonowania emocjonalnego. Jego zaburzenia mogą prowadzić do obniżenia zdolności koncentracji, spowolnienia przetwarzania informacji i zwiększonej podatności na zmęczenie.

W przebiegu choroby nowotworowej jakość snu może być pogarszana przez ból, uderzenia gorąca, działania niepożądane leczenia, zmianę codziennego rytmu aktywności oraz nasilony lęk. Jeśli problemy ze snem utrzymują się dłużej, ich konsekwencje mogą być błędnie interpretowane wyłącznie jako pogorszenie sprawności poznawczej.

Również ból może bezpośrednio angażować zasoby uwagowe i utrudniać wykonywanie zadań wymagających koncentracji. Znaczenie mogą mieć ponadto niedokrwistość, zaburzenia hormonalne, przyjmowane leki, ograniczenie aktywności fizycznej i choroby współistniejące.

Dlatego ocena trudności poznawczych powinna uwzględniać aktualną kondycję somatyczną pacjenta oraz czynniki, które mogą wtórnie ograniczać jego zasoby poznawcze.

Obciążenie emocjonalne

Stan psychiczny pozostaje kolejnym istotnym elementem wpływającym na funkcjonowanie poznawcze. Choroba nowotworowa wiąże się z długotrwałą ekspozycją na sytuacje niepewności, utraty kontroli i zagrożenia. Źródłem napięcia mogą być zarówno diagnoza i kolejne etapy leczenia, jak i oczekiwanie na wyniki badań, zmiany w funkcjonowaniu rodzinnym i zawodowym czy obawa przed nawrotem.

Lęk wpływa na sposób selekcjonowania informacji. W warunkach zagrożenia większa część zasobów uwagowych zostaje skierowana na bodźce związane z potencjalnym niebezpieczeństwem. Mechanizm ten ma charakter adaptacyjny, ale może ograniczać efektywność wykonywania zadań niezwiązanych bezpośrednio z zagrożeniem.

W konsekwencji osoba może mieć większą trudność z koncentracją na rozmowie, lekturze lub obowiązkach zawodowych, mimo że podstawowe możliwości poznawcze pozostają zachowane. Podobny wpływ mogą mieć objawy depresyjne, które często wiążą się ze spowolnieniem psychoruchowym, obniżeniem energii, motywacji i inicjatywy.

Czynniki emocjonalne nie powinny być jednak traktowane jako alternatywne wobec CRCI. Mogą współistnieć z bezpośrednimi następstwami choroby i leczenia oraz modyfikować ich nasilenie. Z tego względu ich ocena powinna stanowić integralny element diagnostyki trudności poznawczych.

Subiektywne trudności poznawcze a wyniki obiektywnej oceny

Jednym z najlepiej udokumentowanych zjawisk w badaniach nad CRCI jest stosunkowo niewielka zgodność pomiędzy subiektywnie odczuwanym pogorszeniem funkcjonowania poznawczego a wynikami standaryzowanych testów neuropsychologicznych.

Pacjent może doświadczać istotnych trudności w codziennym funkcjonowaniu, mimo że wyniki badania mieszczą się w zakresie normy. Możliwa jest również sytuacja odwrotna: osłabienie określonych funkcji w testach nie zawsze przekłada się na wyraźne trudności zauważane w codziennym życiu.

Nie oznacza to sprzeczności pomiędzy tymi sposobami oceny. Dostarczają one informacji o różnych aspektach funkcjonowania.

Badanie neuropsychologiczne odbywa się w warunkach kontrolowanych, przy jednoznacznej instrukcji i ograniczonej liczbie bodźców zakłócających. Codzienność wymaga natomiast równoczesnego przetwarzania wielu informacji, przełączania uwagi, podejmowania decyzji i reagowania na zmienne wymagania środowiska.

Znaczenie ma również punkt odniesienia. Pacjent porównuje aktualne funkcjonowanie z własnym poziomem sprawności sprzed choroby. Wyniki testów odnoszone są natomiast do norm populacyjnych. Osoba o wysokim wcześniejszym poziomie funkcjonowania może zatem odczuwać wyraźne pogorszenie, a jednocześnie nadal uzyskiwać rezultaty mieszczące się w granicach normy.

Z tego względu prawidłowa ocena powinna integrować trzy źródła informacji: wyniki obiektywnych testów, subiektywne doświadczenie pacjenta oraz rzeczywisty wpływ trudności na jego codzienne funkcjonowanie.

Różnicowanie źródeł trudności poznawczych

Różnicowanie przyczyn trudności poznawczych w onkologii wymaga analizy całego obrazu klinicznego. Nie istnieje pojedynczy objaw, który pozwalałby jednoznacznie rozstrzygnąć, czy dominującym mechanizmem jest CRCI, zmęczenie, zaburzenia snu czy obciążenie emocjonalne.

Znaczenie ma przede wszystkim czas pojawienia się objawów, ich przebieg, stabilność, zależność od wysiłku i aktualnego samopoczucia oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Trudności nasilające się wraz ze zmęczeniem lub po wzmożonym wysiłku mogą wskazywać na znaczący udział ograniczenia zasobów psychofizycznych. Wyraźna zależność od jakości snu przemawia za koniecznością oceny zaburzeń snu. Z kolei nasilenie problemów przede wszystkim w okresach zwiększonego lęku może wskazywać na istotny udział obciążenia emocjonalnego.

Należy jednak pamiętać, że czynniki te mogą współistnieć. U części pacjentów podstawowe trudności poznawcze mogą być dodatkowo nasilane przez zmęczenie lub stres. Dlatego diagnostyka nie powinna polegać na poszukiwaniu jednej wyłącznej przyczyny, lecz na określeniu względnego udziału poszczególnych mechanizmów.

Szczególnej uwagi wymagają trudności utrzymujące się niezależnie od aktualnej kondycji, wyraźnie nasilające się w czasie lub wpływające na samodzielność. Nowe problemy z wykonywaniem wcześniej dobrze opanowanych czynności, orientacją, rozumieniem informacji czy organizacją podstawowych aktywności powinny skłaniać do konsultacji medycznej i pogłębionej diagnostyki.

Znaczenie kompleksowej oceny neuropsychologicznej

Badanie neuropsychologiczne umożliwia ocenę profilu funkcjonowania poznawczego. W zależności od zgłaszanego problemu analizowane mogą być uwaga, szybkość przetwarzania informacji, uczenie się i pamięć, funkcje wykonawcze, językowe oraz wzrokowo-przestrzenne.

Znaczenie diagnostyczne ma jednak nie tylko sam wynik testu. Istotny jest również przebieg trudności, ich związek z etapem leczenia, stan emocjonalny pacjenta, obecność zmęczenia i zaburzeń snu, choroby współistniejące oraz stosowana farmakoterapia.

Właściwie przeprowadzona ocena pozwala określić, czy obserwowane trudności mają charakter względnie izolowany, czy stanowią element bardziej złożonego obrazu obejmującego również czynniki somatyczne i psychologiczne.

Celem diagnostyki neuropsychologicznej nie jest zatem wyłącznie potwierdzenie lub wykluczenie deficytu. Jest nim przede wszystkim określenie mechanizmu obserwowanych trudności oraz wskazanie tych obszarów, które mogą podlegać leczeniu, rehabilitacji lub kompensacji.

Postępowanie wspierające funkcjonowanie poznawcze

Dobór postępowania powinien wynikać z charakteru i źródła zgłaszanych problemów. Jeżeli istotną rolę odgrywa zmęczenie, zaburzenia snu, ból lub nasilone objawy emocjonalne, ograniczenie tych czynników może prowadzić również do poprawy codziennej sprawności poznawczej.

Znaczenie mają ponadto strategie zmniejszające obciążenie poznawcze. Ograniczenie wielozadaniowości, planowanie bardziej wymagających aktywności na okres największej wydolności, korzystanie z notatek, kalendarza i przypomnień oraz redukowanie bodźców rozpraszających może istotnie poprawiać efektywność codziennego funkcjonowania.

Strategie te nie powinny być traktowane wyłącznie jako kompensacja deficytu. Stanowią raczej sposób dostosowania wymagań do aktualnych zasobów poznawczych. W wybranych przypadkach uzasadnione może być również zastosowanie rehabilitacji neuropsychologicznej, treningu funkcji poznawczych lub interwencji psychologicznych ukierunkowanych na stres, lęk i adaptację do choroby.

Wieloczynnikowy charakter trudności poznawczych

Współczesne rozumienie trudności poznawczych w onkologii odchodzi od modelu, w którym są one traktowane jako proste następstwo jednej metody leczenia. CRCI ma charakter heterogeniczny, a jego obraz jest wynikiem interakcji wielu czynników biologicznych, somatycznych i psychologicznych.

Z tego względu skarga „gorzej pamiętam” powinna być traktowana jako punkt wyjścia do dalszej oceny, a nie jako gotowe rozpoznanie. Może odzwierciedlać zaburzenie pamięci, ograniczenie zasobów uwagowych, spowolnienie przetwarzania informacji, wpływ zmęczenia, niewystarczającą jakość snu lub nasilone obciążenie emocjonalne.

Najbardziej adekwatne jest więc podejście integrujące informacje o procesach poznawczych, stanie somatycznym, kondycji emocjonalnej oraz funkcjonowaniu w codziennym życiu. Pozwala ono uniknąć zarówno nadmiernego przypisywania wszystkich trudności bezpośrednim następstwom leczenia przeciwnowotworowego, jak i ich bagatelizowania.

Tak rozumiana diagnostyka ma znaczenie praktyczne. Umożliwia określenie, które czynniki wymagają interwencji oraz jakie strategie mogą poprawić jakość codziennego funkcjonowania. W centrum zainteresowania pozostaje więc nie tylko pytanie o obecność deficytu poznawczego, lecz przede wszystkim o jego mechanizm, dynamikę i rzeczywiste znaczenie dla życia pacjenta.

Literatura

Boscher, C., Joly, F., Clarisse, B., Humbert, X., Grellard, J.-M., Binarelli, G., Tron, L., Licaj, I., & Lange, M. (2020). Perceived cognitive impairment in breast cancer survivors and its relationships with psychological factors. Cancers, 12(10), 3000. https://doi.org/10.3390/cancers12103000

Small, B. J., Jim, H. S. L., Eisel, S. L., Jacobsen, P. B., & Scott, S. B. (2019). Cognitive performance of breast cancer survivors in daily life: Role of fatigue and depressed mood. Psycho-Oncology, 28(11), 2174–2180. https://doi.org/10.1002/pon.5203

Veal, B. M., Scott, S. B., Jim, H. S. L., & Small, B. J. (2023). Subjective cognition and memory lapses in the daily lives of breast cancer survivors: Examining associations with objective cognitive performance, fatigue, and depressed mood. Psycho-Oncology, 32(8), 1298–1305. https://doi.org/10.1002/pon.6185

García-González, D., et al. (2025). Biological mechanisms of cancer-related fatigue in breast cancer survivors after treatment: A scoping review. Journal of Cancer Survivorship. https://doi.org/10.1007/s11764-023-01477-z

Whittaker, A. L., George, R. P., & O’Malley, L. (2022). Prevalence of cognitive impairment following chemotherapy treatment for breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 12, 2135. https://doi.org/10.1038/s41598-022-05682-1

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Co naprawdę sprawdzają specjaliści? Kompleksowa ocena pamięci i uwagi u pacjentów onkologicznych

Trudności poznawcze należą do coraz lepiej rozpoznawanych następstw choroby nowotworowej i jej leczenia. Pacjenci najczęściej opisują problemy z pamięcią, koncentracją, szybkością myślenia, organizacją działania czy wykonywaniem kilku zadań jednocześnie. W piśmiennictwie określa się je jako cancer-related cognitive impairment (CRCI), czyli zaburzenia funkcji poznawczych związane z chorobą nowotworową i jej leczeniem. Zjawisko to szczególnie dobrze opisano u kobiet leczonych z powodu raka piersi, ale dotyczy ono także innych grup pacjentów onkologicznych.

Ocena takich trudności nie sprowadza się jednak do pytania, czy pamięć „działa gorzej”. Funkcjonowanie poznawcze jest złożonym systemem, w którym pamięć, uwaga, tempo przetwarzania informacji i funkcje wykonawcze pozostają ze sobą ściśle powiązane. Na ich sprawność wpływają także zmęczenie, ból, zaburzenia snu, lęk, obniżony nastrój, przyjmowane leki, wiek, choroby współistniejące czy ogólny stan organizmu. Dlatego profesjonalna ocena ma charakter wielowymiarowy. Jej celem jest nie tylko stwierdzenie, czy występuje pogorszenie, lecz przede wszystkim ustalenie, jakich procesów ono dotyczy, co może je nasilać i w jaki sposób przekłada się na codzienne funkcjonowanie.

Złożony charakter funkcjonowania poznawczego

W codziennym języku wiele różnych trudności określamy jako problemy z pamięcią. Z perspektywy neuropsychologicznej jest to uproszczenie. Aby informacja mogła zostać zapamiętana, najpierw musi zostać zauważona, utrzymana w polu uwagi i odpowiednio zakodowana. Dopiero potem może zostać przechowana i odtworzona.

Jeżeli więc pacjentka po konsultacji medycznej ma trudność z przypomnieniem sobie przekazanych informacji, przyczyną nie musi być osłabienie samej pamięci. Problem może pojawić się wcześniej – na etapie koncentracji, selekcji informacji lub ich organizacji. Silne napięcie emocjonalne, zmęczenie czy przeciążenie wieloma komunikatami mogą sprawić, że część treści nie zostanie skutecznie zakodowana. Dlatego specjalista analizuje nie tylko końcowy wynik zapamiętywania, ale również sposób uczenia się, tempo przyswajania informacji i jakość ich późniejszego odtwarzania.

W badaniach nad CRCI najczęściej uwzględnia się cztery obszary: pamięć i uczenie się, uwagę i koncentrację, szybkość przetwarzania informacji oraz funkcje wykonawcze. W zależności od obrazu klinicznego ocena może zostać rozszerzona także o funkcje językowe, pamięć roboczą czy zdolności wzrokowo-przestrzenne.

Wywiad kliniczny jako podstawa oceny neuropsychologicznej

Profesjonalne badanie zaczyna się od szczegółowego wywiadu. To on pozwala umieścić wyniki testów w odpowiednim kontekście. Specjalista pyta, kiedy pojawiły się trudności, czy były obecne przed diagnozą, czy rozpoczęły się w trakcie leczenia, czy też stały się wyraźne dopiero po jego zakończeniu, na przykład podczas powrotu do pracy.

Znaczenie ma przebieg choroby i zastosowane leczenie. W przypadku kobiet z rakiem piersi uwzględnia się między innymi chemioterapię, hormonoterapię, radioterapię, leczenie operacyjne oraz leczenie ukierunkowane molekularnie. Współczesna wiedza pokazuje jednak, że określenie „chemobrain” jest zbyt wąskie. Trudności poznawcze mogą pojawiać się także u osób, które nie otrzymywały chemioterapii, a ich geneza jest zazwyczaj wieloczynnikowa.

W wywiadzie uwzględnia się również wcześniejszy poziom funkcjonowania, wykształcenie, aktywność zawodową, choroby neurologiczne i psychiatryczne, przyjmowane leki, jakość snu, natężenie zmęczenia i bólu oraz aktualny stan emocjonalny. Informacje te są niezbędne, ponieważ każdy z tych czynników może wpływać na koncentrację, tempo pracy i efektywność pamięci.

Ocena uwagi i procesów koncentracji

Uwaga odpowiada za wybór istotnych informacji, utrzymywanie koncentracji, ignorowanie bodźców nieistotnych oraz elastyczne przenoszenie uwagi między zadaniami. U pacjentów onkologicznych trudności uwagowe często mają subtelny charakter: może pojawić się większa podatność na rozproszenie, szybsze męczenie się podczas dłuższych zadań, trudność w śledzeniu kilku źródeł informacji jednocześnie czy spadek efektywności w warunkach presji czasu.

W badaniu neuropsychologicznym stosuje się zadania wymagające między innymi utrzymywania uwagi, przeszukiwania wzrokowego, selekcji bodźców i zmiany reguł działania. Jednym z często wykorzystywanych narzędzi jest Test Łączenia Punktów (Trail Making Test). Jego część A dostarcza informacji przede wszystkim o tempie przeszukiwania wzrokowego i szybkości przetwarzania, natomiast część B w większym stopniu angażuje elastyczność poznawczą i funkcje wykonawcze. Interpretacja nie opiera się jednak na jednym wyniku, lecz na całym profilu wykonania.

Ocena pamięci i mechanizmów uczenia się

Badanie pamięci obejmuje znacznie więcej niż sprawdzenie, ile informacji pacjent potrafi odtworzyć. Specjalista analizuje sposób uczenia się materiału, przyrost zapamiętanych informacji w kolejnych próbach, odroczone przypominanie oraz rozpoznawanie.

Pozwala to odróżnić różne mechanizmy trudności. U jednej osoby problem może dotyczyć skutecznego kodowania informacji – materiał od początku jest przyswajany w ograniczonym zakresie. U innej początkowe uczenie się przebiega prawidłowo, ale trudniejsze staje się późniejsze wydobycie informacji. Jeszcze inny profil może wskazywać, że głównym problemem nie jest pamięć jako taka, lecz uwaga lub organizacja materiału.

W badaniach onkologicznych często rekomenduje  się Test Uczenia się Językowego Hopkinsa (Hopkins Verbal Learning Test-Revised), służący do oceny uczenia się i pamięci werbalnej. Nie oznacza to jednak, że każdemu pacjentowi należy proponować identyczny zestaw testów. Dobór metod powinien wynikać z obrazu klinicznego i celu badania.

Ocena szybkości przetwarzania informacji i funkcji

Część pacjentów nie zgłasza typowych problemów z pamięcią, lecz poczucie, że wykonywanie zadań wymaga więcej czasu i wysiłku. Może to wiązać się ze spowolnieniem szybkości przetwarzania informacji. Pacjent nadal dochodzi do właściwych odpowiedzi, ale potrzebuje więcej czasu na analizę materiału, podjęcie decyzji czy przejście do kolejnego etapu zadania.

Zmiany tego rodzaju bywają szczególnie widoczne po powrocie do pracy, gdy wymagane jest szybkie reagowanie, równoczesne przetwarzanie wielu informacji i częste przełączanie się pomiędzy zadaniami. Dlatego w badaniu znaczenie ma nie tylko poprawność odpowiedzi, ale także czas wykonania.

Odrębnym, choć powiązanym obszarem są funkcje wykonawcze – procesy odpowiedzialne za planowanie, monitorowanie własnego działania, zmianę strategii, hamowanie reakcji nieadekwatnych i elastyczne dostosowywanie się do nowych warunków. Ich osłabienie może przejawiać się trudnością w organizacji obowiązków, większym chaosem przy zadaniach wieloetapowych czy szybszym przeciążeniem w sytuacjach wymagających jednoczesnego kontrolowania kilku czynności.

Subiektywna i obiektywna ocena funkcjonowania poznawczego

Jednym z ważnych ustaleń badań nad CRCI jest to, że subiektywne poczucie pogorszenia funkcji poznawczych nie zawsze pozostaje w ścisłym związku z wynikami testów neuropsychologicznych. Pacjent może odczuwać wyraźne pogorszenie pamięci i koncentracji, mimo że jego wynik mieści się w normie. Możliwa jest również sytuacja odwrotna.

Nie oznacza to, że jedno źródło informacji jest bardziej wiarygodne od drugiego. Test neuropsychologiczny pokazuje funkcjonowanie w standaryzowanych warunkach, natomiast samoopis odnosi się do codzienności – środowiska bardziej złożonego, obciążonego wielozadaniowością, zmęczeniem i presją czasu.

W ocenie subiektywnych trudności stosuje się między innymi kwestionariusz FACT-Cog (Functional Assessment of Cancer Therapy – Cognitive Function), który pozwala ocenić postrzegane problemy poznawcze i ich wpływ na codzienne funkcjonowanie. Jest to szczególnie istotne u osób, które przed chorobą funkcjonowały na wysokim poziomie. Realne pogorszenie może nie prowadzić do wyniku poniżej norm populacyjnych, a mimo to być przez pacjenta wyraźnie odczuwane.

Z drugiej strony na subiektywną ocenę własnej sprawności wpływają również zmęczenie, bezsenność, lęk, depresja czy ból. Z tego względu profesjonalna ocena powinna integrować dane z wywiadu, kwestionariuszy i testów.

Ocena czynników somatycznych i psychologicznych wpływających na funkcje poznawcze

Trudności poznawcze u pacjentów onkologicznych mają często charakter wieloczynnikowy. Zaburzenia snu mogą obniżać zdolność koncentracji i uczenia się. Przewlekłe zmęczenie ogranicza zasoby uwagowe i zwiększa koszt wykonywania zadań poznawczych. Ból konkuruje o uwagę, a nasilony lęk może prowadzić do stałego monitorowania zagrożenia kosztem innych procesów. Depresja może wiązać się ze spowolnieniem i problemami z koncentracją.

Ocena tych obszarów jest zatem częścią diagnostyki, a nie jej dodatkiem. Pozwala zidentyfikować czynniki potencjalnie modyfikowalne. Jeżeli istotną rolę odgrywa bezsenność, przewlekły ból, depresja czy nasilony lęk, leczenie tych problemów może poprawić także funkcjonowanie poznawcze.

Ma to szczególne znaczenie w onkologii, ponieważ próba przypisania wszystkich trudności poznawczych jednemu czynnikowi – na przykład przebytej chemioterapii – może prowadzić do nadmiernego uproszczenia obrazu klinicznego. Współczesne podejście zakłada analizę współdziałania wielu czynników biologicznych, psychologicznych i związanych z leczeniem.

Znaczenie i ograniczenia badań przesiewowych

W praktyce medycznej często stosuje się krótkie narzędzia przesiewowe, których celem jest szybkie wychwycenie bardziej wyraźnych zaburzeń poznawczych. Są one użyteczne, ale mają ograniczenia w przypadku subtelnych zmian typowych dla CRCI.

Prawidłowy wynik screeningu nie wyklucza trudności w zakresie szybkości przetwarzania, uwagi czy funkcji wykonawczych. Dlatego pogłębiona ocena neuropsychologiczna wykorzystuje bardziej zróżnicowany zestaw metod i analizuje poszczególne procesy poznawcze.

Najnowszy przegląd badań nad oceną neuropsychologiczną w nowotworach spoza ośrodkowego układu nerwowego wykazał dużą różnorodność stosowanych metod: w 178 badaniach zidentyfikowano 151 różnych testów. Pokazuje to zarówno szeroki zakres dostępnych narzędzi, jak i problem braku pełnej standaryzacji. Do najczęściej stosowanych należały HVLT-R w ocenie pamięci, TMT-A w ocenie uwagi oraz TMT-B w ocenie funkcji wykonawczych.

Współczesne rekomendacje podkreślają więc potrzebę podejścia wieloetapowego: rozpoznania zgłaszanych trudności, oceny przesiewowej, a w razie wskazań – pogłębionego badania neuropsychologicznego. Nie każdy pacjent wymaga takiej samej baterii metod, a zakres badania powinien być dostosowany do konkretnego problemu klinicznego.

Rola badań dodatkowych w diagnostyce trudności poznawczych

Ocena funkcji poznawczych może być częścią szerszej diagnostyki medycznej. W zależności od obrazu klinicznego lekarz może zdecydować o wykonaniu badań laboratoryjnych, neurologicznych czy neuroobrazowych. Rezonans magnetyczny i inne metody obrazowania dostarczają ważnych informacji o strukturze i funkcjonowaniu mózgu, jednak nie zastępują badania neuropsychologicznego.

Nie istnieje pojedyncze badanie obrazowe, które pozwalałoby wprost potwierdzić CRCI. Neuroobrazowanie może natomiast być konieczne, kiedy charakter objawów, ich dynamika lub współwystępujące symptomy wymagają wykluczenia innych przyczyn neurologicznych.

Integracja i interpretacja wyników badania

Wartość diagnozy nie polega na wykonaniu jak największej liczby testów. Kluczowa jest ich interpretacja. Neuropsycholog analizuje profil mocnych i słabszych funkcji, uwzględnia normy odpowiednie dla wieku i wykształcenia, a następnie zestawia wyniki z wywiadem, przebiegiem leczenia, stanem somatycznym i emocjonalnym oraz codziennym funkcjonowaniem.

Istotne jest również pytanie o zmianę względem poziomu sprzed choroby. Wynik mieszczący się w normie nie zawsze oznacza brak problemu, jeśli dana osoba wcześniej funkcjonowała wyraźnie powyżej przeciętnego poziomu. Z kolei pojedynczy niski wynik nie powinien być automatycznie interpretowany jako zaburzenie, ponieważ każdy człowiek ma indywidualny profil funkcji poznawczych.

Dlatego profesjonalna ocena nie kończy się stwierdzeniem, że „pamięć jest dobra” albo „pamięć jest osłabiona”. Jej celem jest rozpoznanie mechanizmu trudności, określenie ich znaczenia klinicznego oraz ustalenie, w jakim stopniu przekładają się one na codzienne życie.

Znaczenie diagnostyki dla planowania dalszego postępowania

Kompleksowa ocena ma przede wszystkim prowadzić do konkretnych zaleceń. Jeśli problem dotyczy uwagi, pomocne mogą być strategie ograniczające wielozadaniowość i nadmiar bodźców. Jeśli trudność dotyczy uczenia się nowych informacji, można pracować nad sposobami ich kodowania i wykorzystywaniem zewnętrznych pomocy pamięciowych. Przy spowolnieniu przetwarzania informacji znaczenie może mieć odpowiednie planowanie obciążenia i czasu pracy.

W zależności od profilu trudności rozważane są także rehabilitacja poznawcza, trening poznawczy, aktywność fizyczna, interwencje psychologiczne oraz leczenie czynników nasilających objawy, takich jak zaburzenia snu, depresja, lęk czy przewlekły ból.

Profesjonalna ocena pozwala więc przejść od ogólnego stwierdzenia „moja pamięć po leczeniu jest gorsza” do bardziej precyzyjnego rozpoznania: które procesy działają słabiej, które pozostają zachowane, co może nasilać trudności i jakie działania mogą ograniczyć ich wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Najważniejszym wnioskiem płynącym ze współczesnych badań jest to, że nie istnieje jeden „test na chemobrain”. Rzetelna ocena wymaga połączenia danych z wywiadu klinicznego, samooceny pacjenta, obiektywnych testów różnych funkcji poznawczych oraz oceny czynników somatycznych i psychologicznych.

Dla pacjentów po leczeniu onkologicznym, w tym kobiet po leczeniu raka piersi, ma to szczególne znaczenie. Subiektywne poczucie pogorszenia pamięci czy koncentracji nie powinno być bagatelizowane, ale nie powinno też automatycznie prowadzić do wniosku o trwałym uszkodzeniu funkcji poznawczych. Celem profesjonalnej oceny jest możliwie precyzyjne określenie, jak funkcjonują poszczególne procesy poznawcze, co wpływa na ich sprawność oraz jakie działania mogą pomóc pacjentowi odzyskać większą kontrolę nad codziennym funkcjonowaniem.

Literatura

Capetti, B., Conti, L., Ferrari, M. V., Coppini, V., Ferraris, G., Marzorati, C., Monzani, D., Grasso, R., & Pravettoni, G. (2026). Neuropsychological assessment in non-central nervous system cancer patients: A systematic review of cognitive screening and assessment within oncology practice. Health Psychology Review, 20(1), 46–110. https://doi.org/10.1080/17437199.2025.2536071

Duivon, M., Lange, M., Binarelli, G., Lefel, J., Hardy-Léger, I., Kiasuwa-Mbengi, R., Méric, J.-B., Charles, C., & Joly, F. (2024). Improve the management of cancer-related cognitive impairment in clinical settings: A European Delphi study. Journal of Cancer Survivorship, 18(6), 1974–1997. https://doi.org/10.1007/s11764-023-01436-8

Ho, M.-H., So, T. W., Fan, C. L., Chung, Y. T., & Lin, C.-C. (2024). Prevalence and assessment tools of cancer-related cognitive impairment in lung cancer survivors: A systematic review and proportional meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 32(4), 209. https://doi.org/10.1007/s00520-024-08402-9

Sheppard, D. P., Noll, K. R., Wefel, J. S., & Bradshaw, M. E. (2024). Neuropsychological evaluation for oncology. Neurologic Clinics, 42(4), 875–887. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2024.05.012

Sleurs, C., Amidi, A., Wu, L. M., et al. (2022). Cancer-related cognitive impairment in non-CNS cancer patients: Targeted review and future action plans in Europe. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 180, 103859. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2022.103859

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.

 

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Czy to już sygnał do konsultacji? 

Jak rozpoznać, kiedy trudności z pamięcią i koncentracją wymagają profesjonalnej oceny.

 

Trudności z przypomnieniem sobie nazwiska, konieczność ponownego przeczytania fragmentu tekstu czy chwilowe zagubienie celu wykonywanej czynności zdarzają się większości z nas. Sprawność poznawcza nie jest bowiem stałą właściwością – zmienia się w zależności od zmęczenia, jakości snu, poziomu stresu, kondycji psychicznej i fizycznej czy liczby zadań, które próbujemy realizować jednocześnie. Pojedyncze epizody zapominania nie są zatem wystarczającą podstawą do podejrzewania zaburzeń poznawczych.

Większego znaczenia nabiera natomiast zmiana w stosunku do wcześniejszego sposobu funkcjonowania. Jeżeli osoba, która dotychczas bez większego wysiłku organizowała swoją pracę, zapamiętywała ustalenia czy koncentrowała się na lekturze, zaczyna regularnie doświadczać w tych obszarach trudności, warto przyjrzeć się im dokładniej. Istotne są ich nasilenie, czas trwania, dynamika oraz wpływ na codzienne życie.

Ma to szczególne znaczenie w przypadku osób chorujących somatycznie, w tym pacjentów onkologicznych. Choroba nowotworowa i jej leczenie stanowią złożone obciążenie dla organizmu, a funkcjonowanie poznawcze może pozostawać pod wpływem wielu nakładających się czynników. Dlatego zarówno bagatelizowanie zgłaszanych problemów, jak i automatyczne interpretowanie ich jako oznaki poważnej choroby neurologicznej nie jest właściwym kierunkiem. Kluczowe staje się ustalenie, co rzeczywiście się zmieniło i jakie mogą być tego przyczyny.

Trudności poznawcze związane z chorobą nowotworową i jej leczeniem.

Problemy z pamięcią i koncentracją występujące u pacjentów onkologicznych przez lata wiązano przede wszystkim z chemioterapią. W języku potocznym upowszechniły się określenia „chemobrain” i „chemofog”. Obecna wiedza wskazuje jednak, że takie ujęcie jest zbyt wąskie. W literaturze naukowej stosuje się pojęcie cancer-related cognitive impairment (CRCI), odnoszące się do zaburzeń funkcjonowania poznawczego związanych z chorobą nowotworową i jej leczeniem.

Trudności mogą obejmować kilka obszarów. Pacjenci najczęściej opisują problemy z utrzymaniem i podzielnością uwagi, zapamiętywaniem nowych informacji, przypominaniem sobie wcześniej przyswojonych treści, szybkością przetwarzania informacji czy sprawnością funkcji wykonawczych. Te ostatnie odpowiadają między innymi za planowanie, organizowanie działania, elastyczne przechodzenie między zadaniami i kontrolowanie przebiegu złożonych czynności.

W praktyce nie zawsze przejawia się to spektakularnymi problemami z pamięcią. Częściej pacjent zauważa, że potrzebuje więcej czasu na wykonanie zadania, szybciej traci koncentrację, trudniej odnajduje się w sytuacji wymagającej równoczesnego uwzględnienia wielu informacji albo częściej musi korzystać z notatek i przypomnień. Zmiana może stać się szczególnie widoczna podczas powrotu do pracy zawodowej lub innych wymagających aktywności.

Badania prowadzone między innymi wśród kobiet leczonych z powodu raka piersi pokazują jednocześnie, że trudności poznawcze nie występują wyłącznie po chemioterapii. U części pacjentek obserwuje się je jeszcze przed rozpoczęciem leczenia systemowego, a ich przebieg jest bardzo zróżnicowany. Mogą pojawiać się lub nasilać w trakcie terapii, utrzymywać po jej zakończeniu, ale również stopniowo ustępować. Nie istnieje więc jeden charakterystyczny dla wszystkich pacjentów model zmian poznawczych.

Ma to ważne konsekwencje. Pytanie nie powinno brzmieć jedynie: „Czy chemioterapia pogorszyła moją pamięć?”, lecz szerzej: „Jak zmieniło się moje funkcjonowanie poznawcze i jakie czynniki mogą mieć na nie wpływ?”

Wieloczynnikowe uwarunkowania trudności poznawczych w chorobie nowotworowej.

Funkcje poznawcze nie działają w oderwaniu od stanu somatycznego i psychicznego. W przypadku pacjenta onkologicznego na ich sprawność może jednocześnie oddziaływać wiele czynników.

Znaczenie mogą mieć procesy związane z samą chorobą oraz różnymi metodami jej leczenia, w tym leczeniem systemowym, hormonoterapią, radioterapią czy przebytymi zabiegami operacyjnymi. W badaniach nad mechanizmami CRCI analizuje się między innymi rolę procesów zapalnych, zmian hormonalnych, stresu oksydacyjnego oraz innych procesów biologicznych. Nie oznacza to jednak, że każde pogorszenie koncentracji u osoby leczonej onkologicznie jest bezpośrednim następstwem zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

Równie istotne mogą być czynniki pośrednie: przewlekłe zmęczenie, niedokrwistość, ból, zaburzenia snu, niektóre leki, zaburzenia metaboliczne lub hormonalne, ograniczenie aktywności fizycznej czy współistniejące choroby somatyczne. Funkcjonowanie poznawcze pozostaje również w związku ze stanem psychicznym. Nasilony lęk, objawy depresyjne, przewlekłe napięcie i obciążenie związane z niepewnością dotyczącą zdrowia mogą wyraźnie ograniczać zdolność koncentracji.

Ma to znaczenie dla rozumienia skarg na pamięć. Aby informacja mogła zostać później przypomniana, najpierw musi zostać odpowiednio zarejestrowana i zakodowana. Jeżeli uwaga jest osłabiona z powodu wyczerpania, bólu, niewyspania czy silnego napięcia, proces ten może być mniej efektywny. Osoba doświadcza wówczas trudności jako problemu z pamięcią, choć jednym z jego istotnych mechanizmów może być niewystarczająca koncentracja w momencie przyswajania informacji.

Z tego względu profesjonalna ocena nie powinna ograniczać się do wykonania testu pamięci. Powinna uwzględniać cały kontekst kliniczny: przebieg choroby i leczenia, choroby współistniejące, stosowane leki, sen, ból, zmęczenie, stan emocjonalny oraz poziom codziennej aktywności.

Subiektywne i obiektywne wskaźniki funkcjonowania poznawczego 

Jednym z ważniejszych zagadnień w badaniach nad CRCI jest rozbieżność pomiędzy trudnościami zgłaszanymi przez pacjentów a wynikami obiektywnych metod oceny funkcji poznawczych. Osoba może doświadczać wyraźnego pogorszenia koncentracji czy pamięci, a jednocześnie uzyskiwać wyniki mieszczące się w normie w krótkim badaniu przesiewowym.

Nie oznacza to, że zgłaszane problemy są nieistotne. Subiektywna ocena i test neuropsychologiczny dostarczają po prostu innego rodzaju informacji.

Standardowe badanie odbywa się w uporządkowanych warunkach, zazwyczaj bez typowych dla codzienności dystraktorów. Tymczasem rzeczywiste funkcjonowanie wymaga często jednoczesnego reagowania na wiele bodźców, szybkiego przechodzenia między zadaniami, pamiętania o planowanych czynnościach i działania pomimo zmęczenia. Subtelne pogorszenie może więc być dla pacjenta bardzo odczuwalne, szczególnie jeśli wcześniej funkcjonował poznawczo na wysokim poziomie, nawet gdy jego aktualny wynik nadal mieści się w granicach norm populacyjnych.

Z drugiej strony sama subiektywna skarga nie pozwala określić rodzaju ani przyczyny zaburzeń. Na jej nasilenie mogą wpływać również zmęczenie, lęk, depresja czy sposób postrzegania własnej sprawności. Dlatego najbardziej wartościowe jest zestawienie kilku źródeł informacji: relacji pacjenta, danych dotyczących codziennego funkcjonowania, obrazu klinicznego oraz – gdy istnieją wskazania – wyników pogłębionej diagnostyki neuropsychologicznej.

Kryteria wskazujące na potrzebę profesjonalnej oceny funkcji poznawczych 

Granica między fizjologicznym zapominaniem a problemem wymagającym diagnostyki nie przebiega przez konkretną liczbę pomyłek czy zapomnianych informacji. Znacznie bardziej użyteczne są cztery kryteria: zmiana, utrzymywanie się objawów, ich dynamika oraz konsekwencje funkcjonalne.

Pierwszym sygnałem jest wyraźna różnica w porównaniu z wcześniejszym poziomem funkcjonowania. Jeżeli osoba zaczyna regularnie mieć trudności z czynnościami, które dotychczas wykonywała sprawnie, warto potraktować tę zmianę jako informację wymagającą uwagi. Może chodzić o częstsze gubienie wątku rozmowy, trudności z zapamiętywaniem ustaleń, konieczność wielokrotnego sprawdzania wykonanej pracy, problemy z planowaniem czy wyraźne spowolnienie podczas wykonywania złożonych zadań.

Drugim kryterium jest czas. Przejściowe pogorszenie koncentracji podczas intensywnego leczenia, infekcji, okresu bezsenności czy nasilonego zmęczenia może mieć inny charakter niż trudności utrzymujące się mimo poprawy ogólnej kondycji. Nie ma jednak jednego okresu, po którego przekroczeniu automatycznie rozpoznaje się zaburzenie. Znaczenie ma cały kontekst kliniczny.

Trzecim elementem jest dynamika zmian. Objawy, które stopniowo ustępują wraz z regeneracją organizmu, wymagają innej oceny niż trudności systematycznie narastające lub poszerzające się o kolejne obszary funkcjonowania.

Najważniejsze pozostają jednak ich konsekwencje w codziennym życiu. Szczególnej uwagi wymagają problemy wpływające na pracę zawodową, prowadzenie gospodarstwa domowego, organizowanie wizyt i badań, zarządzanie finansami, prowadzenie samochodu czy przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. W przypadku osoby przewlekle chorej znaczenie ma zwłaszcza sytuacja, w której trudności poznawcze zaczynają wpływać na bezpieczeństwo leczenia – na przykład powodują pomijanie lub podwójne przyjmowanie dawek leków.

Cennym źródłem informacji bywają również bliscy. Jeżeli partner lub członkowie rodziny zauważają powtarzanie tych samych pytań, zapominanie niedawnych rozmów albo pogorszenie radzenia sobie ze znanymi wcześniej czynnościami, warto uwzględnić te obserwacje podczas konsultacji.

Diagnostyka różnicowa trudności poznawczych.

Obawa przed diagnozą sprawia czasem, że pacjenci długo nie zgłaszają problemów z pamięcią. Tymczasem profesjonalna ocena nie służy wyłącznie rozpoznawaniu chorób neurodegeneracyjnych. Jej podstawowym celem jest ustalenie, czy nastąpiła istotna zmiana funkcjonowania, jaki ma charakter oraz jakie czynniki mogą ją wyjaśniać.

U osoby leczonej onkologicznie pierwszym krokiem może być rozmowa z lekarzem prowadzącym lub lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Szczególnie istotne jest zgłoszenie objawów, jeśli pojawiły się w związku czasowym z rozpoczęciem lub zmianą leczenia. Nie powinno to oczywiście prowadzić do samodzielnego modyfikowania terapii.

W zależności od obrazu klinicznego diagnostyka może obejmować ocenę chorób współistniejących, stosowanych leków oraz potencjalnie modyfikowalnych przyczyn pogorszenia funkcji poznawczych. Pod uwagę bierze się między innymi niedokrwistość, zaburzenia hormonalne i metaboliczne, niedobory, zaburzenia snu, ból, infekcje, stan psychiczny oraz inne czynniki wynikające z indywidualnej sytuacji pacjenta.

Dopiero na tej podstawie można zdecydować, czy wskazana jest konsultacja neurologiczna, psychiatryczna, psychologiczna lub neuropsychologiczna oraz czy istnieją przesłanki do wykonania dodatkowych badań.

Rola diagnozy neuropsychologicznej w ocenie funkcji poznawczych 

Jeżeli trudności utrzymują się, są złożone albo istotnie wpływają na codzienne funkcjonowanie, wartościowym elementem diagnostyki może być badanie neuropsychologiczne. Jego celem nie jest jedynie potwierdzenie, czy pamięć jest „dobra” albo „zła”.

Ocena może obejmować uwagę, uczenie się i pamięć, szybkość przetwarzania informacji, funkcje wykonawcze, językowe oraz wzrokowo-przestrzenne. Dzięki temu możliwe jest określenie profilu funkcjonowania poznawczego – wskazanie zarówno obszarów osłabionych, jak i tych, które pozostają zachowane.

Wyników nie interpretuje się w oderwaniu od osoby. Uwzględnia się między innymi wiek, wykształcenie i inne istotne zmienne, ale także informacje uzyskane podczas wywiadu, przebieg choroby i leczenia oraz wpływ obserwowanych trudności na codzienne życie. Szczególnego znaczenia nabiera również ocena zmiany względem wcześniejszego poziomu funkcjonowania.

Diagnoza ma przy tym znaczenie praktyczne. Pozwala określić, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka, a także zaplanować odpowiednie postępowanie. W zależności od przyczyn i charakteru trudności może ono obejmować leczenie czynników nasilających objawy, interwencje psychologiczne, rehabilitację poznawczą, aktywność fizyczną dostosowaną do możliwości pacjenta oraz strategie kompensacyjne ułatwiające codzienne funkcjonowanie.

Objawy wymagające pilnej oceny medycznej 

Stopniowe lub utrzymujące się problemy z koncentracją i pamięcią należy odróżnić od nagłej zmiany stanu poznawczego lub pojawienia się nowych objawów neurologicznych.

Nagłe zaburzenia orientacji lub świadomości, znaczne splątanie, nowe zaburzenia mowy lub rozumienia, nagłe osłabienie bądź drętwienie kończyn lub jednej strony ciała, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, napad drgawkowy czy nagły bardzo silny ból głowy wymagają pilnej oceny medycznej. Takich objawów nie należy interpretować jako typowej „mgły poznawczej” związanej ze zmęczeniem czy leczeniem onkologicznym.

Strategie wspierające codzienne funkcjonowanie poznawcze 

W przypadku łagodnych problemów poznawczych znaczenie mają nie tylko ćwiczenia pamięci, ale przede wszystkim odpowiednia organizacja obciążenia poznawczego. Jedną z podstawowych strategii jest ograniczenie wielozadaniowości. Wykonywanie kilku czynności jednocześnie wymaga sprawnego przenoszenia uwagi i zwiększa ryzyko pominięcia informacji, szczególnie w okresie zmęczenia.

Pomocne są również strategie kompensacyjne: kalendarz, listy zadań, przypomnienia w telefonie, zapisywanie ważnych informacji czy utrzymywanie stałych miejsc dla przedmiotów codziennego użytku. Warto dzielić bardziej złożone zadania na etapy i planować czynności wymagające największej koncentracji na porę dnia, w której poziom energii jest najwyższy.

Równie ważne jest oddziaływanie na czynniki, które mogą pogarszać funkcjonowanie poznawcze – problemy ze snem, przewlekły ból, zmęczenie, ograniczenie aktywności fizycznej, nasilony lęk czy obniżony nastrój. Strategie samopomocowe nie powinny jednak zastępować diagnostyki, jeżeli trudności utrzymują się, narastają lub istotnie ingerują w codzienne funkcjonowanie.

Znaczenie zmiany funkcjonowania poznawczego w ocenie klinicznej 

Pojedyncze epizody zapominania są częścią codziennego funkcjonowania i same w sobie nie świadczą o zaburzeniu. W przypadku pacjenta onkologicznego równie nieuzasadnione jest jednak założenie, że każda zmiana pamięci czy koncentracji jest nieuchronnym następstwem leczenia i należy ją po prostu zaakceptować.

Znacznie bardziej wartościowa jest obserwacja własnego funkcjonowania w czasie. Czy pojawiła się zauważalna zmiana w stosunku do wcześniejszego poziomu? Czy utrzymuje się lub narasta? Czy obejmuje więcej niż jeden obszar? Czy zaczyna wpływać na pracę, samodzielność, relacje albo realizację zaleceń medycznych?

Jeżeli odpowiedź na te pytania jest twierdząca, konsultacja jest uzasadnionym kolejnym krokiem.

Właściwie przeprowadzona ocena pozwala odejść od ogólnego stwierdzenia „mam problemy z pamięcią” i określić, co rzeczywiście sprawia trudność, jakie mechanizmy mogą za nią odpowiadać i na które z nich można oddziaływać. W przypadku osób doświadczających choroby nowotworowej jest to szczególnie ważne, ponieważ funkcjonowanie poznawcze pozostaje częścią szerszego obrazu zdrowia – somatycznego, psychicznego i społecznego.

Profesjonalna konsultacja nie musi zatem oznaczać poszukiwania poważnej patologii. Może być sposobem na uporządkowanie niepokojących doświadczeń, rozpoznanie potencjalnie modyfikowalnych czynników i zaplanowanie postępowania, które pozwoli możliwie dobrze wykorzystać zachowane zasoby. Trudności poznawczych nie należy ani nadmiernie interpretować, ani bagatelizować. Najważniejsze jest dostrzeżenie zmiany, jej kontekstu oraz rzeczywistego wpływu na życie pacjenta

Literatura

1. Dijkshoorn, A. B. C., van Stralen, H. E., Sloots, M., Schagen, S. B., Visser-Meily,
2. M. A., & Schepers, V. P. M. (2021). Prevalence of cognitive impairment and

change in patients with breast cancer: A systematic review of longitudinal

studies. Psycho-Oncology, 30(5), 635–648.

DOI: 10.1002/pon.5623

2. Henneghan, A. M., Van Dyk, K., Kaufmann, T., Harrison, R., Gibbons, C.,

Heijnen, C., & Kesler, S. R. (2021). Measuring self-reported cancer-related cognitive

impairment: Recommendations from the Cancer Neuroscience Initiative Working

Group. Journal of the National Cancer Institute, 113(12), 1625–1633.

DOI: 10.1093/jnci/djab027

3. Sleurs, C., Amidi, A., Wu, L. M., et al. (2022). Cancer-related cognitive impairment

in non-CNS cancer patients: Targeted review and future action plans in

Europe. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 180, 103859.

DOI: 10.1016/j.critrevonc.2022.103859

4. Országhová, Z., Mego, M., & Chovanec, M. (2021). Long-term cognitive

dysfunction in cancer survivors. Frontiers in Molecular Biosciences, 8, 770413.

DOI: 10.3389/fmolb.2021.770413

5. McCollum, L., & Karlawish, J. (2020). Cognitive impairment evaluation and

management. Medical Clinics of North America, 104(5), 807–825.

DOI: 10.1016/j.mcna.2020.06.007

 

Autorka: dr n. med. Marta Homa – absolwentka psychologii UAM w Poznaniu, podyplomowego studium z Psychoonkologii Klinicznej, kursu podstawowego Psychoterapii Systemowej Indywidualnej i Rodzin, studiów podyplomowych z neuropsychologii. Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne. W 2020 r. ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej, specjalność: neuropsychologia. Doświadczenie zawodowe zdobywa w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym. Współpracuje z Poznańskim Towarzystwem „Amazonki”, Federacją Stowarzyszeń „Amazonki” oraz Fundacją Nie Widać Po Mnie. Wykładowca na UAM w Poznaniu, Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz Uniwersytecie SWPS. Aktywnie uczestniczy w licznych konferencjach i szkoleniach psychologicznych z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, psychoonkologii i interwencji kryzysowej. Członek Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego.