Autor: amazonki

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Czerniak – czujność ratuje życie

Czerniak budzi w nas niepokój. Nie bez powodu – to jeden z najgroźniejszych nowotworów skóry, który może szybko się rozwijać i dawać przerzuty. Choć liczba nowych rozpoznań rośnie, to jest i dobra wiadomość – działania edukacyjne sprawiły, że czerniaka wykrywamy wcześniej, a nowe terapie pozwalają go skutecznie leczyć.

Czerniak to nowotwór, który rozwija się z melanocytów, czyli komórek produkujących melaninę – pigment nadający skórze kolor. Może rozwijać się na skórze, ale również w obrębie błony naczyniowej oka i błon śluzowych ucha, jamy ustnej, przewodu pokarmowego i narządów moczowo-płciowych oraz w oponach mózgowo-rdzeniowych.

 

Kto choruje na czerniaka?

W Polsce zachorowalność na czerniaka, mimo że w ostatnich latach wzrasta, to nadal jest niska – stanowi on 2 proc. wszystkich diagnozowanych nowotworów. Chorują osoby w każdym wieku, ale aż 75 proc. wszystkich zachorowań dotyczy osób po 50 roku życia.

W chwili rozpoznania u około 80 proc. chorych czerniak skóry ma charakter zmiany miejscowej, u 15 proc. jest w stadium regionalnego zaawansowania, a jedynie 5 proc. pacjentów ma chorobę uogólnioną. Chociaż rokowanie w czerniakach skóry jest w dużej mierze zależne od stopnia zaawansowania w momencie diagnozy, to może się ono bardzo różnić w zależności od występującego owrzodzenia czy obecności ognisk satelitarnych i in-transit.

 

Jak wygląda czerniak?

Zwykle czerniak ma wygląd asymetrycznej plamy barwnikowej (może mieć bardzo różny kolor – od ciemnowiśniowego do czarnego, ale może być również pozbawiona barwnika) o średnicy większej niż 1 cm. Barwa zmiany może być niejednolita, a powierzchnia guzka jest nierówna, może być owrzodziała, krwawiąca. Niepokojącym objawem czerniaka w przypadku już istniejącego znamienia jest utrata barwnika lub czarno zabarwione punktowe ognisko.

Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne stworzyło algorytm ABCDE, który pozwala nawet laikowi wstępnie zweryfikować podejrzane znamię. Na co więc należy zwrócić uwagę?

A (asymmetry) – asymetria

B (borders) – brzegi nierówne i postrzępione

C (color) – nierównomierne rozłożenie barwnika

D (diameter) – średnica >5mm

E (extension) – uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka

 

Diagnostyka czerniaka
Jeśli zauważysz u siebie podejrzaną zmianę, nie zwlekaj z wizytą u lekarza. W trakcie wizyty lekarz nie tylko przeprowadzi z tobą wywiad, ale również zbada wszystkie zmiany skórne na twoim ciele dermatoskopem (to w uproszczeniu szkło powiększające z wbudowanym światłem). Takie badanie jest nieinwazyjne i trwa około 15-20 minut. W wielu ośrodkach wykonuje się również dodatkowo badanie wideodermatoskopem z wykorzystaniem sztucznej inteligencji. Dodatkowo proces może obejmować całościową fotografię ciała. Porównanie zdjęć w czasie zwiększa wykrywalność czerniaka, przede wszystkim we wczesnym stadium. Kolejnym bezkrwawym badaniem, które można wykorzystywać w diagnostyce czerniaka jest refleksyjna mikroskopia konfokalna. pozwala na uzyskanie wyników zbliżonych do badania histologicznego. Wykorzystywana jest ona w diagnostyce zmian atypowych (np. bezbarwnych) oraz w przypadkach, w których trudno jest przeprowadzić biopsję wycinającą.

Biopsja wycinająca to zabieg chirurgiczny wykonywany zwykle w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych. W trakcie biopsji lekarz wycina całą podejrzaną zmianę z wąskim marginesem (1–3 mm) zdrowej skóry, sięgając wgłąb aż do podskórnej tkanki tłuszczowej, starając się unikać cięć, które mogłyby być szpecące. Pobrany wycinek skóry poddaje badaniu mikroskopowemu, które stanowi podstawę rozpoznania, a przypadku nowotworu w stopniu III i IV pobrany materiał powinien być poddany badaniom genetycznym. W sytuacji gdy zmiana jest duża, owrzodziała można wykonać biopsję cienko- lub gruboigłową albo pobrać tylko część miany, jednak gdy znamię nie jest duże zawsze zaleca się usunięcie go w całości.

Jeśli badanie histopatologiczne potwierdzi czerniaka, lekarz może podjąć decyzję o wykonaniu badań obrazowych, by potwierdzić lub wykluczyć występowanie przerzutów odległych.

Biopsja węzła wartowniczego (to pierwszy węzeł na drodze naczynia limfatycznego, które biegnie od strony nowotworu) wykonywana jest, gdy zostaną stwierdzone podejrzane zmiany w badaniach obrazowych węzłów chłonnych oraz gdy regionalne węzły chłonne można wyczuć w badaniu palpacyjnym. Biopsja polega na pobraniu materiału z węzła wartowniczego za pomocą grubej igły (o średnicy igły od 2 do 8 mm). Przeprowadza się ją w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. W trakcie tego samego zabiegu przeprowadza się radykalne (całkowite) wycięcie blizny po biopsji wycinającej czerniaka.

 

Leczenie czerniaka

W przypadku czerniaka, tak jak i w przypadku innych nowotworów, decyzje dotyczące leczenia podejmowane są na podstawie wyników badań, zaawansowania choroby i stanu pacjenta.

Podstawową formą leczenia, gdy czerniak jest wykryty odpowiednio wcześnie i ma niski stopień zaawansowania jest leczenie chirurgiczne. Pacjent po usunięciu zmiany nie wymaga dalszej terapii i pozostaje pod obserwacją.

Gdy nowotwór jest bardziej zaawansowany również najpierw sięga się po skalpel. Usuwa się nim doszczętnie bliznę po biopsji wraz z marginesem zdrowej tkanki, którego wielkość zależy od wielkości zmiany i (czasami) jej lokalizacji. W przypadku czerniaka zlokalizowanego pod paznokciem konieczna jest amputacja paliczka. Zwykle w trakcie zabiegu usuwania blizny po biopsji wykonuje się biopsję węzła wartowniczego, a jeśli jest konieczne – wycina się pobliskie węzły chłonne.

Po leczeniu chirurgicznym stosuje się, w ramach leczenia uzupełniającego, a także w ramach leczenia choroby uogólnionej, leczenie systemowe.

Może to być chemioterapia, w trakcie której podaje się leki cytostatyczne (cytostatyki) w schematach mono- lub wielolekowych, których zadaniem jest powstrzymanie namnażania się komórek nowotworowych. Jednak, ze względu na rozwój innych metod leczenia, rola chemioterapii w leczeniu czerniaka systematycznie maleje – rośnie natomiast rola immunoterapii i terapii celowanych. Immunoterapia ma na celu pobudzenie układu odpornościowego pacjenta do walki z komórkami nowotworowymi. Terapie celowane czyli podawanie leków ukierunkowanych molekularnie stosuje się w przypadku stwierdzenia wybranych mutacji genetycznych w nowotworze, co pozwala na zastosowanie leków blokujących konkretne mechanizmy lub receptory komórek nowotworowych. Trzeba pamiętać, że terapie celowane mogą u części chorych prowadzić do wykształcenia oporności. Stąd coraz więcej schematów leczenia opiera się na stosowaniu sekwencyjnym lub łączeniu immunoterapii, która działa trwalej i terapii celowanej.

 

Ogniska satelitarne i przerzuty in-transit

Ogniska satelitarne to przerzuty, które rozprzestrzeniły się na powierzchni skóry na odległość do 2 cm od pierwotnego czerniaka. W przypadku przerzutów in-transit odległość ta przekracza 2 cm.

Gdy zmian przerzutowych jest mniej niż 10, lekarz może u określonych pacjentów zdecydować o ich wycięciu i zakwalifikować do leczenie systemowego. Jeśli w przypadku danego pacjenta takie postępowanie nie jest możliwe, stosuje się takie metody leczenia miejscowego jak ablacja, radioterapia, krioterapia, immunoterapia dogulzowa, immunoterapia miejscowa czy elektrochemioterapia.

 

Dziedziczenie czerniaka

Czerniak może występować rodzinnie, choć nie jest chorobą dziedziczną w ścisłym tego słowa znaczeniu. Zauważono, że występowanie czerniaka u członków rodziny zwiększa ryzyko zachorowania u pozostałych krewnych. Szacuje się, że około 15 proc. przypadków czerniaka ma związek ze zmianami genetycznymi. Jak czytamy w serwisie Akademia Czernika – nie ma jednak jednego sposobu dziedziczenia czerniaka. Uznaje się, że rodzinne przypadki występowania raka mają wielogenowe podłoże, niekiedy są związane z tym samym typem skóry i podobnymi zwyczajami w rodzinie (czyli nadmierną ekspozycją na promieniowanie UV). Czerniak może być dziedziczony autosomalnie dominująco, jednak przede wszystkim należy uznać, że podłoże genetyczne czerniaka jest bardzo złożone.

Badania genetyczne potwierdziły, że nosicielstwo genu CDKN2A wiąże się ze zwiększoną częstością występowania czerniaka skóry. W zależności od położenia geograficznego, zmienna jest zależność pomiędzy zachorowalnością na czerniaka a ekspresją tego genu. Za przykład można podać Francję, gdzie około 46 proc. przypadków rodzinnego czerniaka ma związek z genem CDKN2A, natomiast w Polsce ten odsetek wynosi niespełna 5 proc. Związek czerniaka z genem CDKN2A ma kilka cech. Wyróżnia go poza rodzinny występowaniem, również wieloogniskowość, a także współistnienie raka trzustki i zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi. Wciąż prowadzone są badania  w kierunku wykrycia innych genów odpowiedzialnych za ten nowotwór

 

Profilaktyka czerniaka

Profilaktyka pierwotna w przypadku czerniaka skóry to przede wszystkim ochrona przed promieniowaniem słonecznym:

• unikanie słońca w godzinach 11.00-16.00
• przebywanie w cieniu
• stosowanie kremów z SPF15 lub wyższym
• rezygnacja z solarium

Eksperci zwracają również uwagę, że krem z filtrem przeciwsłonecznym nieprawidłowo zaaplikowany nie spełnia swojego zadania oraz przypominają, że stosowanie środków ochronnych, w tym kremów przeciwsłonecznych, nie powinno prowadzić do przedłużonej ekspozycji, w szczególności prowadzącej do poparzeń słonecznych.

Profilaktyka wtórna w przypadku czerniaka skóry to przede wszystkim samobadanie, które eksperci zalecają przeprowadzać raz na miesiąc. Należy, korzystając z dobrego oświetlenia obejrzeć całą skórę, pamiętając o trudno dostępnych okolicach – głowie, dłoniach i stopach, przestrzeniach międzypalcowych, okolicach narządów płciowych i odbytu oraz błonach śluzowych) w poszukiwaniu nietypowych zmian skórnych zgodnie z systemem ABCDE, o którym pisaliśmy wyżej.

Polski Komitet Zwalczania Raka zaleca wykonywanie samobadania skóry i coroczne fizykalne badanie lekarskie w populacji ogólnej powyżej 14 roku życia, a w grupie wysokiego ryzyka badanie dermoskopowe raz na rok. W przypadku pacjentów z rodzinnym obciążeniem rutynowe badanie lekarskie powinno być przeprowadzane nawet co 3 miesiące.

 

Czerniak nie zawsze skóry

Ponad 95 proc. wszystkich czerniaków to czerniaki skóry, ale ten nowotwór może występować również na błonach śluzowych czy w oku.

 

Czerniak błony śluzowej stanowi 1 proc. wszystkich zachorowań na czerniaki – co roku słyszy taką diagnozę kilkadziesiąt osób, więcej kobiet niż mężczyzn a średni wiek zachorowania wynosi około 70 lat.

Zmiany w przypadku tego nowotworu zlokalizowane są na błonach śluzowych w obrębie głowy i szyi, przewodu pokarmowego (zazwyczaj w okolicy odbytu) oraz narządów moczowo-płciowych (głównie okolice sromu i pochwy). Poza tym aż około 40 proc. z nich jest bezbarwnych. To między innymi sprawia, że ten typ czerniaka diagnozowany jest u 1/5 pacjentów w stopniu IV czyli już w stanie rozsiewu. Czerniak błon śluzowych ma bardzo agresywny przebieg i wiąże się, niestety, ze złym rokowaniem. Całkowite 5-letnie przeżycie w przypadku czerniaka błony śluzowej wynosi tylko 25 proc.

 

Czerniak błony naczyniowej oka występuje bardzo rzadko, ale jest najczęstszym pierwotnym wewnątrzgałkowym nowotworem złośliwym u dorosłych. Przeważnie diagnozuje się go u osób około 70. roku życia, ale zdarzają się też pacjenci młodsi – wieku 30-40 lat. Najczęściej rozwija się w naczyniówce (85-90 proc.), ale może występować również w tęczówce i ciele rzęskowym. Często przebiega bezobjawowo, co utrudnia wczesne wykrycie. Może dawać przerzuty, najczęściej do wątroby, ale także do mózgu i innych narządów. W przypadku diagnozy pierwotnej czerniaka błony naczyniowej oka stosuje się radioterapię lub leczenie chirurgiczne (najczęściej wyłuszczenie gałki ocznej). Od zeszłego roku polscy pacjenci mają też dostęp do nowoczesnej terapii – innowacyjnej cząsteczki bispecyficznej ukierunkowanej na limfocyty T w grupie chorych z obecnością specyficznego antygenu zgodności tkankowej (HLA-A*02:01)

 

Czerniak a rak skóry

Mówiąc o czerniaku często używamy zamiennie określenia „rak skóry”. To błąd, bo czerniak nie jest rakiem – jest nowotworem złośliwym pochodzenia nienabłonkowego. Rakami są pozostałe dwa nowotwory skóry – rak podstawnokomórkowy skóry i rak płaskonabłonkowy skóry.

Źródła:

1. onkologia.gov.pl
2. akademiaczerniaka.org

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Guzy NET to wciąż wyzwanie diagnostyczne

Guzy neuroendokrynne (NET) to rzadkie nowotwory, który mogą występować w różnych tkankach i narządach, ale większość z nich zlokalizowana jest w przewodzie pokarmowym. W ich przypadku postawienie diagnozy może sprawiać problem, ponieważ dają niespecyficzne objawy. Co trzeba wiedzieć o guzach neuroendokrynnych?

Guzy neuroendokrynne (NET), inaczej nowotwory neuroendokrynne (NEN – neuroendocrine neoplasms) należą do nowotworów rzadkich – rocznie diagnozuje się około 7 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców. Średnia wieku w chwili wykrycia choroby jest zróżnicowana i przypada między 40. a 60. rokiem życia, chociaż chorują na nie zarówno osoby dużo starsze, jak i dużo młodsze. Co istotne, w ostatnich kilkudziesięciu latach odnotowuje się wzrost liczby zachorowań na nowotwory neuroendokrynne.

 

Guz NET czyli co?

Nowotworem neuroendokrynnym określa się guz, który rozwija się z komórek mających zdolność wydzielania hormonów i innych związków aktywnych biologicznie. Komórki te – zwane neuroendokrynnymi – mogą być obecne w tkance stricte endokrynnej (np. nadnercza, przysadka mózgowa), w tkance de facto gruczołowej (trzustka, tarczyca, jajnik, prostata) albo rozrzucone w tkankach układu pokarmowego lub oddechowego.

Komórki endokrynne odpowiadają na różne sygnały poprzez uwalnianie specyficznych hormonów lub substancji czynnych biologicznie do krwi. Cechą charakterystyczną NEN jest bardzo często zwiększona ilość transbłonowego białka receptorowego dla somatostatyny (SSTR).

Blisko 70 proc. guzów NET zlokalizowane jest w układzie pokarmowym, najczęściej w obszarze jelit, trzustki oraz żołądka. Nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego (GEP NEN) stanowią zróżnicowaną grupę rozrostów wywodzących się z co najmniej 15 typów wyspecjalizowanych komórek rozproszonych w obrębie żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego i trzustki. Niektóre z nich wykazują czynność wydzielniczą i są dlatego nazywane hormonalnie czynnymi. Występują stosunkowo rzadko – stanowią około 2 proc. wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Jednak część guzów nie produkuje wystarczającej ilości hormonów i/lub amin biogennych, aby dawać objawy kliniczne, dlatego nazywa się je guzami nieczynnymi hormonalnie.

 

Jakie są rodzaje guzów NET?

Najczęstszymi nowotworami neuroendokrynnymi są żołądkowo-jelitowo-trzustkowe nowotwory neuroendokrynne (NEN). Wywodzą się one z komórek rozlanego systemu neuroendokrynnego, które są rozproszone w przewodzie pokarmowym i trzustce oraz w innych narządach, jak układ oddechowy, komórki C tarczycy, przytarczyce czy przysadka oraz dodatkowo guzy wywodzące się z rdzenia nadnerczy oraz przyzwojaki wywodzące się z komórek chromochłonnych układu przyzwojowego.

Etiologia NEN jest słabo zrozumiała. Większość z nich jest sporadyczna, tylko niewielka grupa związana jest z dziedziczeniem. Generalnie NEN stanowią niejednorodną grupę nowotworów, które charakteryzują się pewnymi wspólnymi cechami dotyczącymi ich pochodzenia, metabolizmu i szeroko rozumianej biologii oraz naturalnego przebiegu.

 

Guzy NET czynne hormonalnie

Guzy NET czynne hormonalnie powodują najczęściej zespół rakowiaka. Zazwyczaj są to guzy umiejscowione w jelicie cienkim, które wydzielają w dużej ilości serotoninę. Powoduje to uporczywe biegunki, uderzenia gorąca, objawy flushu (zaczerwienienie skóry), czasami inne objawy, które często mylone są z przypadłościami z innych części organizmu.

Kolejne hormonalnie czynne guzy NET pochodzą z trzustki. Najczęstszym z nich jest insulinoma, guz wydzielający w nadmiarze insulinę. Powoduje on objawy hipoglikemii związane z niskim stężeniem cukru we krwi. Najczęściej jest to rozdrażnienie, objawy sugerujące padaczkę i utraty przytomności, a nawet zaburzenia osobowości spowodowane niską glikemią.

Do guzów czynnych hormonalnie zaliczamy też gastrinomę. Jest to guz najczęściej pochodzący z dwunastnicy oraz częściowo z trzustki, wydzielający gastrynę, która jest odpowiedzialna za uporczywą chorobę wrzodową. Dzisiejsza medycyna doskonale radzi sobie z objawami choroby wrzodowej, ponieważ mamy odpowiednie leki. Jeśli mimo stosowania dużych dawek tych leków mamy nadal do czynienia z niekontrolowaną chorobą wrzodową, musimy wziąć pod uwagę, że przyczyną może być guz wydzielający w nadmiarze gastrynę.

Najrzadszym rodzajem guza NET czynnego hormonalnie jest Vipoma, który daje uporczywe biegunki, nawet do 30 litrów na dobę.

Są też przypadki guza trzustki wydzielającego glukagon, czyli glukagonoma. Daje on charakterystyczne objawy skórne nekrotycznego rumienia wędrującego. W przypadku tych pacjentów leczenie dermatologiczne nie daje zadowalających efektów, należy zastosować leczenie hormonalne analogami somatostatyny, dedykowanymi dla guzów NET.

 

Guzy NET nieczynne hormonalnie

Wśród guzów neuroendokrynnych te nieczynne hormonalnie to najczęściej guzy trzustki, które często nie dają typowych objawów takich jak spadek glikemii. Częściej są to objawy związane z masą guza, na przykład niespecyficzne dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej, ucisk na drogi żółciowe, czasami także żółtaczka. W większości przypadków mamy jednak do czynienia z niewielkimi zmianami i te objawy nie są tak charakterystyczne, by można było postawić diagnozę. Dopiero badania anatomiczne, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa albo specjalna endoskopowa ultrasonografia pokazują, że mamy do czynienia z małym guzem trzustki. Potwierdzenie, że jest to guz neuroendokrynny otrzymujemy dopiero po wykonaniu badania histopatologicznego materiału pobranego w czasie biopsji. Podobnie dzieje się przy innych lokalizacjach nowotworu, na przykład w przewodzie pokarmowym – przy guzach jelit lub odbytnicy. Przypadkowo przy kolonoskopii czy rektoskopii znajdowane są polipy, które później poddawane są badaniu histopatologicznemu. Dopiero na tej podstawie stwierdza się, że mamy do czynienia z guzem neuroendokrynnym, choć nie dawał on żadnych objawów. Także gastroskopia pozwala przypadkowo wykryć guzy neuroendokrynne żołądka nieczynne hormonalnie.

 

Nietypowe objawy to trudna diagnostyka

Guzy neuroendokrynne rozwijają się powoli, a że dają nietypowe objawy, to łatwo można je pomylić z innymi chorobami. Brak charakterystycznych symptomów choroby sprawia, że jej rozpoznanie zajmuje średnio od 3 do 7 lat i nierzadko jest przypadkowe.

– Blisko jedną trzecią nowotworów neuroendokrynnych stanowią guzy nieaktywnie hormonalnie, czyli takie, które przez brak wydzielania hormonów nie dają żadnych specyficznych objawów klinicznych. Pozostałe przypadki stanowią guzy czynne hormonalnie, które co prawda mogą cechować się pewnymi symptomami, jednak na tyle niejednoznacznymi, że trudno o właściwe rozpoznanie choroby – mówi w rozmowie z serwisem medexpress.pl prof. Marek Ruchała, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.

Guzy neuroendokrynne często swymi objawami imitują inne choroby. Na przykład objawy takie jak uczucie gorąca, rumień czy biegunki często są kojarzone z zespołem jelita drażliwego, zapalenie śluzówki żołądka, kamica żółciowa, menopauzą czy nerwicą a nie rakowiakiem, należącym właśnie do nowotworów neuroendokrynnych. Te dwuznaczne objawy sprawiają, że pacjenci nawet nie podejrzewają nowotworu – zamiast trafiać do endokrynologa i onkologa korzystają z pomocy innych specjalistów lub leczą się sami.

Objawy nowotworów neuroendokrynnych układu pokarmowego wynikają z masy, lokalizacji oraz substancji wydzielanej przez guz. Najczęstszym symptomem związanym z obecnością GEP NEN jest niecharakterystyczny ból brzucha związany z rozrostem guza. Rzadziej występuje żółtaczka lub objawy wynikające ze zmian przerzutowych.

Jeśli guz NET ulokuje się w płucach, to pacjent ze względu na występujące objawy niejednokrotnie początkowo jest diagnozowany w kierunku astmy.

Guzy jest nieaktywne hormonalnie zazwyczaj pozostają w ukryciu przez wiele lat, a objawy zaczynają pojawiać się dopiero wtedy, gdy choroba jest w stadium mocno zaawansowanym i doszło już do przerzutów na przykład do wątroby.

 

Co powinno wzbudzić niepokój pacjenta?

– Symptomy, które powinny wzbudzić niepokój pacjenta, to biegunki i charakterystyczne uderzenia gorąca. Różnią się one od objawów menopauzy, bo nie występuje podczas nich potliwość, a jedynie suchy flush. Przy insulinomie pojawią się różne objawy związane z hipoglikemią, na przykład objawy neuroglikopenii: zasłabnięcia, utraty przytomności czy zmiany zachowania, na przykład możemy zaobserwować, że nagle z sympatycznego człowieka ktoś staje się agresywny – wylicza prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła, kierownik Kliniki Endokrynologii i Nowotworów Neuroendokrynnych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Europejskiego Centrum Doskonałości Leczenia Nowotworów Neuroendokrynnych oraz przewodnicząca Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych.

 

Jakie badania są konieczne?

W przypadku podejrzenia guza endokrynnego konieczne jest wykonanie szeregu badań. Wykonuje się badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badanie USG i endoskopię. Potrzebne jest też badanie funkcjonalne – scyntygrafia receptorów somatostatynowych lub specjalistyczne badanie PET, dzięki któremu można stwierdzić, czy guzy, wykryte u pacjenta, mają receptory. Poza tym oczywiście pacjenci mają wykonywane badania hormonalnów, które mogą być potencjalnie wydzielane przez guzy NET.

Ważne miejsce w procesie diagnostycznym zajmuje badanie patomorfologiczne. Konieczne jest więc uzyskanie z guza takiej ilości materiału tkankowego, by można było uzyskać preparat histopatologiczny i zaplanować także badanie immunohistochemiczne na chromograninę i neuronospecyficzną enolazę oraz indeks proliferacyjny Ki 67. Te badania pozwalają ocenić charakter guza, co jest niezwykle istotne dla prowadzonego później leczenia.

 

Jak leczymy guzy NET?

Guzy NET rozwijają się powoli i przeważnie, nawet w gdy są wykryte w bardziej zaawansowanych stadiach rozwoju, w porównaniu z innymi nowotworami, dają lepsze rokowania. To o tyle istotne, że u niemal 60 proc pacjentów choroba wykrywana jest w stadium przerzutowym. Nowoczesne metody leczenia są zazwyczaj skuteczne nawet w przypadku późnego wykrycia tego nowotworu i pozwalają na znaczne wydłużenie życia pacjentów – wskaźniki przeżycia po postawieniu diagnozy wynoszą ponad 10 lat.

– Rokowanie u chorych z NET jest zdecydowanie korzystniejsze niż w przypadku innych nowotworów. Chorzy mimo obecności przerzutów czują się dobrze, nie mają cech wyniszczenia nowotworowego, są aktywni. Wolniejsze postępowanie choroby oraz liczne opcje lecznicze pozwalają jeszcze bardziej spowolnić postęp choroby i istotnie wydłużyć życie chorych – podkreśla dr hab. n. med. prof. UJK Aldona Kowalska, kierownik Kliniki Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

W przypadku guzów neuroendokrynnych leczeniem podstawowym jest operacja jednak całkowite usunięcie guza szczególnie na etapie choroby przerzutowej, jest często niemożliwe. – W przypadku NET zalecane są więc także wszelkie operacje ukierunkowane na zmniejszenie masy nowotworowej, co znajduje uzasadnienie w łagodzeniu objawów klinicznych wynikających z aktywności wydzielniczej nowotworu. Aby zmniejszyć masę nowotworową przerzutów stosuje się techniki termoablacji, czyli niszczenia komórek wysoką temperaturą uzyskiwaną metodą laserową czy z wykorzystaniem fal radiowych lub metodę radioembolizacji z wykorzystaniem izotopu itru – wyjaśnia dr hab. n. med. prof. UJK Aldona Kowalska.

Przełomem w leczeniu guzów neuroendokrynnych było wdrożenie w pierwszej linii analogów somatostatyny, które są lekami hormonalnymi, działającymi również antypoliferacjynie czyli przeciwnowotworowo. W przeciwieństwie do chemioterapii analogi somatostatyny  nie powodują dokuczliwych skutków ubocznych, hamując rozrost guza i wydzielanych przez niego hormonów, prowadzą, w niektórych przypadkach, nawet do regresji zmiany nowotworowej.

– Jeśli choroba postępuje, możemy wprowadzić kolejne opcje terapeutyczne. Jedną z nich, wysoce skuteczną u odpowiednio dobranej grupy pacjentów, jest połączenie analogów somatostatyny z izotopem tzw. celowana terapia izotopowa. Dzięki jej zastosowaniu możemy również wykorzystać ukierunkowane działanie promieniowania jonizującego na komórki nowotworowe z oszczędzaniem tkanek zdrowych – tłumaczy prof. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, kierownik Oddziału Klinicznego Kliniki Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

– U niektórych chorych na guzy NET, cechujących się wysoką zdolnością do szybkich podziałów komórkowych, stosuje się także klasyczną chemioterapię – podkreśla prof. Aldona Kowalska.

W 2005 roku powstała Polska Sieć Guzów Neuroendokrynnych będąca interdyscyplinarnym forum działającym przy Polskim Towarzystwie Endokrynologicznym. Organizacja ta skupia specjalistów różnych dziedzin medycyny, ekspertów z całej Polski, którzy pomagają w diagnostyce i leczeniu pacjentów w innych ośrodkach, blisko miejsca zamieszkania pacjenta.

Źródła
1. https://www.onkol.kielce.pl/pl/aktualnosci/guzy-neuroendokrynne-trudna-diagnostyka-ale-dostepne-skuteczne-leczenie

2. https://www.medexpress.pl/pacjent/nowotwory-neuroendokrynne-inne-niz-wszystkie-72153/
3. https://www.uck.katowice.pl/aktualnosci/aktualnosci/587_guzy-neuroendokrynne-czym-sa-oraz-jak-je-rozpoznac-i-leczyc#:~:text=Pacjenci%20maj%C4%85%20wykonywane%20badania%20hormon%C3%B3w,nie%20wystarczy%20zwyk%C5%82a%20biopsja%20cienkoig%C5%82owa.

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.

Artykuł powstał w ramach projektu  pt.: „Wydawnictwa dla Amazonek”,  który realizowany jest dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis – PSC) to przewlekła i postępującą chorobą wątroby, w której dochodzi do zastoju żółci w drogach żółciowych. Co trzeba wiedzieć o tej rzadkiej chorobie?

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis) to pierwotne autoimmunologiczne schorzenie prowadzące do uszkodzenia zarówno wewnątrzwątrobowych, jak i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Populacyjne badanie epidemiologiczne, przeprowadzone w USA, Kanadzie i Wielkiej Brytanii wykazało, że zapadalność na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych wynosi 0,9-1,3 na 100 tys. na rok, natomiast częstość występowania 8,5-13,6 na 100 tys. Podobne wyniki otrzymano Skandynawii.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może się rozwinąć w każdym wieku, ale najczęściej diagnozowane jest u mężczyzn w wieku od 20. do 40. roku życia (mężczyźni stanowią 55-71 proc. chorych). W przypadku kobiet średni wiek, w którym stawiane jest rozpoznanie to około 45 lat. Choroba ta występuje prawie 100 razy częściej u krewnych 1 stopnia i u bliźniąt.

Przyczyny i choroby współistniejące

U podłoża schorzenia leży postępujący proces uszkadzania cholangiocytów czyli komórek dróg żółciowych zarówno tych położonych wewnątrz jak i zewnątrzwątrobowo. Prowadzi to do rozwoju przewężeń w przebiegu dróg żółciowych i upośledzenia odpływu żółci z wątroby. Stan ten również może zwiększać ryzyko wystąpienia niebezpiecznych, nawracających zapaleń dróg żółciowych.

Uszkodzenie dróg żółciowych w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych ma najprawdopodobniej charakter autoimmunologiczny, to znaczy  że zaatakowane komórki są ofiarami nadmiernej aktywności układu odpornościowego pacjenta. Możliwą rolę w zapoczątkowaniu i podtrzymywaniu procesu chorobowego mogą odgrywać drobnoustroje (na przykład wirusy lub bakterie). Ponieważ pierwotnemu stwardniającemu zapaleniu dróg żółciowych często towarzyszą pierwotne zapalne choroby jelita grubego – stwierdza się je u aż 70 proc. pacjentów, uważa się, iż w rozwoju choroby może również odgrywać rolę zwiększona przepuszczalność uszkodzonego jelita dla bakterii i różnych toksyn. Nieswoiste choroby zapalne jelit to nie jedyne choroby współistniejące w przypadku pierwotnego stwardniającego zapalenia wątroby. Wykazano bowiem, że PSC często towarzyszą :

• autoimmunologiczne zapalenie wątroby
• cukrzyca
• zapalenie trzustki
• celiakia
• choroby tkanki łącznej
• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
• sarkoidoza
• reumatoidalne zapalenie stawów
• niedokrwistość hemolityczna na podłożu autoimmunologicznym.

U około 15 proc. chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych dochodzi do rozwoju raka dróg żółciowych.

Objawy

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych to dość podstępna choroba, bo przez wiele lat, a czasem w ogóle nie daje objawów (aż 15-45 proc. pacjentów ich w ogóle nie zgłasza).

Wśród pierwszych objawów przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby zwykle pacjenci wymieniają przewlekłe zmęczenie, osłabienie, niezamierzone zmniejszenie masy ciała, nadmierną senność i świąd skóry, który jest szczególnie uciążliwy w nocy. U przeważającej liczby pacjentów świąd poprzedza wystąpienie żółtaczki, która jest późnym objawem choroby. Ponadto chorzy zgłaszają uczucie dyskomfortu lub ból w prawym podżebrzu. Nawracający ból w tej okolicy z towarzyszącą gorączką i żółtaczką najczęściej świadczy o zapaleniu dróg żółciowych.

W stadium zaawansowanym choroby mogą wystąpić objawy marskości wątroby. U większości chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych współistnieje nieswoista choroba zapalna jelit – częściej wrzodziejące zapalenie jelita grubego niż choroba Leśniowskiego i Crohna, a u niektórych także cukrzyca typu 1 lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Przewlekłe stwardniające zapalenie wątroby może nieść ze sobą niedobory witaminy A, D, E oraz K. Zwykle organizm trawi je za pomocą tłuszczów, natomiast w momencie, gdy brakuje żółci trawiącej tłuszcze z pokarmów, wchłanianie witamin z przewodu pokarmowego zostaje zablokowane.

Poza tym zalegająca z powodu niedrożności przewodów żółciowych żółć może zostać zakażona co prowadzi do wtórnego stanu zapalnego. Choroba może prowadzić do marskości wątroby, której jedynym skutecznym sposobem leczenia jest przeszczep. Oprócz tego, u niektórych może rozwinąć się niewydolność wątroby, a u dziesięciu procent chorych rak wątroby, który daje bardzo złe rokowania.

Jak diagnozuje się PSC?

We wczesnych stadiach przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby stwierdza się przeczosy, żółtaczkę, powiększenie wątroby i powiększenie śledziony, które występuje tym częściej, im bardziej zaawansowana jest choroba. Gdy stadium jest zaawansowane (marskie) stwierdza się objawy typowe dla marskości i objawy dekompensacji wątroby, jak żółtaczka (dotyczy 9-69 proc. chorych) czy wodobrzusze (2-4 proc.). Najczęstszymi objawami nadciśnienia wrotnego i krążenia obocznego u chorych z marskością wątroby w przebiegu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych są poszerzone pasma żylne powłok brzusznych i żylaki odbytu.

W trakcie diagnozowania przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby wykonuje się badania laboratoryjne. U chorych z PSC stwierdza się w nich obecność cholestazy (zwiększenie aktywności gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy alkalicznej (ALP). Ponadto obserwuje się umiarkowany wzrost poziomu parametrów wątrobowych (tzw. prób wątrobowych) – aminotransferazy alaninowej (AlAT) i asparaginowej (AspAT). U 60% pacjentów stężenie bilirubiny w surowicy jest prawidłowe w chwili rozpoznania.

Jednak w przypadku przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby dla postawienia diagnozy decydującym badaniem jest rezonans magnetyczny dróg żółciowych, zwany także cholangiopankreatografią rezonansu magnetycznego (MRCP). Dzięki temu badaniu można z dużym prawdopodobieństwem ustalić rozpoznanie.

MRCP jest badaniem nieinwazynym i nieobciążającym pacjenta, ponieważ polega na wykonaniu rezonansu magnetycznego i umożliwia uwidocznienie licznych nieregularnych poszerzeń i zwężeń dróg żółciowych. Gdy uzyskany w badaniu MRCP obraz przewodów żółciowych jest niejednoznaczny, można rozważyć wykonanie endoskopowej cholangiopancreatografii wstecznej (ECPW) w celach diagnostycznych, która jest badaniem inwazyjnym. W ustaleniu ostatecznego rozpoznania czasami potrzebna jest biopsja wątroby, szczególnie u chorych z prawidłowym obrazem dróg żółciowych i obrazem klinicznym wskazującym na przewlekłe stwardniające zapalenie wątroby. U niektórych pacjentów konieczne może być także wykonanie badania elastograficznego wątroby (elastografii) – nieinwazyjnego badania służącego do oceny włóknienia wątroby oraz monitorowania jego progresji.

Po rozpoznaniu należy także wykonać kolonoskopię, ponieważ większość chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych choruje także na nieswoiste choroby jelit.

Leczenie

W związku z tym, że nie znamy przyczyn przewlekłego stwardniającego zapalenia wątroby, możemy jedynie skupić się na zwalczaniu jej objawów.

Jeżeli u pacjenta doszło do znacznego zwężenia dróg żółciowych to konieczne jest wykonanie endoskopowego poszerzanie zwężonych odcinków przewodów żółciowych z użyciem balonów wprowadzanych do dróg żółciowych. Innym sposobem rozwiązania tego problemu jest zakładanie czasowych protez w miejsce przewężenia dróg żółciowych. W pewnych przypadkach, gdy leczenie zachowawcze i endoskopowe jest nieskuteczne, wykonuje się przeszczepienie wątroby.

Stosuje się też leczenie farmakologiczne (zachowawcze) w postaci kwasu ursodezoksycholowego, który powoduje zmniejszenie aktywności enzymów, GGTP i ALP, a także łagodzi świąd skóry. W określonych przypadkach kwas ursodezoksycholowy może być stosowany z antybiotykami, szczególnie gdy występują objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych, które stanowi powikłanie PSC. Podczas leczenia farmakologicznego lekarz prowadzący powinien zwrócić uwagę na powikłania choroby, do których należą niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, wapnia, nawracające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych oraz rak wątroby, trzustki i jelita grubego.

Jeśli pacjent zmaga się z uporczywym świądem, wskazane może być przyjmowanie leków przeciwświądowych, takich jak np. cholestyramina czy sertralina.

U pacjentów chorujących na pierwotne stwardniające zapalenie wątroby konieczna jest także profilaktyka osteoporozy.

Ponieważ pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych oraz jego leczenie wiąże się z możliwością wystąpienia szeregu powikłań, pacjenci powinni być pod stała opieką poradni gastroenterologicznej i hepatologicznej.

Transplantacja wątroby

Jest to jedyna skuteczna metoda leczenia w końcowym stadium choroby. Należy ją rozważyć u chorych:

• z progresją choroby mimo leczenia farmakologicznego i endoskopowego
• z niewydolnością wątroby
• z nawrotowymi ciężkimi zapaleniami dróg żółciowych
• z dysplazją nabłonka dróg żółciowych
• z opornym na leczenie świądem

Jakie badania kontrolne są konieczne?

Zazwyczaj badania kontrolne obejmują regularne (co 6–12 miesięcy) wykonywanie badania laboratoryjnych krwi, takich jak stężenie bilirubiny i albuminy, aktywność ALT, AST i ALP oraz liczba płytek krwi i INR. Konieczne jest też monitorowanie stanu wątroby, czyli wykonywanie badań krwi na tzw. markery zwłóknienia wątroby, a czasem także elastografii, zwykle raz na rok u osób chorych na marskość wątroby oraz stosowanie profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku.

Z uwagi na zwiększone ryzyko osteoporozy należy wykonać badanie densytometryczne po rozpoznaniu PSC i potem powtarzać je co 2–4 lata.

Czujność onkologiczna wymaga natomiast, regularnego wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka wątrobowokomórkowego. Ponieważ u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem wątroby rośnie również ryzyko rozwoju również innych nowotworów, konieczne może być także wykonywanie raz na rok USG brzucha, aby ocenić pęcherzyk żółciowy i w razie potrzeby (np. obecności dużych lub rosnących polipów) usunąć go. Konieczne może być także wykonywanie co jakiś czas rezonansu magnetycznego dróg żółciowych, a także oznaczania stężenia markera nowotworowego CA 19-9 jako badań przesiewowych w kierunku raka dróg żółciowych.

Powikłania

Do powikłań pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych zalicza się:

• konsekwencje niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, najczęściej objawiające się zaburzeniami krzepnięcia lub chorobą metaboliczną kości
• bakteryjne zapalenia dróg żółciowych mogące prowadzić do ropni wątroby
• kamicę pęcherzyka żółciowego i kamicę przewodową
• nowotwory:
  – dróg żółciowych (rak przewodów żółciowych, rak pęcherzyka żółciowego); cholangiocarcinoma stwierdza się u średnio 7-15% chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Rozpoznaje się go najczęściej w dość późnym stadium. U blisko połowy chorych raka tego stwierdza się w ciągu roku od rozpoznania choroby podstawowej
  – rak jelita grubego (lub dysplazja) – szczególnie u chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
  – rak trzustki (ryzyko 14–krotnie większe niż u osób zdrowych)
  – rak wątrobowokomórkowy (w stadium marskości)

Drogi żółciowe

Drogi żółciowe to system przewodów odprowadzających żółć z wątroby do dwunastnicy. Żółć jest produkowana w wątrobie i następnie transportowana przez drogi żółciowe do pęcherzyka żółciowego (który jest magazynem żółci) oraz bezpośrednio do dwunastnicy, gdzie pomaga w trawieniu tłuszczów. Drogi żółciowe dzielimy na:

Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, które rozpoczynają się kanalikami żółciowymi włosowatymi, które łącząc się tworzą przewodziki międzyzrazikowe z których po połączeniu powstają przewodziki żółciowe. Te z kolei kierują się do wnęki wątrobowej tworząc przewód wątrobowy prawy oraz przewód wątrobowy lewy, które we wnęce łączą się w przewód wątrobowy wspólny.

Drogi żółciowe zewnąterwatrobwe, które składają się z przewodu wątrobowego wspólnego, pęcherzyka żółciowego, przewodu pęcherzykowego, przewodu żółciowego wspólnego.

 

Źródła:

1. https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/pecherzyk/50816,pierwotne-stwardniajace-zapalenie-drog-zolciowych-psc-przyczyny-objawy-i-leczenie
2. https://www.hepatologia.org/informacje-dla-pacjentow/59-pierwotne-stwa
3. https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/751,pierwotne-stwardniajace-zapalenie-drog-zolciowych?srsltid=AfmBOopVib3fS2XKG2jmgjPhBMOycKJ_2-ISAmQH7x_ux17Jc0kf2kfw

 

Autorka: Agnieszka Pacuła – Redaktorka medyczna od przeszło 30 lat pisząca o zdrowiu w prasie i internecie. Wieloletnia redaktor naczelna serwisu PoradnikZdrowie.pl. Zawsze na pierwszym miejscu stawiam pacjenta.